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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Taquicardia por reentrada entre ramas

Dres. Zalmen Blanck y Masood Akhtar

Milwaukee Heart Institute
Milwaukee, Wisconsin

Introducción

Características clínicas

Inducción de TV por RRR en el laboratorio

Tratamiento de la TV por RRR

Una forma particular de taquicardia ventricular (TV) se debe a la reentrada entre ramas (RRR). La TV sostenida por RRR es una arritmia ventricular en la que el circuito está compuesto por el haz de His y sus ramas, así como por conducción miocárdica transeptal. Se trata de una TV cuya configuración puede simular un bloqueo de rama derecha o izquierda y, por tratarse de un circuito que utiliza una parte del sistema especializado para la conducción, habitualmente su ciclo es menor de 300 mseg. La importancia de este tipo de TV es que, una vez identificada, es habitualmente de fácil solución por medio de la ablación por radiofrecuencia, lo que trae aparejado un mejor pronóstico (curación vs. tratamiento paliativo con el cardiodesfibrilador -CDI) y menores costos a corto y a largo plazo.

El sustrato anatómico de esta arritmia es generalmente la miocardiopatía dilatada idiopática. En este tipo de pacientes la RRR fue el mecanismo en el 41% de las TV monomorfas sostenidas inducibles con estimulación ventricular. Esta arritmia también puede ocurrir hasta en el 29% de los pacientes con TV en el postoperatorio temprano de valvulopatía aótica o mitral. Se observa con menor frecuencia en pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica, en la insuficiencia aórtica o mitral graves que se acompañan de dilatación ventricular, en la enfermedad de Ebstein y, en raras ocasiones, se ha descripto en pacientes sin cardiopatía. El requisito más importante para su desarrollo es la presencia de anormalidades en el sistema His-Purkinje, que se manifiestan por trastornos de la conducción intraventricular.

Debido a que en la TV por RRR el impulso se propaga a través de la rama derecha o izquierda del haz de His, en teoría la morfología de bloqueo completo de rama en el ECG durante ritmo intrínseco descartaría este mecanismo. Sin embargo, la imagen de bloqueo de rama resulta del asincronismo de la conducción y de la secuencia de activación ventricular, lo que no necesariamente implica que el fascículo sea incapaz de conducir. El bloqueo o la conducción anterógrada lenta tampoco implican que el fascículo sea incapaz de conducir de manera retrógrada. Además de las manifestaciones electrocardiográficas de conducción lenta en el sistema His-Purkinje, la presencia de un intervalo HV prolongado es universal.

Aunque la dilatación ventricular parece ser necesaria para el desarrollo de la arritmia en la mayoría de estos pacientes, hemos documentado TV por RRR en algunos pacientes con corazón estructuralmente normal. Esto sugiere que en estos casos, la dilatación ventricular no tuvo un papel crítico para facilitar esta taquicardia. Estos pacientes también tenían trastornos de conducción intraventricular en el ECG de superficie, además de intervalos HV prolongados. Por lo anterior, es probable que el requisito crítico para el desarrollo de TV por RRR sea la presencia de trastornos de la conducción en el sistema His-Purkinje. La dilatación ventricular probablemente facilita estos disturbios en la conducción.

La morfología del complejo QRS durante la taquicardia por RRR depende de la dirección en la que se propaga el impulso en el sistema His-Purkinje y de la secuencia de activación ventricular: cuando ésta ocurre a través de la rama izquierda, la morfología es de bloqueo de rama derecha; cuando la activación ventricular transcurre por la rama derecha, la morfología de la taquicardia es de bloqueo de rama izquierda. Esta última es la taquicardia por RRR más frecuentemente inducida durante los estudios electrofisiológicos en la miocardiopatía dilatada (94% de los pacientes), probablemente porque la estimulación ventricular derecha es usada en forma rutinaria. En cambio, en los pacientes con reemplazo valvular, de modo distintivo, cuando se induce TV por RRR, más del 40% presenta morfología de bloqueo de rama derecha.

Es importante diagnosticar este mecanismo de TV ya que la RRR puede eliminarse definitivamente por tratamiento ablativo de una de las ramas (generalmente la derecha). Cabe señalar una vez más que el estudio electrofisiológico es el único medio para identificar y diagnosticar esta arritmia.

Los criterios diagnósticos de la TV por RRR se describen a continuación:

1. La morfología del complejo QRS durante la taquicardia es de bloqueo típico de rama izquierda o derecha; esto puede sugerir taquicardia supraventricular con conducción aberrante.
2. Durante la taquicardia, la deflexión hisiana precede a la activación ventricular con un intervalo HV similar al observado durante el ritmo intrínseco.
3. El sistema His-Purkinje se activa según la morfología del QRS: durante taquicardia con imagen de bloqueo de rama derecha (en la cual la propagación retrógrada del impulso transcurre por dicha rama), la activación de la rama derecha precede a la deflexión del haz de His. En cambio, durante taquicardia con imagen de bloqueo de rama izquierda (en la cual el impulso se propaga en forma retrógrada por la rama izquierda), la activación de la rama derecha sigue a la deflexión hisiana. Esto está en claro contraste con la activación del sistema His-Purkinje durante la TV miocárdica.
4. Los cambios en el ciclo de la taquicardia (intervalos V-V) siguen a los cambios del H-H. En el caso de TV miocárdica, en la que el potencial del haz de His se inscribe después del electrograma ventricular local, la irregularidad en los intervalos V-V precede a la irregularidad en los intervalos H-H.
5. La terminación inducida o espontánea de la arritmia ocurre por bloqueo de la conducción en el sistema His-Purkinje.
6. La taquicardia no es inducible después de la ablación de la rama derecha.

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Características clínicas

La mayoría de los pacientes evaluados tenía cardiopatía avanzada: había miocardiopatía dilatada idiopática en poco más del 40% de los pacientes y miocardiopatía dilatada isquémica en algo menos del 50%. Otro grupo lo constituyen los pacientes con reemplazo valvular, quienes en nuestra experiencia hasta en un 40% no presentaban dilatación ventricular y poseían fracción de eyección normal, pero mostraban, sin excepción, intervalos HV prolongados. Se infiere que la sola presencia de las anomalías de conducción en el sistema His-Purkinje puede crear el sustrato electrofisiológico necesario para el desarrollo de la TV por RRR. La cercanía del haz de His, las lesiones hemorrágicas, y el hipertono adrenérgico observados en el postoperatorio inmediato del recambio valvular ayudarían a la ocurencia temprana de esta arritmia.

La presentación clínica fue con inestabilidad hemodinámica, síncope o paro cardíaco en el 77% de los casos para los pacientes con miocardiopatía y en el 66% de los pacientes con reemplazo valvular. Esta alta incidencia de inestabilidad hemodinámica en la RRR se debe a la frecuencia cardíaca rápida característica de esta arritmia, y a la existencia de miocardiopatía avanzada.

Este mecanismo de TV debe sospecharse siempre que se induzca TV sostenida con morfología de bloqueo de rama izquierda, en particular en presencia de síncope en un paciente con miocardiopatía dilatada idiopática, o con morfología de bloqueo rama derecha en un paciente luego de reemplazo valvular aórtico o mitral temprano (dentro de los 30 días -promedio 10 días-). El ECG de superficie fuera del episodio muestra trastornos de la conducción, sobre todo bajo la forma de bloqueos no sistematizados. Hemos encontrado tres tipos diferentes de TV por RRR, que se describirán a continuación:

1) TV por reentrada entre ramas con imagen de bloqueo de rama izquierda: esta es la morfología de TV por RRR que con mayor frecuencia se inicia durante la estimulación programada del ventrículo derecho. Durante esta taquicardia el impulso es conducido en forma anterógrada por la rama derecha y es retroconducido por la rama izquierda. Aunque la mayoría de estas taquicardias fueron inducidas en condiciones basales, la administración de procainamida puede facilitar su iniciación en algunos casos.

2) TV por reentrada entre ramas con imagen de bloqueo completo de rama derecha: como ya se ha mencionado, el impulso se propaga en forma anterógrada por la rama izquierda. Se observa en más del 40% de los pacientes con TV por RRR luego de reemplazo valvular. El eje del complejo QRS depende del fascículo por el que se propague el impulso de manera anterógrada.

3) TV por reentrada interfascicular: la TV interfascicular sostenida ha sido diagnosticada en 2 pacientes estudiados en condiciones basales. El circuito de reentrada está compuesto por el haz de His y la conducción septal entre ambos fascículos. La rama derecha y la conducción miocárdica transeptal, en contraste con las RRR previamente descriptas, no juegan un papel crítico en este circuito.

Inducción de TV por RRR en el laboratorio

La estimulación ventricular programada induce latidos por RRR hasta en el 50% de los pacientes con conducción intraventricular normal estudiados por diferentes causas. Este es un fenómeno normal que termina espontáneamente después de una o dos excitaciones ventriculares. La morfología del complejo QRS en estos latidos es generalmente de bloqueo de rama izquierda, debido a que la estimulación ventricular se realiza desde el ventrículo derecho.

En general, la inducción de la RRR es facilitada por la incorporación de un cambio súbito en el ciclo de estimulación (400-600 mseg) antes de introducir estímulos prematuros. Esto es debido a que los períodos refractarios anterógrados y retrógrados del sistema His-Purkinje son críticamente dependientes de cambios súbitos en la longitud del ciclo.

Aunque no ha sido estudiado de manera sistematizada, es posible que la estimulación ventricular izquierda favorezca la inducción de RRR con morfología de bloqueo de rama derecha.

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Tratamiento de la TV por RRR

El tratamiento curativo de elección de esta arritmia es la ablación con catéter de la rama derecha. En este procedimiento se coloca un catéter cuadripolar en el septum interventricular derecho hasta obtener la inscripción del potencial de la rama derecha en el par distal (ya sea durante taquicardia o en ritmo sinusal). En nuestra experiencia inicial usamos corriente directa para la ablación de la rama derecha en 17 pacientes. Posteriormente, empleamos la radiofrecuencia con obvias ventajas. La localización de la rama derecha a 0,5-2 mm del endocardio ventricular la convierte en un blanco ideal. En la mayoría de los pacientes se requirió entre 1 y 3 lesiones. El tratamiento no farmacológico evita los riesgos de proarritmia y el efecto inotrópico negativo asociado a los antiarrítmicos, en especial en estos pacientes con disfunción ventricular importante.

La mayoría de los pacientes con TV por RRR tratados con ablación de la rama derecha no han requerido marcapasos definitivos por bloqueo A-V posablación; en algunos casos con prolongación del intervalo HV a 100 mseg o más luego de la ablación de la rama derecha, se han implantado marcapasos profilácticos.

La ablación de la rama izquierda es técnicamente más difícil y puede asociarse a otras complicaciones; en algunos casos, debido a conducción anterógrada muy lenta por la rama izquierda, no se puede observar deflexión alguna de dicha rama durante el ritmo intrínseco, por lo que la ablación debe realizarse durante la taquicardia, cuando la rápida conducción retrógrada por la rama izquierda facilita el registro de su activación.

Durante el seguimiento de pacientes tratados con ablación de la rama derecha, no hemos documentado recurrencia de esta taquicardia. El 40% de los pacientes con miocardiopatía dilatada, en el seguimiento a 15 meses, falleció por causas cardiovasculares (siendo la insuficiencia cardíaca la causa más común de muerte en este grupo). Además de la TV por RRR, en el 25% de estos pacientes se encontraba TV monomorfa de origen miocárdico. En el grupo recientemente descrito de TV por RRR luego de reemplazo valvular, la sobrevida en el seguimiento por más de 2 años, fue del 78%. Estas diferencias se pueden explicar por las distintas fracciones de eyección de ambas poblaciones (23% en el grupo con miocardiopatía dilatada versus 40% en el grupo de los pacientes con reemplazo valvular) y al hecho de que la función ventricular pueda haber mejorado más aún luego de la cirugía valvular.

 

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ECG donde se observa taquicardia ventricular por reentrada entre ramas con imagen de bloqueo de rama izquierda.

 

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Registros intracavitarios durante TV monomorfa sostenida por RRR. De arriba hacia abajo se muestran las derivaciones de superficie 1, 2 y V1 y los registros intracavitarios de la aurícula derecha alta (HRA), haz de His (HB), ventrículo derecho (RV [A]) y rama izquierda (LB[B]) y líneas de tiempo (T). Inicio de la TV con morfología de bloqueo de rama izquierda. Los cambios en los ciclos H-H preceden a los cambios en los ciclos V-V (uno de los criterios diagnósticos de TV por RRR). S1 y S2 indican los extraestímulos usados. En el panel B, se indujo una TV por RRR con morfología de bloqueo de rama derecha. Los registros del haz de His y de la rama izquierda documentan la secuencia de activación esperada para esta taquicardia, con el electrograma del haz de His que precede a la activación de la rama izquierda

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Actualización
09/Feb/2000 


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