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Sesiones de Chat: 14 de abril de 2000

Dr. Mario Ciruzzi

Chat del PCVC del dia 14 de abril de 2000.
<Pacher> Buenas noches. Se inicia la Sesion de Chat del Foro de Educacion Continua en Cardiologia de la Federacion  Argentina de Cardiologia, continuacion del 1er Congreso Virtual de Cardiologia. El tema sera "Epidemiologia de Factores de Riesgo". Sera Moderador el Dr. Mario Heñin, Coordinador de los Foros de Enfermedad Coronaria y de Chat del PCVC y del FECC.
Nuestro invitado de hoy es el Dr. Mario Ciruzzi. Cardiologo y Epidemiologo del Hospital Pirovano de Buenos Aires, Presidente de las Novenas Jornadas de Cardiologia de los Hospitales del Gobierno de la ciudad de Buenos Aires, a celebrarse en Buenos Aires el proximo mes de mayo,
y Miembro de la Comision Directiva de la Sociedad Argentina de Cardiologia. Dr. Ciruzzi, le agradezco su presencia y dejo la conduccion en manos del Dr. Mario Heñin.*
<Henin> Hola a todos. Quien pide?*
<Nanfara> pido*
<Henin> Si, Nanfara*
<Nanfara> dr. Ud. cree que estamos los cardiologos en condiciones de hacer que pacientes dejen de fumar?*
<Henin> Si Dr Ciruzzi?*
<Ciruzzi> Los cardiologos tenemos que estar convencidos que el dejar de Fumar reduce el riesgo de evento cardiaco. Es conocido por estudios epidemiologicos que al anio de haber abandonado el tabaco se reduce el riesgo un 50%, y a los 10 anios se equipara el riesgo como en el no fumador,  pero ademas de los cardiologos,el que tiene que estar convencido es el medico de atencion primaria. Es dificil de lograrlo ya que en Argentina el 30% de los medicos fuman. Algo que hay que entender es la politica de las companias tabacaleras. Estas estan ingresando en los pises subdesarrollados donde hay gobiernos debiles, con poco poder y necesidad de dinero que vendria por parte de los impuestos al
tabaco. Al contrario, los paises desarrollados ,a traves de leyes que se originan en gobiernos fuertes, han reducido el consumo y han disminuido por ende la incidencia de enfermedad coronaria. Ejemplos: EEUU y Finlandia*
<Mirib> pido<Henin> Adelante, Mirib, no olvides poner el asterisco al terminar tu pregunta*
<Mirib> Considerando el riesgo cardiovascular absoluto en prevencion primaria, ¿que valor le asigna a la hipertrofia ventricular izquierda
sabiendo que la misma puede observarse como factor no asociado a la enfermedad coronaria?*
<Henin> Si Dr Ciruzzi?*
<Ciruzzi> Se ha observado en estudios epidemiologicos observacionales que la HTA aumenta el riesgo de Enf coronaria. Cuando a la HTA se le agrega HVI,el riesgo aumenta mas*
<Henin> quien pide?*
<Henin> El Dr Alonso (sentado al lado mío), pregunta: Cual es el peso relativo de los distintos factores de riesgo como
determinantes de la prevalencia de enfermedad cardiovascular*
<Henin> Si Dr ciruzzi?*
<Ciruzzi> Los tres principales factores de riesgo coronario son el colesterol elevado, la HTA y el tabaquismo. Dentro de estos, depende del nivel de corte para analizar el riesgo relativo. Por ejemplo, en Argentina hicimos el estudio FRICAS que fue un estudio caso control en el que comparamos mas de 1000 pacientes con infarto con 1000 controles y en el vimos que aquellos que fumaban mas de 25 cigarrillos por dia
aumentaban el riesgo 5 veces mas mucho mas que aquellos que fumaban 10 por dia en los cuales el riesgo fue casi el doble.  Igual pasa con la HTA en donde a mas niveles de T.A. sistolica aumenta mucho mas el riesgo, y tambien con el colesterol elevado. No obstante esto, los riesgos relativos de estos factores no serian iguales en todos los paises y eso es algo que se desconoce, por ejemplo ,en China el colesterol tiene un riesgo relativo mas bajo que en los paises de Occidente. Resumiendo : a mas nivel de colesterol, mas consumo de tabaco o mas HTA
mas riesgo de evento cardiaco. La diabetes es otro FR de importancia, y tambien es llamativo que en algunos paises presenta un peso mayor.
Por ejemplo en India,la diabetes tiene mas riesgo relativo con respecto a la hipercolesterolemia, la que no tiene peso como FR. probablemente intervengan factores geneticos. Los indios tienen un aumento de la prevalencia de sujetos con hiperinsulinemia,que seria tambien un FR.
Cuando los hindues migran a Inglaterra o EEUU, llevan consigo este FR y a eso le agregan los FR ambientales del pais que los recibe,teniendo mayores probabilidades de desarrollar Enf Coronaria*
<fer> pido*
<Henin> Si, fer*
<fer> Dr. Bonzón, de Corrientes: Considera que los consejos del NHLBI respecto a la dieta pobre en colesterol son aplicables a nuestro país?*
<Henin> si Dr Ciruzzi?*
<Ciruzzi> Es dificil aplicar una dieta con bajo contenido de grasas saturadas en nuestro pais y en el resto de America del Sur. Estamos acostumbrados a una dieta con alto contenido de grasa y es habitual que el paciente con colesterol elevado, cuando se le da la dieta, la cumpla poco tiempo. De ahi la importancia de tener reuniones con la familia, para que el grupo fliar. trate de modificar los habitos alimenticios*
<Piombo> Pido*
<Henin> Si Alfredo*
<Piombo> Que importancia le asigna Ud. a los trigliceridos como factor de riesgo coronario?*
<Henin> Si Dr Ciruzzi?*
<Ciruzzi> Durante mucho tiempo los trigliceridos fueron considerados un factor de riesgo coronario pero para establecer una relacion causal
era importante hacer un estudio que mostrara que la reduccion aislada de los trigliceridos reducia el riesgo de enfermedad coronaria. Hace muy poco salio publicado el esatudio VAHIT en el cual se seleccionaron sujetos con bajo LDL, moderados aumentos de trigliceridos y bajo nivel de HDL, es decir se selecciono a aquellos pacientes que podian tener LDL pequenia y densa, que es altamente aterogenica con mucha capacidad de oxidarse. Este estudio demostro que la reduccion de trigliceridos fue de un 30% y el HDL subio un 6%,con poca modificacion del LDL,
y se observo una reduccion de eventos CV en el seguimiento a largo plazo. Fue la unica forma de poder demostrar que la reduccion de LDL
no era responsable de ese beneficio pues eran pacientes con LDL de bajo nivel. El estudio empleo gemfibrozil 600 dos veces por dia.
Este es el mismo farmaco que se empleo en el estudio de Helsinki 10 anios antes,pero en este estudio los niveles de colesterol eran muy
elevados,entonces no se sabia si el gbeneficio producido era por la reduccion del colesterol o los trigliceridos. Ademas en un medio en donde prevalecen los estudios con estatinas, este ensayo reviste una singular importancia*
<fer> pido*
<Henin> Si Gustavo*
<fer> Dr. Bonzón, de Corrientes: ¿Considera apropiado que nuestros pacientes hipertensos consuman agua corriente o mineral? El contenido
de sodio en las aguas corrientes de Corrientes y Chaco es menor a las aguas minerales comerciales, mientras que en otras provincias es muy
elevado.*
<Henin> si Dr Ciruzzi?*
<Ciruzzi> Siempre hemos creido que una dieta hiposodica estricta era importante en el paciente hipertenso. Hoy en dia ese concepto ha ido cambiando y no es necesario ser tan severo en la indicacion de una dieta hiposodica. No obstante cuando uno trata a un paciente hipertenso,
es preferible que si le tiene que agregar sodio a su dieta lo haga en las comidas y que tome agua con muy bajo contenido de Na. El paciente lo va a agradecer*
<Esp> espíndola,pido*
<Henin> si Espindola*
<Esp> respecto al agregado de aceites de pescado en capsulas...
<Ciruzzi> Contesto, Heñin?*
<Henin> Me parece que será mejor que si, Ciruzzi*
<Ciruzzi>Cuando uno evalua una terapeutica aplicada al paciente se debe basar en estudios controlados y hasta el momento no hay estudios de este tipo que demuestren que los ac. grasos polinsaturados sean beneficiosos. Lo que se ha visto fue en estudios de observacion en los cuales poblaciones con consumo de estos acidos en la alimentacion tenian baja incidencia de enf. coronaria, pero es posible que otros factores influyan en la evolucion de esta poblacion. Es decir que es necesario hacer un estudio controlado. Un estudio realizado hace poco fue el GISSi prevencion en el cual administraban,al alta de UCO, a pacientes que habian presentado un infarto,ac grasos polinsaturados, vit E, ambos o ninguno.
<Ciruzzi> Luego a los 6 meses a aquellos que tenian colesterol entre 200 y 250 se los randomizaba a pravastatina o placebo. El estudio fue suspendido en esta ultima intervencion debido a los beneficios observados en el estudio CARE,tambien con pravastatin. Las otras terapeuticas se siguierron evaluando y se observo que la vit E.no protegia,y que los polinsaturados mostraban una leve reduccion del riesgo. No obstante es necesario evaluar otros estudios de intervencion para poder considerar esta terapeutica. Ademas es necesario que la misdma pueda ser bien tolerada por el paciente*
<Mirib> pido*
<fer> pido*
<Henin> Primero Mirib*
<Mirib> Respecto a la constitucion psiquica, personalidad A o B de Framinham, actualmente, que valor le asigna como FR?*
<Henin> si Ciruzzi?*
<Ciruzzi> Con respecto a la personalidad es muy dificil evaluar cuales son los pacientes que tienen mas riesgo. Hace 3 decadas en EEUU se considero a la personalidad tipo A como un FR, pero cuando se analizaban subgrupos, no en todos se veian los mismos resultados, y para analizar y considerar un FR como tal es necesario que cuando se estratifica, todos los subgrupos tengan resultados homogeneos. La evaluacion de la personalidad partio de un cuestionario que fue el Jenkins Acrivity Survey,que a traves de 50 preguntas mostraba la caracteristica de un paciente. Por ejemplo, una de las preguntas era si el paciente tenia tiempo para ir a la peluqueria. Indudablemente el tipo A nunca disponia de ese tiempo. Y asi todas las preguntas. Esta era una foema muy objetiva de demostrar el tipo de personalidad, pero no se pudo establecer una asociacion significativa con la personalidad tipo A. Otros estudios la evaluaron mas subjetivamente a traves de preguntas que le hacian sicologos entrenados para ello. A su vez a estos pacientes los filmaban y grababan y otro grupo independiente evaluaba el tipo de respuesta, el movimiento de las manos, de la cara, etc,y tampoco los resultados dieron significativos. Ademas esta ultima forma de medir la personalidad no es muy practica que digamos. Concluyendo: no hay un test que permita identificar a aquel sujeto con mayor riesgo. En mi hospital, el Pirovano de Baires, realizamos una experiencia con pacientes dados de alta de UCO,a los cuales se les realizaba una terapia de Grupo y fue muy importante para los mismos, ya que se sentian muy contenidos y aceptaban los controles medicos de manera periodica. No obstante fue una experiencia con pocos pacientes y aquellos que aceptaban este tipo de terapia generalmente eran aquellos que mas iban a cumplir el tratamiento. Un % alto no lo aceptaba y con el tiempo, segun las entrevistas de lso psicologos terminaban negando su enfermedad, es decir no adherian a ningun tipo de terapia psicologica*
<Henin> si Fer?*
<fer> Dr. Bonzón, de Corrientes: ¿En qué situaciones indica Terapia de Reemplazo Hormonal en la mujer que ha sufrido un evento aterotrombótico de cualquier localización (coronario, cerebral o periférico)?*
<Henin> si Dr Ciruzzi?*
<Ciruzzi> Durante un tiempo estudios observacionales mostraron que aquella mujer que tomaba terapia hormonal de reemplazo, tenia mejor evolucion,pero estos estudios tenian su sesgo, pues generalmente aquellas mujeres que empleaban este tratamiento eran las que mas se controlaban, controlaban su peso, sus niveles de colesterol y su TA. Entonces el mayor berneficio se daba por esas otras variables  y no precisamente por la terapia de reemplazo hormonal. Hace muy poco en EEUU se publico el estudio HERS que mostro que la THR no tenia beneficio en mujeres menopausicas. Tambien hace poco en el Am College se presento otro estudio con THR para evaluar la regresion y la progresion y en el mismo no se observo beneficio. Hay otros estudios de intervencion controlados con placebo que estan realizandose y es necesario esperar sus resultados. Por ahora se indicaria THR por motivos ginecologicos, no para reducir el riesgo CV. Yo sugiero modificar los FR conocidos. Si bajamos el colesterol, reducimos la TA,mantenemos en un peso adecuado a la paciente quizas no sea necesaria la THR*
<Henin> El Dr Alonso pregunta: cual es el real rol de la vit. E y de los antioxidantes en prevención?*
<Henin> Esta es la penultima pregunta, estamos en tiempo*
<Henin> si Dr Ciruzzi?*
<Ciruzzi> Con respecto a Vit E y antioxidantes no hay estudios de intervencion controlados con placebo, que demuestren que es beneficiosa. Los resultados alentadores se vieron en estudios de observacion*
<Henin> Ultima pregunta, quien pide?*
<Pacher> Pido*
<Henin> si, Pacher*
<Pacher> Que valor se le asigna actualmente al enfoque de los asi llamados nuevos factores de riesgo: homocisteina, fibrinogeno,
lipoproteina(a) y otros?*
<Henin> si, Dr Ciruzzi?*
<Ciruzzi> Con respecto a estos FR, se observo una asociacion con Enf coronaria en estudios observacionales. Hasta ahora la modificacion de los mismos no se ha probado en estudios de intervencion*
<Henin> Gracias a todos, por favor, pueden escribir sus nombres, apellidos, ciudad y pais? No es necesario que pidan la palabra. Muchas gracias, Mario Ciruzzi!*
<fer> Dr. Gustavo R. Bonzón, Corrientes, Argentina.*
<Nanfara> Silvia Nanfara, Rio Gallegos, Santa Cruz, Argentina*
<Piombo> Alfredo Piombo UCO Hospital Argerich, Baires*
<Henin> Carlos Alonso ,Resistencia, Chaco*
<Mirib> Mario Iribarne Urtiaga, Montevideo, Uruguay*
<Henin> Mario Heñin, Resistencia Chaco, Argentina*
<Pacher> Armando Pacher, Parana, Entre Rios, Argentina*
<puskovas> mariela puskovas, buenos aires, argentina*
<Henin> Bien, vamos a comer un asadito con grasa ahora, si? :-)))*
<Ciruzzi> Sin sal, OK*
<fer> Y mollejas :-):-):-)*
<Ciruzzi> Tambien esta Schapachnik conmigo*
<Pacher> Gracias Mario Ciruzzi!*
<Henin> :-) Muy buena la sesion!! Gracias a todos!!*
<Nanfara> yo creo que para festejar esta impecable sesion, nada mejor que un par de huevos fritos y un buen cigarro* :-)
Fin de la Sesión. Viernes 14 de Abril de 2000. Hora 21:14 de Argentina (00:14 GMT)

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