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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Primer Curso de Arritmias por Internet

Directores
Dr. Jorge González Zuelgaray
Dr. Edgardo Schapachnik

División Cardiología. Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich
Buenos Aires - Argentina

Módulo Número 3 (cuarta sección)

Trastornos de Conducción

Dr. Jorge González Zuelgaray
Jefe de Electrocardiografía y Electrofisiología.
División Cardiología, Hospital Argerich.
Buenos Aires. Argentina

 

Trastornos de la conducción intraventricular

Se ven bloqueos de rama en el 0,6% de la población general y en 1-2% de los mayores de 60 años. El 80% de los pacientes tienen cardiopatía, de los cuales en la mitad de los casos hay enfermedad coronaria. En nuestro medio la enfermedad de Chagas constituye una causa relevante.

Hay bloqueos de rama en el 13% de los infartos agudos. El bloqueo de rama derecha traumático que se puede observar durante el cateterismo se recupera en algunas horas. En la reparación de la tetralogía de Fallot se puede observar bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior que pueden deberse a traumatismo en niveles periféricos o en el haz de His. En este último caso el pronóstico es más grave.

Clasificación:
Si bien la concepción trifascicular de la conducción intraventricular puede parecer simplista desde el punto de vista anatómico, funcionalmente es válida.

Cuando están afectados dos fascículos, el trastorno se denomina "bifascicular". La situación más frecuente, tanto que se observa en el 1% de los pacientes internados, resulta de la combinación de bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior. Más raramente pueden estar afectadas la rama derecha y el fascículo posteroinferior. El bloqueo de rama izquierda también constituye una forma de bloqueo bifascicular.

Cuando hay bloqueo bifascicular con PR largo, se considera el trastorno como "trifascicular" sólo si el intervalo HV se encuentra prolongado.

Aunque electrocardiográficamente es sencillo, desde el punto de vista electrofisiológico existen limitaciones para definir a un bloqueo de rama como "completo". Esto se debe a que la conducción puede estar preservada a pesar de un patrón electrocardiográfico típico de bloqueo de rama y una duración del QRS mayor o igual a 0,12 segundos.

Bloqueos de rama intermitentes ( figura 24).

Se considera fijo a un bloqueo de rama cuando persiste con ciclos mayores de 1500 mseg.

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Fig.24: Bloqueo intermitente de rama izquierda. Luego de las pausas que siguen a las extrasístoles ventriculares desaparece
el trastorno de conducción (asteriscos)

El bloqueo de rama es "transitorio" cuando temporariamente retorna la conducción normal. En cambio, en el bloqueo de rama "intermitente" coexisten complejos normales y latidos con bloqueo de rama en un mismo trazado electrocardiográfico. De todos modos, esto depende de la extensión de los registros y de las maniobras que se realicen para modificar la frecuencia cardíaca.

A su vez, el bloqueo de rama intermitente puede ser funcional, taquicárdico-dependiente (en fase 3), bradicárdico-dependiente (en fase 4) o debido a penetración oculta retrógrada.

El bloqueo de rama funcional se debe a una modificación abrupta en la longitud del ciclo. Es más común en el laboratorio que en la clínica, ya que tiende a resolverse rápidamente. Su rasgo principal es la desaparición del bloqueo de rama con el mantenimiento de la misma frecuencia con la que se inició, o aun con mayor frecuencia cardíaca. En cambio, los bloqueos de rama taquicárdico-dependientes pueden desarrollarse en presencia de una aceleración gradual de la frecuencia cardíaca.

Es más frecuente observar aberrancia funcional de la rama derecha, en especial durante taquicardias supraventriculares inducidas con estimulación auricular. Al parecer, esto se debería a que el potencial de acción y la refractariedad proximales en esta rama son más prolongados que en la rama izquierda. En cambio, el bloqueo de rama izquierda funcional es más común cuando la taquicardia se induce desde el ventrículo derecho.

La rama derecha acorta su refractariedad más que la rama izquierda con el acortamiento del ciclo, por lo que es más fácil demostrar bloqueo de rama izquierda con ciclos menores.

A su vez, Gouaux y Ashman mostraron la perpetuación de la conducción aberrante como diagnóstico diferencial frente a la taquicardia ventricular en pacientes con fibrilación auricular.

La persistencia de la aberrancia con ciclos mayores que los que provocaron inicialmente el trastorno sugiere conducción transeptal oculta repetitiva. Las investigaciones experimentales de Moe y col. y los hallazgos clínicos de Cohen y col. mostraron que era posible la ocurrencia de conducción transeptal con penetración de la rama inicialmente bloqueada y ecos hisianos (figura 25).

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Fig. 25: Activación retrógrada del His siguiendo a un complejo con bloqueo de rama derecha. A este latido
le sigue una activación retrógrada del haz de His (flecha llena).

Estos últimos autores observaron durante bigeminia auricular aberrancia alternante en los sucesivos latidos prematuros (figura 26) y explicaron estos hechos a través de la existencia de penetración oculta retrógrada en el sistema His-Purkinje.

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Fig. 26: Durante estimulación auricular acoplada con ligadura constante (240 mseg), se observa alternancia
de bloqueo de rama izquierda y derecha.

La conducción intraventricular aberrante depende de diversos factores:

 1) La prematuridad del estímulo supraventricular.

 2) La duración del ciclo precedente.

 3) La velocidad de conducción nodal. Precisamente, cuanto más preservada se encuentra la conducción en el nódulo A-V, con mayor facilidad ocurre la aberrancia.

Localización:
El bloqueo de rama puede ocurrir en un sitio distal en el miocardio ventricular común, en la unión Purkinje-músculo o en la red de Purkinje.

Se ha postulado que también puede ocurrir por disociación longitudinal en el haz de His. En tal caso el marcapaseo del His en un sitio distal a la zona del bloqueo logra normalizar los complejos QRS (figura 27).

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Fig. 27: A, electrogramas del haz de His proximal, de la aurícula derecha alta y derivaciones de superficie V1
y aVF en un paciente con bloqueo de rama derecha agudo. B, se observa el electrograma del haz de His distal.
C, durante marcapaseo del His distal desaparece el bloqueo de rama derecha.

A diferencia del bloqueo de rama fijo, en el bloqueo de rama funcional la localización puede variar desde un sitio proximal a uno distal (figura 28).

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Fig. 28: De arriba hacia abajo, derivaciones 1, 2 y V1, y electrogramas de aurícula derecha alta, His y
rama derecha. Tanto luego de una secuencia de marcapaseo auricular como durante ritmo sinusal, se
introducen extraestímulos auriculares que son conducidos con aberrancia de la rama derecha. El primer
complejo QRS prematuro no es precedido por un potencial de la rama derecha (bloqueo proximal a
dicha rama), en tanto los siguientes muestran el potencial claramente visible (el bloqueo ocurre con
una localización más distal).

Con estímulos auriculares conducidos que siguen a un ciclo prolongado es más común que el bloqueo ocurra en porciones proximales. En cambio, cuando la duración del ciclo basal es menor, por lo común el bloqueo es distal. Por este motivo, al comenzar una taquicardia el bloqueo de rama es casi siempre proximal y posteriormente tiende a hacerse distal.

Pronóstico:
Lasser y col. encontraron bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior durante los períodos con conducción 1 a 1 en el 59% de los pacientes con bloqueo A-V completo.

La progresión a bloqueo A-V completo en individuos con bloqueo bifascicular oscila entre el 2 y el 6% por año, según se trate respectivamente de pacientes asintomáticos o con síncope.

Es mayor la ocurrencia de síncope y muerte súbita en pacientes con cardiopatía y bloqueo de rama izquierda. En particular, Dhingra y col. observaron progresión a bloqueo A-V completo en el 6% de los casos cuando había bloqueo de rama izquierda con eje a la izquierda, en tanto el seguimiento no mostró dicha evolución cuando el bloqueo de rama izquierda se acompañaba de eje normal.

El bloqueo trifascicular crónico tiene mejor pronóstico que el agudo, en especial si este último se presenta en un IAM de cara anterior. Precisamente, en el infarto con bloqueo bifascicular la incidencia de bloqueo A-V completo es del 8-47%. En el 33% de los casos no hay documentación previa de bloqueo A-V de primero o segundo grado.

Los pacientes con bloqueo de rama durante el infarto tienen más mortalidad hospitalaria, probablemente debido a la extensión de la necrosis y, aun cuando el bloqueo de rama fuera transitorio y estuviese ausente en el momento del alta, el pronóstico alejado empeora en estos enfermos.

Estudio electrofisiológico:
Los hallazgos del estudio electrofisiológico pueden contribuir a determinar la conducta terapéutica sólo si se los vincula con los aspectos clínicos.

Diferentes parámetros permiten evaluar la reserva del sistema His-Purkinje. Uno de ellos es la determinación del intervalo HV, cuyo valor máximo normal es de 55 mseg. En presencia de bloqueo de rama izquierda el intervalo HV se considera normal hasta los 60 mseg. Esto se debe a que el comienzo de la activación ventricular normalmente ocurre en el endocardio septal del lado izquierdo, por lo que la afectación de dicha rama determina en todos los pacientes un retardo en el comienzo del complejo QRS.

Siempre que uno de los fascículos conduzca normalmente, el intervalo HV será normal.

El ECG de superficie, a través de la duración del intervalo PR, no ayuda a inferir la duración del intervalo HV.

El intervalo HV prolongado se asocia con mayor mortalidad. Sin embargo, es probable que en realidad refleje una mayor extensión de la cardiopatía de base.

En pacientes con bloqueo bifascicular y síncope no aclarado mediante estudios no invasivos está indicado el estudio electrofisiológico. En estos casos, en presencia de intervalo HV marcadamente prolongado o bloqueo distal al His durante marcapaseo auricular con frecuencia menor de 150 por minuto (figura 29), se debe implantar un marcapasos definitivo.

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Fig. 29: Bloqueo infrahisiano inducido con marcapaseo auricular.

Además, el estudio electrofisiológico puede revelar otras causas como enfermedad del nódulo sinusal o taquiarritmias supraventriculares o ventriculares. Así, el 23-28% de los pacientes con síncope y bloqueos de rama tiene taquicardia ventricular sostenida inducible.

El aumento en la duración del período refractario efectivo del sistema His-Purkinje, en especial cuando se prolonga con frecuencias de estimulación progresivamente mayores, también podría constituir otro parámetro que contribuya a la indicación de marcapasos.

De todos modos, dado que no se ha demostrado claramente que el intervalo HV prolongado ni el bloqueo distal al His durante marcapaseo auricular tengan riesgo elevado de progresión a bloqueo A-V completo, no está indicado el estudio electrofisiológico en pacientes asintomáticos con bloqueo bifascicular.

El estudio electrofisiológico tiene limitaciones. Así, la mitad de los pacientes con bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior y tres cuartas partes de los sujetos con bloqueo de rama izquierda tienen el intervalo HV prolongado, por lo que este hallazgo es inespecífico. Inclusive, el valor predictivo positivo de un intervalo HV mayor de 80 mseg no es elevado.

Josephson observó bloqueo A-V completo en 9 sobre 14 pacientes con intervalo HV mayor o igual a 100 mseg en un seguimiento de 14 meses y similar experiencia informaron Scheinman y col. Aunque dicho valor es altamente predictivo, su sensibilidad es pobre.

Excepcionalmente, un intervalo HV normal también puede acompañarse de mal pronóstico, incluyendo progresión a bloqueo A-V completo.

La utilidad de la prueba con ajmalina (figura 30) o procainamida por vía endovenosa es discutida.

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Fig. 30:Tiras continuas correspondientes a la paciente de la figura 24. El primer y el último complejos
QRS son marcapaseados debido a la presencia de bloqueo A-V completo infrahisiano provocado por la
administración de ajmalina por vía endovenosa lenta. Obsérvese que la última onda A se bloquea en el
nódulo A-V (no es seguida de activación del haz de His), como consecuencia de la penetración retrógrada
oculta del latido marcapaseado.

Sin embargo, hallazgos claramente anormales como un intervalo HV doble del basal, un valor por encima de 100 mseg o un bloqueo de segundo o tercer grado infrahisiano luego de la administración de estas drogas, contribuyen a la indicación del marcapasos.

El estudio electrofisiológico puede orientar en la selección del modo de estimulación. Mediante la evaluación de la retroconducción durante la estimulación ventricular es posible prevenir la ocurrencia de "síndrome del marcapasos" y, en los marcapasos secuenciales, las taquicardias mediadas por el marcapaseo ("endless-loop").

Bloqueo de rama alternante (figura 31)

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Fig. 31: Bloqueo de rama alternante.

El intervalo HV por lo común está prolongado y varía con cada configuración.

El bloqueo de rama alternante probablemente tiene peor pronóstico cuando se observa la alternancia latido a latido que cuando se ve en diferentes registros. De todas maneras, constituye un motivo de indicación de marcapasos definitivo.

Marcapasos en los trastornos de conducción intraventricular

El síncope es frecuente en los pacientes con bloqueo crónico bi y trifascicular y el marcapasos definitivo alivia los síntomas, aunque en la mayor parte de los casos no previene la muerte súbita.

Sin embargo, cuando se documenta bloqueo A-V completo transitorio o permanente en pacientes con trastornos de la conducción intraventricular, la ocurrencia de síncope se asocia con mayor incidencia de muerte súbita. Teniendo en cuenta este hecho, el marcapasos está indicado en pacientes con bloqueo bi o trifascicular cuando luego de una búsqueda exhaustiva no se encuentra otra causa para explicar el síncope.

Algunos han sugerido que pacientes asintomáticos con bloqueo bifascicular e intervalo HV mayor de 65 mseg requieren marcapasos. Sin embargo, para ello sería necesario realizar un estudio electrofisiológico en todos los sujetos con bloqueo bifascicular, por lo que creemos que no está indicada la estimulación definitiva, independientemente de la duración del intervalo PR, en ausencia de síntomas atribuibles a bradiarritmia.

En los pacientes sometidos a estudio electrofisiológico -que en su inmensa mayoría son sintomáticos- la demostración de bloqueo infrahisiano inducido con marcapaseo auricular o la existencia de un intervalo HV notablemente prolongado (más de 100 mseg), pueden constituir indicaciones de marcapasos.

Dada la evolución tórpida que acompaña a los trastornos de conducción que se presentan en pacientes con oftalmoplejía externa, en dicha patología debe implantarse un marcapasos en presencia de bloqueo bifascicular independientemente de la presencia o ausencia de síntomas..

Marcapasos definitivo luego del infarto agudo de miocardio

En lo que respecta a los trastornos de conducción intraventricular, luego del IAM de cara anterior puede estar indicado el marcapasos en pacientes que durante la etapa aguda tuvieron bloqueo trifascicular, aun cuando se hubiera normalizado la conducción.

El pronóstico es peor tanto en forma inmediata como a largo plazo en individuos con infarto y trastornos agudos de la conducción intraventricular, excepto cuando sólo se observa hemibloqueo anterior aislado.

Indicaciones de marcapasos transitorio

No está indicado el marcapasos transitorio en el bloqueo bifascicular asintomático que se somete a cirugía con anestesia general. Si el bloqueo bifascicular se asocia a intervalo PR prolongado, constituye en nuestra opinión una causa de estimulación transitoria durante el procedimiento quirúrgico.

En el IAM no está indicada la estimulación transitoria en pacientes con bloqueo de rama derecha o izquierda preexistentes. En cambio, está indicado el marcapasos transitorio cuando hay bloqueo de rama derecha agudo con hemibloqueo anterior o posterior. Igualmente, se recomienda estimulación temporaria en presencia de bloqueo de rama izquierda con PR prolongado o de bloqueo de rama alternante.

Es controvertida la indicación de estimulación transitoria en pacientes con IAM y bloqueo de rama derecha con eje normal o bloqueo de rama izquierda con intervalo PR normal.

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Tope

 


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Actualización
Nov/19/1999