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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Primer Curso de Arritmias por Internet

Directores
Dr. Jorge González Zuelgaray
Dr. Edgardo Schapachnik

División Cardiología. Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich
Buenos Aires - Argentina

 

Módulo Número 2 (primera sección)

Metodología de Estudio de las Arritmias

Dr. Jorge González Zuelgaray
Jefe de Electrocardiografía y Electrofisiología.
División Cardiología, Hospital Argerich.
Buenos Aires. Argentina

Dr. Fernando Scazzuso
Sección Electrocardiografía y Electrofisología.
División Cardiología, Hospital Argerich.

Buenos Aires, Argentina.

 

Sistemas de monitoreo prolongado:

El Holter tiene, según una Task Force del American College of Cardiology y de la American Heart Association, las siguientes indicaciones:

* 1) Análisis de la presencia o ausencia de correlación entre los síntomas y los trastornos del ritmo.

* 2) Evaluación de la variabilidad de la frecuencia cardíaca.

* 3) Categorización del riesgo arrítmico.

* 4) Evaluación de la eficacia de los fármacos antiarrítmicos y antianginosos.

* 5) Detección de isquemia miocárdica.

* 6) Evaluación del funcionamiento de los marcapasos y cardiodesfibriladores implantables.

En casos seleccionados puede realizarse el monitoreo ambulatorio de la actividad auricular desde el esófago (Holter intraesofágico) mediante un par de electrodos recubiertos por una cápsula de gelatina y unidos al grabador por un delgado filamento (figura 1).



Luego de deglutida, la cápsula se disuelve y, con filtrado de señales de baja frecuencia (correspondientes a los movimientos deglutorios y respiratorios), es posible obtener trazados sumamente confiables.

En la figura 2 se observa una taquicardia con QRS ancho registrada en una paciente recuperada de un paro cardiorrespiratorio. La paciente presentaba bloqueo de rama izquierda en el ECG en ritmo sinusal.

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Con el Holter intraesofágico (figura 3, tiras inferiores) se vieron sólo duplas en las que era claramente discernible la onda P precediendo a los latidos prematuros, lo que indica que se trataba en realidad de una taquicardia auricular con conducción aberrante.

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Al Holter se han sumado en forma relativamente reciente los sistemas de transmisión telefónica con memoria ("loop recorders") y los dispositivos implantables de monitoreo.

Los sistemas de transmisión telefónica con memoria ("loop recorders") permiten el monitoreo a distancia en uno o más canales. La información es permanentemente registrada y sólo es almacenada cuando el paciente activa la grabación, con lo que se logra el análisis del trazado electrocardiográfico al comienzo del episodio (pueden programarse diferentes modos; por ejemplo, que se graben los 30 segundos previos a la activación y los 120 segundos posteriores).

La información se envía por vía telefónica a un centro donde se determina la conducta (como opciones más comunes: reaseguro del paciente, consulta electiva o atención por un sistema de emergencias).

Finalmente, el Holter insertable subcutáneo -de reciente introducción- está indicado en pacientes con síntomas recidivantes poco frecuentes cuando la metodología diagnóstica "convencional" no ha permitido una orientación clara. Este dispositivo tiene reducidas dimensiones: 8 cc de volumen, 6 cm de longitud, 2 cm de ancho, 8 mm de espesor y 17 gramos de peso.

La longevidad de su batería se estima en 14 meses y el implante es sumamente sencillo (infraclavicular o, en mujeres que así lo desean para evitar una cicatriz visible, submamario). El sistema es activado por el paciente mediante un dispositivo externo cuando ocurren síntomas y, a posteriori, el registro es analizado por un programador igual a los que se emplean con los marcapasos.

Este dispositivo permite el monitoreo en un canal con almacenamiento de hasta 42 minutos que se pueden programar en duraciones diferentes previas y posteriores a la activación por el paciente (figura 4).

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Krahn y col. implantaron este tipo de Holter a 16 pacientes con síncope no aclarado luego de una evaluación que incluyó Tilt test y estudio electrofisiológico y lograron aclarar el mecanismo en el 94% (15 pacientes). En dos tercios de los casos el tiempo transcurrido hasta el diagnóstico fue menor de 6 meses.

Electrocardiografía de alta resolución:

Aspectos técnicos:
El problema principal para el registro de potenciales de baja amplitud mediante el ECG convencional radica en el ruido originado por la actividad muscular, por la interfase electrodo-piel y por los amplificadores. Desde los años '80 los equipos de señales promediadas han sido concebidos para posibilitar el registro de los potenciales con una óptima relación señal/ruido.

Esencialmente, un sistema computarizado realiza la adquisición de 200 complejos QRS con una amplificación de hasta 1000 veces con respecto al registro electrocardiográfico de superficie y la señal es procesada para eliminar el ruido mediante filtros. Estos están disponibles con dos rangos diferentes (25 y 40 Hz); este último es el actualmente recomendado. El filtro de frecuencias bajas elimina el ruido proveniente de la actividad muscular (principalmente el músculo pectoral) y del segmento ST. Esto permite visualizar en forma clara el inicio y la terminación del QRS e identificar los potenciales tardíos.

El sistema de adquisición más popularizado utiliza tres derivaciones bipolares para formar los ejes ortogonales X, Y y Z y posee un algoritmo de reconocimiento automático que determina durante los primeros 6 latidos el QRS "modelo" con el cual son comparados los sucesivos complejos. Todo QRS que no cumpla con ciertos requisitos morfológicos no será incluido en el análisis (EV, bloqueos de rama intermitentes, por ejemplo).

La reducción óptima del ruido se obtiene mediante una preparación cuidadosa de la piel del paciente. Es muy importante prestar atención a la interfase electrodo-piel, realizando una limpieza levemente abrasiva con alcohol (hasta obtener ligera irritación) y, de ser necesario, es conveniente el rasurado de la piel. También es aconsejable utilizar electrodos de alta conductividad. Se busca obtener una señal de ruido menor a 0.5 uV y, cuando ésto no es posible, se busca mejorar el cociente señal/ruido mediante el aumento del número de complejos adquiridos.

Génesis de los potenciales tardíos:
En pacientes con antecedentes de infarto y taquicardia ventricular se ha registrado actividad eléctrica (potenciales tardíos) en la zona límite entre la necrosis y el tejido circundante. Esto refleja zonas de conducción lenta, requisito para la reentrada, y es considerado un marcador de riesgo de taquicardia ventricular. La correlación entre la existencia de potenciales tardíos y la ocurrencia de taquicardia ventricular monomorfa sostenida ha sido demostrada clínicamente.

Con registros endocavitarios se han visto electrogramas fraccionados mesodiastólicos en pacientes con taquicardia ventricular inducible y, a la inversa, la resección quirúrgica de la zona involucrada en la arritmia se ha asociado con desaparición de dicha actividad.

Los potenciales tardíos se ponen de manifiesto a través de señales de baja amplitud en los últimos 40 mseg del QRS. Estas señales, cuya amplitud es de 1-25 uV, prolongan la duración del QRS (>114 mseg). El último rasgo anormal es que la duración de la señal de baja amplitud (LAS-low amplitude signal), supera los 38 mseg. A este análisis (en "dominio de tiempo"), se agrega el análisis en "dominio de frecuencia", que es de utilidad en pacientes con trastornos de conducción intraventricular.

Sensibilidad y especificidad:
La prevalencia de potenciales tardíos en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio oscila entre el 20 y el 50% según diferentes reportes.

En relación con la ocurrencia de taquicardia ventricular en el seguimiento, se acepta una sensibilidad del 70%, una especificidad del 80% y un alto valor predictivo negativo (hasta el 94%). El bajo valor predictivo positivo (20-40%) podría deberse a que el electrocardiograma de señales promediadas evalúa solamente el sustrato y, en realidad, la presencia de arritmia ventricular depende además del gatillo y de factores moduladores.

Indicaciones:
El rol más importante de la señal promediada es la estratificación del riesgo de muerte arrítmica, en pacientes con antecedente de infarto agudo de miocardio. La mayor utilidad ha sido demostrada en pacientes con baja fracción de eyección, aneurisma apical, clase funcional II-III y Holter con arritmia ventricular compleja.

También ha demostrado ser de gran valor en la evaluación de pacientes con displasia arritmogénica del ventrículo derecho y se ha postulado su empleo para la detección precoz de rechazo en pacientes sometidos a trasplante cardíaco.

Queda por determinar el rol del ECGSP en las miocardiopatías de etiología no aclarada y en la miocardiopatía chagásica, con alta prevalencia en nuestro medio.

Las figuras 5 y 6 muestran respectivamente, la ausencia y la presencia de potenciales ventriculares tardíos en dos pacientes diferentes.

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Variabilidad de la frecuencia cardíaca:
Por muchos años la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) fue utilizada como un método experimental para analizar el estado del tono autonómico. Sólo en los últimos años se ha introducido en la clínica para evaluar el riesgo arrítmico en pacientes con enfermedad cardíaca.

Esta metodología consiste en medir las variaciones (en mseg) de los intervalos RR para determinar el tono autonómico predominante. El tono simpático aumentado produce una disminución en la VFC y el tono parasimpático la aumenta.

La determinación de la VFC puede hacerse por períodos breves (5 minutos) o prolongados (24 horas); esto último tendría mayor correlación con los eventos clínicos. A su vez, los datos adquiridos se analizan en dominio de tiempo y en dominio de frecuencia

Dominio de tiempo:
Varias determinaciones han sido propuestas para evaluar el tono autonómico. Estas son:

 * NN: Intervalo latido a latido evaluado.

 * SDNN: Desvío standard del intervalo NN en 24 horas.

 * SDANN: Desvío standard del intervalo NN en 5 minutos de análisis.

 * NN50: Cantidad de intervalos con una variación de más de 50 mseg en el registro de 24 horas.

 * pNN50: Porcentaje de los ciclos con variaciones > a 50 mseg.

 * r-MSSD: La raíz cuadrada de las diferencias sucesivas de los NN.

Se demostró que los pacientes con SDANN menor de 100 mseg (correspondiente a un tono simpático aumentado) presentaron mayor mortalidad que aquellos que poseían una variación mayor de 100 mseg.

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Tope

 


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Actualización
Nov/07/1999