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Sesiones de Chat: 1 de marzo de 2000

Dr. Julio de la Riva

Chat del PCVC del dia 1 de marzo de 2000.
Invitado especial: Dr. Julio de la Riva
Presidente: Dr. Armando Pacher.
Moderador: Dr. Mario Henin.
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*** Now talking in #echo-pcvc - Topic is 'Echocardiography - Ecocardiografia'
<Pacher> Bienvenidos a la sesion de chat del 1er Congreso Virtual de Cardiologia - PCVC del 1/3/2000. Tengo el gusto de presentar al Prof. Dr. Julio de la Riva. El Dr de la Riva es Profesor Adjunto de la Unidad Hospitalaria de Medicina Interna del Hospital Nacional de Clinicas de Cordoba, Argentina. Tiene una vastisima historia de participacion institucional y cientifica relacionada con la Cardiología. Fue Presidente de la Federacion Argentina de Cardiologia. Actualmente es el Director de Procardio, programa de educacion a distancia de la Federacion Argentina de Cardiología. El Dr de la Riva esta en Cordoba, Argentina. Se encuentra en compania del Presidente del Comite Cientifico del PCVC, Dr. Emilio Kuschnir y del Secretrario del CC del PCVC, Dr. Hernan Polo Friz. El Dr. de la Riva es nuestro invitado especial, y contestara preguntas sobre Valvulopatias. Sera Moderador de este encuentro el Dr. Mario Henin, de Resistencia, Chaco, Coordinador de Chat del 1er Congreso Virtual de Cardiologia, quien ya queda a cargo de esta sesion. Adelante, Dr. Henin*
<Henin> quien pide?*
<MBassino> Pido*
<Henin> si Bassino*
<MBassino> Dentro del cuadro clinico de la Insufuciencia Aortica Severa sintomatica bajo tratamiento medico , que elementos clinicos y Ecocardiograficos considera de mayor valor para CONTRAINDICAR la cirugia en pacientes sin afectacion de funcion renal y Respiratoria asociada. *
<Henin> si Dr Dela Riva?*
<DelaRiva> Buenos dias. En primer lugar querria enviar un calido saludos a todos los participantes.
Con respecto a la pregunta del Dr Bassino, en primer lugar, cuando existe una enfermedad
concomitante cuya historia natural determine el desenlace del paciente a corto plazo por ejemplo una neoplasiaa, es discutible operar pacientes con disfuncion del VI con FE < 25% *
<Pacher> Quien pide?*
<Argerich> Pido*
<Argerich> Pregunta el Dr Horacio Prezioso, Jefe de Eco de nuestro Hospital. Basicamente, ya no hay elementos clinicos ni Ecocardiograficos que contraindiquen ABSOLUTAMENTE la cirugia en la Insuf aortica. Diametro diastolico de mas de 8 cm y sistolicos de mas de 6 implican peor pronostico pero no contraindicacion. La Fey de 25% tambien es discutible y hay que interpretar al paciente en su contexto global*
<Henin> Quien pide?*
<HILP> pido*
<Henin> si HILP*
<HILP> Que caracteristicas utiliza para indicar protesis biologicas o mecanicas en los reemplazos valvulares?
<Henin> si, Dr De la Riva?*
<DelaRiva> En realidad, antes de contestar a la pregunta de HILP querria agregar algo a la anterior cuestion> Creo que estamos todos de acuerdo pero deseo agregar que la decision final en estos pacientes
extremos depende de las estadisticas (experiencia) del grupo quirurgico que vaya a operar al paciente*
<HILP> Que caracteristicas utiliza para indicar protesis biologicas o mecanicas en los reemplazos valvulares?*
<Pacher> Adelante, DelaRiva*
<DelaRiva> Con respecto a la pregunta de HILP pacientes que no puedan o no deban tomar warfarina u otros anticoagulantes, pacientes mayores de 65 anos que necesiten reemplazo valvular aortico y que no tengan factores de riesgo para tromboembolismo tienen indicacion de bioprotesis. Los factores de riesgo para tromboembolismo son fibrilacion auricular, severa disfuncion del VI, tromboembolismo previo y condiciones de hipercoagulabilidad. Estas mencionadas son indicaciones absolutas las indicaciones relativas son pacientes considerados de presentar posibles problemas con la terapeutica anticoagulante. Las contraindicaciones absolutas de las bioprotesis son pacientes en IRC, en Hemodialisis o que presenten hipercalcemia y pacientes adolescentes que esten todavia en edad de crecimiento. Las indicaciones absolutas para protesis mecanicas pacientes con larga expectativa de vida y pacientes con una protesis mecanica ya colocada y en los que deba colocarse otra en diferente posicion. Las contraindicaciones absolutas para las mecanicas son pacientes que no puedan o no deban tomar anticoagulantes. Las indicaciones relativas para mecanicas son pacientes que requieran terapeutica con
anticoagulantes por presentar factores de riesgo para tromboembolismo, pacientes menores de 65 anos para reemplazo de valvula aortica y menores de 70 para reemplazo de v mitral. Una opinion personal en mi experiencia todo esto puede ser dejado de lado cuando el paciente operado proviene de sitios geograficos donde no se puede realizar un control de la anticoagulacion en forma adecuada. Los accidentes por mal manejo de la anticoagulacion son frecuentes*
<Pacher> Quien pide?*
<JohnB> pido*
<Pacher> Adelante, JohnB*
<JohnB> gracias, en caso de utilizar unabioprotesis en persona joven por dificultad en la anticuagulacion como en persona con transtorno mental o que resida en un lugar apartado, que experiencia tienen en la duracion del implante con buen funcionamiento, pregunto en años? Y tambien, las bioprotesis las producen alli en Argentina o son del mercado de las multinacionales?*
<Pacher> Adelante, DelaRiva*
<DelaRiva> En terminos generales la durabilidad de una bioprotesis en el 80 al 90% se deteriora a los 10 anios. No conozco el mercado argentino al respecto pero si puedo decirle que dada las condiciones de la salud publica hoy en Argentina no tenemos en muchos casos posibilidades de eleccion entre nacionales e importadas*
<Pacher> Quien pide?*
<J_Sanagua> Pido*
<HILP> pido*
<Pacher> Adelante, J_Sanagua*
<J_Sanagua> En pacientes con prolapso mitral, que deban ser sometidos a una cirugia general (Ej. Colecistectomia)indica siempre profilaxis de endocarditis infecciosa? y cual seria el antibiotico mas efectivo?
<Pacher> Adelante, DelaRiva*
<DelaRiva> Bajo cualquier procedimiento asociado con bacteriemia no existe discusion para indicar profilaxis en pacientes con un caracteristico clic y soplo sistolico y en segundo lugar para pacientes con clic sistolico aislado y evidencias ecocardiograficas de prolapso de valvula mitral e insuficiencia mitral, podemos agregar un grupo de pacientes caracterizado por clic sistolico aislado y evidencias ecocardiograficas de alto riesgo de prolapso valvular mitral. Ademas, deseo agregar que el grupo de pacientes con un desplazamiento de la valva prolapsante de mas 3 mm y un engrosamiento de su borde de 5 mm o mas debe hacerse la profilaxis correspondiente. Con respecto a la antibioticoprofilaxis
dependera del procedimiento a efectuar.*
<Pacher> Adelante, HILP. *
<HILP> En un control por Doppler de una protesis valvular mecanica se determina un gradiente max. de 55 mmHg en dos controles separados por 90 dias. Que conducta asume y que elementos considera para establecer cuando existe disfuncion protesica?*
<Pacher> Adelante, DelaRiva. *
<DelaRiva> En primer lugar es necesario saber que tipo de protesis mecanica se trata si es bivalva, flujo semicentral o flujo lateral (a bola)?*
<Pacher> Adelante, HILP?*
<JohnB> pido*
<HILP> Bivalva (Dr Plastina)*
<Pacher> Adelante, DelaRiva. *
<DelaRiva> SI es bivalva y el gradiente es de 55 hay que ver la causa de dicho gradiente. En mi experiencia, una bivalva en posicion aortica tenia un pannus que impedia la apertura de la misma. Si la causa es esta, me inclino a operarla por cuanto un accidente trombotico o de neocrecimiento en la valva funcionante puede ocasionar una cirugia de emergencia cuyos resultados no son los mismos
<DelaRiva> que los de una cirugia programada*
<Pacher> Adelante, JohnB*
<JohnB> Como es el resultado alli con el tratamiento mediante el uso de homoinjertos aorticos o de cirugia de Ross para una valvulopatia aortica? Ytambien, como es el empleo de valvulas sin stent para anillos valvulares pequenños?*
<Pacher> Adelante, DelaRiva.*
<DelaRiva> Con respecto a la primera parte de la pregunta no tengo experiencia y con respecto al uso de valvular sin stent para anillos valvulares pequeños es muy bueno el resultado, incluso a largo plazo*
<Pacher> Quien pide?*
<Argerich> Pido*
<Pacher> Adelante, Argerich.*
<Argerich> sigue siendo la cirugia de una estenosis aortica imprescindible antes de una Cirugia general
programada ejemplo un Ca de laringe?*
<Pacher> Adelante, DelaRiva.*
<DelaRiva> Depende del grado de la estenosis aortica*
<HILP> pido*
<Pacher> Adelante, Argerich?.*
<Argerich> Severa asint*
<Pacher> Adelante, DelaRiva.*
<DelaRiva> Si el paciente esta asintomatico no es imprescindible atacar primero la valvula aortica, pero si el paciente esta hemodinamicamente inestable y es de alto riesgo el reemplazo de la valvula aortica, se puede recomendar la valvulotomia por cateter balon, previa a la cirugia del ca de laringe*
<Pacher> Adelante, HILP.*
<HILP> Que predictores ecocardiograficos utiliza para indicar TQ en IM severa asintomatica?*
<Pacher> Adelante, DelaRiva.*
<DelaRiva> En primer lugar desearia saber si la insuf mitral es aguda o cronica, y si es cronica que etiologia tiene*
<Pacher> Adelante, HILP?*
<HILP> cronica, degeneracion mixomatosa (Dr. Mazza)*
<Pacher> Adelante, DelaRiva.*
<DelaRiva> Hay acuerdo general de que la I Mitral cronica por degeneracion mixomatosa sea asintomatica o sintomatica con disfuncion leve del VI caracterizada por una FE entre 0,50 y 0,60 y un diametro de fin de sistole entre 45 y 50 es quirurgica. Tambien hay acuerdo gral para operar pacientes
sintomaticos o asintomaticos con moderada disfuncin del VI caracterizada por FE 0,30 y 0,50 y un diametro de fin de sistole entre 50 y 55 mm. Hay acuerdo con poca discrepancia, sobre la indicacion quirurgica en pacientes con funcion del VI preservada y FA, como asi tambien en pacientes asintomaticos con funcion FI preservada e Hipertension Pulmonar (PSAP > 50 mm en reposo o de 60 con ejercicio). Hay acuerdo, tambien con poca discrepancia sobre operar pacientes asintomaticos con FE
entre 0,5 y 0,60 y diametro de fin de sistole < 45 mm y pacientes asintomaticos con FE > 0,60 y un diametro de fin de sistole entre 45 y 55 mmm.*
<Pacher> Quien pide?*
<MBassino> Pido*
<Pacher> Adelante, MBassino*
<JohnB> pido*
<MBassino> En un paciente con estenosis supravalvular aortica que muestra ensanchamiento progresivo de la aorta proximal en control cada 6 meses , pero no desarrolla gradiente superior a 20 Mm Hg, interpreto por su dilatacion progresiva , actualmente con diametro proximal de 6.2 cm, que haria con el? Cabe destacar que esta misma pregunta fue girada a Echocardiography-list sin ninguna conclusion . Lo operaria ? Edad 23 años, trabaja y vive en el campo*
<Pacher> Adelante, DelaRiva.*
<DelaRiva> En primer lugar habria que saber que tipo de estensis aortica supravalvular presenta el paciente: tipo anillo fibroso, tipo reloj de arena o hipoplasia de aorta ascendente?*
<Pacher> Adelante, MBassino?*
<MBassino> reloj de arena a 2 cm de valvula *
<Pacher> Adelante, DelaRiva.*
<DelaRiva> SI la dilatacion proximal es de 6.2 cm. en un trabajador rural que efetua esfuerzos isometricos en forma habitual, lo trataria como un aneurisma de la aorta ascendente (6.2 mm de diametro) con tratamiento quirurgico. En sintesis el gradiente poco importa y si la severa dilatacion de aorta proximal*
<Pacher> Adelante, JohnB. Hemos completado la hora de sesion, por lo que propongo que sea la ultima pregunta*
<JohnB> En una insuficiencia mitral cronica que ya ha llevado a falla ventricular, con dilatacion debido a la sobrecarga de volumen. Cual es el limite para operar o no, pensando en que la reduccion de la fuga mitral en la sistole puede aumentarle la carga de trabajo al ventriculo, ya que solo el orificio aortico se
prestaria a la eyeccion?*
<Pacher> Adelante, DelaRiva.*
<DelaRiva> Es dificil contestar esta pregunta. Si uno estudia los ultimos lineamientos para el
manejo de los pacientes con enfermedad valvular cardiaca (Circulation 1998) no encuentra ninguna contraindicacion. En mi opinion, la decision final debe ser conjunta entre el paciente, el clinico
y el cirujano*
<HILP> Nos agrado mucho poder participar en esta sesion a los miembros del staff, y residentes del Hospital Italiano de La Plata. Saludos para todos y que se repitan estas exitosas experiencias docentes.*
<Argerich> Presentense colegas del Italiano *
<HILP> Plastino, Bretal, Garcia Casassa, Castro, Cartasegna, Wolcan, Musante, Massa, Sergnese, Ratti, Rossini, Erriest, Sanchez Viamonte*
<Pacher> En el Argerich?*
<Argerich> Argerich: Horacio Preziozo, Alfredo Piombo, Krsticevic Leonardo y Schapachnik*
<Pacher> Se presenta el resto? Sin pedir la palabra, escriban y Enter*
<lopezpere> Lopez, Sanatorio Plaza, Rosario*
<Qui> Eduardo Quiñones, Cordoba, gracias al Dr de la Riva y saludos a todos*
<Sanagua> Dr. Jorge O. Sanagua, Universidad Nacional de Catamarca, Argentina
<Ra> Raul Espindola, Galvez, Santa Fe, Argentina
<Bonzon> Gustavo Bonzon, Corrientes, Argentina.
<MBassino> Tenque Lauquen, Soc Cardiologia Centro Oeste Pcia Bs As Dres Bassino, Ariztimuno, Cragnolino*
<Peleteiro> Dr. Rafael Peleteiro, San Clemente del Tuyu, Pcia de Buenos Aires. Felicitaciones Dr. DelaRiva*
<JohnB> John Bustamante. Desde Colombia fue un placer estar con ustedes, gracias y hasta la proxima*
<Pacher> Agradezco al Dr. De la Riva por su clara y brillante exposicion. Y a todos los presentes por su
activa participacion. Los esperamos el 25/3 a las 15 hs. Finaliza la sesion de chat del 1er Congreso Virtual de Cardiologia - PCVC del 2/3/2000
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Tope