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Lo que usted debe saber sobre marcapasos

Tec. Carlos López
Cardiolab SA

Frecuentemente nos encontramos ante creencias que forman parte del folclore popular respecto de los marcapasos y de los pacientes portadores de marcapasos. Como en toda situación relacionada con la salud la información adecuada y precisa como elemento de contención es el sustento de una modalidad de tratamiento que va más allá de la indicación médica. Esta guía apunta a despejar dudas relacionadas con el marcapasos y con el que lo recibe, "el paciente". La modalidad "pregunta y respuesta" permite facilitar al lector un acercamiento al dialogo habitual en el consultorio con los interrogantes y recomendaciones más frecuentes.

¿Que es un Marcapasos?
El marcapasos es un dispositivo electrónico que puede implantarse en el cuerpo humano sin riesgos de rechazo por parte del organismo pues están construidos con materiales biocompatibles.

Este dispositivo implantable es un sistema que consiste de dos partes:

  1. El generador de pulsos, que es el encargado de emitir pulsos eléctricos a un ritmo ordenado para reestablecer el latido cardiaco. Este generador de pulsos esta formado por las baterías encargadas de proveer la energía necesaria para la formación del pulso, el circuito inteligente que es la parte del generador de pulsos que interpreta si es necesario o no entregar un estímulo eléctrico, y el bloque conector que es la parte del generador que recibirá la conexión del catéter. (Figura 1)




  2. El catéter está constituido por filamentos metálicos conductores de electricidad que conectan el generador de pulsos con el corazón, y es el encargado de hacer llegar los pulsos eléctricos al interior del mismo; de la misma manera que lleva el impulso eléctrico al corazón puede observar si el corazón esta latiendo espontáneamente o no y de esta manera "informar" al generador si es necesario emitir pulsos eléctricos. Por este motivo decimos que el marcapasos es un sistema constituido por el generador de pulsos y el/los catéteres.

De lo anteriormente expuesto se entiende que los marcapasos generan un pulso que es entregado al corazón para producir un latido siempre y cuando el corazón no este latiendo espontáneamente por lo que a estos marcapasos se los llama genéricamente marcapasos a demanda.

¿Hay diferentes tipos de Marcapasos?
En la actualidad existen diferentes tipos de marcapasos que se indican de acuerdo a la necesidad y trastorno de cada paciente en particular. Están los marcapasos que llevan los estímulos eléctricos y monitorean la presencia de latidos propios del paciente en una sola cámara del corazón (aurícula o ventrículo) por lo que son denominados únicamerales y están los que entregan estímulos eléctricos y monitorean la presencia de latidos propios del paciente en ambas cámaras y son denominados bicamerales. (Tabla 1)

La selección del marcapasos adecuado es facultad del profesional médico que se rige por recomendaciones nacionales e internacionales apoyadas en guías de sociedades científicas. Desde el punto de vista técnico y por convención, se ha establecido que para facilitar la compresión en el ámbito de la salud e identificar cada tipo de marcapasos se lo designe con letras a modo de código de identidad; este código es sinónimo de las características básicas del tipo de marcapasos al que se hace referencia. Así se ha establecido que la primera letra de este código corresponda a la cámara donde "estimula" (donde entrega el pulso), la segunda letra a la cámara donde "sensa" (monitorea si hay latidos propios del paciente o no) y la tercera letra el "modo de respuesta" (forma en la que responderá el marcapasos). Con estos conceptos básicos podemos comprender que cuando se habla de marcapasos VVI se refiere a un marcapasos que entrega pulsos en la cámara Ventricular, monitorea la presencia o no de latidos propios del paciente en la cámara Ventricular y responde Inhibiéndose si hay latidos propios del paciente. (Figura 2)

Cuando el marcapasos es identificado como DDD se puede deducir que la estimulación es Doble (en ambas cámaras, aurícula y ventrículo), el monitoreo de la presencia de latidos propios del paciente en las cámaras es también Doble y el tipo de respuesta del marcapasos también será Doble.

Cuándo es necesario un Marcapasos unicameral?
Existen trastornos en los que se destaca un enlentecimiento de los latidos normales del corazón por debajo de los valores considerados normales, nacidos en una estructura anatómica que se encarga de mantener el ritmo del corazón y de adecuarlo a las necesidades del organismo denominado nódulo sinusal. Esta falta de latidos o enlentecimiento exagerado de la frecuencia cardiaca se acompaña de sintomatología propia de estos cuadros patológicos. En estas situaciones particulares se decide el implante del catéter en una región de la aurícula derecha cercana al nódulo sinusal con el objeto de entregar estímulos y comandar el ritmo cardiaco cuando no pueda hacerlo el nódulo sinusal, y de esta manera monitorizar el ritmo producido por el nódulo sinusal apoyándolo cuando por su condición de estructura enferma no pueda mantener la frecuencia cardiaca. El catéter puede implantarse también en el ventrículo derecho y esto sucede cuando el problema no es la formación del latido sino su conducción hacia el resto de del corazón, esta ultima situación es la mas frecuente cuando se trata de selección de la cámara donde implantar el catéter.

Cuándo es necesario un Marcapasos Bicameral?
Los marcapasos bicamerales se caracterizan por contar con dos catéteres, uno en la aurícula y un segundo en el ventrículo derecho. En estas situaciones la necesidad de una estimulación doble o un monitoreo en ambas cámaras se ajusta a necesidades que su médico considera como fundamentales para optimizar el tratamiento mediante el implante de un marcapasos. Sin lugar a dudas puede coexistir un trastorno en la formación del pulso espontáneo y un trastorno en la conducción del mismo, esta situación es frecuente de observar. En otros casos el médico decide el implante de un marcapasos bicameral con el objeto de conservar un ritmo sincrónico del corazón que favorece la mejor circulación e impacta fuertemente en la calidad de vida.

¿Hay marcapasos que aceleran el ritmo?
Algunos sistemas de marcapasos poseen la capacidad de acelerar y desacelerar la entrega de pulsos de manera de simular el comportamiento a la respuesta fisiológica ante determinados requerimientos de una mayor circulación sanguínea (mayor bombeo del corazón) mediante un aumento de la frecuencia cardiaca, como lo es por ejemplo el esfuerzo que representa el subir una escalera, el caminar o situaciones mas exigentes como el ejercicio físico. Estos valores de aumento automático de la frecuencia, partiendo de un valor mínimo y llegando a un valor máximo, son indicados por el profesional médico de acuerdo a estudios de capacidad previamente realizados que permiten establecer una mejor programación de esta función. Sin lugar a dudas muchos son los pacientes que se benefician con estos marcapasos denominados "de respuesta en frecuencia" e incluyen en el código de identificación la letra R . Estos sistemas mas complejos desde el punto de vista tecnológico cuentan con "sensores" electrónicos capaces de detectar un aumento en la actividad física (desde una caminata a un ejercicio máximo) e informar de este cambio al circuito inteligente del marcapasos quien se encarga de ordenar un aumento gradual de la frecuencia del marcapasos y de esta manera adecuar la frecuencia cardiaca "estimulada" a la actividad que se está desarrollando.

¿Se pueden cambiar las funciones del Marcapasos?
El funcionamiento del marcapasos puede ser regulado en sus funciones en forma no invasiva e indolora (sin cirugía) luego de haber sido implantado utilizando la tecnología provista por los "programadores" externos que se encuentran en los centros médicos de mayor complejidad y son provistos por las diferentes compañías proveedoras de marcapasos. Estos programadores tienen la capacidad de poder comunicarse con el marcapasos mediante una modalidad denominada "telemetría bidireccional". Así pues, es posible que el marcapasos pueda ser ajustado en sus funciones (" reprogramación del marcapasos ") de acuerdo con las necesidades evaluadas por el profesional actuante. Estas programaciones y reprogramaciones del marcapasos puede ser llevadas a cavo por personal técnico especializado supervisado por personal médico.

Necesito una preparación especial para el implante del Marcapasos?
Es habitual que se solicite una rutina de laboratorio y una radiografía de tórax antes de la internación en la gran mayoría de los centros y cuando el implante es programado, se recomienda una internación 24 horas antes del procedimiento. En general el médico es el encargado de informar de las modificaciones en la ingesta de medicamentos si es que hubiera algún tratamiento con medicamentos. Es requisito un ayuno de 4 horas antes del acto quirúrgico y cumplimentar los procedimientos de registro y cumplimiento de las normas hospitalarias de consentimiento informado.

¿Cómo es el procedimiento de implante, ¿me anestesian totalmente?
El acto quirúrgico para realizar el implante de un marcapasos es, dentro de los procedimientos de cirugía cardiovascular, considerado simple y su duración aproximada es de 2 horas, con un abordaje por punción y utilizando "anestesia local". El anestésico de elección es el utilizado en los procedimientos odontológicos clásicos (xilocaína inyectable). Existen situaciones especiales que requieren de la anestesia general y de la implantación de catéteres mediante otra vía de abordaje que se dan fundamentalmente en pacientes pediátricos o en aquellos paciente adultos que por algún impedimento agregado no se les puede realizar el implante de los catéteres por la vía transvenosa y endocavitaria.

La zona seleccionada para el implante del marcapasos es una región anatómica donde cirujano reconoce un surco denominado delto-pectoral. En esta zona realiza una incisión, previa limpieza con antisépticos (Alcohol Iodado o Iodo Povidona) e infiltración del anestésico, y por debajo de la piel realiza un pequeño "bolsillo" que alojará al marcapasos.

El catéter, como mencionáramos, es introducido dentro de una vena (abordaje transvenoso), preferentemente del lado izquierdo, que se encuentra por debajo del hueso conocido como clavícula, para esto se ayuda con un set introductor que facilita el emplazamiento del catéter dentro de la luz de la vena. Una vez logrado este objetivo, el catéter es avanzado siguiendo el recorrido del vaso hasta llegar a cavidad del corazón; ya en la cámara seleccionada se procede a anclar el catéter.

En esta etapa ya estamos en la mitad del procedimiento. El paso siguiente es estimular al corazón aplicando pulsos eléctricos rítmicos utilizando un generador de pulsos externo, conectado al catéter ya implantado, que nos permite evaluar la respuesta del corazón a la estimulación eléctrica simulando la respuesta que dará el corazón en el futuro a la estimulación provista por el marcapasos implantable. A esta serie de pruebas se las denominan "pruebas de umbral agudo" y persigue establecer a que valores energéticos mínimos responderá el corazón mediante una contracción, cuantificar la capacidad que tendrá el marcapasos para poder sensar señales espontáneas y cual será el grado de resistencia que ofrecerá a la circulación de la corriente en la interfase electrodo-tejido (punta del catéter implantado y el tejido del corazón). Una vez confirmado que los valores se encuentran dentro de los parámetros preestablecidos como normales se procede a la conexión del catéter al marcapasos, asegurando que las conexiones se efectúen correctamente; seguidamente se introduce el marcapasos conectado, dentro del bolsillo previamente realizado por el cirujano y se sutura el mismo, concluyendo allí el acto de implante.

¿Puede haber complicaciones?
Generalmente no se presentan complicaciones: el reporte de la incidencia de complicaciones es baja y las complicaciones graves son atípicas. No obstante es necesario tener conocimiento que las complicaciones pueden presentarse como parte de un procedimiento y son consideradas "intraoperatorias".

Desde lo menos complejo están las relacionadas con el abordaje endocavitario que van desde el desgarro de la vena hasta la perforación, esta última situación es realmente muy poco frecuente pero se han reportado casos de derrame pericárdico con taponamiento cardiaco. En cuanto a las complicaciones de la utilización de la vía epicárdica se destacan los asociados a la toracotomía y al uso de anestesia general. Respecto a las complicaciones "postoperatorias" están las postoperatorias tempranas y lo más frecuente es la formación de hematoma en el bolsillo que requerirá tratamiento de acuerdo al grado del mismo. Otra complicación potencial es la infección del bolsillo que puede aparecer durante los primeros días pos implante y es considerada una complicación grave que frecuentemente requiere del explante de todo el sistema y tratamiento antibiótico inmediato. Dentro de las complicaciones mas graves se encuentra la endocarditis bacteriana y es la de peor pronóstico por lo que esta indicado el explante y la instauración de tratamiento antibiótico en forma inmediata. También se pueden presentar complicaciones pos operatorias tardías como el desplazamiento del catéter lo que implica un nuevo procedimiento para recolocación del mismo; en otras situaciones donde el sistema de anclaje del catéter no logra sostenerlo en una posición adecuada se requiere el implante de un catéter con "fijación activa" que ancla el catéter al corazón mediante un sistema que le da firmeza y estabilidad en el lugar deseado. Una situación que se asocia con la posición del catéter es la estimulación diafragmática que rara vez requiere de una resolución invasiva. En los casos de decúbito del generador o catéter se indica el explante del sistema y su reinserción en el lado opuesto al original y en un plano más profundo al subcutáneo (submuscular: debajo del músculo pectoral).

¿Cuando debo realizar la primera consulta?
La primera consulta pos implante es habitualmente con el cirujano o el electrofisiólogo responsable del implante y dentro de los primeros 15 días pos implante. En esta consulta el médico verifica el estado del bolsillo y que no existan signos de hematoma o infección, como así también comprobará la posición del catéter valiéndose de una radiografía de tórax. El interrogatorio le permitirá pesquisar la presencia de síntomas atribuibles a la falta de estimulación (pérdida de conocimiento, mareos, pulso lento, somnolencia); también realizará la verificación del buen funcionamiento del marcapasos mediante la realización de un electrocardiograma o mediante el registro en tiempo real por intermedio del programador correspondiente al marcapasos implantado. En esta última etapa se evalúa la "captura" del marcapasos que se considera efectiva cuando por cada estímulo entregado por el marcapasos se visualiza una contracción del corazón, por otra parte también se evalúa la capacidad que tiene el marcapasos de poder responder inhibiéndose ante la presencia de un latido o ritmo espontáneo; a esta situación se la considera un buen "sensado". En esta etapa de pos implante inmediato no es frecuente el ajuste de los parámetros del marcapasos (valores nominales con margen de seguridad) pues si bien se tiene la certeza de una respuesta a la estimulación, los valores de requerimiento energético para generar una respuesta del corazón aún no se encuentran estables ( umbral agudo ), por lo que se indica una nueva consulta a los 30 o 60 días donde se tiene una mayor probabilidad de respuesta a la estimulación sin grandes cambios en los requerimientos energéticos para responder a la estimulación ( umbral crónico ), disponiéndose una programación definitiva de los valores considerados adecuados y seguros.

El examen físico primario implica descartar cambios en la coloración de la piel que hagan sospechar la presencia de hematoma o infección, una falta de movilidad de la piel sobre el generador sin cambios en la coloración de la misma puede ser indicador de alguna de estas complicaciones de aparición temprana.

¿Cada cuanto debo concurrir a controlar mi marcapasos?
La rutina de control de marcapasos es de suma importancia para verificar el estado de salud del marcapasos y su adecuado funcionamiento. El profesional a cargo del seguimiento es el que indica los intervalos de tiempo de consulta, que durante la primera mitad de vida estimada del marcapasos se establece en no menos de 2 visitas anuales para control técnico del marcapasos (cada 6 meses), siempre y cuando no sea necesario realizar reprogramaciones para optimizar algunas de las múltiples funciones agregadas del marcapasos.¿Que es el control técnico de rutina?
El control técnico programado implica fundamentalmente el estado de la batería que en la gran mayoría de los marcapasos se realiza verificando el voltaje de la batería, esto es un "indicador directo", esta posibilidad no esta disponible desde el punto de vista tecnológico por lo que debe recurrirse a un "indicador indirecto" del estado de la batería como lo es la frecuencia magnética . Es frecuente durante la aplicación de un imán sobre la zona donde se encuentra implantado el marcapasos se active una modalidad de respuesta al campo magnético que habitualmente se diferencia de la frecuencia programada como estándar, que revierte a la modalidad programada automáticamente al retirar el imán. Esta frecuencia magnética habitualmente responde en forma "asincrónica", es decir que el marcapasos pierde su capacidad de sensar el ritmo propio mientras se encuentre ante el campo magnético del imán y se distingue, habitualmente, mediante un aumento en la frecuencia de estimulación del marcapasos (aumentan los latidos). Mientras esta frecuencia conserve los valores establecidos a como respuesta normal al imán, por ejemplo 90 latidos por minuto, se considerará que la batería se encuentra en estado BOL o BOL (en comienzo de vida o en la mitad de vida) que significa un buen voltaje de batería. Cuando con el pasar de los años se pueda comprobar que esta frecuencia cambio en su frecuencia se considerara que se entro en periodo ERT (tiempo de reemplazo electivo) y deberá considerarse un pronto recambio del marcapasos antes de que se llegue al último estadio en la vida útil del marcapasos que se denomina EOL (fin de la vida). Al acercarse gradualmente al estado EOL el marcapasos irá suprimiendo funciones que impliquen un gasto extra de batería con la finalidad de asegurar el buen funcionamiento de las funciones básicas (funciones del sensor, almacenamiento de electrogramas, mediciones automáticas, marcadores, funciones especiales), y disminuirá la frecuencia de estimulación.

¿Cuales son los cuidados que debo tener después del implante?
(De la pagina Web de GUIDANT España)

Interferencias
1. En el ambiente hospitalario

2. En el ambiente hogareño o del trabajo

Teléfonos celulares

Funcionamiento en ERT (Electric Replacement Time)
Las siguientes funciones no están disponibles cuando el marcapasos comienza a funcionar en modo ERT: sensor, electrogramas en tiempo real, tendencia del sensor, marcadores de eventos.

Asimismo, al acercarse el fin de vida se recomienda evitar programar parámetros que incrementen el drenaje de corriente.

Funcionamiento en EOL (End of Life)
Además de las funciones anteriormente citadas, tampoco funcionarán en EOL las siguientes: estimulación bicameral, rate smoothing, histéresis, contadores de eventos, histogramas, Quick Check, mediciones de impedancias, mediciones semiautomáticas de umbrales, parámetros temporarios, mediciones de ondas P y R.

La frecuencia inferior (lower rate limit) bajará a 50 ppm durante EOL. Como la batería continúa descargándose durante EOL, la amplitud de estimulación decrecerá gradualmente. No puede garantizarse la telemetría en EOL.

Si necesita información personalizada sobre estos temas por favor comuníquese con CARDIOLAB S.A. al 011-4813-9620 o por mail a cardiolab@cardiolab.com.ar y pregunte por un asesor técnico.

 

 

"La información proporcionada en esta sección y en otras del sitio de la Federación Argentina de Cardiología ha sido planteada para apoyar, no reemplazar, la relación que existe entre un paciente/visitante de este sitio web y su médico".

Publicación: Octubre 2005

Webmaster Actualización: 13-oct-05