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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Muerte Súbita

Dres. América Pérez y Jorge González Zuelgaray

División Cardiología, Hospital Argerich
Buenos Aires

La muerte súbita (MS) se ha instalado como una problemática compleja y multifacética y se ubica en la primera línea entre los temas sanitarios a resolver en los años venideros.

Anualmente en los Estados Unidos de Norteamérica se registran entre 300.000 y 400.000 episodios de MS, lo que significa una incidencia de 0,1 a 0,2%. Si el episodio ocurre en el Hospital, la probabilidad de sobrevivir al mismo no supera el 30%. Estas cifras justifican el interés que ha despertado el estudio de la MS en los ámbitos más diversos.

Por definición, la MS cardíaca ocurre en forma inesperada dentro de la primera hora del inicio de los síntomas y sin condiciones clínicas predictoras en sus víctimas, lo que la hace aún más temible. Estas características obligan a un análisis exhaustivo de su fisiopatología con la finalidad de encontrar elementos que identifiquen a los individuos más expuestos.

Para que ocurra una MS debe existir un sustrato arritmogénico apropiado (no siempre manifiesto desde el punto de vista estructural). También se requiere alguna condición clínica transitoria facilitadora de la aparición y el sostenimiento de una arritmia maligna. Además, para que la arritmia comience se necesita de un elemento ¨gatillo¨ generalmente representado por una extrasístole ventricular (Tabla I).

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La incidencia de MS se incrementa con la edad, con un pico inicial entre el nacimiento y los primeros 6 meses de vida provocado por el "síndrome de MS del lactante", cuya incidencia es de 0,1 a 0,3 cada 100 nacidos vivos. Las causas de este cuadro no están totalmente aclaradas y se supone que sería el resultado de una conjunción de factores entre los que se reconoce en primer lugar un trastorno respiratorio del tipo de la "apnea del sueño", causante de hipoxemia y en consecuencia de arritmias ventriculares letales.

Luego de los 6 meses de vida, la incidencia de MS en los lactantes se reduce considerablemente y se asocia con cardiopatía estructural demostrable.

Antes de los 21 años, las patologías que más frecuentemente se asocian a episodios de MS son la estenosis aórtica congénita, la miocardiopatía hipertrófica, la atresia pulmonar y el síndrome de Eisenmenger.

En los adultos, el 70% de los casos de MS ocurre entre los 45 y los 75 años con una clara relación con la prevalencia de la enfermedad coronaria.

La MS es más frecuente en los varones, que a su vez tienen diferentes predictores con respecto a las mujeres. En éstas, la enfermedad coronaria se asocia fuertemente con la ocurrencia de un paro cardíaco, mientras que en los varones esta relación se observa con el deterioro de la función ventricular.

También es diferente la incidencia de MS en los individuos de raza negra con respecto a los blancos, con mayor documentación de episodios en estos últimos.

La actividad física intensa se relaciona con mayor riesgo de MS y se ha comprobado que provoca aumento de la adhesividad y agregación plaquetarias con mayor incidencia de infarto de miocardio. En cambio, el ejercicio moderado disminuye ambas funciones de las plaquetas con el consiguiente beneficio.

En los atletas se reportan anualmente entre 20 y 25 casos de MS en los Estados Unidos. Las causas más frecuentes son la miocardiopatía hipertrófica (en los jóvenes) y la enfermedad coronaria en los sujetos de mayor edad.

El estrés es un factor de riesgo coronario y, junto con los demás, facilita el desarrollo de un sustrato para la ocurrencia de arritmias capaces de provocar una MS. También se le reconoce al estrés una función moduladora en la ocurrencia de un episodio de MS o lo que se relaciona con la descarga de catecolaminas.

Entre los factores de riesgo para enfermedad coronaria y para MS, la historia familiar de infarto o de paro cardíaco se asocia con riesgo elevado de MS.

Tope

Frente a este panorama surge un primer interrogante:

¿Cómo identificar a los individuos con riesgo de MS?

En este punto resulta de fundamental importancia establecer la diferencia entre el riesgo de MS en el caso individual y en la población general. Así, la incidencia de MS en los pacientes sobrevivientes de un infarto complicado con taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV) es elevada y, sin embargo, su impacto sobre la población general es bajo. Esta diferencia resulta trascendente en el momento de adoptar políticas de prevención orientadas a la población general, por un lado, o al considerar estrategias terapéuticas para el paciente individual o para las subpoblaciones de alto riesgo.

Las poblaciones con alto riesgo de MS se pueden agrupar de la siguiente manera: 1) pacientes reanimados de un paro cardíaco o con documentación de TV y FV o de TV sincopal; 2) pacientes con cardiopatía isquémica y disfunción ventricular, y 3) portadores con miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca (Tabla II).

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No hay mejor predictor de la probabilidad de un evento que su ocurrencia misma; por lo tanto, es indiscutible que los pacientes reanimados de un paro cardíaco son quienes tienen el mayor riesgo.

La documentación de TV y FV constituye una situación análoga al paro cardíaco, al igual que los episodios de TV mal tolerados hemodinámicamente por la existencia de mala función ventricular o debido a una frecuencia elevada que compromete la perfusión cerebral y llega a provocar síncope. Nada permite asegurar que un próximo episodio no se prolongará en el tiempo hasta provocar una MS.

Qué medidas se pueden adoptar para prevenir una MS?

En la última década se han llevado a cabo numerosos estudios multicéntricos internacionales con un elevado número de pacientes para confrontar alternativas terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas) destinadas a prevenir la muerte súbita (Tabla III).

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Tope

¿Cuándo es útil el estudio electrofisiológico?

Uno de los aspectos que ha generado controversia ha sido el rol del estudio electrofisiológico en la valoración del riesgo de MS. Precisamente, uno de los primeros estudios (el ESVEM) demostró que no hubo diferencias en el resultado del tratamiento con drogas antiarrítmicas según fuera controlado por medio del estudio electrofisiológico o del monitoreo Holter.

A partir de los estudios CASCADE, AVID, CIDS y CASH sabemos que a los pacientes reanimados de un paro cardíaco o que tienen situaciones homologables se les debe implantar un cardiodesfibrilador. Por lo tanto, el estudio electrofisiológico solamente estaría justificado -en la prevención secundaria de la MS- para descartar un mecanismo arritmogénico tratable, por ejemplo, por medio de la ablación por radiofrecuencia (como es la TV por reentrada entre ramas); de esta manera, se puede reducir la cantidad de episodios que deberá tratar el dispositivo, favoreciendo su longevidad y la calidad de vida del paciente.

En cambio, para la prevención primaria de la MS y de acuerdo con los resultados del MUSTT, el estudio electrofisiológico ha demostrado clara utilidad en la estratificación del riesgo de MS en presencia de infarto previo, deterioro de la función ventricular y arritmia ventricular compleja (TV no sostenida -TVNS- espontánea y TV sostenida inducible) (Figura 1). El tratamiento guiado por el estudio electrofisiológico redujo significativamente la mortalidad arrítmica y cardíaca a los 24 y 60 meses de seguimiento. Ese beneficio se atribuyó al uso del cardiodesfibrilador, que fue implantado en el 58% de los pacientes.

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Miocardiopatía hipertrófica (MCH). El valor pronóstico del estudio electrofisiológico se vincula con su capacidad de inducir TV sostenida en los diferentes sustratos. De manera análoga a lo que se observa en la cardiopatía isquémica, en la MCH la inducibilidad de TV sostenida es baja (30 al 50% según el protocolo utilizado) y depende de la forma de presentación clínica (Figura 2).

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Teniendo en cuenta que se han reportado decesos por FV refractaria durante la estimulación ventricular programada en pacientes con MCH, es controvertida la verdadera utilidad del estudio electrofisiológico en esta patología.

Si se excluye a los pacientes que han sufrido paro cardíaco (a quienes se los debe integrar a la subpoblación con

"prevención secundaria" de la MS), el estudio electrofisiológico queda limitado a los pacientes con síncope o TVNS asintomática. En ellos, el grupo de Bethesda (con una serie de 230 pacientes) confirmó que la inducibilidad de TV sostenida es predictora de eventos mayores en el seguimiento (síncope o MS).

Displasia del ventrículo derecho. Una patología menos frecuente en nuestro medio -aunque con elevado riesgo de MS- es la displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD). En ella, llama la atención la elevada inducibilidad de TV monomorfa y sostenida (TVMS) durante la estimulación ventricular programada (Tabla IV, de acuerdo con la experiencia de Peters y col.).

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Peters y col. lograron inducir TVMS en el 90% de los pacientes con DAVD y TVMS espontánea en el Holter. No ocurrió lo mismo con los pacientes que tenían TVNS o extrasístoles ventriculares frecuentes, en quienes la inducibilidad de TVMS fue nula. He aquí una diferencia notable con la cardiopatía isquémica en la cual la presencia de TVNS en el Holter se asocia a elevada inducibilidad de TVMS en el estudio electrofisiológico.

Es habitual la inducción de diversas morfologías de TV con ciclos también diferentes, lo que sugiere la presencia de múltiples circuitos de reentrada e impone estrategias de orden terapéutico.

Miocardiopatía dilatada (MCD). En esta patología, la inducibilidad de TVMS por reentrada entre ramas se ha visto hasta en el 40% de las TV sostenidas inducibles.

La configuración de esta taquicardia puede simular un bloqueo de rama derecha o izquierda (esto último se observa con mayor frecuencia) y, por tratarse de un circuito que utiliza el sistema especializado para la conducción, habitualmente el ciclo es menor de 300 mseg.

La detección de esta arritmia, además de posibilitar su curación mediante la ablación de la rama derecha, adquiere relevancia porque la TVMS es, precisamente, una forma poco frecuente de arritmia inducible en la MCD idiopática. En cambio, la TVNS y la TV polimorfa se inducen hasta en el 86% de los pacientes con esta patología, pero son dos formas inespecíficas y sin significado pronóstico.

Es habitual que en estos pacientes, la ausencia de arritmia ventricular o la mera presencia de extrasístoles aisladas se asocien a falta de inducibilidad en el estudio electrofisiológico. También los pacientes reanimados de un paro cardíaco en el ámbito extrahospitalario o los individuos con TVNS tienen baja inducibilidad de TVMS.

En la Figura 4 se grafica el resultado de 8 estudios realizados con diferentes protocolos de estimulación ventricular programada en pacientes con MCD idiopática. Se aprecia que la inducibilidad de TVMS está estrechamente relacionada con la presencia de TVMS espontánea con anterioridad al estudio electrofisiológico.

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Los pacientes con MCD no isquémica muestran un 28% de recurrencia de las arritmias pese a tener TVMS inducible en el estudio electrofisiológico y suprimible con drogas antiarrítmicas. Entre los individuos recuperados de un paro cardíaco los resultados son peores ya que las recurrencias alcanzan al 43% aún en ausencia de inducibilidad de TV con el tratamiento farmacológico.

Tope

¿Cuándo es útil el Holter?

Tradicionalmente, se ha discutido el valor del Holter en la identificación de los pacientes con riesgo de MS. En la cardiopatía isquémica y, más específicamente, en los pacientes convalescientes de un infarto agudo, la presencia de extrasístoles ventriculares frecuentes (10 o más por hora), precoces (fenómeno de R/T) o las formas repetitivas o complejas (duplas, tripletas, TVNS monomorfa o polimorfa) entre los días 10 y 20 a partir del evento, constituye un factor de riesgo independiente para muerte cardíaca y MS durante los siguientes 2 años, con una especificidad del 93%.

Kostis y col., en un estudio cooperativo en 3.290 sobrevivientes de un infarto con un seguimiento promedio de 25 meses, detectaron una clara relación entre la cantidad de extrasístoles ventriculares registradas en el Holter y la mortalidad observada y esperada, particularmente cuando la cantidad de latidos prematuros estuvo entre 5 y 10 /hora. Esto convierte al Holter en un método sumamente útil en la valoración pronóstica del paciente en los primeros años luego del infarto (Figura 5).

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En la práctica diaria, la mayor utilidad de este método se aprecia en los pacientes asintomáticos, ya que carecen de elementos clínicos de alarma que los puedan llevar a la consulta.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la actividad ectópica representa un signo de inestabilidad eléctrica que puede comportarse como un gatillo para el desencadenamiento de TV o FV.

Hasta el 60% de los pacientes con MCH presenta arritmias ventriculares complejas en el Holter (Figura 6).

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Es posible mejorar la sensibilidad de este método con el aumento del tiempo de monitoreo; así, se ha observado TVNS en la MCH en el 52% en 24 horas, lo que aumenta al 77% cuando el estudio se prolonga a 48 horas y puede llegar al 89% con 72 horas de registro (Figura 7).

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Con respecto a la relación entre la complejidad de las extrasístoles ventriculares y la mortalidad en los pacientes sobrevivientes a un infarto agudo, se ha visto que la presencia de duplas, tripletas, episodios de TVNS y la aparición de formas precoces (R/T), son marcadores de peor pronóstico tanto para MS como no súbita.

El ECG de señales promediadas

Los potenciales ventriculares tardíos detectados mediante técnicas que amplifican y promedian el ECG de superficie, representan la acividad eléctrica de áreas ventriculares potencialmente arritmogénicas. Se deben a la existencia de zonas de conducción lenta provocadas por tejido fibroso proveniente de la cicatriz de un infarto, por acúmulos fibrosos en la MCH, por zonas con inflamación en la MCD o por infiltrados grasos en la DAVD. Estas zonas con características anormales dan lugar a la formación de circuitos de reentrada y, por lo tanto, son el sustrato sobre el que se puede originar una TV.

La mayoría de los estudios diseñados para valorar la utilidad de los potenciales ventriculares tardíos en la estratificación del riesgo de MS en los pacientes posinfarto, se llevaron a cabo durante el primer trimestre posterior al evento y demostraron que la mayor utilidad de este método está dada por su valor predictivo negativo.

Es controvertido el valor pronóstico del ECG de señales promediadas en la MCH. Hasta en el 20% de los pacientes con esta entidad se detectan potenciales ventriculares tardíos, lo que no se correlaciona con una mayor severidad de la enfermedad. No obstante, la especificidad del hallazgo es del 93% en relación con el antecedente de paro cardíaco y de TV sostenida en el Holter.

También se ha reportado que familiares de pacientes con MCH presentan potenciales ventriculares tardíos aún en ausencia de hipertrofia ventricular. Esto sugiere que algunos individuos pueden manifestar inestabilidad eléctrica, otros hipertrofia ventricular, y en ciertos casos se dan ambos hallazgos, lo que podría constituir un ejemplo de disociación genética en una misma familia.

En la MCD, el electrocardiograma de señales promediadas es un método controvertido para la estratificación de los pacientes con alto riesgo para MS. Se han publicado cifras de sensibilidad que llegan hasta el 100%, aunque la mayoría oscila entre 22 y 35% , en tanto la especificidad varía entre 45 y 96%.

En líneas generales, el 77% de los pacientes con MCD tienen áreas de conducción lenta pasibles de expresarse en el ECG de señales promediadas, lo que no significa que su presencia sea un predictor para MS. Tampoco se ha demostrado su correlación con la inducibilidad de arritmias ventriculares, por lo que es necesario considerar los hallazgos del ECG de señales promediadas en el marco de la totalidad del cuadro clínico del paciente.

La prevalencia de potenciales ventriculares tardíos es del 75% en la DAVD. En presencia de TVMS en el Holter dicha cifra alcanza el 78%, y el mero hallazgo de TV no sostenida la reduce al 70%. Las formas difusas de DAVD se correlacionan con mayor prevalencia de potenciales ventriculares tardíos en comparación con la presencia de alteraciones localizadas (80% vs. 72%).

Los sujetos con DAVD y arritmias ventriculares sin deterioro manifiesto de la función ventricular presentan potenciales ventriculares tardíos en una proporción significativamente mayor que aquellos sin arritmia.

En los controles sanos sin arritmia ventricular la presencia de potenciales ventriculares tardíos no supera el 4%. Es sabido que en los individuos de mayor edad (en especial luego de los 60 años) aumenta la incidencia de hallazgos en el ECG de señales promediadas, y en los más jóvenes los falsos negativos son también frecuentes.

En síntesis, con la excepción de la cardiopatía isquémica con antecedentes de infarto, en las restantes patologías aún hay discrepancias sobre la verdadera asociación entre la presencia de potenciales ventriculares tardíos y el riesgo de MS. El ECG de señales promediadas cumple un rol complementario en la determinación del pronóstico y es conveniente considerarlo en el marco de un análisis multifactorial (Tabla V).

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Tope

¿Cuáles son los parámetros marcadores de mayor riesgo de MS?

La disfunción ventricular izquierda constituye el predictor independiente más importante de muerte cardíaca y súbita en el primer año que sigue a un infarto. Así se demostró en estudios multicéntricos llevados a cabo a comienzos de la década del 80 como el MPRG (Multicenter Post-Infarction Research Group) y el MILIS (Multicenter Investigation of the Limitation of Infarct Size).

La sensibilidad y especificidad de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) como predictora de mortalidad en el paciente posinfarto, están estrechamente ligadas a la magnitud de su deterioro (Figura 8).

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En la MCD en general y en la insuficiencia cardíaca en particular, la disfunción ventricular izquierda encabeza la nómina de marcadores pronósticos para la ocurrencia de MS.

En un estudio clásico realizado por Hofmann y col. se demostró, luego de 39 meses de seguimiento, que la mortalidad de los pacientes con MCD idiopática está estrechamente relacionada con el valor de la FEVI. En los pacientes con FEVI menor del 35% la mortalidad fue del 84% mientras que descendió al 46% cuando la fracción de eyección superó el 35% (Figura 9).

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Posteriormente, se reconocieron otros parámetros con valor pronóstico en la MCD. Ninguno es utilizado en forma excluyente y en realidad complementan la información aportada por la FEVI. Los más utilizados son la fracción de eyección del ventrículo derecho, la presión capilar pulmonar, el índice de trabajo cardíaco del ventrículo izquierdo, el volumen minuto y la presión de la aurícula derecha.

Actualmente se han sumado datos extraídos del interrogatorio y confirmados por el resultado de pruebas de valoración de la capacidad funcional y de la tolerancia al ejercicio como indicadores complementarios del pronóstico.

El antecedente de síncope es un predictor de MS en tanto la clase funcional, el pico de consumo de oxígeno durante la prueba de esfuerzo, la tolerancia al ejercicio y la edad tienen su mayor utilidad como predictores de sobrevida.

Las alteraciones del sistema nervioso autónomo desempeñan un papel muy importante en la génesis de las arritmias ventriculares desencadenadas durante la isquemia o el infarto. Particularmente en este último, se produce una disfunción autonómica a nivel cardíaco que trasciende los límites del área de necrosis (llegando a zonas distales a la misma). Esto se produce, supuestamente, por una interrupción de la funcionalidad de las fibras aferentes y eferentes que atraviesan la zona afectada.

La región denervada presenta una susceptibilidad especial a la infusión de catecolaminas con un acortamiento exagerado de los períodos refractarios y facilitación del desencadenamiento de arritmias ventriculares letales ("sensibilidad por denervación"). Por lo tanto, los factores que aumentan la actividad simpática incrementan también la probabilidad de ocurrencia de estas arritmias y el riesgo de MS. A la inversa, la actividad vagal tiende a minimizarlas o a prevenir su aparición.

Existen diferentes métodos para evaluar la función del sistema nervioso autónomo:

La más estudiada es la VFC, aunque existen ciertas controversias. El primer estudio de envergadura acerca de la relación entre la VFC y las arritmias ventriculares malignas en pacientes posinfarto se publicó en 1987. En dicha investigación, Kleiger y col. demostraron que la desviación de los intervalos R-R menor de 50 mseg se acompañaba de un riesgo de muerte (de cualquier causa) cinco veces mayor que en los pacientes cuya desviación era superior a 100 mseg. La VFC se convirtió así en un método de valor pronóstico agregado a los "clásicos" (incluyendo a la función ventricular izquierda).

Desde entonces, diversos estudios han confirmado que la VFC se relaciona de modo independiente con la mortalidad global y cardíaca (más específicamente arrítmica) en pacientes recuperados de un infarto.

La sensibilidad barorrefleja es un marcador de la actividad refleja vagal a nivel cardíaco. Consiste en el cálculo de los intervalos R-R en el ECG en relación con el aumento de la presión arterial provocado por la administración de fenilefrina.

La disminución en la actividad barorrefleja se relaciona estrechamente con un riesgo elevado de MS en los pacientes que han padecido un infarto (independientemente de su localización).

Las primeras semanas que siguen al infarto constituyen el período con menor actividad barorrefleja y, por lo tanto, con mayor riesgo de MS. Paulatinamente, la actividad vagal tiende a incrementarse y el balance autonómico se normaliza a partir de los 6 meses del infarto, lo que coincide con una reducción en el riesgo de MS.

Otra manera de valorar el comportamiento del sistema nervioso autónomo consiste en el análisis del intervalo QT en ritmo sinusal.

 

Cómo reducir las cifras de MS en los pacientes con antecedentes de infarto y mala función ventricular?

En dos estudios con diseños semejantes, el EMIAT y el CAMIAT, se evaluó la eficacia de la amiodarona en la reducción de la mortalidad posinfarto en presencia, respectivamente, de deterioro de la función ventricular y de arritmia ventricular compleja.

En el EMIAT los pacientes se estratificaron en dos grupos según su FEVI: menor del 30% o entre 30 y 40%. En ambos subgrupos la sobrevida fue significativamente mayor en los pacientes con menor deterioro de la FEVI. Sin embargo, la mortalidad arrítmica fue mayor que entre los pacientes del CAMIAT. En ninguno de estos estudios hubo una reducción significativa de la mortalidad total (Tabla VI).

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Estas investigaciones motivaron polémicas acerca de la verdadera naturaleza del efecto beneficioso de la amiodarona en los pacientes con infarto y deterioro de la función ventricular (acción beta-bloqueante o de clase III). Por ello, se decidió confrontar a una droga antiarrítmica de clase III pura con placebo en esta población y para ello se seleccionó al d-sotalol, bloqueante de la corriente repolarizante de potasio que a las dosis terapéuticas no tiene efecto beta-bloqueante. Sin embargo, el estudio se interrumpió precozmente debido a la significativa diferencia en la mortalidad entre ambos grupos: 5% entre los pacientes tratados vs 3,1% en los controles.

La gran mayoría de las muertes documentadas en el grupo tratado con d-sotalol se asociaron a arritmias y paradójicamente, el riesgo relativo de muerte arrítmica no fue mayor en los pacientes con peor función ventricular, aunque sí en aquellos con infarto de mayor antigüedad. Los resultados del estudio SWORD se interpretaron como secundarios al efecto proarrítmico del d-sotalol sobre un sustrato adecuado provisto por la prolongación del período vulnerable ventricular y la facilitación de arritmias ventriculares por actividad gatillada.

El SWORD trajo a la memoria los resultados de otros dos estudios: CAST-I y II, que también debieron suspenderse tempranamente por el excesivo incremento de la mortalidad arrítmica en los pacientes tratados con drogas de clase IC (flecainida, encainida o moricizina) en presencia de antecedentes de infarto y deterioro de la función ventricular. En la Tabla VII se resumen los resultados del estudio CAST-I.

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Estos estudios han demostrado que el tratamiento con drogas antiarrítmicas de clase IC (para el control de arritmias ventriculares complejas) no reduce la mortalidad en los pacientes con cardiopatía isquémica y mala función ventricular; más aún, en algunos casos la incrementa por efecto proarrítmico.

Esto llevó a la búsqueda de otras opciones para prevenir la MS en esta población entre las que se cuenta el cardiodesfibrilador implantable (CDI). La utilidad de este dispositivo es analizada por los estudios MADIT I y II (el segundo en etapa de realización) y MUSTT.

El MADIT fue un estudio que generó polémicas pero finalmente resultó trascendente en la concepción de la profilaxis de la MS en pacientes con antecedentes de infarto y deterioro de la función ventricular. Su objetivo fue determinar si el implante de un CDI mejora la sobrevida en relación con el tratamiento antiarrítmico farmacológico en pacientes con secuela de infarto, mala función ventricular y arritmia ventricular (TVNS y TV sostenida inducible y no suprimible con drogas). El estudio se suspendió precozmente por la significativa diferencia en la sobrevida en favor de la rama CDI.

Uno de los aspectos que generó controversia al publicarse los resultados del MADIT fue que muchos pacientes con CDI también recibieron drogas antiarrítmicas, y particularmente, el uso de beta-bloqueantes (de probado efecto beneficioso en los pacientes con infarto) fue mayor en dicho grupo. Sin embargo, también hubo más cantidad de pacientes tratados con digitálicos, diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora (tanto al mes como en el control previo a la finalización del estudio) en el grupo con CDI. Esto sugiere que estos pacientes tenían mayor deterioro de la función ventricular y, en consecuencia, un riesgo más elevado.

Muchas críticas perderían fundamento con la presencia de un grupo control que reflejara la sobrevida basal de la población a partir de la cual se pudiera cuantificar la real diferencia atribuible a las drogas antiarrítmicas (en especial amiodarona) o al CDI.

A nuestro entender, este estudio demostró que el CDI mejora notablemente el pronóstico de los pacientes con antecedentes de infarto, mala función ventricular, arritmia ventricular autolimitada espontánea y TV sostenida inducible y no suprimible en el estudio electrofisiológico. Ese beneficio es significativamente superior al brindado por el tratamiento antiarrítmico farmacológico (fundamentalmente con amiodarona) y se incrementaría con la asociación de beta-bloqueantes. Los resultados del estudio también sugieren que los pacientes con peor función ventricular serían los más beneficiados y rescata el valor del Holter en la estratificación del riesgo de MS posinfarto.

El estudio MUSTT incluyó una población similar a la del MADIT, con el agregado de un grupo control que le proporcionó un parámetro de valoración objetiva de los resultados (cuya ausencia fue tan criticada en el MADIT).

Hubo tres estadios en el tratamiento: A, B y C (figura 1), cada uno de los cuales fue guiado por el estudio electrofisiológico. En el primero, se utilizaron drogas de clase IA, propafenona y sotalol. En la segunda etapa (conformada por los no respondedores al tratamiento de la primera fase), se repitió otro agente de la primera etapa, se asociaron drogas de clase IA con mexiletina o se implantó un CDI. Finalmente, la última etapa (C) estuvo constituida por los no respondedores al tratamiento farmacológico de la segunda. Aquí se optó entre otro agente de las dos secuencias anteriores, amiodarona o un CDI.

De acuerdo con los resultados, el tratamiento guiado por el estudio electrofisiológico redujo significativamente la mortalidad arrítmica y cardíaca a los 24 y 60 meses de seguimiento. Ese beneficio se atribuye al uso del CDI, que fue implantado en el 58% de los pacientes pertenecientes a este grupo. Así, la mortalidad de causa arrítmica y la incidencia de paro cardíaco entre los pacientes con CDI fue del 9% cuando el dispositivo se implantó dentro de los 90 días de la randomización (y antes de la ocurrencia de ningún evento arrítmico), en tanto esa cifra ascendió a 37% entre quienes no lo recibieron o lo recibieron tardíamente (p menor de 0,001). Por otra parte, la mortalidad total a los 60 meses en el grupo con CDI fue del 24% y en el resto de los pacientes sin CDI y con tratamiento antiarrítmico guiado por el EEF fue del 55%. Dado que las características clínicas de las poblaciones de los estudios MUSTT y MADIT son muy parecidas, es válido comparar sus resultados (con un seguimiento de 27 meses para el MADIT y de 24 meses para el MUSTT).

En el MADIT la mortalidad total del grupo tratado con drogas antiarrítmicas (básicamente amiodarona) fue del 32%, porcentaje similar al calculado para la mortalidad total entre los pacientes tratados del MUSTT que no recibieron un CDI: 33%. Curiosamente, ambas cifras resultaron superiores a la mortalidad total del 28% en el grupo no tratado del MUSTT. Solamente el CDI demostró, en los dos estudios, una reducción significativa de la mortalidad arrítmica y total.

Conclusiones del estudio MUSTT:

Por lo tanto, en pacientes con cardiopatía isquémica, antecedentes de infarto y/o enfermedad coronaria no revascularizable, con deterioro de la función ventricular y TV asintomática, la realización de un estudio electrofisiológico y, de inducirse una TV sostenida, el implante de un cardiodesfibrilador, constituyen medidas que se acompañan de una reducción significativa de la MS a corto y a largo plazo.

Tope

Cómo prevenir la MS en la insuficiencia cardíaca?

Dos estudios con poblaciones parecidas han evaluado la utilidad de la amiodarona en esta población. Uno de ellos es argentino (el GESICA) y el otro de los EE.UU. (el CHF-STAT).

El GESICA incluyó a pacientes con MCD de cualquier etiología, en clase funcional II a IV y con arritmia ventricular asintomática. El tratamiento con amiodarona redujo significativamente (de 41% a 34%) la mortalidad total con respecto al grupo control. Ese efecto beneficioso se detectó desde los 90 a los 120 días del inicio del tratamiento y se mantuvo hasta el final del seguimiento.

El 61% de los pacientes eran portadores de MCD no isquémica y entre ellos, una importante cantidad de pacientes padecía cardiopatía chagásica. Cabe destacar que se trató del primer gran estudio multicéntrico de prevención de la MS que incluyó a esta patología.

Conclusiones del GESICA:

El CHF-STAT fue también un estudio de prevención primaria de la MS en la insuficiencia cardíaca y su población tuvo ciertas similitudes con la del GESICA.

Se trató de un ensayo multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo cuyo objetivo fue determinar el rol de la amiodarona en el pronóstico de los pacientes con MCD e insuficiencia cardíaca severa.

Se randomizaron 674 pacientes a tratamiento con amiodarona o a placebo. La dosis del fármaco administrada fue de 400 mg/día durante 50 semanas, seguida de 300 mg/día durante el resto del seguimiento. El "end-point" fue la mortalidad total.

Luego de un promedio de 45 meses de seguimiento, en el grupo tratado con amiodarona hubo 274 fallecimientos, lo que no constituyó una diferencia significativa en relación con el grupo placebo (p= 0,60). La mortalidad arrítmica tampoco mostró diferencias (p= 0,43).

A los dos años de la randomización, el grupo de pacientes tratados con amiodarona tuvo una sobrevida del 69,4%, en tanto en el grupo placebo sobrevivió el 70,8%.

La amiodarona no logró modificar la sobrevida en los pacientes con cardiopatía isquémica (p= 0,61). Sin embargo, en aquellos con cardiopatía no isquémica (pese a que no se alcanzó un nivel de significación estadística) la droga mostró una tendencia favorable (p= 0,07) asociada a una reducción significativa de la extrasistolia ventricular.

Luego de 6 meses de tratamiento se constató un incremento del 8,8% en la FEVI en comparación con el grupo placebo (3,3%). Sin embargo, ese discreto beneficio aportado por el tratamiento con amiodarona no resultó gratuito, ya que se documentó una larga lista de efectos adversos que transcribimos en la Tabla VIII.

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Llama la atención que los resultados del CHF-STAT y del GESICA fueran tan diferentes tratándose de poblaciones aparentemente similares y con protocolos comparables. Consideramos conveniente el análisis de las características clínicas de ambas poblaciones para arribar a una correcta interpretación de los resultados (Tabla IX).

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Se puede apreciar que existen diferencias notables en cuanto a la etiología y la severidad de la insuficiencia cardíaca entre ambos grupos. En el GESICA el 39% de los pacientes tenía cardiopatía isquémica, en tanto en el CHF-STAT esa entidad estuvo presente en el 70% de los pacientes. Esta puede ser una causa de la disparidad de los resultados y sería concordante con los datos aportados por estudios realizados en poblaciones con secuela de infarto y enfermedad coronaria (MADIT y MUSTT).

Tope

Cómo orientar la prevención secundaria de la MS?

Los pacientes con antecedentes de eventos malignos a los que afortunadamente han sobrevivido, tienen alto riesgo de muerte arrítmica.

Tres estudios ya clásicos marcaron el camino a seguir en el manejo de estos pacientes (ESVEM, CASCADE y AVID), y en los últimos años ha culminado otro ensayo (el CASH) cuyos resultados avalan la misma conducta. Finalmente, el estudio CIDS (aún sin finalizar) muestra también una tendencia concordante.

El estudio ESVEM tuvo como objetivos comprobar la eficacia del tratamiento convencional con drogas antiarrítmicas para evitar la recurrencia de arritmias ventriculares malignas, y analizar cuál era el mejor método para detectar esa acción benéfica (monitoreo con Holter o estudio electrofisiológico).

Dicho estudio demostró que el estudio electrofisiológico no es más efectivo que el Holter en la detección de aquellos pacientes con alto riesgo de MS que, pese al tratamiento farmacológico, continúan desprotegidos y expuestos a nuevos episodios de arritmias potencialmente letales.

El estudio CASCADE, llevado a cabo en la ciudad con mejor entrenamiento de la población para la atención de un paro cardíaco en la vía pública (Seattle), incluyó precisamente a sobrevivientes de una FV extrahospitalaria. Su objetivo fue determinar si la terapia antiarrítmica convencional (guiada con EEF o Holter) es más útil que la amiodarona empírica en la reducción de la mortalidad en estos pacientes con alto riesgo de MS.

La amiodarona fue más eficaz para reducir la mortalidad cardíaca y arrítmica que el tratamiento con drogas antiarrítmicas convencionales. Luego de 2 años de seguimiento, la sobrevida libre de reanimaciones por paro cardíaco o de descargas sincopales por el CDI fue del 82% con amiodarona y del 69% con tratamiento antiarrítmico convencional (p=0,007). Cabe destacar que durante los 2 años de seguimiento hubo un 10% de toxicidad pulmonar con el uso de la amiodarona.

De los 105 pacientes que recibieron un CDI, la sobrevida a los 2 años (libre de descargas sincopales por el dispositivo) fue del 94% para el grupo con amiodarona y del 83% para los pacientes tratados con drogas antiarrímicas convencionales. Entre los pacientes en quienes no se implantó el dispositivo la sobrevida fue del 82% para los tratados con amiodarona y del 69% para quienes recibieron antiarrítmicos convencionales. Si bien el estudio inicialmente no se diseñó para valorar la eficacia del CDI frente a las drogas antiarrítmicas, de hecho este dispositivo se implantó en un número considerable de pacientes y las estimaciones de sobrevida en ambos grupos resultaron claramente favorables a su implante.

El estudio AVID fue el primer estudio multicéntrico y randomizado de prevención secundaria de la MS que consideró el uso del CDI. Los pacientes incluidos habían sido reanimados de un paro cardíaco o tenían TV asociada a síncope o TV no sincopal pero hemodinámicamente mal tolerada.

En abril de 1997 se suspendió prematuramente a raíz de la diferencia significativa en la sobrevida en favor de los pacientes a quienes se había implantado un CDI (Figura 10).

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El estudio CASH se proyectó inicialmente para comparar la eficacia del tratamiento empírico con drogas antiarrítmicas frente al CDI en los pacientes reanimados de un paro cardíaco o con documentación de TV o FV sin evidencias de un infarto agudo.

Luego de un estudio electrofisiológico, se randomizaron 349 pacientes a quienes se asignó tratamiento con diversas drogas antiarrítmicas: amiodarona, metoprolol y propafenona, o el implante de un CDI. Las dosis de las diferentes drogas antiarrítmicas se ajustaron de manera empírica y su eficacia se evaluó mediante estimulación ventricular programada.

El "end-point" primario fue la mortalidad total y los secundarios fueron la ocurrencia de TV mal tolerada hemodinámicamente y el abandono del tratamiento farmacológico. En los pacientes con CDI, las descargas asociadas a síncope se interpretaron como recurrencias de FV y las asociadas a presíncope como recurrencias de TV.

Luego de 11 meses de seguimiento, la rama de tratamiento con propafenona se suspendió por el significativo aumento en la mortalidad total y súbita. Hubo una reducción del 25% en la incidencia de paro cardíaco fatal entre los pacientes con CDI en relación con quienes recibieron propafenona.

La tasa libre de eventos luego de 11 meses desde la randomización, (para el grupo tratado con propafenona) fue aun más baja que la correspondiente a la "historia natural de la enfermedad". Estos resultados sugieren un efecto proarrítmico similar al demostrado en el estudio CAST.

En marzo de 1998 se conocieron los resultados de las otras dos ramas de tratamiento farmacológico (amiodarona y metoprolol) frente al CDI. En 2 años, la mortalidad fue del 12,1% en el grupo con CDI y del 19,6% en los tratados con las drogas antiarrítmicas, lo que indica una reducción de la mortalidad del 37% en aquellos que recibieron el dispositivo (p= 0,047).

El impacto sobre la MS fue aun más contundente, ya que hubo MS en el 11% de los pacientes tratados con drogas y sólo en el 2% de quienes recibieron un CDI (p menor de 0,001).

El estudio CIDS se trata de un ensayo canadiense que compara el tratamiento con amiodarona versus el CDI para la prevención secundaria de la MS en pacientes reanimados de un paro cardíaco extrahospitalario o con antecedentes de situaciones clínicas homologables y potencialmente fatales.

Se incluyó a pacientes reanimados de un paro cardíaco extrahospitalario con documentación de FV, TV sincopal o TV sostenida con una frecuencia mayor de 150 latidos por minuto, sintomática por angor o presíncope en presencia de una FEVI menor del 35%.

Se randomizaron 659 pacientes a dos opciones: CDI o amiodarona (1.200 mg/día durante la primera semana, seguidos de 400 mg/día durante 10 semanas y una dosis de mantenimiento de 300 mg/día o más hasta la finalización del seguimiento).

El "end-point" primario es la mortalidad de causa arrítmica y los secundarios son la calidad de vida, el análisis de costo/eficacia, la recurrencia de FV, la reanimación de un paro cardíaco o la ocurrencia de TV sincopal.

De acuerdo con los resultados preliminares, hay una tendencia a la reducción de la mortalidad (hasta del 20%) en los pacientes con CDI, aunque aun no se ha alcanzado un valor con significación estadística (p=0,07). Se aguardan los resultados definitivos.

Tope


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Actualización
Mar/13/2000