topeesp.gif (5672 bytes)

[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Primer Curso de Arritmias por Internet

Directores
Dr. Jorge González Zuelgaray
Dr. Edgardo Schapachnik

División Cardiología. Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich
Buenos Aires - Argentina

Módulo Número 8

Síndromes de Preexcitación

Dr. Jorge González Zuelgaray
Jefe de Electrocardiología y Electrofisiología. División Cardiología. Hospital Argerich
Buenos Aires. Argentina

Primera Sección

Introducción
Frecuencia de presentación
Sustrato anatómico
Vías auriculoventriculares
Diagnóstico electrocardiográfico
Confirmación del diagnóstico de WPW.
Clasificación
Diagnóstico diferencial.
Valor del ECG para localizar las vías accesorias.


 

Introducción:

Hay preexcitación cuando en relación con un estímulo, ya sea de origen auricular o ventricular, la otra cámara se activa precozmente. Esta definición permite incluir entre los síndromes de preexcitación a los cuadros constituidos por vías anómalas "ocultas" que sólo conducen en forma retrógrada de ventrículos a aurículas.

Frecuencia de presentación

Se ha estimado que hay preexcitación en el 1 al 3 por mil de los electrocardiogramas. Sin embargo, la incidencia de vías anómalas es mayor si se incluyen los pacientes con vías accesorias ocultas. Vidaillet y col sugirieron que los síndromes de preexcitación se heredarían como gen autosómico dominante, ya que se observa Wolff-Parkinson-White (WPW) en el 2 al 4% de los casos en más de un miembro de la misma familia, en particular varones.

Se observan arritmias en el 40 al 80% de los pacientes con vías anómalas. La presentación clínica se produce con mayor frecuencia en la segunda década de la vida.

Aunque la prevalencia de vías anómalas disminuye con la edad, las taquicardias suelen presentarse por primera vez inclusive luego de los 40 años. Esto puede deberse, por una parte, el progresivo "envejecimiento" tanto de las vías accesorias como del sistema de conducción normal, que proveen el sustrato adecuado para la reentrada, y por otra, a la mayor frecuencia de extrasístoles auriculares o ventriculares que actúan como disparadores.

Tope

Sustrato anatómico

Sólo se ha demostrado una correlación precisa entre las vías auriculoventriculares y las taquicardias por reentrada, y aunque la existencia anatómica de las demás vías es cierta, no se han documentado arritmias en todos los casos. Por este motivo, debe darse preferencia al aspecto funcional por sobre las consideraciones anatómicas.

El Grupo Europeo de Estudio de la Preexcitación definió como "tractos" a las vías accesorias que se insertan en el tejido de conducción especializado y como "conexiones" a las vías que terminan en el miocardio común.

Según esta definición, las vías auriculoventriculares (A-V), que constituyen el sustrato para el síndrome de WPW, son en realidad conexiones. Sin embargo, el uso de uno u otro término no tiene importancia práctica y los emplearemos en forma indistinta.

Las vías nodoventriculares y fasciculoventriculares, conocidas como fibras de Mahaim, constituyen variantes de preexcitación (figura 1).

fig1.jpg (21565 bytes)

Fig. 1: Representación esquemática de las diferentes variedades de preexcitación.
AF, aurículofascicular; FV, fascículoventricular; K, Kent (vía aurículoventricular);
NV, nodoventricular.

Recientemente, se ha demostrado la existencia de vías auriculofasciculares que participan en taquiarritmias antes adjudicadas a las vías nodoventriculares. Finalmente, se ha postulado la participación de vías auriculohisianas en el denominado "síndrome de Lown - Ganong - Levine".

Tope

Vías auriculoventriculares:

Son los llamados "haces de Kent". Se originan e insertan sobre tejido miocárdico.

La preexcitación debida a una vía accesoria A-V produce el electrocardiograma típico del síndrome de WPW:

1) Intervalo PR corto (menor de 0,12 seg).
2) Onda delta (empastamiento inicial del complejo QRS a expensas del segmento PR).
3) Complejo QRS ancho (mayor o igual a 0,12 seg).
4) Cambios secundarios del ST-T en dirección opuesta a la polaridad de la onda delta y al vector principal del QRS.

Este patrón electrocardiográfico se debe a la fusión entre un frente de onda que activa los ventrículos a través de la vía accesoria y otro que lo hace por el sistema de conducción normal.

Cardiopatías asociadas

En el 5% de los casos de vías izquierdas existe enfermedad orgánica, en tanto dicha asociación se eleva al 45% en las vías de localización derecha.

Se observan vías anómalas derechas o posteroseptales en el 10% de los pacientes con enfermedad de Ebstein.

Se vincula el prolapso de la válvula mitral con las vías izquierdas, pero dado que dicha entidad es de observación frecuente, cabe dudar acerca de su verdadera relación causal o meramente coincidente.

Es poco probable que exista mayor prevalencia de vías anómalas en la miocardiopatía hipertrófica.

Presentación clínica

Los síntomas que motivan la consulta son habitualmente las palpitaciones, en general de comienzo y terminación bruscos, y raras veces, presíncope y síncope. Puede haber poliuria durante las crisis o luego de su finalización, presumiblemente por liberación de factor natriurético auricular.

En el síndrome de WPW pueden presentarse diferentes arritmias.

1) Taquicardia ortodrómica

Es una forma de reentrada A-V en la que el impulso se propaga de aurículas a ventrículos a través del sistema de conducción normal y la vía accesoria conduce el estímulo en forma retrógrada.

Es la arritmia más frecuente de observar. La hemos documentado en 143 sobre 184 pacientes (77,7%) con vías anómalas y arritmias que fueron sometidos a estudio electrofisiológico entre enero de 1989 y diciembre de 1993.

Típicamente, en estas taquicardias el intervalo RP supera los 80 mseg.

2) Taquicardia antidrómica (figura 2)

fig2.jpg (31417 bytes)

Fig. 2: Inducción de taquicardia antidrómica mediante marcapaseo auricular. De arriba hacia abajo se observan las derivaciones de superficie
1, 2 y V1 y los electrogramas de aurícula derecha alta (ADA), seno coronario medio (SCM) y haz de His (EHH). Luego de un latido sinusal
(obsérvese el electrograma del haz de His claramente discernible), se introducen cuatro estímulos auriculares con intervalo de 270 mseg. La
taquicardia, cuyo ciclo es de 305 mseg, muestra máxima preexcitación y la activación auricular retrógrada es concéntrica. El electrograma
del haz de His desaparece por completo, ya que la activación ventricular transcurre por la vía accesoria.

Es sumamente rara. En ella el estímulo es conducido en forma anterógrada por la vía anómala y en forma retrógrada a través del eje His-Purkinje/nódulo A-V.

Son más frecuentes las taquicardias antidrómicas cuando hay más de una vía anómala. En estas taquicardias no participan las vías de localización septal, ya que se ha estimado que la distancia entre la vía anómala y el septum interventricular debe superar los 4 cm para que ocurra dicha arritmia.

Si bien la existencia de preexcitación durante una taquicardia regular sugiere la presencia de taquicardia "antidrómica", esta presunción raramente se confirma. Por lo regular, en las taquicardias preexcitadas la vía accesoria no es parte esencial del circuito (es decir, actúa como "bystander"). Por esta razón, en presencia de una taquicardia preexcitada, cabe considerar las siguientes posibilidades (figura 3):

fig3.jpg (45148 bytes)

Fig. 3: Diferentes mecanismos que, además de la reentrada antidrómica, pueden provocar una taquicardia preexcitada. A, reentrada nodal con la vía
como "bystander"; B, aleteo auricular; C, taquicardia auricular; D, reentrada entre dos haces anómalos.

a) reentrada nodal
b) aleteo auricular
c) taquicardia auricular
(automática o reentrante)
d) reentrada entre dos vías accesorias

Benditt y col. mostraron que casi el 60% de las taquicardias preexcitadas se deben a aleteo auricular.

La iniciación de taquicardias preexcitadas ocurre con mayor frecuencia en el laboratorio de Electrofisiología que en forma espontánea.

3) Fibrilación auricular

La hemos observado en un tercio de los pacientes con WPW y arritmias.

En presencia de preexcitación manifiesta es más frecuente la fibrilación auricular, sin que se conozca la razón. La fibrilación auricular es precedida más comúnmente por taquicardia supraventricular y pocas veces, comienza luego de extrasístoles auriculares o ventriculares.

No hay correlación entre la ocurrencia de fibrilación auricular y la ubicación de la vía anómala o la duración de su período refractario. En cambio, se observa reducción en el número de episodios de fibrilación auricular luego de la ablación por radiofrecuencia de la vía accesoria. Esto sugiere que la vía constituiría un factor de riesgo "per se" para el desarrollo de fibrilación auricular.

4) Aleteo auricular

Se observa raras veces.

Por último, en ausencia de cardiopatías asociadas, la taquicardia ventricular es excepcional.

Tope

Diagnóstico electrocardiográfico

El ECG de 12 derivaciones permite confirmar el diagnóstico de preexcitación y brinda información acerca del pronóstico. Además, provee una aproximación para localizar la vía accesoria.

Confirmación del diagnóstico de WPW.

El grado de preexcitación depende de varios factores:

1) La velocidad de conducción intra e interauricular.
2) La localización de la vía anómala, ya que resulta importante la distancia desde el nódulo sinusal hasta la inserción auricular de la vía. Así, las vías laterales izquierdas son con mayor frecuencia inaparentes.
3) La velocidad de conducción por la vía.
4) La velocidad de conducción a través del nódulo A-V y del sistema His-Purkinje.

Hay vías anómalas que sólo conducen de aurículas a ventrículos, lo que se ve en menos del 5% de los casos. Estos pacientes no tienen taquicardias ortodrómicas, aunque pueden sufrir taquicardias antidrómicas y fibrilación o aleteo auricular.

Tope

Clasificación

WPW manifiesto: hay preexcitación en el ECG. Puede ser permanente o intermitente. Este último se debe, entre otras causas, a la existencia de bloqueo en fase 3 ó en fase 4 en la vía anómala.

En pacientes con preexcitación intermitente la respuesta ventricular es lenta durante episodios de aleteo o fibrilación auricular.

WPW inaparente: la preexcitación aparece mediante determinadas maniobras o con la administración de drogas.

La preexcitación puede evidenciarse durante marcapaseo auricular o con extraestímulos auriculares que prolongan la conducción por el nódulo A-V  y posibilitan así que el estímulo se propague por la vía anómala.

La preexcitación será mayor cuanto más cerca de la vía se estimule. Con el mismo fin se puede recurrir al masaje del seno carotídeo o a drogas como el esmolol o la adenosina, que producen un deterioro pasajero de la conducción nodal.

Diagnóstico diferencial.

Infarto de miocardio: En un tercio de los pacientes con WPW hay ondas Q que sugieren infarto. Las vías septales pueden aparentar un infarto inferior, mientras que las vías derechas pueden producir un patrón de necrosis anterior.

Bloqueo de rama: Se puede observar un patrón de bloqueo de rama derecha en las vías izquierdas y a la inversa en las vías de localización derecha.

Cambios "isquémicos" de la repolarización: En las pruebas de esfuerzo de pacientes con WPW es frecuente observar resultados falsos positivos. Asimismo, durante taquicardias supraventriculares suelen verse alteraciones en la repolarización ventricular que no se acompañan de aumento en la producción de lactato.

Hipertrofia del ventrículo derecho: en particular con las vías izquierdas.

Tope

Valor del ECG para localizar las vías accesorias.

Desde que se cuenta con tratamientos ablativos tiene real importancia conocer la localización de la vía (figura 4).

fig4.jpg (34080 bytes)

Fig. 4: Esquema de un corte transversal que muestra las diferentes localizaciones de las vías anómalas aurículoventriculares.

Las vías accesorias pueden tener diferentes localizaciones, con excepción de la continuidad mitroaórtica (aunque anecdóticamente se han reportado casos aislados de haces en dicho sitio). En orden de frecuencia, en nuestra experiencia las más comunes son las vías laterales izquierdas (56%), seguidas por las posteroseptales (23%), las derechas (15%) y las anteroseptales (6%).

Se elaboraron diferentes algoritmos, de los cuales el más simple es el propuesto por Jackman y col. (figura 5).

fig5.jpg (58904 bytes)

Fig. 5: Algoritmo de Jackman.

A manera de ejemplo, se muestran diferentes trazados de ECG de 12 derivaciones obtenidos en pacientes con vías accesorias en diferentes localizaciones:

lateral izquierda (figura 6),

fig6.jpg (21544 bytes)

Fig. 6: Vía accesoria de localización lateral izquierda.

posterolateral derecha (figura 7),

fig7.jpg (19964 bytes)

Fig.7: Vía accesoria de localización posterolateral derecha.

lateral derecha (figura 8)

fig8.jpg (16522 bytes)

Fig. 8: Vía accesoria de localización lateral derecha.

y anteroseptal (figura 9).

fig9.jpg (14330 bytes)

 Fig. 9: Vía accesoria de localización anteroseptal.

Siempre tiene mayor valor una onda delta negativa, ya que refleja el sitio de inserción ventricular de la vía accesoria. Cabe acotar que en realidad, por definición, la onda delta siempre es positiva, en tanto que el empastamiento inicial negativo del QRS debiera denominarse "equivalente" de onda delta. Sin embargo, el uso del término se ha generalizado independientemente de su positividad o negatividad.

De todos modos, el ECG tiene limitaciones para localizar vías anómalas, en particular cuando existe más de una vía, en presencia de cardiopatías asociadas o cuando hay una activación ventricular significativa -y por lo tanto escasa preexcitación- por el sistema de conducción normal.

Para continuar la lectura de esta Clase, clickee en este lugar.


© CETIFAC
Bioingeniería

UNER
Actualización
Feb/27/2000