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Sesiones de Chat: 13 de diciembre de 1999

Dr. Carlos Bertolasi

Chat del PCVC lunes 13 de diciembre 1999
Invitado especial: Dr. Carlos Bertolasi
Presidente: Dr. Armando Pacher
Moderador: Dr. Mario Heņin
<Pacher> Se inica la primera sesion de chat del 1er Congreso Virtual de
Cardiología. Tenemos la dicha de contar con la presencia del Dr. Carlos
Bertolasi, Miembro del Comite de Honor del PCVC, quien contestara preguntas
sobre Insuficiencia Cardiaca. Una vez mas, y en nombre de los Comites
Organizador y  Cientifico del PCVC, agradezco al Dr. Bertolasi, quien es
parte fundamental de este Congreso desde su dificil nacimiento. Buenas
tardes Dr. Bertolasi.
<Bertolasi> Buenas tardes a todos*
<Pacher> Esta sesion de chat sera moderada por el Dr. Mario Heņin, de
Resistencia, Chaco, Argentina, quien queda a cargo desde este momento.*
<Heņin> Comenzamos, quien pide?*
<Bassino> Pido*
<Heņin> si Dr Bassino*
<Bassino> Los pacientes que reciben Fursemida a altas dosis
Espirinolactona 25 mg y que en el seguimiento ambulatorio presentan
tendencia a la oliguria, adiciona un tercer Diuretico? si es afirmativa, de
que tipo? (en base al mecanismo de accion del diuretico)*
<Heņin> si Dr Bertolasi?*
<Bertolasi> En primer lugar dependeria del origen de la falta de respuesta
que pudiera ser con un sindrome de dilucion por un transtorno hemodinamico o
por hipovolemia relativa. Una vez hecho el diagnostico diferencial un
recurso en ocasiones aplicable es el hemofiltrado que permite reacomodar
las variables. En cuanto al agregado de un tercer diuretico no tengo
experiencia*
<Piombo> pido*
<Heņin> si  Dr Piombo*
<Piombo> En que grupo de pacientes con ICC indica Ud. beta bloqueantes*
<Bertolasi> Desde el punto de vista fisiopatologico, los BBloq. estarian
indicados en todo paciente excepto: 1) con contraindicacion; 2) con
I Cardiaca inestable o aguda. Obviamente nos referimos a IC de etiologia
miocardica. Por supuesto que existen subgrupos que se beneficiarian
particularmente tanto para evitar la progresion, como el remodelado
ventricular en el periodo post IAM*
<Peleteiro> pido*
<Pacher> adelante  Dr Peleteiro*
<Peleteiro> En insuficiencia cardiaca III-IV, teniendo en cuenta el mal
pronostico a pesar de la bateria de farmacos disponibles, que lugar le dal
al ejercicio en el tratamiento*
<Bertolasi> En un momento determinado de la evolucion la periferia adquiere
autonomia con una patologia del musculo periferico que pasa por el hipoflujo
mas tarde el desuso y por ultimo una verdadera miopatia. El ejercicio ha
evidenciado ser util para mejorar la periferia aunque resulta contradictorio
el efecto central Estamos probando una hipotesis que sugiere: 1) mejorar la
funcion miocardica, para posteriormente intervenir en la periferia a traves
del ejercicio. Indudablemente aunque no mejore la hemodinamia central el
ejercicio, si es bien tolerado, mejora al menos la calidad de vida*
<Pacher> Quien hace la proxima pregunta?*
<Delamata> PIDO
<Pacher> Adelante  Dr.Delamata*
<Delamata> En la practica clinica cuales son las variables detectables por
el ex clinico, ecg, la rx de torax y un ecocardiograma bidimensional que nos
deben hacer pensar en incluir un paciente en una lista de espera
pre-trasplante*
<Pacher> Adelante Dr. Bertolasi*
<Bertolasi> La indicacion del transplante no es consecuencia del resultado
de un examen clinico y/o un recurso diagnostico. Incluye un proceso complejo
que involucra los antecedentes, el estadio evolutivo, el descartar
intercurrencias, la refractariedad a una terapeutica bien instituida, la falta
de transgresiones al regimen Hig.-dietetico, y una adecuada evaluacion
funcional. El resultado de estudios aislados puede ser falaz e incluso
incongruente. Es sabido la falta de correlacion, por ej. entre Frac. de
Eyeccion, Rx, etc.*
<Pacher> Quien hace la proxima pregunta?*
<espindola> pido*
<Peleteiro> pido*
<Pacher> Adelante, Dr Espindola*
<espindola> volviendo al caso de bbloq. e icc elige siempre el mismo bbloq.,
por ej carvedilol para todos, o cree que hay distintas indicaciones,
algunas para atenolol,..etc?*
<Pacher> Adelante Dr. Bertolasi*
<Bertolasi> El efecto de los BBloq. pareciera ser un efecto "clase" y en
ese sentido no habria otra preferencia que la actitud de marketing de la
industria farmaceutica. Sin embargo es bueno recordar ciertas acciones
complementarias como el bloqueo alfa 1 (util ademas para disminuir la
resistencia coronaria), accion vasodilatadora directa, efecto antioxidante y
facilidad de dosificacion .En este ultimo aspecto el B Bloq. debe ser
empleado con estricta titulacion y control cercano; caso contrario puede
perjudicar la evolucion de nuestros pacientes. Por ultimo como en cualquier
otro aspecto, la mejor droga, es aquella que uno mas conoce y mas esta
acostumbrado a utilizar*
<Pacher> Adelante Dr. Peleteiro*
<Peleteiro> Que rol cree que tendran los antagonistas de la endotelina, en
el tratamiento de la insuficiencia cardiaca?; tanto en el pronostico como en
la calidad de vida.?*
<Pacher> Adelante Dr. Bertolasi*
<Bertolasi> Indudablemente el bloqueo de la endotelina o de sus receptores
plantea una alternativa interesante. Sin embargo el trat. de la IC no
debiera ser una paulatina acumulacion de recursos terapeuticos para que nuestro
paciente requiera 8 o 10 drogas por dia. En alguna medida el bloqueo de un
mecanismo es util pero debemos recordar la existencia de vias alternativas.
Asi como los antagonistas de la ECA no consiguen abolir totalmernte su
produccion, con la endotelina ocurriria lo mismo. Por ultimo recordemos que
el efecto de la endotelina tambien incluye la vasoconstriccion periferica,
una accion inotropica e inducir a la hipertrofia. Aun hoy se discute el
nivel de endotelina que produce cada efecto*
<Delamata> PIDO
<Heņin> adelante, Dr delamata*
<Delamata> Cual es el valor de la digital en la I Cardiaca en el anio 2000*.
<Heņin> Adelante, Dr Bertolasi*
<Bertolasi> Si se utilizo durante 200 anios seria una pena descartarla justo
con el inicio del milenio. En serio: al menos la digital pareciera ser el
unico inotropico que NO MATA y ello es  bueno. Por otra parte pareciera la
indicacion absoluta en casos inestables, con arritmias, o taq dificil de
controlar. Como opinion personal y no convalidada, a menudo utilizo la digital
en baja dosis con lo que evito la intoxicacion y obtengo todo el beneficio
del estimulo vagal que considero un mecanismo fundamental en el efecto de la
droga*
<Heņin> Proxima pregunta?*
<Piombo> pido*
<Heņin> si, Dr.Piombo*
<Piombo> Indicaria ud. amiodarona en pacientes clase III-IV sin arritmias
ventriculares complejas?*
<Heņin> adelante, Dr Bertolasi*
<Bertolasi> Si entiendo bien, la inquietud es la preferencia de amiodarona
vs. B Bloq. Personalmente prefiero iniciar con B Bloq.
Primero,porque la intolerancia se presenta precozmente, y es mas facil
detectarla;
2) porque ante una intercurrencia o agudizacion,la interrupcion elimina el
efecto droga mucho mas rapido.
Es posible que en algunos casos sobre todo con arritmias, la  asociacion en baja
dosis pudiera tener aun un efecto mayor,como parecio observarse
en algun estudio post infarto*
<Heņin> proxima pregunta?*
<Bassino> Pido*
<Heņin> si Dr Bassino*
<Delamata>  pido*
<Bassino> En la practica clinica diaria uno observa que existe una alta
incidencia de pacientes con Fibrilacion auricular cronica (FAC) en el  grupo de
Miocardiopatias dilatadas, pero no todos tienen auricula mayor de 5 cm , por lo
que en teoria uno podria intentar Cardioversion programada. Como se maneja
usted con ellos: Cardiovierte a todos con Auricula izquierda menor de 5 cm?*
<Heņin> Adelante, Dr Bertolasi*
<Bertolasi> El intento de una cardioversion, sobre todo si la arritmia
no es de antigua data, constituye un recurso util y  sencillo y que puede
enlentecer significativamente la progresion del proceso.*
<Heņin> Si Dr Delamata*
<Delamata> A todo paciente que tiene insuf cardiaca  que medicado con todo el
arsenal terapeutico que disponemos se le debe tratar de demostrar viabilidad
miocardica pensando en revascularizarlo para salvar musculo ŋpor que?*
<Heņin> Adelante Dr Bertolasi*
<Bertolasi> La busqueda de viabilidad debe efectuarse ANTES y en todo
paciente en la que se  sospeche. Considero que la viabilidad no debiera ser
tomada como un fenomeno estatico... (seria igual su deteccion ahora o el anio
proximo), sino dinamico, ya que el mismo proceso de la hibernacion y/o el
agregado de atontamiento progresivamente aumenta la necrosis o favorece la
hipertrofia patologica.
<Bertolasi> *
<Heņin> Recuerdo a todos, que ingresamos en los ultimos 15 minutos,  por lo que
ruego las 2 ultimas preguntas*
<JohnB> pido*
<Marino> pido*
<Heņin> Si John*
<JohnB> con respecto a las asistencias ventriculares, que experiencia tienen con
las cardiomioplastias y los equipos mecanicos comprimidos por el musculo dorsal
ancho?*
<Heņin> Adelante Dr Bertolasi*
<Bertolasi> La experiencia con la cardiomioplastia, aun no es definitiva.
Indudablemente hay casos reportados con buena evolucion,pero tratados en un
estadio previo al terminal.
En mi criterio: desde el punto de vista fisiopatologico puede colaborar
disminuyendo el Volumen diastolico, por ende el estress parietal, y en cierta
medida favorecer el remodelado inverso.
En cambio necesitaria mas pruebas sobre el efecto en la funcion sistolica a
mediano y largo plazo.
El desarrollo de procedimientos alternativos, Batista, correccion de la Insuf
Mitral, e incluso el implante de celulas miocardicas, y/o angiogenesis, son
todos recursos con vistas a la aplicacion futura.
Entre ellos hoy creo que corregir la Insuf Mitral, (con farmacos y/o cirugia)
es un objetivo PRIMARIO en la Insuf Cardiaca*
<Heņin> Antes de darle la palabra al Dr Marino, quiero recordarles que antes de
finalizar podemos presentarnos: nombre, ciudad, etc, .Adelante, Dr Marino*
<Marino> En pacientes con iCC avanzada y ritmo sinusal, ŋles indica
anticoagulacion?*
<Bertolasi> Buena pregunta: no lo se!... en principio dependeria de la
etiologia... de los hallazgos ECOcardiograficos y del grado de dilatacion
miocardica.. (obviamente en ausencia de anteced. emboligenos)*
<Pacher> Muchas gracias, Dr. Bertolasi!! Por favor, puede cada uno presentarse
asi?: Nombre y apellido, ciudad y pais. Escribanlo y opriman Enter sin pedir la
palabra*
<Bassino> Dr Marcelo Bassino , Trenque Lauquen. Pcia Bs As.*
<Peleteiro> Soy el Dr. Rafael Peleteiro, de San Clemente del  Tuyu; Pvcia de
Buenos Aires.
<Marino> MArcelo Marino, Rosario. Argentina
<espindola> Raul Espindola-Galvez-Santa Fe
<Gnoatto> Dra. Mariana Gnoatto Rosario Argentina
<Delamata> delamata raul trenque lauquen Bs As
<JohnB> John Bustamante, Medellin - Colombia, Centro Cardiovascular Colombiano
<Lecueder> dra. Silvia Lecueder, Montevideo, Uruguay
<Heņin> Dr Mario Heņin, Resistencia, Chaco, Argentina*
<Nanfara> Silvia Nanfara, Rio Gallegos, Santa Cruz,Argentina, envio saludos
del Dr. Fernando Peliche quien asumio hoy como Director del Hospital y no pudo
Concurrir.
<Piombo> Alfredo Piombo, Buenos aires, Argentina*
<Lombardo> Roberto Lombardo, Paraná, Argentina*
<Pacher> Armando Pacher, Parana, Entre Rios, Argentina*
<Heņin> Gracias a todos, y a Ud,. Dr Bertolasi!!*
<Bertolasi> Muchas gracias a ustedes* Feliz milenio!!!!!*
<Pacher> Dr. Bertolasi, fue un placer, como siempre*
<Bertolasi> :-)*

Tope