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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Conferencias de Miembros del Comité de Honor

Más allá del 2000

Dr. Carlos Bertolasi


El Comité Organizador del 1º Congreso Mundial de Cardiología en Internet me ha honrado con la inclusión en el Comité de Honor y la invitación a "pronunciar" una conferencia.

Ello promueve mi agradecimiento, pero a su vez significa una tarea de responsabilidad y no libre de dificultades.

Por tratarse de una primera experiencia en un Congreso de estas características, debemos comenzar delineando la estructura más apropiada. No debiera ser la transcripción de una presentación oral; cuando ello ocurre, al perderse lo espontáneo de la palabra y la intangible pero efectiva comunicación entre orador y auditorio (que regula ritmo y profundidad) el "producto" se opaca y pierde interés.

Tampoco debiera seguir los lineamientos estrictos de una publicación científica; muchos otros colegas lo harán comunicando importantes novedades puntuales y de impacto en el ámbito en el que cada investigación se originó.

He optado por una alternativa intermedia, mezcla de lo coloquial y científico, resumiendo parte de nuestra experiencia en más de 40 años de Cardiología en la Argentina y lo que sería más importante su proyección hacia el futuro.

De allí el título, "Más allá del 2000". Nuestra relación con el fin del milenio es de larga data, y profundo contenido. En la década del 50, 1955 para ser exacto, al concluir la etapa universitaria de pregrado y ya decidido a trabajar en Cardiología, una frecuente e inquietante pregunta, repetida hasta lo infinito en todos estos años, ha sido la perspectiva del año 2000.

Llegaremos? Cómo será la vida? Y la Cardiología de ese entonces? Es fácil de comprender la mezcla de ansiedad, incertidumbre y esperanza de estos interrogantes.

Pues bien. Hemos llegado! Se ha completado un ciclo que comenzó en la fantasía hasta arribar a la realidad actual.

Y ahora qué? La cruda realidad del 1º de enero abrirá nuevos interrogantes en la búsqueda de nuevas metas temporales.

Por obvias razones biológicas los "tiempos" serán ciertamente limitados para muchos, pero nuevos fenómenos vislumbrarán a través de varias décadas un futuro tan indefinible como el que en su tiempo vivimos nosotros. Pero lo que seguramente ha sido un logro de la medicina y de la mejor organización social de las comunidades, fue convertir en esperanzada realidad un hecho absolutamente de excepción en este siglo. En efecto, podemos predecir que un número apreciable de nuestros hijos o nietos nacidos por estos días tendrán la oportunidad de vivir el inicio del siglo XXII, con todo lo que ello significa para nuestra fantasía.

En esta aparente abrupta transición entre pasado y futuro que simboliza el 2000, basaremos el esquema de esta presentación.

A tal efecto tomaremos algunos temas aparentemente aislados pero estrechamente vinculados a nuestras líneas de investigación clínica de todos estos años.

Un breve resumen retrospectivo servirá de base para aventurar las posibilidades futuras (quizás mañana) de su aplicación, tanto en la interpretación de la fisiopatología como en cualquier aporte terapéutico. Por supuesto que por razones de espacio el desarrollo será limitado, pero ello no quita que cada item posea fundados antecedentes.

Por estos días se completará la aparición de la obra Cardiología 2000, elaborado con la activa participación de un grupo representativo de la Cardiología Argentina más algunos selectos invitados extranjeros. En cerca de 4000 páginas se formula un cuerpo de doctrina dirigido a orientar la formación del médico joven de habla hispana. Hacia esta obra dirigimos a todo interesado en profundizar algunos de los aspectos a discutir, lo que por otra parte también se podrá hacer directamente a través del requerimiento personal.

Tope

Estrategia ante el "nuevo" paciente coronario.

En la enfermedad coronaria, al igual que ante cualquier otra circunstancia de la patología, una vez definido el cuadro clínico y observada su evolución natural se trató de definir el pronóstico en base a variables conocidas para facilitar la adopción racional de medidas terapéuticas.

Ello permitió definir hace ya tiempo las características de una población con un riesgo medio (elevado) y una distribución similar a una campana de Gauss, con riesgo algo disminuido a medida nos acercábamos a la detección de individuos en la etapa preclínica de la enfermedad, o de aquellos portadores de lesiones menos extendidas (un vaso); sin infarto previo, etc. Por el contrario, en el otro extremo, la elevadísima mortalidad de la insuficiencia cardíaca o arritmias malignas definieron aquellos con pronóstico mucho más reservado.

Es nuestra impresión que esta conformación ha variado y que vale la pena tener en cuenta el cambio, por sus profundas repercusiones en la evaluación diagnóstica y propuestas terapéuticas.

Aceptemos como hipótesis la variación en la distribución poblacional de la enfermedad coronaria, que podríamos dividir en dos subgrupos, para adquirir así una conformación bimodal. Tendremos definidas 2 poblaciones (por supuesto interconectadas) pero que comprenden un vasto grupo de bajo riesgo (significativamente menor que el del grupo original) y otro donde la población de muy elevado riesgo se incremeta en número día a día.

Qué factores pueden haber contribuido a esta aparente "fractura" de nuestra población original en dos grupos diferenciados? En primer lugar, métodos de detección cada vez más sensibles permiten diagnosticar estadios más precoces en muchos más pacientes con mejor evolución natural de inicio. (Recordemos el impacto epidemiológico de la mamografía en el diagnóstico y pronóstico de la neoplasia mamaria).

Aunque poco aparente para la apreciación individual del médico, se puede detectar el tremendo impacto epidemiológico de la prevención primaria y secundaria que proporciona pacientes "menos enfermos", o con una muy lenta (o aun "detenida") progresión temporal.

El progreso terapéutico también tiene mucho que ver en la formación de esta población de tan buen pronóstico.

Utilizando un método de evaluación grosero y una regla matemática simple podríamos graficar la evolución en los casos de coronariopatía crónica estable. Quién no recuerda la mortalidad del 4-8 y 12% /año, según la lesión en 1-2 ó 3 vasos coronarios, presentada por la Cleveland Clinic EEUU en los años 70? Diez años más tarde, el registro del CASS ubicó dichas cifras alrededor del 2-4 y 8% respectivamente. Un promedio aproximado de la vasta información actual nos permitiría aceptar el 1-2 y 4% para similares pacientes en la actualidad.

Otro tanto podemos decir del pronóstico en agudo y a largo plazo del infarto de miocardio. En poblaciones con adecuado tratamiento, variables sencillas permiten identificar grupos significativos (alrededor del 30%) con mortalidad en la etapa aguda del 2% o aún menos (alguna serie llega al 0.3%!) En el seguimiento alejado una mortalidad histórica anual del 10% se ha visto reducida a menos del 5%, con grupos identificables de no más del 1-2 %.

En fin, con cada día más pacientes detectados y con una mortalidad disminuida, la consecuencia es fácil de preveer. Una enorme masa en paulatino incremento que obligará (aunque mas no fuera por razones de costo) a replantear ciertas conductas.

Como por claras razones matemáticas (prevalencia) resulta harto difícil identificar al caso en alto riesgo entre una población con estas características, la principal recomendación sería utilizar recursos de la más alta especificidad posible para así incrementar un naturalmente débil valor predictivo positivo.

Se nos presenta también otro problema vinculado con la posible efectividad de medidas terapéuticas. Mientras parece razonable y posible demostrar una reducción del 20-30% en una población con un riesgo natural del 10-15%, esta alternativa se frustra cuando esta última cifra es de solo el 1-1,5%.

Por lo tanto, el sentido común obligará a preferir conductas orientadoras destinadas a modificar hábitos antes que el empleo de recursos de elevado costo (en padecimiento o económico).

Un matiz de frecuente observación y que pensamos que también requerirá de perseverante docencia, es el adecuar la actitud del médico a la real necesidad de su enfermo. En ocasiones la ansiedad del profesional y su interés en beneficiar a su paciente, lo induce a tomar actitudes que bien podrían esperar mejor oportunidad para ser aplicadas años despues en ese mismo caso. En muchas otras circunstancias, la "inteligente espera" permite sincronizar al recurso útil con la real ventaja de su aplicación.

Pero siempre existirá en esta masa de individuos en bajo riesgo un pequeño grupo de peor pronóstico. Ello desafía la capacidad del médico (en identificarlos) y obliga al permanente alerta.

Pasemos ahora al segundo grupo que por definición incluye casos mucho más graves y de complejo tratamiento.

Aquí no se trata tanto que se haya incrementado realmente el mal pronóstico (alrededor del 30% en la insuficiencia cardíaca; 70-80% en shock cardiogénico, etc.) sino el enorme aumento relativo del número de individuos incluidos en la población con este nivel de riesgo.

Este factor contribuye a darle identidad cuantitativa al grupo y las razones del hecho son varias.

En primer lugar, la prolongación del promedio de vida en la humanidad. Cada día son más las personas que superan la barrera de los 80 años, y este solo y simple dato resulta indicador ominoso para la enfermedad coronaria en cualquier estudio. Mas interesante aún resulta aquel paciente que "inicia" su enfermedad coronaria a los 80 años. Por qué no lo evidenció antes? A qué se debe su particular pronóstico? Por qué tan mala tolerancia a la isquemia? Cuál es la reserva coronaria en estos ancianos? En fin, las preguntas son muchas, algunas respuestas parecen obvias pero aún no poseen evidencia científica suficiente. Los próximos años nos obligarán a estudiar esta patología cada día más prevalente. La reciente observación de tres casos de óbito o infarto de miocardio comprobado con "coronarias normales" por angiografía, parecen como un acicate extra para estimular el interés del investigador clínico.

Otra explicación es una consecuencia no deseada del éxito terapéutico. Aquí la situación es diferente; pacientes que comenzaron su enfermedad coronaria en una época "normal" de su vida (50-60 años) sobreviven gracias al mejor tratamiento médico y/o intervencionista y así llegan a una edad avanzada con graves secuelas de necrosis, múltiples intervenciones, insuficiencia cardíaca, etc. Esta última complicación se nutre de circunstancias (como la edad y la necrosis miocárdica) que la retroalimenta tanto en su prevalencia como en el pronóstico. El identificar esta "nueva" población también tiene sus consecuencias.

Aquí debiéramos extremar el esfuerzo para identificar una posible acción terapéutica de casi seguro beneficio (con riesgos del 30 al 60%, una reducción aunque fuera moderada produciría un claro rédito).

Métodos sensibles para detectar músculo viable, hiperactividad neurohormonal, arritmias malignas, factores tromboembólicos, o isquemia silente, pueden contribuir en forma significativa.

El conocer que el músculo no responde con la ley del todo o nada, que no sólo existe músculo normal o necrótico sino que se pone en juego un mecanismo regulador que origina una variable respuesta a la isquemia, permite modificar por ejemplo una indicación de transplante cardíaco hacia la revascularización miocárdica.

No discutiremos aquí la diferencia entre músculo atontado, precondicionado o hibernado. (o si esta última condición realmente existe en el mediano plazo). En clínica los procesos se suceden, alternan o combinan por lo que principalmente interesa es conocer su consecuencia. Deberíamos comprobar si existe músculo viable en proporción significativa y si su origen se vincula con isquemia pasible de ser prevenida. Debemos recordar aquí que a nuestro criterio el diagnóstico de viabilidad no debiera ser extraído como conclusión de un estudio complementario, sino de una cuidadosa valoración de cada caso donde desde el síntoma angina, los antecedentes, el ECG, etc. ayudan a elaborar un difícil diagnóstico.

Para entender mejor el mecanismo resulta conveniente tener en cuenta tanto la estructura miocárdica como su variable respuesta a la isquemia.

Entre la particular distribución espacial de la microcirculación y las innumerables combinaciones posibles de la coexistencia de músculo indemne, necrosado, o en estadíos alternativos, hacen que un estudio complementario pueda ser mal interpretado fuera de contexto.

Con vistas al futuro, la aplicación de este enfoque "bimodal" de la cardiopatía isquémica también tendría consecuencias favorables. Una profunda revisión en la aplicación de recursos, la definición de subgrupos donde la comprensión de su fisiopatología puede brindar valiosa información, la adopción de estrategias particulares, y lo fundamental, la prevención de la enfermedad a través de su mejor conocimiento, son objetivos aparentemente claros.

Debemos reconocer que pese al tremendo esfuerzo realizado y el incesante progreso, el logro concreto se ha limitado a "prolongar" en varios años la evolución natural de una enfermedad inexorable. Resta aún mucho por hacer.

Tope

En procura del equilibrio.

Como dijimos, una consecuencia no deseada del éxito terapéutico en prolongar la vida, reside en la posibilidad de presenciar la paulatina progresión de la patología de base a través de eventos agudos (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, tromboembolismo pulmonar, crisis hipertensiva, etc.) o subclínicos (hipertrofia, aumento del estrés parietal sistólico o diastólico, activación neurohumoral, afectación de otros órganos o sistemas, etc.)

En Cardiología, la consecuencia más evidente resulta en el incremento de pacientes con signos o síntomas de falla de bomba y lo que es aún más preocupante, el casi seguro pronóstico que su número continuará en aumento exponencial.

De allí un tremendo desafío con vistas al futuro, basado en el intento de restaurar el equilibrio, tratando de compensar el elevado número y riesgo de los pacientes con un mejor tratamiento que interrumpa la progresión y por otra parte una activa política preventiva para limitar el número de nuevos pacientes.

No creemos que en un lapso previsible la mejoría de los recursos se exteriorice en un efecto epidemiológico confirmable; sería más que suficiente tratar de mantener los perfiles actuales en base a las razones expuestas.

Quizás ya mismo la mejor comprensión fisiopatológica nos haga interpretar al éxito de una asistencia circulatoria o un transplante cardíaco como un fracaso médico. Fracaso porque se conjugan un tardío arribo del paciente al diagnóstico y tratamiento adecuados, o una insuficiente detección por parte del médico del alto riesgo ya presente en el período subclínico.

Para ello comenzaremos reconociendo que el diagnóstico clínico de la insuficiencia cardíaca se efectúa habitualmente en un período muy tardío y a menudo casi irreversible de la enfermedad.

En cambio, en etapas más precoces podemos incorporar el concepto de "ida y vuelta" en su progresión en reemplazo de la clásica e inexorable evolución hacia la peoría. En efecto, muchas de las alteraciones funcionales y lo que resulta más importante algunas de las estructurales, permanecen por un tiempo como posibles de ser revertidas. Deberíamos aprovechar esta oportunidad de excepcional significado. Para ello comencemos por interpretar a los mecanismos, tomando como ejemplo el proceso del infarto agudo de miocardio.

Este modelo resulta conveniente ya que permite determinar el momento y magnitud de la lesión inicial. La consecuencia resulta fácil de imaginar en sus dos expresiones extremas. Si la necrosis es pequeña y localizada en zonas no críticas (como resultaría crítica la zona del músculo papilar por ejemplo) el resto del miocardio se hace fácilmente cargo de la situación. Como máximo una moderada hipertrofia "fisiológica" compensadora del músculo remanente y la situación resulta superada.

En el otro extremo, la necrosis puede ser de una extensión tal que resulta imposible de compensar y culmina con la muerte, a menudo en edema agudo de pulmón o shock cardiogénico.

Entre estos extremos se extiende una variada gama de alternativas. Algunas de ellas se expresarán con signos o síntomas de insuficiencia cardíaca y deben ser tratadas en consecuencia.

En otras ocasiones la situación parece superada pero, aunque aún sin exteriorización clínica, se ponen en marcha una serie de mecanismos que al inicio tienden a compensar la función pero que a la larga pueden convertirse en deletereos por sí mismos.

La activación neurohumoral y la hipertrofia son la respuesta inicial. Son bien conocidos los efectos de la activación del sistema renina angiotensina y de las catecolaminas, (útiles en la etapa sobreaguda) que a largo plazo incrementan las condiciones de carga y el consumo de O2 del músculo cardíaco.

La hipertrofia miócardica se encuentra estimulada por el efecto "estiramiento" de las fibras, y la acción de diversos factores de crecimiento y del estímulo neurohumoral. Pero esta hipertrofia presenta características propias que incluyen la reexpresión genética de la proteína contráctil, progresivas modificaciones en el tejido de sostén, al comienzo con la rarefacción del colágeno (que facilita el "slippage" o deslizamiento de las fibras) y posteriormente una sobre expresión de tejido que incluye fibrosis de reemplazo intersticial y perivascular. Esto último "aisla" o separa al capilar del miocito, dificultando la difusión del O2 y provocando una "rarefacción" vascular justo en el momento en que aumenta el requerimiento de la fibra remanente hipertrofiada. La consecuencia es una isquemia relativa que retroalimenta al proceso.

Este escueto resumen de lo que ocurre a nivel "micro" se expresa mediante el remodelado ventricular. Entendemos como tal a un paulatino aumento del volumen con pérdida de la geometría a través de un mecanismo que no depende de la condición de carga.

Este proceso de comienzo insidioso tiende a perpetuarse (con un sostenido incremento del estrés parietal) lo que puede generar una elevación del volumen de fin de sístole sin necesariamente una disminución de la contractilidad. Este último aspecto se halla muy discutido, en parte por la dificultad clínica en medir contractilidad en forma independiente de las condiciones de carga. Podemos decir que la relación VFS/ Estrés parietal (VFS: volumen de fin de sístole) se halla conservada, lo que en parte sugiere que el aumento del VFS es más una consecuencia del estrés parietal elevado antes que una real caída de la contractilidad intrínseca.

La fracción de eyección (al menos en el primer período) no se modifica lo que lleva a pensar en una aparente estabilización del proceso. En cambio, los volumenes ventriculares de fin de sístole y diástole aumentan hasta un límite a partir del cual cae la fracción de eyección y se desarrolla el cuadro florido de la insuficiencia cardíaca.

Como preveer e interrumpir el proceso del remodelado? La primera respuesta es obvia: con la reducción del área necrosada. Un diagnóstico precoz y el uso de técnicas de reperfusión y de protección miocárdica se orientan en este sentido. Si pese a todo la necrosis resulta extensa, comenzaremos tratando la consecuente activación neurohumoral y mejorando las condiciones de carga.

Los inhibidores de la enzima convertidora y/o de la aldosterona, los bloqueantes beta adrenérgicos y los diuréticos, a través de mecanismos claramente establecidos, deberán indicarse en combinaciones adecuadas a cada caso. El objetivo fisiopatológico será adecuar los volumenes, regular una frecuencia cardíaca óptima y bloquear la excesiva actividad simpática y/o del sistema renina angiotensina.

Este período muy precoz del desarrollo de la insuficiencia cardíaca resulta la etapa más favorable para lograr resultados con sentido epidemiológico. En un gran número de "candidatos" veremos detener y aún revertir el incipiente proceso, con retorno a una función miocárdica normal con cierto grado de hipertrofia adaptativa. Por el momento esto parece ser la orientación más adecuada con la intención de restaurar el equilibrio del que hablamos al inicio de este apartado.

Nada mejor para terminar estas breves reflexiones que una referencia a la investigación clínica. Llegando al fin del siglo resulta suficiente una ligera mirada retrospectiva para quedar altamente impresionado con el progreso científico.

La Medicina no escapa a esta regla y por el contrario, podemos decir que mucho se ha beneficiado por la transformación tecnológica desde muchas otras disciplinas, y a su vez ha devuelto a la comunidad logros que hacen a una expectativa de vida más prolongada y de mejor calidad.

Ello podrá ser aún más espectacular en Latinoamérica en los próximos 20 años, de continuar políticas sostenidas de desarrollo social.

Sin duda, uno de los pilares de esta transformación ha sido la capacidad de las ciencias médicas en aplicar controladamente resultados provenientes de la investigación básica y de la experiencia clínica.

Esta última fue útil y suficiente para establecer conductas ante recursos de tan obvia eficacia como la antisepsia o las vacunas, entre tantísimos otros.

Sin embargo, fueron apareciendo nuevos interrogantes ante los cuales la experiencia resultaba insuficiente (por falla metodológica o por escaso número) para comprobar pequeñas diferencias absolutas (éxito en prevención primaria) o contra intuitivas (mayor mortalidad por ciertos antiarrítmicos).

Nace así la "Medicina basada en la evidencia" donde mediante estudios controlados, con muestras adecuadas y recursos aplicados al azar, contestan uno a uno interrogantes fundamentales para la práctica cotidiana.

La enorme trascendencia que para la comunidad toda deriva del resultado de estos estudios, obliga a ejercitar un adecuado control de calidad del "producto" final. Mas aún cuando, como recientemente ocurriera en nuestra comunidad cardiológica, se detecta una posible transgresión a las estrictas normas vigentes.

Todo proyecto bien elaborado incluye entre sus cláusulas aquellas dirigidas a la correcta selección de los candidatos así como a su protección. Por lo tanto sería suficiente recomendar el seguimiento de estas reglas para así lograr el resultado deseado.

Pese a ello, considero prudente recordar ciertas pautas (no únicas ni excluyentes) para la mejor información del joven investigador.

La Institución que acepta intervenir en un estudio es la principal responsable de todo acto médico derivado de su implementación. El control del registro ajustado de la información, la percepción y ulterior destino de los fondos originados y la aceptación o rechazo de propuestas a cargo de comités especiales, son responsabilidad indelegable. Sería aconsejable que sociedades científicas o entes estatales sean invitados a "certificar" las calidades de cada entidad para desarrollar esta línea de investigación.

Las entidades patrocinantes, sean estatales o privadas, han demostrado hasta la fecha capacidad e intención en proyectar estudios inobjetables en cuanto a seguridad para el paciente e independencia en el análisis de los resultados. Si el objetivo final está dirigido a un progreso científico o a un interés en los mercados, es una responsabilidad compartida entre quienes diseñan el estudio y los que aceptan participar en él.

El sistema de auditoría externa aporta un mecanismo de reaseguro para el control de la información recogida. Sería de desear que estos grupos no fueran contratados directamente por el patrocinador para evitar cualquier posible conflicto de intereses.

No es casual que hallamos dejado para el final el papel del médico en toda esta compleja estructura de la investigación clínica.

Médicos participan en todas las etapas que incluyen desde la elaboración de la hipótesis original, la dirección, el control a través de comités hasta la recepción y análisis de los resultados. Sin embargo, la figura más importante y que a menudo pasa inadvertida, es la del colega directamente involucrado en la relación con el paciente y en la concreción de la investigación.

No existe Ley, organización, pauta o protocolo que por sí promueva o pueda erradicar una alteración de conducta. Es el médico quien debe tener conciencia de que participa de una investigación clínica, que tiempo después contribuirá a normatizar esquemas de tratamiento para millones de seres humanos.

En su integridad científica y humana confía la comunidad toda. Es nuestra obligación hacerle conocer que no está solo en la preservación de conductas o en la denuncia de transgresiones graves. Muchas sociedades científicas lo acompañan y apoyan en su tarea cotidiana; nosotros también.

  

Tope

 

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Bioingeniería

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Actualización
04/10/1999