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Sesiones de Chat: 28 de enero de 2000

Dr. Alfredo Piombo

Chat del PCVC,  viernes 28 de enero 2000
Invitado especial: Dr. Alfredo Piombo
Presidente: Dr. Edgardo Schapachnik
Moderador: Dr. Mario Heñin
<Schapachnik> Buenas tardes; es para mi un honor dar por iniciada esta sesion
de chat. Contaremos con la presencia de un distinguido especialista, el Dr.  
Alfredo Piombo, Jefe de la UCO del Hospital Argerich de Buenos Aires. Piombo es
autor de numerosos trabajos y varios libros de la especialidad. La sesion de
hoy sera muy importante. Dr Heñin, tiene Ud. la palabra. Gracias*
<Henin> Quien pide?*
<Espindola> pido*
<Henin> Si, Raul*
<Espindola> Dr. Piombo, en el contexto actual del tratamiento del IAM cual cree
ud que es el lugar de las distintas drogas antiagregantes, inhibidores de las
2b-3a y otras??*
<Henin> si Dr. Piombo?*
<Piombo> La unica droga antiagregante que esta indicada en todo IAM es la
aspirina. Con respecto a los inhibidores de las glicoproteinas IIb/IIIa aun no
se puede definir un rol exacto. Parece muy promisoria su asociacion con
tromboliticos del tipo del tpa en dosis menores a las habituales lo cual
mejoraria no solo la tasa de reperfusion sino probablemente la circulacion a
nivel de la microvasculatura coronaria. Me refiero a la utilizacion endovenosa
de estas drogas en fase hiperaguda y no a su empleo por via oral como
prevencion secundaria ya que en este sentido hasta el momento no han mostrado
ningun resultado beneficioso.*
<Henin> Pido*....
<Henin> el Dr Alonso pregunta cual es el rol actual y la indicacion, si la hay,
de la solucion polarizante, con y sin magnesio?*
<Henin> si Dr Piombo?*
<Piombo> La solucion glucosa + insulina + K descripta hace muchos anios por
Sodi Pallares es una muy interesante posibilidad terapeutica futura
fundamentalmente por su formidable bajo costo. Actualmente contamos solo con
resultados de estudios pequenios y heterogeneos que parecen mostrar utilidad de
esta solucion para reducir la mortalidad. Se encuentra en curso el primer
estudio destinado a definir con precision la utilidad de la misma en el
contexto del IAM y es un estudio internacional originado en Argentina por el
grupo colaborativo ECLA.
Probablemente debamos esperar alrededor de 1 anio mas para tener sus resultados
Hasta entonces, no tendremos evidencia suficiente como para indicar la solucion
polarizante en pacientes con IAM.*
<Henin> Quien pide la palabra?*
<Henin> pido...
<Espindola> pido*
<Henin> entonces pregunta Alonso....
<Henin> Cual es la mejor droga para evitar el remodelado, (con IECA), el
enalapril, o los nuevos IECA?*
<Henin> Si Dr Piombo*
<Piombo> Con respecto a la utilizacion de IECA en el contexto del IAM existe
consenso de que estas drogas tienen un efecto de clase lo que significa que no
parecen existir diferencias marcadas entre los distintos tipos de inhibidores...
En nuestro medio, por razones que desconozco es muy empleado el enalapril y en
mucha menor medida el captopril que a pesar de ser el mas antiguo sigue siendo
el mas empleado a nivel mundial.*
<Henin> si Dr. Espindola*
<Espindola> Disculpandome por la imprecision del dato: en el ultimo mes de 99
pude leer un trabajo refrido a la utilizacion de adenosina EV junto con el
tratamiento trombolitico; tiene algún comentario al respecto?*
<Henin> si Dr Piombo?*
<Piombo> Actualmente se encuentra en marcha el estudio AMISTAD II que evaluara
la hipotesis por Ud. comentada con puntos finales duros, como mortalidad. En
principio la adenosina podria actuar mejorando la injuria por reperfusion
inducida por el tratamiento trombolitico.  Es una droga interesante ademas
porque al ser su vida media muy breve en caso de efectos adversos (ej.
bradicardia o BAV) estos ceden rapidamente al detener la infusion.*
<Henin> Alguien pregunta?*
<Henin> Pido....
<Henin> Cual es el estado actual, en Argentina del uso de tromboliticos en el
IAM versus la angioplastia primaria?*
<Piombo> En las encuestas realizadas en Argentina se observa claramente un
aumento en el porcentaje de pacientes tratados con ambos metodos. El % actual
de pacientes que reciben tromboliticos se encuentra en alrededor del 40% y con
respecto a la angioplastia en alrededor del 10%. En este ultimo caso las cifras
son mucho mas variables de acuerdo a la region que se considere debido
obviamente a la disponibilidad del metodo. Con respecto a los tromboliticos
utilizados sigue siendo la STK el mas empleado superando holgadamente el 90% de
los casos.*
<Henin> Gracias, quien pide?*
<Espindola> pido*
<Henin> SI, Raul*
<Espindola> bien, el caso es que casi obligatoriamente pòr el medio en que me
desempenio, debo usar STK; cual es su recomendacion para derivar pacientes que
recibieron tromboliticos a una unidad de mayor complejidad para una ATC de
rescate?*
<Henin> si Dr. Piombo*
<Piombo> Curiosamente existen pocos trabajos que hayan analizado el valor de la
angioplastia de rescate. En el momento actual yo indicaria este procedimiento
en pacientes de alto riesgo basicamente IAMs extensos o con falla de bomba que a
los 90 minutos de comenzada  la infusion de STK no tengan criterios de
reperfusion positivos...
El mas significativo de estos criterios es sin duda la  reduccion del
supradesnivel ST en el ECG. La caida de la sumatoria del ST debe superar el 50%
para considerar positiva la reperfusion lo cual se refuerza aun mas si se
observa desaparicion o reduccion importante del  angor en ausencia de
analgesicos. La derivacion tiene sentido siempre y cuando se pueda acceder al
Centro de mayor complejidad en el menor tiempo posible y con un traslado con la
mayor seguridad posible.
Creo muy dificil poder establecer reglas rigidas a  este respecto debiendo
evaluarse cada caso individualmente.*
<Henin> quien pide*
<Henin> pido*.....
<Henin> Cual es, en su criterio la mejor estrategia para el manejo de IAM No Q?*
<Piombo> En principio el IAM no Q no es una entidad homogenea. Tampoco me
parece correcto agruparlo junto con la angina inestable como muchos autores
estilan...
El IAM no Q tipo "T"  es de claramente mejor pronostico que el tipo "ST" o
subendocardico...
En el caso del primero debe indicarse siempre AAS y B Bloq o diltiazem y si el
paciente no presenta recurrencia isquemica debe ser evaluado con una prueba de
esfuerzo, idealmente centellografia con Talio, tomandose la decision final en
base a sus resultados. En el caso del IAM subendocardico especialmente cuando
se produce en gente aniosa o con algun signo de falla de bomba no debe dudarse
en estudiarlo angiograficamente y tomar luego la conducta invasiva que
corresponda.
La estrategia invasiva aplicada indiscriminadamente a todos los IAMs no Q no
solo no resulta beneficiosa sino que parece aumentar la mortalidad (estudio
VANQWISH) *
<Henin> Gracias, Dr. Ultimas 2 preguntas, quien pide?*
<Sanagua> pido*
<Henin> si Sanagua*
<Sanagua> Utilizan de manera rutinaria una ergometria prealta de un IAM no
complicado para estratificacion de riesgo?*
<Henin> si Dr. Piombo*
<Piombo> Buena pregunta. La PEG post IAM es un metodo de amplia utilizacion;
sin embargo la mayoria de los estudios no le asignan un valor predictivo
positivo significativo para reinfarto o muerte. El valor de la prueba reside
principalmente en asignar un muy buen pronostico en caso de resultar negativa.
Pero la variable que mas valor pronostico tiene vinculada a la ergometria es la
contraindicacion para realizarla. El solo hecho de que el medico considere que
el paciente no esta en condiciones de realizarla por alguna complicacion
vinculada al IAM coloca al paciente en un grupo de riesgo para eventos mayores,*
<Henin> Ultima pregunta?*
<Schapachnik> Puedo preguntar?*
<Henin> Si Edgardo*
<Schapachnik> Dr. Piombo: considera Ud. que realmente ha disminuido la
incidencia de IAM... y que espera suceda en los proximos anios con esta
patologia. Que considera Ud. que hara diferencia en disminuir realmente su
prevalencia en las UCOs en el futuro?*
<Henin> si, Dr. Piombo*
<Piombo> La respuesta es distinta de acuerdo a que pais o zona geografica  Ud.
se refiera. No cabe duda que en los paises desarrollados tanto la incidencia
como la mortalidad por IAM se han reducido significativamente. En otros casos,
por ejemplo los paises de Europa oriental con el advenimiento de la "sociedad
de consumo"  y la carga de factores de riesgo que vienen asociados a la misma,
la incidencia de IAM, por el contrario ha aumentado. Con respecto a la Argentina
que si bien no considero un pais desarrollado,  tampoco es demasiado parecido a
otros paises del  subdesarrollo existe hasta donde yo conozco un solo trabajo
recientemente publicado que muestra en los ultimos anios una posible reduccion
de la incidencia de IAM. Creo que si bien esto resulta muy interesante debemos
esperar nuevos trabajos y confiar en la credibilidad de los certificados de
defuncion argentinos.
Un dato a tener muy en cuenta es que a medida que algunos factores de riesgo
son erradicados del primer mundo pueden pasar a diseminarse en el Tercero...
lease basicamente el tabaquismo...
Tomar conciencia de esto creo que es uno de los deberes mas importantes que
tendremos los medicos de nuestro medio en el futuro.*
<Henin> Gracias, Dr Piombo.  Edgardo cierra la sesion, y nos presentamos, si?*
<Henin> Edgardo*?
<Schapachnik> Gracias, Dr. Alfredo Piombo. Hemos tenido una vibrante sesion...
Le agradezco a Piombo por la calidad de sus respuestas, a Heñin por la
moderacion de su moderacion  y a ustedes por haber estado presentes*
<Henin> Por favor, se van presentando?*
<Nanfara> Silvia Nanfara, Rio Gallegos, Santa Cruz, Argentina*
<Espindola> gracias Dr. Piombo. Espindola Raúl,  de Galvez, Santa Fe, Argentina.
<Sanagua> Dr. Jorge O. Sanagua, Catamarca, Argentina.
<Henin> Carlos Miguel Alonso, Resistencia, Chaco, Argentina*
<Bochin> Francisco Cirimello , Artigas , Uruguay
<Henin> Mario Heñin, Resistencia, Argentina*
<Schapachnik> "Resistencia argentina"?
<Henin> Si, pero no tengo "corriente".  :-)
<Henin> :-)*
<Schapachnik> Gracias*
<Henin> Gracias Afredo!!!*
<Schapachnik> En nombre mio y de Piombo, gracias a ustedes*
<Henin> Un saludo a todos, avisaremos de la siguiente sesion,  gracias!!!!*
End of #coronary-pcvc buffer    Fri Jan 28 21:35:14 2000

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