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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Rol de los radioisótopos en el diagnóstico del dolor torácico agudo

Dr. Enrique Olea G.

Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, Chile

En los Estados Unidos de Norteamérica alrededor de 5,5 millones de pacientes consultan al año en los Servicios de Urgencia por dolor torácico agudo, de los cuales unos 3 millones son hospitalizados. Se estima que alrededor de 1,5 millones de pacientes sufre un infarto del miocardio sobreviviendo al episodio agudo una cifra cercana al millón de personas. Por otra parte, el diagnóstico de infarto no se realiza en alrededor de un 2 a 10% de los pacientes que inadvertidamente son enviados a su domicilio (este mínimo número de pacientes representan cerca del 20% de todos los dólares demandados por "malpractice").

El electrocardiograma (ECG) es una muy util herramienta en la toma de decisiones de los pacientes que presentan dolor torácico agudo. Aquellos pacientes con dolor y elevación del segmento ST, a quienes se les diagnostica un infarto del miocardio son candidatos a una rápida terapia de reperfusión. Por otra parte, aquellos pacientes sin infarto pero con angina inestable y depresión del segmento ST son referidos a la cinecoronariografía para su evaluación y una eventual revascularización. Sin embargo, el 3% a el 35% de los pacientes con angina inestable o con infarto agudo del miocardio presentan un ECG inicial normal o no diagnóstico. En algunos de estos pacientes la observación clínica y las enzimas seriadas permiten realizar el diagnóstico de infarto del miocardio.

En la última década se han desarrollado fuertemente la Unidades de Dolor Torácico o Dolor de Pecho, como una manera de disminuir las hospitalizaciones innecesarias y al mismo tiempo evitar la no hospitalización de pacientes portadores de un infarto del miocardio. Estas Unidades permiten además clasificar a los pacientes a hospitalizar en alto y bajo riesgo.

Los parámetros generalmente utilizados por estas Unidades para el diagnóstico son el cuadro clínico, marcadores serológicos, electrocardiograma seriado y finalmente el uso de técnicas no invasivas de imágenes (ultrasonido y/o radioisótopos).
En esta revisión discutiremos el rol de los radioisótopos en el diagnóstico y estratificación del riesgo de aquellos pacientes que consultan en la Unidad de Urgencia por dolor agudo torácico.

El estudio de la perfusión miocárdica con radioisótopos ha probado ser una técnica altamente sensible en el diagnóstico de infarto agudo del miocardio. Ya en la década del 70, Wackers y colaboradores demostró que los estudios de perfusión con Thallium-201 (Tl-201) mostraban una sensibilidad cercana al 100% en el diagnóstico de infarto agudo del miocardio si estos se realizaban dentro de las 6 horas siguientes al inicio del dolor y sin importar el tamaño de la zona infartada. Si este procedimiento se efectuaba en pacientes con angina inestable, los defectos de perfusión observados predecían una mas complicada evolución posterior. Basado en estos hechos Wackers demostró el uso potencial del estudio de perfusión miocárdica con Tl-201 en reposo, para seleccionar pacientes con dolor torácico. Sin embargo, su uso no prosperó dado fundamentalmente el alto costo y disponibilidad del radioisótopo.

Con la aparición de los compuestos marcados con 99mTc ( como el Sestamibi, Tetrofosmin, etc.) utilizados para el estudio de la perfusión miocárdica podemos disponer las 24 horas del día de dicho radiofármaco, aunque su costo continúa siendo elevado.El 99mTc-sestamibi refleja fielmente el flujo sanguíneo miocárdico. Las imágenes pueden obtenerse 6 a 8 horas después de la inyección y aún así refleja la perfusión miocárdica al momento de la inyección. Si a esto agregamos el desarrollo de nuevo software (SPECT-gatillado) podemos ofrecer una alternativa real al paciente que consulta en la Unidad de Urgencia por dolor torácico agudo. Varios autores han demostrado que en pacientes con dolor torácico agudo y un ECG no diagnóstico, un test de perfusión miocárdica con sestamibi anormal se asocia con un infarto agudo y/o enfermedad coronaria significativa. A su vez un test normal descarta el infarto agudo con una muy alta probabilidad.

Un estudio multicéntrico de dolor agudo torácico realizado con Tetrofosmin demostró en 357 pacientes con dolor agudo y ECG normal o no diagnóstico una sensibilidad de 90% para detectar infarto agudo, con un valor predictivo negativo de 99%. Si el paciente es inyectado durante el dolor torácico entonces la sensibilidad del Tetrofosmin subía a 100%. Es importante destacar que un test de Tetrofosmin anormal se asocia con la realización de un mayor número de estudios angiográficos y un mayor número de procedimientos de revascularización durante la hospitalización.

En pacientes con angina típica un ECG normal o no diagnóstico es difícil de evaluar . En dicho grupo de pacientes una perfusión miocárdica con SPECT realizada usando 99mTc-sestamibi puede separar a los pacientes en 2 grupos: alto y bajo riesgo. Aquellos pacientes con perfusión normal tienen un muy buen pronóstico durante su hospitalización, con menos de 2% de riesgo de eventos coronarios tales como muerte, infarto del miocardio o necesidad de intervención coronaria. En cambio, aquellos pacientes con perfusión anormal tienen un alto riesgo - mayor a 70% - de presentar eventos coronarios durante su hospitalización.

El uso rutinario de este procedimiento en las Unidades de Urgencia implica un gran esfuerzo por parte de diferentes componentes del equipo de salud. Es necesario que el radiofármaco se encuentre disponible las 24 horas del día y los 365 días del año de manera que sea inyectado cuando el paciente presenta el cuadro agudo , ya que como se dijo anteriormente, su sensibilidad es mayor. También será necesario realizar un pequeño entrenamiento en el manejo de la protección radiológica al resto de los componentes de la Unidad de Urgencia que rutinariamente no trabajan con radioisótopos, de manera que no tengan problemas con su manipulación. Un tecnólogo médico en Medicina Nuclear deberá estar disponible para la ejecución del procedimiento. Por último, un médico especialista en Cardiología Nuclear es necesario para la interpretación de las imágenes.Con el gran avance tecnológico, en la actualidad la presencia física del médico no es indispensable ya que el informe del procedimiento puede ser realizado desde una estación remota gracias a la transmisión de imágenes.

En nuestro Laboratorio disponemos solamente de Lunes a Viernes (de 07:30 a 19:30 horas) de todo el equipo de salud necesario para la realización del procedimiento. En aquellos pacientes en quienes hemos realizado el procedimiento en las condiciones anteriormente descritas nuestros resultados son similares a los descritos en la literatura ( 100% de sensibilidad para el diagnóstico de infarto agudo del miocardio inyectado durante la fase de dolor).

La literatura nos indica además que este procedimiento permite un ahorro importante tanto en los días de hospitalización como en los gastos hospitalarios . Las cifras fluctúan entre 800 y 4000 de ahorro por paciente . En nuestro hospital no hemoss determinado hasta el momento el ahorro en el costo de la prestación médica.

Es importante destacar que nuevos radiofármacos se encuentran en desarrollo y que eventualmente podrían ser de gran utilidad. Por ejemplo el uso de 99mTc-Glucarato el cual es específicamente captado por el miocardio necrótico poco tiempo después de ocurrido el evento. O bien, el uso de nitroimidazol el cual se acumula en el miocardio isquémico. Esperamos que en un futuro cercano podamos diferenciar entre infarto agudo o infarto antiguo.

Resumen

El estudio de perfusión miocárdica realizado en la Unidad de Urgencia, inyectado durante la fase aguda de dolor tiene una alta sensibilidad para diagnosticar infarto agudo del miocardio. Aquellos pacientes con angina y un ECG normal o no diagnóstico podemos estratificarlos en alto o bajo riego. Una perfusión normal implica un bajo riego, en cambio una perfusión alterada un alto riego. Luego, dicha técnica debe ser implementada en forma rutinaria en aquellos hospitales que cuentan con Unidad de Dolor Torácico Agudo.

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Fig. 1a Estudio realizado durante la fase de dolor torácico agudo. Nótese el gran defecto de
perfusión que compromete la pared anteroseptoapical del ventriculo izquierdo. Fracción de
eyección en reposo 32%.

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Fig. 2a El mismo paciente de 1a en su control 3 meses depués del evento coronario. Existe una
reperfusión importante del ventriculo izquierdo persistiendo solo un pequeño infarto
anteroapical. Fracción de eyección en reposo 62%.

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Fig. 3a Las imagenes de bullseye correspondientes a ambos
estudios donde se aprecia la gran reperfusión de la pared ventricular

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Actualización
Feb/09/2000