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Sesiones de Chat: 30 de marzo de 2000

Drs. Hugo Londero y Alfredo Piombo

Chat del PCVC 30 de marzo de 2000
#coronary-pcvc buffer saved on Thu Mar 30 21:16:44 2000
<Pacher> Buenas noches. Se abre la Sesion de Chat del PCVC: "La vision del Cardiologo Clinico y del Intervencionista en los Sindromes Coronarios Agudos".
Son nuestros invitados especiales dos prestigiosos especialistas, los Drs. Hugo Londero y Alfredo Piombo, a quienes agradecemos su participacion.
El Dr. Hugo Londero es Jefe del Dto. de Cardiologia Intervencionista del Instituto de Cardiologia y Cirugia Cardiovascular de la Fundacion Favaloro, Argentina. Miembro del Comite Cientifico y Coordinador del Foro de Cardiologia Intervencionista del PCVC.
El Dr. Alfredo Piombo es Jefe de la Unidad Coronaria del Hospital Argerich, Argentina. Miembro del Comite Organizador y Co-Director del Newsletter del PCVC.
Ambos mantienen una permanente actividad docente e institucional y son autores de numerosos trabajos de investigacion cientifica, publicados en revistas cardiologicas argentinas e internacionales.
La mecanica acordada sera la siguiente: La historia clinica de los dos casos es conocida por todos. Los Drs. Giachello, Vital, Espindola, Jorge, Cressa, Torres, Cassataro, Montenegro, Marchesse, Gorostiaga, Quiniones y Sarubbi han enviado preguntas para los invitados. Solo se
haran las preguntas enviadas por ellos, participantes del Foro chat-pcvc, que los invitados especiales desconocen.
Cada pregunta sera respondida por ambos, con la posibilidad de hacer una replica corta por cada respuesta.
Se les solicito a los invitados especiales que procuren dar respuestas breves y concisas.
Habitualmente, en una hora de chat se contestan entre siete a diez preguntas. Las preguntas que queden sin responder seran remitidas a ambos invitados especiales, quienes las contestaran por e-mail.
Comenzaremos por el primer caso: HZ, sexo femenino, 84a, con cuadro de infarto agudo de miocardio.
Cuales son las situaciones en el infarto agudo de miocardio en que hay acuerdo total para indicacion de CCG (cinecoronariografia)?
<Pacher> Adelante, Dr. Piombo*
<Piombo> Supongo que su pregunta se refiere a la indicacion de una posible angioplastia primaria, en este caso la indicacion probablemente mas aceptada es el caso de los pacientes con infartos extensos complicados con falla de bomba. En los Ptes. aniosos la angioplastia
tiene ademas la ventaja de conllevar un menor riesgo de ACV que los TL*
<Pacher> Adelante, Dr. Londero*
<Londero> Buenas Noches, un abrazo virtual a todos los participantes. Una particular felicitacion a los organizadores del PCVC que maniana termina, por el extraordinario esfuerzo que debe haber demandado esta patriada. Esten seguros que fue un exito extraordinario. Hoy
realice una angioplastia carotidea con implante de stent y proteccion cerebral como mostracion en vivo en las II Jornadas Internacionales de Cardiologia del Litoral en Santa FE, despues di una conferencia frente a invitados extranjeros de la talla de Berni Maier (estuvo en la primera
angioplastia coronaria de Gruenzik) pero ninguna de esas actividades me produjo el stress de estar sentado frente a una computadora que potencialmente puede traer preguntas de todo el mundo.
Estoy de acuerdo en plantear primero la coronariografia como procedimiento diagnostico y parte de la indicacioón de angioplastia primaria. Coincido con Alfredo en seleccionar pacientes de alto riesgo (falla de bomba y aniosos como el dice). Agregaria hipotension arterial, infarto previo e infarto electrocardiograficamente extenso o Bloqueo de rama agudo*
<Pacher> Dr. Piombo, desea responder?*
<Piombo> Basicamente estamos de acuerdo. En el caso del IAM previo deberia considerarse la ubicacion del mismo y del IAM actual. Por ejemplo un reinfarto de la cara inferior no implica el mismo riesgo que un IAM anterior con IAM inferior previo. En este ultimo caso la angioplastia seria una indicacion mucho mas aceptable que en el primero*
<Pacher> Dr. Londero, desea responder?*
<Londero> De acuerdo, me gustaria puntualizar que muchas veces en la primer hora de evolucion del infarto es dificil establecer el riesgo clinico y por lo tanto deberiamos buscar indicadores de la extension del danio potencial como el Ecocardiograma ,los niveles precoces de troponina,
etc. u otros marcadores de los que los clinicos entienden mas que yo*
<Pacher> Pregunta 2: Ud. es vecino de una paciente como esta y comienza a asistirla en su domicilio cuando lleva 20 minutos de dolor. El Hospital mas cercano esta a unas 2 horas de translado. Ud. hablo por telefono y tienen equipo de hemodinamia preparado para realizar PTCA
(angioplastia): iniciaria tromboliticos en su domicilio?
<Pacher> Adelante, Dr. Londero*
<Londero> Primero le pido a los familiares del paciente que empiecen a correr los muebles. Despues le doy aspirina, una dosis de 10000 unidades de heparina endovenosa, controlo el estado hemodinamico (nitritos, etc). Si se trata de un infarto de alto riesgo la traslado en una unidad coronaria movil y no le doy tromboliticos EV. Usando STK a la hora y media la incidencia de recanalizacion es menor del 60%. Si tengo todo preparado en el hospital en 2 horas y 15 tengo no mas de 90% de posibilidades de tener la arteria abierta por angioplastia. La angioplastia
despues de los tromboliticos (rescate) tiene peores resultados que la ATC primaria*
<Pacher> Adelante, Dr. Piombo*
<Piombo> Excelente pregunta, dificil respuesta. En mi opinion si existe la posibilidad de administrar terapia TL no dudaria en hacerla teniendo en cuenta que una paciente aniosa con IAM inferolateral y compromiso electrico de VD es un caso de muy alto riesgo. Dos horas mas lo que
se tarda en acceder a la arteria es un lapso demasiado extenso en terminos de viabilidad miocardica. Recientemente ha sido publicado el estudio estudio PACT que muestra que la angioplastia realizada luego de TL en caso de reperfusion negativa tiene resultados angiograficos tan buenos como la primaria. Creo que los grandes progresos que ha habido en las tecnicas de angioplastia coronaria en los ultimos anios pueden explicar estos resultados.*
<Pacher> Dr. Londero, desea replicar?*
<Londero> Si hacemos estimaciones de tiempo y agregamos la media hora necesaria para canalizar al enfermo, preparar los medicamentos tromboliticos e iniciar la infusion las diferencias de tiempo no son tan grandes y con la angioplastia estamos sumando 30% mas de reperfusion. ¿Con que trombolitico se hizo el estudio PACT? Nosotros en general disponemos solo de STK....
<Piombo> Con tPA*
<Londero> A la medicacion que prouse antes de la angioplastia eventualmente podriamos agreegar REOPRO u otro bloqueador IIb IIIa para adminstrar en domicilio*
<Pacher> Dr. Piombo, desea replicar?*
<Piombo> Mi postura es realizar TL y apenas llegado al Hospital evaluar el ECG en busca de criterios de reperfusion. En caso de presentar criterios claros no indicaria angiografia y en caso de presentar criterios negativos o dudosos SI lo haria. Con respecto al empleo de
antiglicoproteinas IIb/IIIa en el IAM aun no hay ningun estudio que haya demostrado su utilidad <Piombo> solos o combinados con TL, en terminos de mortalidad*
<Pacher> Cual es el limite (aceptado hoy dia) de edad y de afecciones asociadas para administrar tromboliticos?
<Pacher> Adelante, Dr. Piombo*
<Piombo> La larga lista de contraindicaciones que hace mas de 10 anios tenian los TL se ha reducido notablemente. No existe un limite de edad para su empleo si bien debe tenerse en cuenta que la posibilidad de Stroke aumenta en los pacientes mas aniosos. Por supuesto que toda
enfermedad que implique un alto riesgo de sangrado sigue siendo una contraindicacion formal para su empleo.*
<Pacher> Adelante, Dr. Londero*
<Londero> De acuerdo con el problema de riesgo de Stroke en pacientes aniosos. Se debe considerar fuertemente la indicacion de angioplastia primaria en mayores de 75 anios*
<Pacher> Dr. Piombo, desea replicar?*
<Piombo> No adelante*
<Pacher> CASO 2: MASCULINO ANGINA INESTABLE. En el tratamiento de la angina inestable, que lugar le otorga a los bloqueantes calcicos, no de accion rapida y que lugar a la administracion de estatinas? Hay alguna evidencia que estas ultimas puedan colaborar a "estabilizar" la lesion?
<Pacher> Adelante, Dr. Piombo*
<Piombo> Con respecto a los B calcicos la nifedipina es una droga completamente abandonada. El diltiazem es en cambio una droga de uso frecuente especialmente en los casos en que exista la sospecha de espasmo coronario. El tema de las estatinas en los sindromes isquemicos agudos es apasionante pero hasta el momento no existe ninguna evidencia de que alteren la evolucion. Desde un punto de vista estrictamente fisiopatologico al cambiar estas drogas la composicion de las placas de placas vulnerable" a placas "estables" se muestran como de un futuro muy promisorio*
<Pacher> Adelante, Dr. Londero*
<Londero> Al hablar de angina inestable me parece importante separar el caso de acuerdo a su gravedad. El paciente en discusion era un enfermo internado en unidad coronaria que continuaba con crisis de angor acompaniadas con infradesnivel del segmento ST a pesar de la medicacion con heparina ,nitritos, etc. Este paciente en particular es el candidato indiscutible para la indicacion de coronariografia e intervencion. Las drogass de accion lenta deben ser consideradas solo en casos que se estabilizan con medicacion endovenosa.*
<Pacher> Dr. Piombo, desea replicar?*
<Piombo> Coincido totalmente con Hugo*
<Pacher> En este caso, la presencia de trombo endoluminal, empeora el pronostico de la PTCA (angioplastia)?
<Pacher> Adelante, Dr. Londero*
<Londero> Sin duda los resultados de la angioplastia en pacientes con angor inestable no controlado y trombo endoluminal son peores que en la poblacion general. El uso de tromboliticos intracoronarios o por via sistemica no mejora los resultados de la angioplastia.  El uso de
inhibidores IIb IIIa estaria particularmente indicado en este grupo de enfermos. Somos conservadores en la indicacion de bloqueantes IIbIIIa y limitamos su indicacion a situaciones muy puntuales para evitar el incremento de costos que el uso de estas drogas implica. La AI no
controlada y los trombos intracoronarios son a mi juicio, una indicacion dificil de objetar.*
<Pacher> Adelante, Dr. Piombo*
<Piombo> Estoy de acuerdo. Agregaria un dato interesante referente al uso de integrilin en pacientes sometidos a angioplastia con stent. En el estudio ESPRIT que acaba de presentarse en el College esta droga redujo en un 37% la incidencia de IAM, muerte o revascularizacion de
urgencia y tiene como atractivo un costo sensiblemente inferior al del del REOPRO*
<Pacher> Adelante, Dr. Londero*
<Londero> De acuerdo*
<Pacher> Continuando con este paciente: El dia 24 no habria que haberlo medicado en forma mas   completa, u otra conducta?
<Pacher> Adelante, Dr. Piombo*
<Piombo> Yo hubiera indicado en un paciente con angor de reposo e infradesnivel del ST AAS, nitritos EV, B Bloqueantes y enoxaparina.*
<Pacher> Adelante, Dr. Londero*
<Londero> Hasta el dia 27 el enfermo fue tratado en otra institucion. Al ingreso al instituto se hizo exactamente la medicacion que sugiere Piombo a pesar de lo cual continuo con dolores de reposo e infradesnivel transitorio del ST (signo de aumento de riesgo). Por ello se derivo a
coronariografia y luego a angioplastia por obstruccion anatomicamente de alto riesgo DA proximal.*
<Pacher> Dr. Piombo, desea responder?*
<Piombo> No, adelante*
<Pacher> Cuales considera Ud. que son las indicaciones actuales de inhibidores IIB/IIIA y cuales son las evidencias para esta conducta?
<Pacher> Adelante, Dr. Londero*
<Londero> En angioplastia indicamos bloqueantes IIbIIIa en: angina instable no controlada, lesiones con trombos no la indicamos en angioplastia en puentes venosos porque no esta demostrado  su utilidad. Complicaciones de la angioplastia (trombosis subaguda o aguda)*
<Pacher> Adelante, Dr. Piombo*
<Piombo> Fuera de la angioplastia las indicaciones no son muy precisas aun. Si bien las drogas que se han testeado han dado en algunos casos resultados favorables (Tirofiban, integrelin) el impacto ha sido mucho menor que el observado en el intervencionismo. El lamifbam ha resultado inefectivo y el Reopro no ha sido testeado en este contexto. Yo quizas recomendaria el empleo de estas drogas en angina inestable para pacientes refractarios, que no puedan acceder a un estudio hemodinamico de urgencia*
<Pacher> Retornando al primer paciente (IAM, femenino, 84a): Hay un limite de edad para implementar la angioplastia primaria? O se debe tener en cuenta el estado general del paciente y sus patologias asociadas?
<Pacher> Adelante, Dr. Londero*
<Londero> NO hay limite de edad, el paciente mas viejo al que hice angioplastia tenia 105 anios pero decia que lo habian anotado tarde. Pero tambien decia que si le sacaba el dolor de pecho se animaba a pelear conmigo. Sin duda la edad biologica es un determinante.*
<Pacher> Adelante, Dr. Piombo*
<Piombo> De acuerdo, pero en pacientes de mas de 105 anios tengo mis dudas :-)*
<Pacher> Hemos cumplido una hora. Ultima pregunta: ¿La conducta hubiese sido la misma si la paciente hubiera tenido antecedentes coronarios, infarto previo o angina cronica sugestivas de enfermedad coronaria difusa o de multiples vasos?
<Pacher> Adelante, Dr. Piombo*
<Piombo> Sin duda. Si la paciente ademas presentara otros criterios de riesgo como los mencionados existe aun mas razon para tomar la conducta mencionada*
<Pacher> Adelante, Dr. Londero*
<Londero> Estoy de acuerdo*
<Pacher> Dr. Londero: como esta su nivel de stress por el chat?*
<Londero> Realmente bajo :-).. Es muy agradable compartir un chateo con chateador serio. Que joven me siento chateando y me voy a consultar al Boston Medical Group*
<Pacher> Dr. Piombo?*
<Piombo> La sensacion pos chat es sumamente agradable tal como ya lo habia comprobado previamente. Ha sido un gran gusto participar de este evento con un colega del nivel de Hugo Londero*
<Pacher> Asistieron tecnicamente, al Dr. Londero (en Santa Fe, Argentina) el Dr. Roberto Lombardo, Secretario del CO-PCVC, y al Dr. Piombo (en Buenos Aires, Argentina) el Dr. Edgardo Schapachnik, Vicepresidente del CO-PCVC. El Dr. Raul Bretal, Miembro del CO-PCVC y Moderador del Foro de   Cardiologia Intervencionista del PCVC se encuentra en las Jornadas Internacionales de Cardiologia Intervencionista, Santa Fe, Argentina, en un auditorio con los participantes a las jornadas, mostrando con un canion de proyeccion esta reunion (o por lo menos asi lo creemos).
Por favor, puede cada uno de los presentes decir su nombre y apellido y su procedencia? Adelante, sin pedir la palabra*
<Sanagua> Dr. Jorge O. Sanagua, Catamarca, Argentina
<Raul> Raúl espíndola ,Gálvez,Santa Fe.
<JohnB> Desde el Centro Cardiovascular Colombiano, John Bustamante O, Ph.D. Cardiologia  /  Un saludo y felicitaciones por este exito
<Bretal> Desde el Paraninfo con los pocos que fueron quedando, un abrazo
<galeno> DrEduardo Rodriguez Ituzaingo Corrientes
<GIACHELLO> dr Pedroni y dr Giachello, La Plata, Argentina
<Pacher> Alfredo y Hugo, un millon de gracias. Los felicito por el excelente debate.*
<Pacher> pedroni y Giachello desde...?*
<GIACHELLO> La PLata diganle al Dr. Bretal que venga a trabajar
<Lombardo> Todo OK. Me despido desde aqui para reunirme con Raul Bretal en el Auditorio*
<GIACHELLO> Felicitamos a los organizadores de este evento
<JohnB> chao y abrazos muy sinceros para todos, GRACIAS
<Schapachn> Schapachnik, Buenos Aires. Dr Pacher, me gustaria que cierres con algunas palabras. En pocas horas termina el PCVC*
<Pacher> Como comentaron los Drs. Piombo y Londero, es una sensacion placentera la de haber participado de este debate. Esta actividad es la que cierra los seis meses de congreso virtual y ya todo no sera lo mismo. Es un momento adecuado para agradecer a todos los que hicieron posible este PCVC: los conferencistas, relatores, autores de Temas Libres, a los Moderadores de los Foros quienes cargaron con una intensa tarea, las secretarias, nuestras familias, las instituciones que nos apoyaron. Y un agradecimiento a las empresas que con su aporte economico hicieron posible este evento. Cuando se inauguro el PCVC dije que debiamos hacer camino al andar, y ahora agrego que cuando se camina con las mujeres y los hombres con los que caminamos este PCVC, cualquier proyecto es posible. Se cierra el PCVC, pero se abre el Foro de Educacion Continua en Cardiologia, que servira de mayor experiencia aun para el 2do PCVC, al que convocamos a todos. Desde Parana, Argentina, y en nombre de todos los miembros de los Comites Organizador y Cientifico, y de la Federacion Argentina de Cardiologia, les envio un fraternal abrazo y deseos de paz, felicidad y prosperidad. MUCHAS GRACIAS*
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Tope