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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Primer Curso de Arritmias por Internet

Directores
Dr. Jorge González Zuelgaray
Dr. Edgardo Schapachnik

División Cardiología. Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich
Buenos Aires - Argentina

Módulo Número 10

Síncope

Dr. Jasbir S. Sra
Milwaukee Heart Institue
Milwaukee, Wisconsin.  USA

Introducción
Etiología
Fisiopatología del síncope neurocardiogénico
Diagnóstico
Tilt Test
Tipos de respuesta al Tilt test

Tratamiento

Introducción

Se define al síncope como una pérdida transitoria de la conciencia con incapacidad para mantener el tono postural.
El presíncope, a su vez, se caracteriza por la presencia de diferentes signos y síntomas premonitorios de síncope inminente (por ej., extrema debilidad o sensación de inestabilidad).

El síncope puede ocurrir hasta en el 30% de la población general adulta. Además, es responsable hasta del 3% de todas las consultas en salas de guardia en los Estados Unidos.

En muchos pacientes, tanto la causa como la historia natural del síncope pueden ser benignas. En otros, condiciones subyacentes tales como arritmias ventriculares graves podrían ser potencialmente malignas.

En la mayoría de los pacientes con síncope recurrente se puede identificar una causa cardiovascular a través del empleo de estudios electrofisiológicos y del Tilt test. El Tilt test (con o sin el empleo de isoproterenol) puede provocar hipotensión y bradicardia en pacientes con mecanismos neurocardiogénicos predisponentes.

En muchos pacientes el síncope neurocardiogénico -también conocido como síncope vasovagal- se asocia con síntomas prodrómicos tales como náuseas, sensación de calor o inestabilidad, en tanto en otros casos la pérdida de la conciencia puede ser abrupta. Debido al riesgo de serio daño durante un episodio de síncope o paro cardíaco en presencia de un sustrato arrítmico, es imperativo intentar establecer un diagnóstico definitivo e identificar una estrategia terapéutica en estadios tempranos.

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Etiología

En una gran serie de 1512 pacientes con síncope no explicado pudieron identificarse las causas del síntoma sólo en el 2% de los pacientes durante un período de 24 horas con monitoreo Holter.

De la misma manera, la evaluación neurológica ha contribuido escasamente al diagnóstico. Así, en un estudio de 121 pacientes consecutivos con síncope, el examen neurológico exhaustivo no reveló la causa en ningún caso.

Diversos estudios sugirieron que la mayoría de los casos de síncope tienen una base cardiovascular. Un sustrato arrítmico o neurocardiogéico puede ser identificado en la mayoría de los pacientes mediante el uso de estudios electrofisiológicos y del Tilt test.

En una serie reciente, pudieron identificarse distintas causas cardiovasculares en dos grupos diferentes. De los sujetos con enfermedad cardíaca estructural, el 71% tuvo estudios electrofisiológicos anormales (con taquicardia ventricular monomorfa sostenida inducible como el hallazgo más común). En cambio, sólo el 6% de los pacientes con Tilt test positivo tenía cardiopatía orgánica.

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Fisiopatología del síncope neurocardiogénico

El mecanismo subyacente de la hipotensión inducida por la posición vertical en pacientes con síncope neurocardiogénico no está claramente comprendido, aunque se cree que constituye un ejemplo clínico del reflejo de Bezold-Jarisch. El mismo fenómeno puede verse clínicamente bajo circunstancias tales como hemorragia, temor, dolor, ansiedad, angiografía coronaria e infarto de miocardio inferoposterior.

Al pasar a la posición vertical, aproximadamente 300 a 800 ml de sangre pueden ser derivados hacia los miembros inferiores.

Normalmente, la reducción en el estímulo de los barorreceptores arteriales debido a la disminución del retorno venoso y del volumen sistólico resulta en un incremento del tono adrenérgico y en una disminución del tono parasimpático. El tono simpático aumentado habitualmente determina mayor inotropismo y cronotropismo cardíacos así como vasoconstricción periférica, con el fin de mantener la presión arterial sistémica. En individuos susceptibles, en cambio, la contracción miocárdica vigorosa debida a un tono adrenérgico incrementado puede estimular los mecanorreceptores intramiocárdicos (fibras C vagales). La activación de estos mecanorreceptores por un exceso en la actividad barorrefleja durante la posición vertical podría iniciar así una secuencia de eventos que causen inhibición simpática neuronal, lo que puede resultar -en última instancia- en vasodilatación periférica, hipotensión y síncope en sujetos predispuestos. Las circunstancias que llevan al síncope y la respuesta a la medicación favorecen esta hipótesis.

Los aumentos en los niveles de opiáceos endógenos, de serotonina dentro de los ventrículos cerebrales y de óxido nítrico endógeno también se ha mostrado que causan hipotensión. Estos hallazgos, juntamente con la provocación de hipotensión durante el Tilt test en pacientes trasplantados en quienes se sabe que ocurre desnervación aferente, sugieren que las reacciones vasovagales pueden ocurrir sin activación de fibras aferentes vagales. Esto no sorprende desde el momento en que la hipotensión y la bradicardia también suelen observarse durante la neuralgia glosofaríngea y en pacientes con hipersensibilidad del seno carotídeo en quienes la vía aferente es el noveno par craneal.

Debe destacarse que ningún paciente sometido a trasplante cardíaco en la experiencia de Fitzpatrick y col. tenía síncope clínico y que la reacción vasovagal fue inducida sólo siguiendo estímulos intensos, tales como la infusión de nitroprusiato (que puede causar respuestas anormales en voluntarios sin historia de síncope). También hay datos provenientes de experimentos animales que indican que cuando hay depleción de volumen, los barorreceptores pueden paradojalmente incrementar su frecuencia de descarga a bajos niveles de presión arterial.

Todos estos hallazgos apoyan la hipótesis según la cual la activación de los mecanorreceptores ventriculares no es la causa exclusiva de la reacción vasovagal. Sin embargo, permanece incierto el papel exacto de los mecanismos aferentes extravagales en el desencadenamiento del síncope clínico.

En síntesis, entre las alteraciones con mayor sustento demostradas en pacientes susceptibles, cabe mencionar a la activación de los mecanorreceptores del ventrículo izquierdo como consecuencia de la contractilidad cardíaca incrementada, lo que puede resultar en vasodilatación periférica, hipotensión y bradicardia debido a la disminución del tono simpático y al aumento de la actividad parasimpática. Un aumento en la contractilidad miocárdica y una disminución en las dimensiones telesistólicas del ventrículo izquierdo ocurren 2 a 4 minutos antes del desencadenamiento del síncope. Además, mediciones secuenciales de los niveles de catecolaminas sugieren que a pesar de una sustancial caída en la presión arterial en el momento del síncope inducido por el Tilt, los niveles de noradrenalina no aumentan, en tanto los niveles de adrenalina se incrementan significativamente. Aun no resulta claro si la respuesta simpática anormal consiste solamente en una disminución del tono alfa-adrenérgico, en un aumento del tono beta-adrenérgico o si se trata de una combinación de ambas alteraciones. A su vez, la falta de eficacia de la atropina y del marcapaseo sugieren que aun en pacientes con una respuesta cardioinhibidora, el síncope es predominantemente debido a vasodilatación, en tanto la bradicardia mediada por la actividad vagal puede desempeñar sólo un papel secundario en la patogénesis del síncope neurocardiogénico.

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Diagnóstico

En una serie de 86 pacientes consecutivos evaluados en nuestra Institución, 29 pacientes (34%) (grupo I) tuvieron estudios electrofisiológicos anormales, con inducción de taquicardia ventricular monomorfa sostenida en el 72%. Treinta y cuatro de los 57 pacientes (60%) con evaluación electrofisiológica negativa tuvieron síncope provocado por el Tilt test (grupo II). La causa del síncope permaneció sin explicación en 23 pacientes (26% del total de la población estudiada) (grupo III). Había cardiopatía orgánica en el 76%, 6% y 30% de los grupos I, II y III, respectivamente.

Puede inferirse que la combinación de la evaluación electrofisiológica y el Tilt test permite identificar la causa subyacente hasta en el 74% de los pacientes que se presentan con síncope no explicado.

Estos resultados son consistentes con estudios previos que muestran que la evaluación electrofisiológica es considerablemente más valiosa para detectar la causa subyacente del síncope en pacientes con enfermedad cardíaca estructural que en aquellos sin cardiopatía.

En síntesis, en presencia de cardiopatía orgánica subyacente, es recomendable realizar un estudio electrofisiológico, en tanto en pacientes sin cardiopatía el Tilt test debe constituir la primera aproximación diagnóstica.

Aunque sólo excepcionalmente una taquicardia supraventricular se acompaña de pérdida del conocimiento, debe considerarse dicha posibilidad en pacientes con síncope no explicado en ausencia de enfermedad estructural. Sin embargo, la taquicardia supraventricular inducible en estos pacientes puede ser un hallazgo meramente coincidente, a menos que se documenten hipotensión arterial grave, síncope o presíncope.

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Tilt Test

El Tilt test consiste en ubicar al paciente en una posición semivertical sobre una mesa basculante con un "apoyapies" para soportar el peso. No hay consenso en la literatura con respecto al grado y a la duración de la inclinación, aunque la elevación por debajo de un ángulo de 60º en individuos con síncope recurrente no explicado puede resultar en una alta incidencia de resultados falsos negativos.

Los eventos que desencadena el Tilt test pueden dividirse en tres estadios sucesivos, de acuerdo con los conceptos fisiopatológicos expuestos precedentemente:

Estadio I (gatillo). Con la posición vertical pasiva se reduce el retorno venoso y, consiguientemente, el volumen minuto y el volumen sistólico también disminuyen.

Estadio 2 (respuesta neurocardiogénica). Normalmente, la reducción en el volumen sistólico lleva a una inhibición barorrefleja, que resulta en aumento del tono adrenérgico y disminución del tono parasimpático. En pacientes susceptibles, la contracción miocárdica vigorosa debida al tono adrenérgico aumentado puede estimular a los mecanorreceptores intramiocárdicos (fibras C). Observaciones ecocardiográficas sostienen la hipótesis acerca del rol de la contracción ventricular izquierda vigorosa en la patogénesis del síncope en este grupo de pacientes.

Estadio 3 (secuelas cardiovasculares). El tono adrenérgico incrementado habitualmente lleva a un aumento en el inotropismo y en el cronotropismo cardíacos y a vasoconstricción periférica con el objeto de mantener la presión arterial. En cambio, en pacientes con una respuesta anormal al Tilt test, la activación de las fibras C cardíacas superaría el reflejo normal barorreceptor y por consiguiente podría resultar en bradicardia, vasodilatación periférica, hipotensión arterial profunda y por último, síncope.

Las hipótesis establecidas indican que la etapa 2 (la respuesta neurocardiogénica) determina las secuelas cardiovasculares. El término síncope neurocardiogénico, por lo tanto, puede ser más representativo y descriptivo que otras denominaciones previamente usadas (tales como síncope "vasovagal" o síncope "vasodepresor").

En una serie de experimentos en nuestro laboratorio, 150 voluntarios sin historia de síncope o presíncope fueron randomizados para ser sometidos a Tilt test a 60, 70 y 80º en condiciones basales y durante infusión de isoproterenol en dosis bajas (aumento promedio de la frecuencia cardíaca del 20%) y en dosis de 3 mcg o 5 mcg por minuto. La especificidad del test a 60 y 70º con o sin infusión de isoproterenol en bajas dosis fue excelente: 88%. Sin embargo, la especificidad se redujo significativamente (al 60 y al 44%) cuando se utilizó, respectivamente, un ángulo de 80º con dosis bajas de isoproterenol o un ángulo de 70º con infusión de isoproterenol en dosis de 5 mcg por minuto.

El protocolo que empleamos para el Tilt test incluye monitoreo continuo de la presión arterial por medio de una cánula insertada por vía percutánea en las arterias femoral o braquial. Cada paciente es luego ubicado a 70º de inclinación durante un máximo de 20 minutos. De no observarse hipotensión, se vuelve a la posición supina y se comienza infusión de isoproterenol por vía endovenosa, regulando la dosis hasta lograr un aumento promedio del 20% en la frecuencia cardíaca, tras lo cual se vuelve nuevamente a la posición semivertical. Mediante este protocolo, alrededor del 76% de las pruebas positivas se observaron en estado basal y en el 24% de los casos se requirió infusión de isoproterenol. La reproducibilidad del Tilt test es elevada en pacientes con síncope no explicado.

En nuestra población, el tiempo promedio hasta un Tilt positivo en estado basal fue de 7,4 ± 3,4 minutos (rango 2 a 15). El tiempo promedio hasta un Tilt positivo con provocación mediante isoproterenol fue de 6,8 ± 3,2 minutos.

Dado que algunos de nuestros pacientes han tenido un Tilt test positivo entre los 15 y los 20 minutos, nuestra práctica actual consiste en extender la duración de la prueba hasta 25 minutos en presencia de una historia claramente sugestiva de síncope neurocardiogénico.

En cuanto a la utilidad del isoproterenol durante el Tilt test, aproximadamente en 1 de cada 4 pacientes sólo se produce síncope con la infusión de este fármaco. En aquellos sujetos en quienes únicamente se realiza Tilt test en estado basal, el grado de estimulación de las fibras C cardíacas podría ser meramente marginal y en ocasiones incapaz de superar los efectos opuestos del reflejo barorreceptor. En tal caso, la adición de un estimulante beta-1 como el isoproterenol podría incrementar la contractilidad miocárdica y -en última instancia- la estimulación de las fibras C, superando a la respuesta barorreceptora.

Son necesarios mayores estudios para evaluar la utilidad de una prueba prolongada versus un Tilt test de menor duración seguido por infusión de isoproterenol. Además, sería interesante identificar otras drogas que aumenten la sensibilidad de la prueba sin afectar su especificidad.

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Tipos de respuesta al Tilt test.

Se define a una respuesta positiva al Tilt test -tanto en estado basal como durante la infusión de isoproterenol- como aquella en la cual la hipotensión arterial y la bradicardia o asistolia son suficientemente graves como para causar síncope o presíncope.

Es importante comprender las respuestas observadas durante el Tilt test. En pacientes con síncope neurocardiogénico clásico, la hipotensión se asocia siempre con algún grado de bradicardia con respecto a la máxima frecuencia cardíaca alcanzada durante la prueba. En cambio, en pacientes con hipotensión ortostática la caída en la presión arterial se asocia con taquicardia sinusal. Por último, en pacientes con disfunción autonómica asociada con un defecto tanto de la liberación como de la captación de norepinefrina, la hipotensión no se asocia con cambios significativos en la frecuencia cardíaca.

Una respuesta se define como cardioinhibitoria en presencia de asistolia o por la existencia de bradicardia acompañando al síncope o presíncope: frecuencia sinusal por debajo de 60 latidos por minuto y disminución en la frecuencia cardíaca durante la prueba de por lo menos 20 latidos por minuto con respecto al valor basal. En un estudio realizado en 22 pacientes con síncope y Tilt test positivo, el análisis latido a latido mostró que la presión arterial media comenzó a disminuir en 17 pacientes antes que la frecuencia cardíaca, con una diferencia promedio de 42 ± 29 seg (rango 10 a 120 seg). En 5 pacientes adicionales, los cambios en la presión arterial y en la frecuencia cardíaca fueron simultáneos o con una diferencia de 5 segundos entre sí. A su vez, en 19 pacientes el comienzo de la hipotensión se asoció con síntomas prodrómicos (calor, inestabilidad o náuseas), en tanto en 3 pacientes el síncope ocurrió abruptamente durante el Tilt test sin síntoma premonitorio alguno.

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Tratamiento

Una vez que la causa del síncope se ha identificado sobre la base de la historia, los estudios electrofisiológicos o el Tilt test, se debe brindar una terapia específica a estos pacientes.

En la experiencia de Kapoor y col. se estableció un mal pronóstico en pacientes con síncope y enfermedad cardíaca subyacente, con una mortalidad total del 30% y una incidencia del 24% de muerte súbita cardíaca en un seguimiento a 1 año. Sin embargo, la terapia guiada mediante estudio electrofisiológico puede prevenir la recurrencia del síncope y de paro cardíaco en la mayoría de estos pacientes. En nuestra población con síncope y hallazgos electrofisiológicos anormales, las recurrencias pudieron ser prevenidas en el 96% de los pacientes y no se observó muerte súbita cardíaca luego de 18 meses de seguimiento con terapia guiada por estudio electrofisiológico que incluyó drogas antiarrítmicas, ablación por catéter, mapeo intraoperatorio con crioablación e implante de un cardiodesfibrilador.

El fundamento para la mayoría de las opciones terapéuticas en pacientes con síncope está constituido por la hipótesis según la cual los gatillos que desencadenan las alteraciones neurocardiogénicas pueden ser prevenidos.

La presencia de síncope conjuntamente con bradicardia o asistolia parecería proveer suficiente base para el implante de un marcapasos definitivo. Sin embargo, el marcapasos usualmente no resulta eficaz para prevenir la hipotensión, el presíncope o el síncope en estos pacientes.

El tratamiento exitoso del síncope neurocardiogénico en 1000 pacientes consecutivos en nuestra Institución se representa en la tabla I.

Tabla 1. Tratamiento del síncope neurocardiogénico en 1000 pacientes consecutivos

Método

Eficacia (%)

Beta-bloqueantes 520                             (52)
Disopiramida 160                             (16)
Teofilina  51                               (5)
Efedrina 50                                 (5)
Otros* 219                              (22)

*Incluye cambios de medicación tales como suspensión de diuréticos
y de todo tratamiento.

Una vez que una estrategia terapéutica exitosa es identificada mediante el Tilt test, el pronóstico en estos pacientes es excelente. Así, durante un seguimiento medio de 18 meses, el síncope recurrió sólo en 6 (4,3%) de 138 pacientes tratados exitosamente con uno de los regímenes evaluados con el Tilt test.

La recurrencia de síncope y presíncope en pacientes con tratamiento empírico o sin tratamiento fue del 70%. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que muchos enfermos también pueden evolucionar satisfactoriamente sin tratamiento una vez que se ha hecho el diagnóstico. Esto podría deberse al reconocimiento temprano de síntomas premonitorios que permiten adoptar medidas apropiadas tales como la posición horizontal, de modo de prevenir la ocurrencia del síncope.

Es nuestra práctica indicar en primer término los agentes beta-bloqueantes. El uso de esmolol intravenoso en el momento de la evaluación inicial puede predecir en forma confiable la respuesta al tratamiento beta-bloqueante crónico por vía oral.

En cuanto a la dosis de esmolol a administrar durante el Tilt test, hemos empleado una infusión de 500 mcg/kg durante 3 minutos seguida por una dosis de mantenimiento de 300 mcg/kg/min. A los 5 minutos de comenzar la infusión, los pacientes son sometidos nuevamente a Tilt test solo o con isoproterenol. Seguidamente hemos administrado metoprolol en dosis de 50 mg dos veces por día, y luego de cinco vidas medias de la droga repetimos el Tilt test en iguales circunstancias a las del estudio pretratamiento (es decir, en estado basal o luego de isoproterenol endovenoso).

Sin embargo, no todos los pacientes responden a la terapia inicial e inclusive ésta puede empeorar los síntomas en algunos casos.

En nuestra experiencia no hay correlación entre la frecuencia cardíaca basal y los niveles de catecolaminas durante el Tilt test pretratamiento y la positividad o negatividad de un Tilt posterior durante el tratamiento con bloqueantes beta-adrenérgicos. Igualmente, los cambios máximos en la frecuencia cardíaca y en los niveles de catecolaminas entre la posición supina y la posición vertical fueron similares entre los grupos con o sin respuesta a los beta-bloqueantes. Estas observaciones sugerirían que el tono beta-adrenérgico no identifica a los pacientes que han de responder a los beta-bloqueantes.

En cuanto al mecanismo por el cual los beta-bloqueantes pueden prevenir la hipotensión y la bradicardia en pacientes con síncope neurocardiogénico, puede tener importancia la reducción en la frecuencia de descarga de los mecanorreceptores que se cree inician la hipotensión y la bradicardia en pacientes susceptibles, efecto que se mantendría aun con isoproterenol.

Como se ha mencionado, se observa un significativo incremento en las concentraciones de epinefrina con escaso o nulo cambio en los niveles de norepinefrina en el momento de la hipotensión inducida por el Tilt test. Esto, sumado a los datos ecocardiográficos que muestran un aumento en la fracción de acortamiento y una disminución en el volumen sistólico del ventrículo izquierdo precediendo al comienzo de la hipotensión, hace concebible que la acción inotrópica negativa de los beta-bloqueantes pueda inhibir parcialmente la actividad mecanorrecpetora gatillada por la modificación del volumen ventricular.

A diferencia del esmolol, que en forma confiable pudo predecir el resultado del tratamiento con metoprolol oral en nuestros pacientes, el metoprolol endovenoso en el Tilt test inicial fue inefectivo para predecir la respuesta a los beta-bloqueantes por vía oral en pacientes con síncope neurocardiogénico. Esta respuesta discordante en sujetos que reciben metoprolol o esmolol por vía intravenosa puede deberse a diferentes factores. El metoprolol es un beta-bloqueante iposoluble con un gran volumen de distribución (4,2 ± 0,7 l/kg). Luego de su administración intravenosa, la distribución inicial puede verse favorecida hacia los tejidos con un gran flujo sanguíneo y contenido graso. Esto
puede causar un retardo en el desarrollo de un grado adecuado de bloqueo de los receptores beta-adrenérgicos en algunos tejidos.

Se ha informado una variación de aproximadamente 7 veces en los niveles plasmáticos de metoprolol entre pacientes. En contraste, el esmolol -cuando se administra en una dosis de carga- provee niveles plasmáticos estables dentro de los 4 minutos, con un bloqueo rápido que es dosis-dependiente.

Es difícil estimar la dosis exacta de metoprolol que será efectiva por vía oral en un paciente individual ya que no hay una correlación exacta entre las dosis y la respuesta terapéutica.

Las dosis que podrían ser útiles en pacientes con hipertensión o angina pueden no resultar prácticas en el tratamiento del síncope neurocardiogénico. Sin embargo, la administración de 50 mg dos veces por día parece adecuada en la mayoría de estos pacientes.

Los efectos inotrópico negativo, anticolinérgico y vasoconstrictor periférico son propiedades conocidas de la disopiramida. La respuesta a la teofilina oral podría estar relacionada con el bloqueo de los efectos de la adenosina. La efedrina, un agente simpaticomimético, puede actuar a través de la liberación de epinefrina desde los ganglios periféricos autonómicos.

Con respecto a la eficacia del marcapasos, sobre un total de 70 pacientes sintomáticos en quienes la hipotensión y el síncope pudieron ser provocados durante el Tilt test, en 22 documentamos bradicardia o asistolia (6 pacientes tuvieron asistolia y 16 sufrieron bradicardia además de la hipotensión). El Tilt test fue repetido durante marcapaseo secuencial (en 20 pacientes con ritmo sinusal) o durante marcapaseo ventricular (en 2 pacientes con fibrilación auricular) y a su vez, independientemente de los resultados obtenidos durante el marcapaseo, todos los pacientes fueron sometidos a un nuevo Tilt test durante la terapia con metoprolol oral, teofilina o disopiramida.

A pesar del marcapasos, la presión arterial media durante el Tilt cayó significativamente, de 97 ± 19 mmHg a 57 ± 19 mmHg (p < 0,001); además, 5 pacientes tuvieron síncope y en 15 se observó presíncope. En contraste, el Tilt test fue negativo en 19 individuos que recibieron tratamiento farmacológico por vía oral (metoprolol en 10, disopiramida en 6 y teofilina en 3), así como en 2 pacientes que recibieron metoprolol y marcapasos secuencial y en uno a quien se implantó un marcapasos secuencial. Luego de un seguimiento promedio de 16 meses, permanecían libres de recurrencias 18 de los 19 pacientes (94%) que sólo fueron tratados con drogas, en tanto el paciente tratado con un marcapasos definitivo tuvo síncope recurrente. En este estudio las dosis (en todos los casos administradas cada 12 horas) fueron: metoprolol, 50 mg; teofilina, 200 mg, y disopiramida, 150 mg. Debe recordarse que el implante de un marcapasos definitivo no está libre de complicaciones, puede estar asociado con secuelas psicológicas -particularmente en pacientes jóvenes- y es costoso. El marcapasos podría ser considerado en enfermos que no son candidatos apropiados a tratamiento médico debido a efectos secundarios inaceptables, ya que puede atenuar la magnitud de los episodios.

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Actualización
Mar/03/2000