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Cirugía Cardíaca/Cardiovascular Surgery

Tratamiento de la infección de esternotomía
media con terapia de vacío 

López Almodóvar L. F., Cañas A.,
Lima P., Calleja M.

Servicio de Cirugía Cardiaca, Complejo Hospitalario de Toledo,
Toledo,España.

 


ABSTRACT
Objetivo: Conocer la aplicabilidad y eficacia de este tratamiento usando un sistema artesanal que nos permite aplicar este concepto terapéutico sin disponer del dispositivo actualmente comercializado (KCI Inc., San Antonio, TX).
Método: Desde Julio-2004 hemos atendido a 7 pacientes (P) que presentaron infección de herida quirúrgica de esternotomía. El cultivo del exudado fue positivo a S. aureus en 3 P, S. epidermidis en 2 P, E. coli en 1 P y H. influenzae. La estrategia quirúrgica consistió en limpieza y desbridamiento quirúrgico de las heridas, seguida de la aplicación de la terapia de vacío mediante un sistema artesanal que consta de: un drenaje Blake© 19F (Ethicon, Inc.), una esponja de baño esterilizada (Actibel-3M©) y un apósito transparente impermeable OpSite© (Smith+Nephew). El tratamiento se realizó atravesando la esponja con el drenaje, rellenando el hueco de la herida con la esponja y aplicando el apósito ocluyendo de forma hermética la herida. El drenaje se mantuvo conectado a vacío con aspiración constante de 100 - 125 mmHg. El sistema se cambió cada 24-72 horas, según evolución.
Resultados: No observamos ningún tipo de complicación derivado de su aplicación. El sistema se mantuvo aplicado sin interrupción entre 8-47 días (mediana: 15 d) bajo cobertura antibiótica, consiguiendo la esterilización entre 2-21 días (mediana: 7 d). Tras obtener cultivos negativos y ausencia clínica de infección se realizó sutura diferida conservando el esternón en todos los casos. Todas las heridas evolucionaron a la curación total.
Conclusiones: El sistema artesanal que hemos usado se encuentra al alcance de cualquier grupo quirúrgico, habiéndose mostrado en nuestra experiencia como seguro y efectivo. Con mayor experiencia, se pueden acortar significativamente los periodos de tratamiento que presentamos. La terapia de vacío aplicada con este método resulta sencilla, efectiva y de bajo coste en el manejo de infecciones de herida quirúrgica en cirugía cardiaca.

 

INTRODUCCIÓN
La infección profunda de herida quirúrgica tras esternotomía media es una complicación poco frecuente (1-5%) [1,2]. Sin embargo, a pesar de los avances antibióticos y de las distintas estrategias de manejo, que ha incluido desbridamiento, lavados mediastínicos, curas húmedas y reconstrucción con músculos pectorales [3], continúa teniendo una alta mortalidad, que en algunas series alcanza el 30% [4-6].

En los últimos años ha surgido una nueva estrategia de manejo de estas heridas basado en la aplicación de presión negativa sobre la herida (Vacuum Assisted Closure, VAC) [7,8]. Al aplicar presión negativa sobre la herida se favorece la limpieza de exudados además de promover la vasodilatación arteriolar, con la consiguiente mejora de la microcirculación sanguínea, reduciendo la colonización bacteriana y favoreciendo la formación de tejido de granulación. Este sistema iría encaminado a disminuir la morbi-mortalidad de estos pacientes [9] así como reducir la estancia postoperatoria y, por consiguiente, disminuir los costes [10].

OBJETIVOS
Presentamos nuestra experiencia con un sistema de manufacturación propia que nos permite aplicar este principio terapéutico sin disponer del dispositivo actualmente comercializado (KCl Inc., San Antonio, TX) debido a su alto coste.

MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes
Desde Julio de 2004, cuando incorporamos la terapia de vacío para tratar a todos los pacientes con infección esternal, hemos tratado con este sistema a 7 pacientes que presentaron infección profunda de herida quirúrgica, cinco de ellos intervenidos en nuestro propio centro, con una edad media de 67 años (r: 55-81), siendo el 43% varones. La cirugía previa fue coronaria en cuatro casos (57%), aórtica-coronaria en dos (29%) y valvular aórtica en otro (14%). En los pacientes coronarios la arteria mamaria interna izquierda fue empleada en todos los casos. Los factores de riesgo fueron diabetes en tres casos (44%) y obesidad en cuatro (57% obesos). Ninguno de los pacientes se encontraba en tratamiento inmunosupresor.

El diagnóstico de sospecha fue clínico, basado en la presencia de exudado sero-purulento en la herida, dolor esternal, dehiscencia cutánea y fiebre, con o sin inestabilidad esternal. Posteriormente se confirmó con criterios microbiológicos (cultivo positivo del exudado). Sistemáticamente se obtuvieron hemocultivos para detectar bacteriemia.

El tiempo entre la cirugía primaria y la manifestación clínica de infección fue de veintiún días (r: 10-39). Cinco pacientes (71%) habían sido dados de alta hospitalaria cuando se manifestó la infección.

Según la clasificación de Oakley [11], seis pacientes presentaban infección superficial limitada al tejido celular subcutáneo (2A) y uno infección profunda (2B). Basados en el tiempo de presentación, factores de riesgo y fracaso terapéutico previo, todos presentaban mediastinitis tipo IIIA.

El cultivo del exudado fue positivo en todos los casos, correspondiendo a S. aureus en tres pacientes (44%), S. epidermidis en dos (28%), E. coli en uno (14%) y H. influenzae en otro (14%). Sólo en un caso se detectó bacteriemia (S. aureus).

Se inició antibioterapia empírica con vancomicina y gentamicina intravenosa, continuando posteriormente con el antibiótico específico cuando se conocieron los resultados de los cultivos. 

ESTRATEGIA QUIRÚRGICA
Tras el diagnóstico, todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente con carácter urgente, donde bajo anestesia general se realizó limpieza con suero salino hipertónico y desbridamiento de la herida, retirando las suturas subcutáneas y el material necrótico. En el caso del tipo 2B se retiró el material de osteosíntesis y se realizó curetaje del borde esternal conservando el hueso.

Seguidamente, se aplicó la terapia de vacío mediante un sistema artesanal (Figura 1) que consta de tres elementos [12]:

  1. Drenaje Blake© 19F (Ethicon, Inc.)
  2. Esponja de baño esterilizada (Actibel-3M©)
  3. Apósito transparente impermeable OpSite© (Smith+Nephew).

 

Figura 1. Sistema de vacío. El drenaje perfora la esponja y queda alojado en su interior. Tras eliminar la esponja sobrante, la cavidad de la herida se rellena con la esponja.

El sistema se construyó atravesando la porción central de la esponja con el drenaje, eliminando después la porción sobrante del mismo, para a continuación rellenar el hueco de la herida con la esponja (Figura 2) y aplicar finalmente sobre la piel el apósito transparente ocluyendo así de forma hermética la totalidad de la herida. Posteriormente el extremo distal del drenaje se mantuvo conectado a la toma de vacío central del hospital con aspiración constante de 100 - 125 mmHg (Figura 3).

Figura 2. La cavidad se rellena con la esponja.

Figura 3: El sistema se conecta a vacío tras colocar un apósito cubriendo la herida.

Todos los pacientes fueron extubados en quirófano, siendo trasladados a la planta de hospitalización tras una breve estancia en Unidad de Postoperatorio. El sistema se cambió cada 24-72 horas en condiciones asépticas, según evolución, tomándose en cada cambio cultivos de exudado.

RESULTADOS
El tratamiento completo fue bien tolerado por todos los pacientes, que no refirieron dolor en la herida ni dificultad respiratoria. No se observó ningún tipo de complicación derivada del procedimiento. Ocasionalmente se observaron fugas aéreas, que se solucionaron colocando un nuevo apósito encima del previo.

El sistema se mantuvo aplicado sin interrupción entre 8-47 días (Md 15 d) bajo cobertura antibiótica según antibiograma, consiguiéndose la esterilización entre 2 y 21 días (Md 7 d).

Los criterios de suspensión de la terapia fueron: negativización de los cultivos de exudado, ausencia de fiebre, ausencia clínica de infección, ausencia de signos locales de infección y, en el último paciente, descenso de los niveles de proteína C reactiva [13].

Como último paso del tratamiento, una vez esterilizada la herida se realizó cobertura de músculos pectorales sin desinserción humeral [14], con cierre diferido en bloque con sutura no reabsorbible (polipropileno), conservando el esternón en todos los casos. Tras este cierre diferido, todas las heridas evolucionaron a la curación total, sin complicaciones añadidas.

DISCUSIÓN
En los últimos años se ha venido desarrollado el empleo de la terapia de vacío en el tratamiento de heridas complicadas tras cirugía cardiaca, constituyendo un método prometedor en el manejo de estos pacientes, aunque actualmente se disponga todavía de un número reducido de series que lo corroboren.

Presentamos nuestra experiencia desde Julio 2004 en el tratamiento de estos pacientes utilizando un sistema de manufacturación propia que aplica el concepto de la terapia de vacío -al no disponer del dispositivo actualmente comercializado-, que se ha convertido en el tratamiento de elección en nuestro Servicio.

Desde que empezamos a utilizar el sistema, hemos comprobado que los pacientes siguen un curso clínico sin complicaciones con una reducción de la estancia postoperatoria, pudiendo además conservarse el esternón en todos los casos, sin que haya habido dehiscencia esternal posterior.

En todos los casos ha sido posible la extubación precoz, a pesar de la prevalencia de obesidad (4 p) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (1 p).

Se ha mantenido conectado el vacío las veinticuatro horas del día, con la excepción de los traslados para pruebas complementarias o para las curas en quirófano. Es de destacar que los pacientes refieren un especial confort cuando se encuentra aplicado el vacío, confort que desaparece cuando éste se suprime. Creemos que este hecho se debe a la existencia de una mayor estabilidad esternal cuando el vacío se encuentra aplicado. Asimismo, se trata de un tipo de terapia que puede ser aplicable al tratamiento de heridas complejas de otras localizaciones.

El sistema se cambió cada 24-72 horas según evolución, sin necesidad de sedación, realizando en cada uno de ellos lavado con suero salino hipertónico, desbridamiento de material necrótico y toma de muestra del exudado para cultivo. Estos cambios se han realizado siempre en quirófano, aunque la experiencia nos ha demostrado que no es imprescindible pues, a partir del desbridamiento quirúrgico de la herida, los cambios son muy poco dolorosos, de forma que pueden ser llevados a cabo en la planta de hospitalización. No ha habido problemas hemorrágicos y los pacientes que lo precisaban han continuado con su anticoagulación oral a las dosis habituales.

La duración de la terapia ha sido más larga de la que muestran otros estudios, a pesar de lo cual la tolerancia del mismo por parte de los pacientes ha sido excelente en todos los casos. Mantenemos la idea de que según se vaya acumulando experiencia, es de esperar que los tiempos de tratamiento puedan acortarse, sin que ello vaya en detrimento de la evolución clínica posterior.

Finalmente, se realizó sutura diferida en bloque tras realizar el mínimo despegamiento de los músculos pectorales que permitiera cubrir el esternón, sin necesidad de desinsertarlos de la cabeza humeral.

Aunque en nuestra serie no han existido complicaciones, hay que señalar el riesgo de rotura de ventrículo derecho [15,16], secundaria a la aplicación de vacío. La aplicación de gasas de silicona o parafina existentes en el mercado, entre la pared anterior cardiaca, el los hemiesternones y la esponja de vacío, puede contribuir a reducir el riesgo de esta complicación, junto con la aplicación de una presión negativa adecuada, que no supere los 150 mmHg, que se puede reducir pasadas 72 horas del inicio del tratamiento.

Obviamente, este estudio presenta algunas limitaciones: la muestra es pequeña, sin grupo control y no randomizada. No se ha realizado ninguna comparación con el sistema comercializado, al no estar disponible. En este sentido sería interesante una comparación entre ambos sistemas, a fin de conocer el que presente mejor coste-efectividad. Aunque serán necesarios más estudios para conocer si nuestro sistema es de una eficacia superior al ya existente, los resultados que presentamos están en concordancia con los ya publicados previamente, por lo que pensamos que es más importante el principio terapéutico que la disponibilidad de los aparatos comercializados.

CONCLUSIONES
El sistema que hemos utilizado para aplicar la terapia de vacío es sencillo de aplicar, de bajo coste, y se encuentra al alcance de cualquier grupo quirúrgico, habiéndose mostrado en nuestra experiencia como seguro y efectivo. El empleo de la terapia de vacío puede contribuir a mejorar el pronóstico de los pacientes con infección de la herida quirúrgica tras cirugía cardiaca en comparación con las terapias convencionales.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Francel, TJ. Kouchoukos NT . A rational approach to wound difficulties after sternotomy: the problem. Ann Thorac Surg 2001;72:1411-8.
  3. Jones G, Jurkiewicz MJ, Bostwick J. Bostwick J, Wood R, Bried JT, Culbertson J, Howell R, Eaves F, Carlson G, Nahai F. Management of the infected median sternotomy wound with muscle flaps. The Emory 20-year experience. Ann Surg 1997;225:766-76.
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  5. De Feo M, Renzulli A, Ismeno G, Gregorio R, Della Corte A, Utili R, Cotrufo M. Variables predicting adverse outcome in patients with deep sternal wound infection. Ann Thorac Surg 2001;71:324-31.
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  7. Fleck TM, Fleck M, Moidl R, Czerny M, Koller R, Giovanoli P, Hiesmayer MJ, Zimpfer D, Wolner E, Grabenwoger, M. The vacuum-assisted closure system for the treatment of deep sternal wound infections after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2002;74:1596-1600.
  8. Gustafsson RI, Sjögren J, Ingemansson R. Deep sternal wound infection: a sternal-sparing technique with vacuum-assisted closure therapy. Ann Thorac Surg 2003;76:2048-53.
  9. Fuchs U, Zittermann A, Stuettgen B, Stuettgen B, Groening A, Minami K, Koerfer R. Clinical outcome of patients with deep sternal wound infection managed by Vacuum-Assisted Closure compared to conventional therapy with open packing: a retrospective analysis. Ann Thorac Surg 2005;79:526-31.
  10. Luckraz H, Murphy F, Bryant S, Charman SC, Riutchie AJ. Vacuum-assisted closure as a treatment modality for infections after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:301-5.
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  13. Gustafsson R, Johnson P, Algotsson L, Blomquist S, Ingemansson R. Vacuum-assisted closure therapy guided by C-reactive protein level in patients with deep sternal wound infection. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:895-900.
  14. Sjögren J, Gustafsson R, Nilsson J, Malmsjö M, Ingemansson R. Clinical outcome after postesternotomy mediastinitis: vacuum-assisted closure versus conventional treatment. Ann Thorac Surg 2005;79:2049-55.
  15. Abu-Omar Y, Naik MJ, Catarino PA, Ratnatunga, C. Right ventricular rupture during use of high-pressure suction drainage in the management of poststernotomy mediastinitis. To the editor. Ann Thorac Surg 2003;76:974.
  16. Fleck TM, Grabenwoger M. Right ventricular rupture during use of high-pressure suction drainage in the management of poststernotomy mediastinitis. Author reply. Ann Thorac Surg 2003;76:975.

 


The VAC (vacuum-assisted closure) system is a non-invasive therapy based on the application of negative pressure by controlled suction to the wound surface. This method has been proved to be effective on the promotion of granulation tissue proliferation. The aim of the study was to evaluate the effectiveness of the vacuum-assisted therapy with a handcrafted system, because the commercialized one was not available in our Institution, for the treatment of sternal infections.

Methods: Since July 2004, seven patients with sternal wound infection after median sternotomy were treated with vacuum-assisted therapy. All patients underwent surgical debridement under aseptic conditions. Thereafter, the patients received vacuum-assisted therapy with a handcrafted system.

Results: Complete healing with a tension-free wound direct closure could be achieved in all patients, without morbidity. Removal of the VAC system was done after a median of 15 days after surgery (range from 8 to 47 days). All patients received intravenous antibiotics during VAC treatment. The cultures became negative after a median of 7 days (range from 2 to 21 days).

Conclusions: We suggest that the vacuum-assisted therapy is a valuable and effective tool in the management of patients with wound infection after infection after the most commonly used surgical incision in the field of cardiothoracic surgery and can improbe medical outcome in comparison to conventional therapy. Our handcrafted system, based on the negative pressure principle, is a safe and easy option when the commercialized one is not available.

 

 

 

Tope

FORMULARIO DESACTIVADO A PARTIR DEL
1ero. de Diciembre de 2005

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