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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Enfermedad de la válvula aórtica:
resultados a 50 meses de la cirugía de Ross

Favaloro Roberto, Caramutti Victor, Machain Alejandro, Gómez Carmen, Stutzbach Pablo.

Dpto de Cirugía Cardiovascular, Consultorio de Valvulopatías,  Banco de Homoinjertos
ICYCC, Fundación Favaloro
Buenos Aires, Argentina.

Resumen
Introducción
Material y métodos
Procesamiento del homoinjerto
Técnica Anestésica
Técnica Quirúrgica
Seguimiento
Análisis estadístico
Resultados
Seguimiento Alejado
Discusión
Conclusión
Referencias

Resumen

Antecedentes: El autoinjerto pulmonar en posición aórtica (cirugía de Ross) es una opción atractiva en pacientes jóvenes con patología de la válvula aórtica.
Objetivo: Evaluar los resultados inmediatos y a 50 meses de la cirugía de Ross.
Población: Se estudiaron 71 pacientes (pts) portadores de enfermedad de la válvula aórtica, sometidos a cirugía de reemplazo valvular con autoinjerto pulmonar. La edad media fue de 36± 11 años, 51 (72%) eran de sexo masculino. La indicación de cirugía fue en 30 pts (42%) insuficiencia aórtica severa, 33 (47%) estenosis severa, 2 (1%) obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, 3 (4%) disfunción protésica y endocarditis infecciosa aguda en 3 (5%).
Resultados: Se realizó la cirugía de Ross como único procedimiento en 55 pts (81%); en los restantes 14 pts (19%), se combin con otros procedimientos. En 2 pts (2,8%) el procedimiento fracasó debido a la presencia de regurgitación aórtica mayor a ++/4 en el monitoreo intraoperatorio del autoinjerto La mortalidad hospitalaria fue de 3 pts (4,2%). El tiempo de seguimiento fue 23± 13 meses (rango 2-50 meses). En el seguimiento alejado la supervivencia fue del 100%, al igual que la libertad de endocarditis bacteriana y tromboembolismo. Tres pts (4%) debieron ser reoperados, 1 pt a los 12 meses por insuficiencia severa del autoinjerto pulmonar, y 2 pts con cirugías combinada, uno por insuficiencia tricuspídea severa, y otro por insuficiencia mitral severa, reemplazándose en un caso el autoinjerto por regurgitación significativa y en otro el homoinjerto pulmonar por aumento significativo del gradiente. La libertad total de reoperación fue a 50 meses del 90% (IC 70%-96%), la libertad de explante del autoinjerto fue del 96% (IC 71-100%) y la del homoinjerto pulmonar 98% (100-82%). Todos los pts se hallan asintomáticos. Se realizó seguimiento ecocardiográfico alejado de 63 pts (63/66, 95%), 2 pts (3.9%) presentaron insuficiencia aórtica severa, y dos pts (3.9%) insuficiencia de grado moderado-severo. Los restantes pts evolucionaron con normofuncionamiento del autoinjerto en el seguimiento alejado.
Conclusión: la cirugía de Ross en nuestra experiencia mostró ser una técnica con una baja morbimortalidad hospitalaria e incidencia de eventos a 50 meses.

Introducción

El uso de autoinjertos pulmonares en posición aórtica fue descripta por primera vez por Donald D. Ross a fines de la década del 60 (1). Desde entonces, dicho procedimiento se lo identifica con su nombre. Esta técnica a pesar de su antigüedad no se utilizó con mayor frecuencia hasta comienzos de la década del 90 debido a la complejidad de la misma. La necesidad de un mayor tiempo de bomba, las dudas que provoca la durabilidad de la válvula pulmonar sometida a presiones sistémicas y, por último, el hecho de agregar una enfermedad pulmonar a la aórtica ya existente retrasaron la aceptación. En el Registro Internacional de Cirugía de Ross se comunicaron, a comienzos de 1998 un total de 3123 pts sometidos a esta cirugía, habiéndose realizado en esta década el 80% de los procedimientos (2).

Las ventaja principal del autoinjerto pulmonar con respecto al homoinjerto aórtico radica en que el tejido es autólogo y viable, evitándose la degeneración observada con este último. Presenta además un bajo riesgo tromboembólico e infeccioso, no necesitando anticoagulación transitoria o permanente (3), todas ellas ventajas significativas con respecto a las prótesis valvulares.

La experiencia en el uso de autoinjertos en nuestro país es reciente. El objetivo del presente trabajo es analizar los resultados inmediatos y a 50 meses de esta técnica.

Material y métodos

Población

Entre Mayo de 1995 y Junio de 1999, 71 pacientes (pts) portadores de enfermedad de la válvula aórtica, fueron sometidos a cirugía de reemplazo valvular con autoinjerto pulmonar En la tabla 1, se resumen las características clínicas de la población.

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La indicación de cirugía fue en 29 pts (42%) insuficiencia aórtica severa, 32 (47%) estenosis severa, 2 (2%) obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, 1 (2%) disfunción protésica y endocarditis infecciosa aguda en 3 (5%).

La etiología de la enfermedad valvular se resume en tabla 2.

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Presentaban en forma asociada al defecto valvular aórtico: insuficiencia mitral severa 4 pts (6%), estenosis mitral severa 2 pt (3%), comunicación interventricular 1pt (2%), aneurisma de aórta ascendente 3 pts (4%), insuficiencia tricuspídea severa 1 pt (2%) y obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo 4 pts (6%).

Procesamiento del homoinjerto

Se utilizaron homoinjertos aórticos procesados y criopreservados en nuestro Instituto. Los homoinjertos criopreservados fueron obtenidos de donantes menores de 55 años, con serología negativa certificada por el INCUCAI.

En los primeros 26 homoinjertos se utilizó el protocolo de O’Brien (4) , los restantes fueron procesados según las normas de CRYOLIFEâ . La disección se realizó con un minucioso cuidado de los tiempos de isquemia y temperaturas a lo largo de todo el procesamiento. Luego de disecadas las válvulas, fueron incubadas a 37° C durante 24 horas junto con una combinación de antibióticos. Posteriormente se empacaron con bolsas especiales de CRYOLIFEâ a temperaturas adecuadas, disminuyéndola a razón de 1° C por minuto con un criocongelador.

Posteriormente, permanecieron 15 días en el interior de un tanque de nitrógeno a la espera de los cultivos, dependiendo la disponibilidad de las válvulas del resultado de los mismos.

El descongelamiento del homoinjerto se realizó en el quirófano, previo a su inserción, sumergiendo el mismo durante 20 minutos a una temperatura de 37° C en una batea con solución fisiológica.

Técnica Anestésica

Con el fin de preservar la integridad del autoinjerto pulmonar y evitar el sangrado se desarrolló un protocolo que consistió en una combinación de bajas dosis de anestésicos, drogas vasodilatadoras y hemostáticas (5).

El monitoreo hemodinámico invasivo se realizó con un catéter en la arteria radial y en la vena yugular interna para la medición de la presión arterial media y presión venosa central respectivamente. El monitoreo hemodinámico no invasivo se efectúo con electrocardiograma de cinco derivaciones y ecotransesofagico intraoperatorio continuo para la determinación de las características estructurales de la válvula pulmonar (dimensión del anillo posición aorto sinotubular); monitorización de la función ventricular y como predictor intraoperatorio de la funcionalidad del autoinjerto pulmonar en posición aortica una vez finalizada la cirugía.

La inducción anestésica se realizó con dosis bajas del citrato de fentanilo (5-7 microgramos/kg), propofol (previamente titulacion de la dosis individual ) y relajantes musculares no despolarizantes. el mantenimiento anestésico se baso en la infusión continua de propofol (0.04 mg/kg/min ) e isofluorano a no mas del 1% y durante la circulación extracorporea al 0.5 %.

Para la hemostasia farmacológica se utilizó aprotinina. El monitoreo de hemostasia se efectúo con A.C.T. (estudio de coagulación activado con caolin) tromboelastograma y estudio de coagulación, para la prevención del sangrado y disminución de la utilización de sangre y derivados .

La mayoría de los pts fueron separados en forma gradual de la salida de circulación extracorporea  con vasodilatadores del lecho de capacitancia, permitiendo un estado de hipotensión controlado y contribuyendo a la hemostasia quirúrgica hasta la reversión de la heparinización, preservando de esta manera la indemnidad de los injertos y evitando en lo posible la utilización de vasopresores e inotrópicos.

Técnica Quirúrgica

El reemplazo de la raíz aórtica se realizó con técnica de punto separado sobre el anillo aórtico, reimplante de los ostia coronarios y anastomosis distal aórto-pulmonar. Se acopló el anillo aórtico y el pulmonar con la técnica de Elkins, (6) verificando meticulosamente los diámetros de ambas estructuras.

Se utilizó circulación extracorpórea con oxigenador de membrana, hipotermia moderada y protección miocárdica con cardioplejia sanguínea anterógrada, retrógada y frío local.

El resultado del procedimiento se evalúo con eco-Doppler transesofágico, considerándose como fracaso del mismo, a la presencia de regurgitación aórtica mayor a ++/4.

Seguimiento

Se realizó seguimiento clínico y ecocardiográfico de todos los pts al 1° , 3° y 6° mes de la cirugía y luego anualmente. Se consideró como mortalidad hospitalaria a la ocurrida durante la internación o dentro de los 30 días del posoperatorio en caso de haber recibido el alta. Los eventos analizados en el seguimiento alejado fueron: muerte, reoperación, accidente tromboembólico y endocarditis infecciosa de la válvula tratada.

Los gradientes transvalvulares pico y medio aórticos, los diámetros de las cavidades, el grado de regurgitación aórtica y la función sistólica del ventrículo izquierdo fueron analizados a través del registro de eco-Doppler. La insuficiencia aórtica se cuantificó como: leve +/4 (1), moderada ++/4 (2), modera-severa +++/4 (3) y severa ++++/4 (4).

Análisis estadístico

Se calcularon las medias y desvío standard de las variables numéricas. Se emplearon las curvas de Kaplan-Meier para el análisis de supervivencia actuarial y eventos. El error standard fue calculado con la formula de Greenwood. Los intervalos de confianza fueron calculados con un nivel del 95% utilizando la corrección recomendada por Dorey y Korn, implementada en el programa estadístico S-plus for Windows, versión 4.5. El análisis de las variables preoperatorias e intraoperatorias se realizaron por medio de los test de Student, c 2, y Cox.

Resultados

Se realizó la cirugía de Ross como único procedimiento en 55 pts (81%); en los restantes 14 pts (22%), se combinó con otros procedimientos. (Tabla 3)

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En 2 pts (2,8%) el procedimiento fracasó debido a la presencia de regurgitación aórtica mayor a ++/4 en el autoinjerto, por lo que se debió recurrir a un homoinjerto aórtico criopreservado. En ambos casos se constató la presencia de una válvula pulmonar bicúspide.

El tiempo de circulación extracorpórea y de clampeo aórtico en los pts con cirugía de Ross fue de 179± 21 y 147± 14 minutos y en los combinados 191± 22 y 171± 14 minutos respectivamente.

Mortalidad Hospitalaria: La mortalidad hospitalaria fue de 3 pts (4,2%). La causa de muerte fue insuficiencia cardíaca que requirió ECMO en uno de ellos y en el restante insuficiencia respiratoria que requirió asistencia respiratoria prolongada, falleciendo al 3° mes. Uno de los pts tenía antecedentes de dos cirugías cardíacas previa y se trataba de un Konno-Ross; en el otro, se trato de uno de los pts en el que el autoinjerto pulmonar falló, debiéndose reingresar en circulación extracorporea, e insertar un homoinjerto aórtico como sustituto. La mortalidad hospitalaria en los pacientes sin antecedentes de reoperación fue de 1,6% (1 paciente).

Morbilidad Hospitalaria: Presentaron complicaciones posoperatorias 15 pts (22%). Las más frecuentes fueron; el sangrado postoperatorio 7 pts (10%), reoperación 5 pts (7%), fibrilación auricular 4 pts (6%), bloqueo aurículo ventricular de 3 grado transitorio 1 pt (1,4%), infarto de miocardio perioperatorio 1 pt (1,4%), sepsis 1 pt (1,4%) e insuficiencia respiratoria 1 pt (1.8%). Un paciente con indicación quirúrgica por endocarditis protésica presento un accidente cerebro vascular (1,4%).

Seguimiento Alejado

El tiempo de seguimiento fue 23± 13 meses (rango 2-50 meses). En el seguimiento alejado la supervivencia fue del 100%, al igual que la libertad de endocarditis bacteriana y tromboembolismo. Tres pts (4%) debieron ser reoperados, 1 pt a los 12 meses por insuficiencia severa del autoinjerto pulmonar, y 2 pts con cirugías combinada, uno por insuficiencia tricuspídea severa, y otro por insuficiencia mitral severa, reemplazándose en un caso el autoinjerto por regurgitación significativa y en otro el homoinjerto pulmonar por aumento significativo del gradiente. La libertad de reoperación a 50 meses fue del 90% (IC: 70%-96%) (Figura 1). La libertad de explante del autoinjerto fue del 96% (IC 71-100%) y la del homoinjerto pulmonar 98% (100-82%). Un pt debio ser anticoagulado por haberse colocado una prótesis mecánica en posición mitral ante la imposibilidad de reparar la válvula nativa.

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Evolución clínica: Al 3° mes de posoperatorio se observó en el control una mejoría de la clase funcional de disnea en todos los pts. (Figura 2) Todos los pts sobrevivientes se encuentran asintomáticos en la actualidad.

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Evolución hemodinámica: En 69 pts (97%), a la salida de bomba, el autoinjerto funciono en forma normal (regurgitación aórtica £ ++/4). En el seguimiento ecocardiográfico alejado de los 66 pts sobrevivientes, 2 pts (1,9%) presentaron insuficiencia aórtica severa, y dos pts (1,9%) insuficiencia de grado moderado-severo. Los restantes pts evolucionaron con normofuncionamiento del autoinjerto en el seguimiento alejado.

La insuficiencia aórtica modera-severa o severa, se presentó en el grupo de los primeros 10 pts operados y se asoció en forma significativa con el antecedente de regurgitación aórtica como indicación de la cirugía (p=0.0047). Posteriormente con la corrección de la técnica no se presentaron nuevos casos de regurgitación significativa.  En los pts con insuficiencia aórtica severa preoperatoria, la reducción en el grado de regurgitación fue significativa (Figura 3). Similar comportamiento presento la evolución de los diámetros diastólicos pre y

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post-operatorio del ventrículo izquierdo (Figura 4).  El gradiente medio y pico del autoinjerto mostró valores fisiológicos en todos los pts (3.6± 1.6 y 6.7± 2.9 mmHg respectivamente), manteniendose estable en todos los controles. En aquellos con estenosis aórtica se observo una significativa reducción del gradiente pico en el control post-operatorio (105± 20 mmHg vs 3.1± 1.4 mmHg, p < 0.0001).  El gradiente pico en los homoinjertos pulmonares fue mayor al registrado preoperatoriamente en la arteria pulmonar (2.9± 1.2 vs 13.1± 8.8 mmHg, p <0.005), sin embargo no presentaron complicaciones relacionadas a este incremento, permaneciendo estable en los controles posteriores.

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Discusión

A pesar de las mejoras en los materiales y en la estructura de las prótesis valvulares, la incidencia de eventos relacionados a su utilización continúa siendo considerable. Por lo que continúa aún la búsqueda de la válvula ideal.

Desde hace unos años, existe consenso respecto a las poblaciones que se benefician con las diferentes prótesis mecánicas o biológicas, basando la indicación en la expectativa de vida del paciente y en la presencia de contraindicación para la anticoagulación oral. (7,8) Sin embargo, los resultados publicados recientemente con el uso de autoinjertos, han obligado a considerar a esta técnica como una alternativa terapeútica mas a la hora de decidir el tipo de válvula mas adecuada para el paciente. (9,10)

La cirugía de Ross presentó desde su inicio interrogantes que demoraron en ser respondidos. En los últimos años, la creación del Registro Internacional (2) y la publicación de los resultados a largo plazo por parte de los pioneros de la técnica (11) han respondido a estas dudas, notándose un aumento en la indicación del procedimiento. La morbimortalidad hospitalaria de esta cirugía debido a un mayor tiempo de circulación extracorpórea y clampeo aórtico, fue el primer cuestionamiento. Recientemente Santini y colaboradores (12) demostraron tasas de complicaciones y mortalidad hospitalaria similares a las conocidas para los homoinjertos aórticos. La complejidad técnica del procedimiento requiere un equipo quirúrgico y anestésico con entrenamiento suficiente, optimizado al cabo del cumplimiento de una curva de aprendizaje. A través de una anestesia con presiones bajas en el circuito arterial se logra la protección del autoinjerto y una hemostasia cuidadosa disminuye la posibilidad de sangrado postoperatorio. En nuestra experiencia, con estos cuidados, logramos una morbimortalidad similar al reemplazo valvular con homoinjertos y prótesis aórticas. (5)

Otra incógnita sobre esta cirugía ha sido la incidencia de reoperación por insuficiencia del autoinjerto o la degeneración del homoinjerto en posición pulmonar. Los resultados comunicados recientemente por Donald Ross (11) han demostrado una libertad de reoperación por disfunción del autoinjerto del 88% y 75% a 10 y 20 años, y una necesidad de recambio por disfunción del homoinjerto en posición pulmonar del 11% y 20% respectivamente para iguales períodos.

En nuestra experiencia, la incidencia de disfunción del autoinjerto pulmonar (regurgitación) se relacionó directamente con la experiencia inicial, presentando insuficiencia de grado significativo solo algunos de los 10 primeros pts sometidos al procedimiento. El antecedente de insuficiencia aórtica previa también se relacionó con este inconveniente probablemente en relación a la mayor dilatación del anillo aórtico que generaría un desacople entre el tamaño de este y el autoinjerto pulmonar. La utilización de la técnica de Elkins (6) para reducir el tamaño del anillo y el acople preciso de ambas estructuras, explicarían la desaparición de esta complicación en los restantes pts.

La falla aguda del autoinjerto se registro solo en 2 pts, y se relacionó con la presencia de un defecto anatómico de la válvula pulmonar. En la experiencia de nuestro grupo, los pts con válvula aórtica bicúspide se asociaron en forma significativa a una mayor probabilidad de presentar defectos anatómicos en la válvula pulmonar. (12) Aproximadamente el 10% de la población seleccionada para este procedimiento fue descartada por presentar defectos anatómicos en la válvula pulmonar, obligando a una minuciosa exploración antes de iniciar la disección para comprobar la indemnidad anatómica de la misma. (13) La sobrevida de esta cirugía a largo plazo es buena, Ross (11) reporta a 10 y 20 años un 85% y 61% respectivamente Posiblemente estos resultados sean debido a la baja incidencia de eventos relacionados a la válvula.

La alternativa más frecuente para los pts candidatos a cirugía de Ross son las válvulas mecánicas. La larga experiencia con estas prótesis ha influido en su elección, sin embargo a la segura durabilidad demostrada, se contrapone la incidencia de eventos tromboembólicos del 0,75% al 4%/año (7,14-18), de sangrado entre 0,5% y 8%/año (7,14-18) y de endocaditis protésica del 1 al 2%/año. (6,15,18) Esta incidencia de eventos supone que a 10 años, aproximadamente el 50% de los pts experimentaran algunas de estas complicaciones relacionadas a la válvula. (14-15)

En algunos pts con contraindicación clínica de anticoagulación o dificultad para el control de la misma por su situación socioeconómica o geográfica, la alternativa al autoinjerto es la válvula biológica. En estas prótesis la necesidad de reoperación y falla estructural han limitado su uso, la incidencia a 10 años es entre el 76% al 91%, y 89% al 91%, respectivamente. (15,19) Además, la alta incidencia de eventos tromboembólicos observados durante los primeros 3 meses del post-operatorio, obligan a anticoagular al pacientes durante ese lapso.(20) Por su parte, la incidencia de endocarditis prótesica oscila entre 1-2%/año. (15,19)

Las válvulas stentless parecerían ser una buena alternativa; sin embargo la escasa experiencia limita aún su uso indiscrimanado en pacientes jóvenes. En los pacientes añosos existe mayor consenso. (21)

En nuestra experiencia la complicación más frecuente fue la disfunción del autoinjerto; sin embargo la incidencia de este evento, se encuentra atenuada por el comparativamente bajo riesgo para los restantes eventos relacionados a procedimientos valvulares. Estos atributos convierten a la cirugía de Ross, en una técnica atractiva para una población seleccionada.

En este trabajo se incluyeron 3 pts con endocarditis bacteriana sin respuesta al tratamiento antibiótico. La hipótesis sobre el uso de tejido vivo con una mayor capacidad de defensa ante la infección y una mejor penetración de los antibióticos, con respecto a las prótesis valvulares, nos han alentado al uso de esta técnica. Sin embargo; este procedimiento solo se realizó en pts bien seleccionados que presentaban estabilidad hemodinámica permanente y ausencia de falla en otros órganos. Existen pocos trabajos en estos pts, con resultados alentadores. (22,23) Es importante destacar que en los pts con endocarditis bacteriana hemodinámicamente inestables, nuestra primer elección son los homoinjertos criopreservados.

Esta experiencia inicial con la operación de Ross es alentadora. Nuestros resultados reproducen los obtenidos por los pioneros de esta técnica y coinciden con los del registro internacional. Creemos que esto se debe a una selección adecuada del tipo de paciente y a la experiencia adquirida por el equipo quirúrgico. La limitación en la donación de órganos y tejidos, nos obliga a priorizar la indicación en aquellos que más se beneficien con esta técnica: pts jóvenes con contraindicación para la anticoagulación oral o con dificultad en el control de la anticoagulación por razones socioeconómicas o geográficas y mujeres que deseen quedar embarazadas. Sin embargo, todos los pts menores de 55 años y con fracción de eyección de ventrículo izquierdo mayor de 30% son potenciales candidatos a este procedimiento.

Conclusión

La cirugía de Ross en nuestra experiencia a 50 meses mostró ser una técnica con una baja morbimortalidad hospitalaria e incidencia de eventos a 3 años.

Referencias

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2. Oury JH, Hiro SP, Maxwell JM, Lamberti JJ, Duran CM. The Ross Procedure: current registry results. Ann Thorac Sur 1998; 66:S162-5..
3. Elkins RC. Pulmonary autograft-The optimal substitute for the aortic valve?. N Engl J Med 1994; 330:59-60.
4. O’Brien MF, Stafford EG,Gardner MAH, Pohiner PG, Mc Griffin DC, Kirklin JW. A comparison of aortic valve replacement with viable cryopreserved and fresh allograft valves with a note chromosomal studies. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:812-23.
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Mar/29/2000