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QT prolongado y arritmias

Dr Alfredo Del Río (h)

Director del Centro de Arritmias y Marcapasos
Sanatorio Parque de Rosario
Coordinador del Departamento de Arritmias
Instituto Cardiovascular de Rosario
Rosario - Argentina

El defecto responsable de la génesis del QT prolongado parece residir en los canales iónicos. Alteraciones en los genes que codifican los canales iónicos llevan al mal funcionamiento de estos y a la producción de QT largo y arritmias. Otros factores como la isquemia cardíaca, la hipertrofia, alteraciones hemodinámicas, cambios en el pH, etc, pueden incidir sobre la función de estos canales.

La prolongación de la repolarización ventricular parece ser un denominador común a la alteración de los canales iónicos. La inestabilidad de la parte final del potencial de acción puede generar arritmias por actividad gatillada dependiente de postdespolarizaciones precoces y tardías. Cuando existe inhomogeneidad en la duración de los potenciales de acción se generan las condiciones para que ocurran arritmias reentrantes.

Una repolarización normal es el resultado de la interacción entre corrientes iónicas entrantes y salientes. Las principales corrientes involucradas son de sodio, calcio y potasio. Un cambio pequeño en cualquiera de éstas puede llevar a una seria alteración de la repolarización ventricular.

QT largo congénito

Los síndromes familiares de QT largo (QTL) son infrecuentes y están caracterizados por grupos familiares que tienen prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma, mayor incidencia de síncope, taquicardia ventricular polimorfa del tipo "torsades de pointes" y muerte súbita. En el electrocardiograma se detecta una repolarización prolongada y morfológicamente anormal, pero no todos los pacientes afectados tienen tales alteraciones.

Durante las últimas dos décadas se pensaba que fisiopatológicamente ocurría por un disbalance en la inervación autonómica del corazón. Estudios genéticos demostraron una alteración primaria en los canales que controlan las corrientes iónicas en la célula cardíaca como la responsable del cuadro. La activación del sistema nervioso simpático parece favorecer la aparición de taquiarritmias ventriculares especialmente en pacientes portadores de anormalidades en el funcionamiento de los canales de potasio.

Síndrome de Romano - Ward

El síndrome de Romano–Ward se hereda en forma autosómica dominante y no está asociado a sordera. Se lo puede clasificar según el defecto genético involucrado en QTL1, QTL2, QTL3, QTL4, QTL5 y QTL6 (ver Tabla).

Tabla - Síndrome de Romano - Ward

Tipo

Localización cromosómica

Gene

Corriente

QTLS1

11 p15.5

KvLQT1

I Ks

QTLS2

7 q35-36

HERG

I Kr

QTLS3

3 q21-23

SCN5A

I Na

QTLS4

4 q25-27

?

?

QTLS5

2121.1-22.2

MinK

I Ks

QTLS6

?

?

?

 

En el síndrome de QT largo relacionado al cromosoma 3 (QTL 3) existe una alteración en el canal de sodio SCN5A que es responsable de la inactivación rápida de la corriente entrante de sodio. Esto motiva una corriente sódica hacia el interior celular durante el plateau del potencial de acción que puede ser inhibida por lidocaína. Este síndrome es el más raro de los QTL. En estos pacientes, la activación adrenérgica no predispone al agravamiento del cuadro con la producción de arritmias ventriculares y torsión de punta como ocurre el los pacientes con alteración en los canales de potasio. Se pueden beneficiar con marcapaseo, ya que al evitar las bajas frecuencias se evita la excesiva prolongación del QT.

El síndrome de QT relacionado al cromosoma 7 (QTL 2) se caracteriza por una alteración en el gen HERG que codifica el canal de potasio para la Ikr (componente rápido de la delayed rectifier). En estos pacientes, el QT se prolonga ante la estimulación adrenérgica o ante el marcapaseo y se acorta con beta bloqueantes y probablemente con el aumento de la concentracion de potasio en suero.

El síndrome de QT relacionado al cromosoma 11 (QTL 1) fue el primero en descubrirse y es el más prevalente. Se trata de una alteración en las corrientes de potasio Iks (componente lento de la delayer rectifier).

Síndrome de Jerwell y Lange - Nielsen

El síndrome de Jervell y Lange-Nielsen se hereda en forma autosómica recesiva y se acompaña de sordera. El gen involucrado es el KvLQT1, el sitio cromosómico es el 11p15.5 y la corriente iónica alterada es la I Ks.

Anormalidades en cualquier proteína de la estructura de los canales iónicos puede dar origen a un síndrome de QT largo. Dependiendo de la corriente iónica alterada, la forma clínica de presentación puede variar. Existen múltiples variantes de estos síndromes. Así, los pacientes portadores de QTL1 presentan arritmias graves durante el ejercicio y muy raramente durante el reposo, en cambio, los pacientes con QTL3 son proclives a presentar eventos durante el reposo.

El electrocardiograma también puede variar dependiendo de la corriente iónica alterada. Los pacientes con QTL3 (corriente sódica) presentan un alargamiento del intervalo QT a expensas de un alargamiento isoeléctrico con onda T de duración normal y puntiaguda. Los que tienen alteradas las corrientes potásicas, QTL1 y 2, presentan ondas T muy anchas.

En los pacientes con QTL 1, está alterada la corriente Iks. Esta corriente se activa con los estados adrenérgicos y funciona acortando la duración del potencial de acción durante el ejercicio. Esta respuesta está ausente en los pacientes con QTL 1 por lo que presentan alargamientos del QT durante el ejercicio que pueden potenciar arritmias ventriculares por actividad gatillada. En los pacientes con QTL 3 se observa repolarización normal durante el ejercicio. Probablemente la onda T ancha de los pacientes con QT prolongado por alteración de las corrientes potásicas obedezca a una inhomogeneidad de la repolarización a través de toda la pared ventricular.

 

LQTS 3 - Corriente sódica

LQTS 1 o 2 - Corriente potásica

Síndrome de QT largo y "torsade de pointes".


Síndrome de Brugada

El síndrome de Brugada, que se caracteriza por bloqueo incompleto de rama derecha, elevación del segmento ST persistente de V1 a V3, muerte súbita en ausencia de enfermedad estructural miocárdica, también obedece a una alteración genética de la repolarización ventricular. Existiría una inhomogeneidad en la repolarización a nivel del tracto de salida del ventrículo derecho y una deficiencia en la corriente saliente Ito en el epicardio que generaría un gradiente entre endo y epicardio durante la repolarización. Esta alteración sería la responsable del supradesnivel del segmento ST de V1 a V3. Este trastorno se hereda en forma autosómica dominante. Las mutaciones afectan el canal de sodio SCN5A. La estimulación beta adrenérgica normaliza el electrocardiograma mientras que la administración de ajmalina, flecainida o procainamida acentúa la alteración del segmento ST y puede desenmascarar formas ocultas del trastorno.


Síndrome de Brugada

Tratamiento

En un futuro dispondremos de la posibilidad de realizar análisis genético a los pacientes portadores de QT largo y a sus familiares, lo que nos permitirá estudiar el tipo de mutación genética, la existencia de portadores sanos en la familia y probablemente también podremos adecuar la terapéutica según la anormalidad encontrada. Hoy en día estos análisis son trabajosos, muy largos y caros, y, por otra parte, no se dispone en la actualidad de alternativas terapéuticas superiores a los beta bloqueantes

Al día de hoy disponemos de cinco modalidades terapéuticas para ofrecer a estos pacientes: 1) drogas beta bloqueantes, 2) terapéutica farmacológica específica según la alteración genética, 3) marcapasos, 4) simpaticectomía simpática cervicotorácica izquierda, 5) cardiodesfibrilador automático implantable. El objetivo del tratamiento debe ser la prevención de las arritmias ventriculares malignas y la muerte súbita.

Drogas beta adrenérgicas:

Se utilizan en los que ya presentaron un episodio de síncope o muerte súbita abortada o en los asintomáticos con historia familiar de muerte súbita. Son muy útiles para los trastornos en que está alterada la corriente saliente de potasio "delayer rectifier" que es muy dependiente de la actividad adrenérgica. La efectividad en el tratamiento es menos clara en los pacientes que tienen alteración del canal de sodio SCN5A (LQT3).

Terapéutica farmacológica específica según la alteración genética:

El tratamiento con mexiletina por vía oral acorta el QT y normaliza la morfología de la onda T en los pacientes con LQT3. También la infusión de potasio con espironolactona por vía oral corrige las anormalidades de la repolarización en los LQT2. No existen hasta el momento seguimientos a largo plazo con estas terapias.

Marcapasos:

La terapéutica combinada de marcapasos y beta bloqueantes ha demostrado ser muy efectiva en el tratamiento de pacientes con arritmias malignas recurrentes. Probablemente el marcapaseo al prevenir las pausas, evita el desencadenamiento de arritmias pausa dependientes. (Ver figura).

Iniciación de torsión de punta después de ciclo corto - largo

 

Gangliectomía cervicotorácica simpática izquierda:

La eficacia de este tratamiento es controvertida y debe ser reservada para pacientes refractarios a los beta bloqueantes y marcapasos.

Cardiodesfibrilador automático implantable:

Están recomendados en sobrevivientes de muerte súbita o en los casos refractarios al tratamiento farmacológico. Con el avance tecnológico los dispositivos cada vez son más pequeños lo que los hace sensillos de implantar en niños, también la programabilidad hace que puedan emitir descargas solamente cuando exista una arritmia letal y no tratar episodios cortos de "torsade de pointes" que llevarían a un agotamiento precoz del aparato.

QT Largo adquirido

Alteraciones del QT son frecuentemente observadas en casos de isquemia miocárdica, hipertrofia, alteraciones hemodinámicas y electrolíticas.

En los pacientes con insufuciencia cardíaca ocurren ciertas alteraciones en corrientes iónicas en forma no homogenea. Esto crea inhomogeneidad en la repolarización ventricular creando las condiciones para la producción de arritmias cardíacas. En ratas portadoras de infarto de miocardio crónico, las células miocárdicas no infartadas tienen menor cantidad de ARNm que codifica la síntesis de proteinas para los canales de potasio. Estados hemodinámicos alterados decodificarían genes que intervendrían en la repolarización ventricular y en la producción de arritmias cardíacas.

Muchas drogas antiarrítmicas prolongan el intervalo QT llevando a la producción de proarritmia. Los niveles de potasio y los de calcio también alteran el QT.

Tope

 


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Actualización
09/29/99