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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Primer Curso de Arritmias por Internet

Directores
Dr. Jorge González Zuelgaray
Dr. Edgardo Schapachnik

División Cardiología
Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich
Buenos Aires - Argentina

Módulo Número 12: Ablación por catéter

Dr. Jorge González Zuelgaray

Aspectos físicos
Ablación de la unión AV
Modificación del Nódulo AV en la reentrada nodal
Ablación de vías accesorias
Aleteo auricular
Taquicardia auricular
Taquicardia ventricular

Aspectos físicos

La radiofrecuencia ha representado un avance notable en comparación con la corriente directa, utilizada previamente. En primer lugar, durante el procedimiento no se requiere anestesia general. En el momento de la emisión de energía no hay riesgo de taquicardia o fibrilación ventricular y por último, la lesión en sí no aumenta el riesgo de perforación.

La radiofrecuencia utilizada en la ablación de arritmias es una corriente alternante cuyo ciclo oscila entre 300 y 750 MHz. Su característica esencial, que define al electrobisturí, consiste en que permite la sección quirúrgica al tiempo que detiene la hemorragia, a diferencia de lo que ocurre con un bisturí convencional. Existe una forma modulada (que se emplea en cirugía general) y otra no modulada, utilizada en la ablación de arritmias.

Cuando se mantiene la temperatura entre 50 y 90 grados, el tamaño de la lesión se controla más exactamente. El aumento excesivo de la temperatura determina la formación de un coágulo, lo que se acompaña de un incremento en la impedancia. En estos casos, la continuación de la lesión puede provocar perforación.

Los equipos disponibles como fuentes de radiofrecuencia permiten regular el voltaje (o el poder) así como la duración de la lesión y la temperatura en la zona de contacto con el endocardio (para lo cual se debe contar con catéteres que tengan un termistor en su extremo distal). Esto permite evaluar el contacto entre el catéter y el área a ablacionar, evitando la formación de coágulos y posibilitando lesiones más circunscriptas.

Los catéteres de ablación son deflectables y tienen un electrodo distal de 4 mm de longitud, aunque para la ablación de ciertas arritmias pueden usarse electrodos de hasta 10 mm.

Factores que influyen sobre la magnitud de la lesión.

La radiofrecuencia produce una zona homogénea de necrosis de coagulación con bordes bien delimitados.

Desde el punto de vista electrofisiológico, los efectos más marcados consisten en una ruptura de las membranas, con sobrecarga de calcio, incremento de la salida de potasio, menor duración y amplitud del potencial de acción y reducción de la excitabilidad.

Son de importancia para determinar la extensión del daño tisular el tamaño del electrodo y su adecuado contacto con el tejido así como la energía utilizada, que se expresa en watts y resulta del producto del voltaje por la intensidad de la corriente.

Otro aspecto decisivo es la impedancia, cuyo aumento hace necesaria la utilización de una mayor energía.

En cuanto a la duración de las lesiones, se considera que la radiofrecuencia debe ser aplicada durante 30 segundos como mínimo.

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ABLACION DE LA UNION A-V

Existen arritmias como la fibrilación auricular y la taquicardia auricular de múltiples configuraciones que pueden tener alta respuesta ventricular no controlable con fármacos. En otros casos, los medicamentos depresores de la conducción A-V pueden acompañarse de efectos colaterales. La elevada respuesta ventricular puede producir deterioro de la capacidad funcional ("taquicardiomiopatía").

En estas situaciones, es posible producir bloqueo A-V completo mediante la ablación del nódulo A-V/His. Para ello, se introduce el catéter de ablación por punción venosa femoral y se ubica su electrodo distal en una posición ligeramente inferior y proximal con respecto al par del catéter de referencia que registra el electrograma del haz de His (fig. 1). Con el par distal del catéter de ablación se trata de obtener un potencial hisiano aún más precoz.

Figura 1: En oblicua anterior derecha se observan un catéter cuadripolar en el ápex del ventrículo derecho (VD), el catéter de registro del electrograma del Haz de His y el catéter de ablación (ABL).  En este caso se ha cateterizado además el seno coronario (SC).

Durante la emisión de energía suele observarse la presencia de ritmo activo de la unión. Típicamente, este ritmo -que se debe al "calentamiento" del nódulo A-V- no se acompaña de retroconducción a la aurícula, lo que indica que ya ha comenzado a ocurrir el bloqueo buscado.

El método se acompaña de éxito prácticamente en la totalidad de los pacientes. La falla en la ablación del nódulo A-V puede deberse en ocasiones a la persistencia de la conducción por una vía lenta en pacientes con fisiología nodal doble, lo que hace necesario emitir lesiones en la región posterior del septum.

De no obtenerse bloqueo A-V con lesiones del lado derecho del septum, se puede realizar el procedimiento desde el lado izquierdo por vía arterial retrógrada.

En nuestro laboratorio -a menos que el procedimiento deba realizarse con carácter de urgencia- actualmente optamos por implantar el marcapasos definitivo y recién luego de 2 a 3 semanas realizamos el procedimiento de ablación. Esto evita riesgos relacionados con eventuales desplazamientos del catéter.

Complicaciones

Las complicaciones son poco frecuentes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que muchos pacientes sometidos a la ablación del nódulo A-V tienen cardiopatías graves.

Se ha descripto fibrilación ventricular luego del procedimiento. Un mecanismo de muerte súbita puede ser la TV del tipo "torsades de pointes" en el contexto de la bradicardia relativa que representa una frecuencia de estimulación de, por ejemplo, 70 latidos por minuto posablación en comparación con frecuencias preablación de 120 o más por minuto. Por este motivo, es recomendable programar la frecuencia de marcapaseo ventricular en alrededor de 90 latidos por minuto durante las primeras semanas.

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MODIFICACION DEL NODULO A-V EN LA REENTRADA NODAL

A comienzos de la década del '90 se buscaba la ablación de la vía rápida en pacientes con doble fisiología nodal. Sin embargo, esto se acompañaba de bloqueo A-V completo en 4-25% de los casos. Por este motivo, actualmente sólo se realiza la ablación de la vía lenta.

En la forma no común (rápida-lenta) de reentrada nodal, es posible mapear el sitio inicial de activación auricular, que corresponde a la inserción auricular de la vía lenta.

Sin embargo, en la variedad común (lenta-rápida) el mapeo de la activación auricular retrógrada no orienta acerca de la localización de la vía lenta, por lo que hay dos aproximaciones:
    1) anatómica y
    2) guiada por el registro del denominado "potencial de la vía lenta".

La aproximación anatómica se fundamenta en la división en tres zonas (anterior -A, media -M- y posterior -P) a lo largo de una línea imaginaria entre el ostium del seno coronario y el par de electrodos que registran el electrograma del haz de His en la posición oblicua anterior derecha (fig. 2). Cada región se subdivide a su vez en otras dos: P1-P2, M1-M2 y A1-A2.

Figura 2:  Ablación de la vía lenta en posición oblicua anterior derecha. Se observa un catéter en el ápex del ventrículo derecho (VD), otro en el seno coronario (SC) y uno en la zona de registro del electrograma del haz de His. El catéter de ablación se encuentra localizado en la zona M. Para mayores aclaraciones, véase el texto.

Una vez introducido por punción venosa femoral, el catéter de ablación se ubica en la zona tricuspídea. Cuando se registran el electrograma del haz de His o el potencial de la rama derecha, su extremo deflectable es flexionado y retirado con suave rotación horaria, con lo que se dirige a la zona posterior e inferior del tabique interauricular. La relación entre la amplitud de los electrogramas auricular y ventricular es sumamente variable, aunque habitualmente es mayor de 0,1 y es esencial que no haya deflexión hisiana.

El registro durante ritmo sinusal en la región del tabique interauricular próxima al ostium del seno coronario permite observar en ciertos casos los llamados "potenciales de la vía lenta". Estos consisten en electrogramas que siguen a la deflexión auricular.

Hay quienes optan por guiar el catéter según los reparos anatómicos y otros que dan mayor crédito al registro de los potenciales "de la vía lenta", aunque es probable que lo mejor sea aunar ambos tipos de información. Con esta técnica el éxito agudo supera el 95 por ciento.

Complicaciones

Con la ablación de la vía lenta, el riesgo de bloqueo A-V completo se estima en 0,5 por ciento de los casos.

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ABLACION DE VIAS ACCESORIAS

Constituye una de las indicaciones de la ablación por catéter cuya efectividad ha sido ampliamente demostrada.

Mapeo

Típicamente, los catéteres introducidos por punción venosa femoral se ubican en el ápex del ventrículo derecho, en la zona tricuspída (para registro del electrograma del haz de His), en la aurícula derecha alta y en el seno coronario (para el mapeo del surco A-V del lado izquierdo).

Pace-mapping. Consiste en estimular las aurículas en diferentes sitios a lo largo del surco aurículoventricular. En la zona en que se observa la máxima preexcitación se asume que se encuentra la inserción de la vía accesoria. También en dicho sitio disminuye el intervalo espiga-delta.

Sin embargo, el "pace-mapping" permite sólo una localización grosera del haz anómalo, por lo que su utilidad es reducida.

Activación ventricular anterógrada. Se puede evaluar sólo cuando existe preexcitación manifiesta, ya sea permanente o intermitente.

Los criterios asociados con lesiones exitosas en pacientes con vías accesorias son:

1) Intervalo Ao-Vo (o: onset, comienzo). Mide el tiempo entre el comienzo de los electrogramas auricular y ventricular.

2) Intervalo Aa-Va (a: activación). Se analizan las deflexiones de mayor amplitud en los electrogramas auricular y ventricular. Esto representa el tiempo de activación en el sitio de registro.

3) Intervalo V-delta. Se mide entre el comienzo del electrograma ventricular endocavitario y la onda delta en el ECG de superficie (fig. 3). Cuanto mayor sea la proximidad a la vía accesoria, más tempranamente comenzará el electrograma ventricular.

Figura 3: Ablación de una vía accesoria lateral izquierda por la vía arterial retrógrada. El intervalo entre la onda V registrada por el par distal del catéter de ablación (ABL 1, 2) y la onda delta es de 10 mseg y la relación entre la amplitud de los electrogramas auricular y ventricular es de 0,2. Se observa un potencial K en el registro del catéter de ablación.

4) Ausencia de línea isoeléctrica entre los electrogramas auricular y ventricular.

Activación auricular retrógrada. Si persiste cierto grado de conducción por el eje His-Purkinje/nódulo A-V, la activación auricular resulta fusionada. Por ello, es más confiable el mapeo durante taquicardia ortodrómica, en la cual la retroconducción sólo ocurre por la vía accesoria.

Registro del potencial "K" (por Kent) (fig. 3). En realidad, algunos supuestos "potenciales de la vía accesoria" pueden ser en realidad electrogramas auriculares o ventriculares "fragmentados".

Resultados

El éxito del procedimiento, es decir, la abolición de la vía anómala supera el 95%, lo que incluye los resultados obtenidos luego de realizar más de una sesión por paciente.

Indicaciones

En los pacientes con WPW asintomático sólo se justifica la ablación en determinadas actividades (pilotos de avión, deportistas profesionales). Es de fundamental importancia la ubicación de la vía, ya que en las medioseptales o anteroseptales el riesgo de bloqueo A-V debe ser tenido en cuenta.

Las indicaciones son, a nuestro entender, las siguientes:

1. Episodios documentados de taquicardia supraventricular.

2. Síndrome de WPW y fibrilación auricular con intervalo R-R preexcitado menor de 300 mseg.

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ALETEO AURICULAR

El aleteo auricular tipo I puede ser abolido con marcapaseo auricular y tiene una frecuencia de 240 a 339 por minuto. Estudios en humanos indican que el aleteo tipo I se debe a una reentrada en la aurícula derecha.

En el aleteo tipo II la frecuencia auricular es de 340 a 430 por minuto y no es posible su interrupción mediante la sobreestimulación auricular.

El mapeo de la aurícula derecha durante el aleteo tipo I con ondas F positivas en la derivación V1, ha permitido demostrar que la activación progresa en sentido antihorario en el plano frontal. Comienza en una zona adyacente al ostium del seno coronario, se dirige luego hacia arriba por el septum interauricular, desciende por la pared posterolateral de la aurícula derecha y transcurre por la zona comprendida entre el orificio de la cava inferior, el ostium del seno coronario y la valva septal de la tricúspide. Cuando las ondas F son negativas en la derivacióm V1 la dirección del circuito se invierte (el estímulo progresa en sentido horario en el plano frontal).

Para la ablación del flutter, se busca crear lesiones en forma lineal en la zona comprendida entre la desembocadura de la cava interior, el ostium del seno coronario y la valva septal de la tricúspide. La utilización de catéteres con electrodo distal de 6 a 10 mm de longitud permite crear lesiones más extensas, evitando discontinuidades que se acompañan de recurrencias de la arritmia. En nuestra experiencia, el acortamiento en el ciclo del aleteo previo a su terminación durante la emisión de radiofrecuencia predice un mayor índice de recurrencias (fig. 4).

Figura 4: Trazados obtenidos durante la ablación del aleteo auricular en dos pacientes diferentes. A, precediendo a la interrupción de la arritmia se observa un acortamiento del ciclo que, de 284 mseg, pasa a medir 205 mseg. B, el ciclo se alarga de 262 a 338 mseg antes de la terminación del aleteo.

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TAQUICARDIA AURICULAR

Las taquicardias auriculares son arritmias poco frecuentes, aunque cuando están presentes durante más del 50% en registros de 24 horas, es posible que provoquen el desarrollo de una "taquicardiomiopatía".

Con frecuencia son refractarias a las drogas antiarrítmicas, por lo que suelen requerir tratamiento no farmacológico. La cirugía se ha acompañado de un resultado aceptable, aunque la eventual falta de inducibilidad durante el procedimiento a causa de la anestesia constituye una limitación significativa.

La taquicardia auricular resulta óptima para la ablación por catéter cuando la onda P tiene una sola configuración. Su comportamiento incesante o permanente facilita el mapeo y la demostración inmediata de la eficacia del procedimiento.

De no estar presente la arritmia en forma espontánea, se intenta su inducción mediante la infusión de isoproterenol en forma aislada o en combinación con estimulación programada.

Puede ser de utilidad una forma de "pace-mapping" que consiste en estimular desde diferentes sitios hasta identificar alguno que produce una secuencia de activación idéntica a la de la arrritmia espontánea si se comparan los electrogramas registrados con catéteres ubicados, por ejemplo, en aurícula derecha alta, zona tricuspídea y seno coronario.

Si la arritmia parece originarse en la aurícula derecha -de acuerdo con la polaridad de la onda P en el ECG- se puede realizar el mapeo con un catéter o con dos catéteres que se mueven en forma alternada. Cuando un catéter identifica el área de activación más precoz, el otro se utiliza para ubicar una región con actividad aun más temprana, y así sucesivamente hasta que se selecciona el lugar para emitir la lesión.

Cuando la taquicardia parece originarse en la aurícula izquierda el catéter es introducido a través de un foramen oval permeable o por punción transeptal.

Las lesiones exitosas pueden provocar un período breve de aceleración o enlentecimiento de la arritmia antes de su interrupción (figura 5). En cualquiera de estas situaciones, se continúa con la lesión hasta completar 60 segundos. Seguidamente, se intenta provocar la taquicardia mediante estimulación auricular y de no haber arritmia inducible, se agrega infusión de isoproterenol. Por último, se repite la estimulación a los 30 minutos con lo cual, de mantenerse los resultados, finaliza el procedimiento.

Figura 5: Ablación de una taquicardia auricular. Se observa un enlentecimiento de la arritmia (el ciclo se prolonga de 335 a 397 mseg) antes de su interrupción definitiva (últimos 4 latidos).

En ocasiones, cuando el catéter se encuentra en la zona de origen de la taquicardia se puede provocar su desaparición con el contacto mecánico. Esto constituye un indicador confiable, junto a los demás criterios del mapeo, para seleccionar el sitio de la lesión. Sin embargo, la persistencia durante horas del efecto supresor de la taquicardia por el trauma mecánico puede obligar a suspender el procedimiento, al no existir temporariamente la arritmia que debe ser mapeada.

Resultados

El número de pacientes sometidos a este procedimiento es progresivamente creciente y el éxito obtenido en una única sesión de radiofrecuencia supera el 90%.

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TAQUICARDIA VENTRICULAR

Se considerarán por separado las taquicardias ventriculares (TV) según se presenten en pacientes con o sin cardiopatía estructural.

TV en la enfermedad coronaria

A nuestro entender no es válido analizar la indicación de la ablación por radiofrecuencia y del cardiodesfibrilador implantable (CDI)en forma excluyente, ya que ambos recursos son complementarios. En tanto la ablación pretende ser curativa, el CDI es un paliativo que protege ante el riesgo de recurrencias o de aparición de nuevas áreas arritmogénicas. La ablación, a su vez, aun cuando no fuera totalmente eficaz, puede modificar el circuito o las características de la arritmia, con enlentecimiento de la TV y mejor tolerancia hemodinámica. Esto permite una mejor respuesta a los fármacos y reduce el número de descargas por parte de los dispositivos implantables.

De todas maneras, una primera condición para la selección del tratamiento ablativo está dada por la inducibilidad en forma reproducible de una o más configuraciones de TV monomorfa con aceptable tolerancia hemodinámica de modo de permitir su mapeo.

La primera aproximación se realiza a través del electrocardiograma de superficie (fig. 6).

Figura 6: Aproximación utilizada en nuestro laboratorio para la localización del posible sitio de origen de una taquicardia originada en el ventrículo izquierdo.

En los procedimientos ablativos es necesario identificar algún sitio crítico, para lo cual se busca en general el "área de conducción lenta". Mediante registros provenientes de catéteres ubicados en el ventrículo izquierdo (más comúnmente) y apoyados sobre distintos puntos del endocardio, se efectúa el mapeo durante la TV.

Se enumerarán a continuación los parámetros que pueden utilizarse para guiar el procedimiento.

1) Pace-mapping. Constituye un criterio de valor muy limitado. Se obtiene marcapaseando los ventrículos en diferentes sitios durante ritmo sinusal, con un ciclo de estimulación similar al de la taquicardia espontánea. Un QRS marcapaseado idéntico al de la TV en 10 o más de las 12 derivaciones del ECG, indica que el sitio de estimulación se ubica próximo al sitio de origen de la arritmia.

2) Potenciales mesodiastólicos. Es importante demostrar que estos potenciales forman parte del circuito a través de la introducción de extraestímulos con precocidad variable.

3) "Entrainment" oculto. Para su observación se sobreestimula la taquicardia ya iniciada. Cuando el sitio de marcapaseo se encuentra en la zona de conducción lenta, los complejos capturados tienen una morfología idéntica a la de la arritmia espontánea y el intervalo espiga-QRS es prolongado (fig. 7).

Figura 7: Sobreestimulación con "pace-mapping" adecuado y "entrainment" oculto durante una taquicardia ventricular monomorfa. Obsérvese que el latido que sigue al tren tiene igual ciclo al empleado durante la sobreestimulación.

Resultados

El éxito comunicado con el uso de la radiofrecuencia va progresivamente en aumento y en algunas casuísticas supera el 70%. Sin embargo, muchos pacientes continúan recibiendo tratamiento antiarrítmico, por lo que no está claro aún el efecto alejado del método. Además, no resulta sencillo determinar qué criterios resultan de mayor confiabilidad para seleccionar el sitio de la lesión.

En algunos casos, el mapeo realizado en forma correcta puede no acompañarse de éxito. Quizá la lesión no sea suficientemente extensa para dañar el área crítica. También, aunque el circuito haya sido dañado, el impulso puede seguir otras rutas.

Además, cuando el circuito se encuentra cercano al subepicardio, la profundidad de las lesiones puede ser insuficiente para lograr su eliminación. En este sentido, los catéteres con electrodo distal de 8-10 mm producen lesiones de mayor extensión en estudios experimentales, aunque también se ha observado TV no sostenida durante la administración de energía, lo que puede deberse a la magnitud del daño. Asimismo, se ha logrado incrementar el tamaño de la lesión mediante el enfriamiento con solución salina del extremo distal del catéter, así como mediante la emisión de lesiones desde la cavidad pericárdica.

TV en las miocardiopatías

La reentrada entre ramas constituye un porcentaje significativo de las TV monomorfas en pacientes con miocardiopatía dilatada no coronaria. La ablación de la rama derecha se acompaña de un éxito cercano al 100%.

TV en ausencia de cardiopatía

Las TV adrenérgico-dependientes se originan con mayor frecuencia en el tracto de salida del ventrículo derecho, por lo que característicamente tienen morfología de bloqueo de rama izquierda con eje inferior. Menos a menudo, nacen en el tracto de entrada del ventrículo derecho o en una zona intermedia entre ambos, en cuyo caso el eje se modifica en grado variable.

La técnica de mapeo en estas TV difiere de la que se emplea en las TV de la enfermedad coronaria ya que no se observan potenciales fraccionados ni zonas de conducción lenta. En cambio, es importante buscar el sitio de activación más temprana y tiene particular importancia el "pace-mapping", con reproducción idéntica de la configuración de la TV en el ECG.

La ablación por radiofrecuencia se acompaña de éxito prácticamente en todos los casos cuando la TV se origina en el tracto de salida del ventrículo derecho. Si la arritmia nace en otras zonas del ventrículo derecho (lo que es raro) o en el ventrículo izquierdo, las posibilidades de fracaso aumentan y son más frecuentes las recurrencias.

El otro grupo está constituido por las TV que responden al verapamilo, cuyo origen típicamente se encuentra en la porción inferoapical del ventrículo izquierdo, donde pueden ser ablacionadas una vez introducido el catéter por vía arterial retrógrada. Dada su tolerancia hemodinámica y su inducibilidad altamente reproducible, son particularmente aptas para el mapeo. El registro de un potencial de inscripción rápida - potencial P (Purkinje)- que precede al complejo QRS y el sitio de activación endocárdica más precoz constituyen parámetros predictores de éxito.

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Actualización
Mar/14/2000