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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Manejo  de los Síndromes Isquémicos Agudos con elevación persistente del Segmento ST (Infarto de Miocardio No Q)

Dr. Ernesto Paolasso

Depto Cardiología Clínica
Instituto Cardiovascular de Rosario
Rosario, Argentina

1ra parte
2da parte

Abreviaturas
Resumen
Síndromes Isquémicos Agudos con Elevación del Segmento ST
Tratamiento
Terapia fibrinolítica
Eficacia de la terapia trombolítica
Subgrupos de pacientes
Trombolisis Prehospitalaria
Eficacia comparativa de diferentes agentes trombolíticos
Seguimiento alejado de pacientes tratados con agentes fibrinolíticos
Limitaciones de la terapia trombolítica
Indicaciones de terapia fibrinolítica según guías ACC/AHA y ESC
Falla de Trombolisis
Nuevos agentes fibrinolíticos
Riesgo asociado a la terapia trombolítica
Angioplastía primaria
Guías para la utilización de angioplastía primaria (ACC/AHA) (23)

Abreviaturas

ACV: Accidente Cerebro Vascular
ADP: Adenosin difosfato
AI: Angina Inestable
APIA: Angina Post Infarto
APSAC: Activador de Plasminogeno de Estreptoquinasa Anisosilada
ARI: Arteria Relacionada al Infarto
AT III: Antitrombina III
ATC: Angioplastia Transluminal Coronaria
B-B: Betabloqueadores
BCRI: Bloqueo Completo de Rama Izquierda
CA: Calcioantagonista
CK: Creatinofosfoquinasa
CKMB: Creatinofosfoquinasa miocárdica
CRM: Cirugía de Revascularización Miocárdica
ECG: Electrocardiograma
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
FC: Frecuencia Cardíaca
FE y VI: Fracción de eyección ventricular izquierda
FTT: Fibrinolytic Therapy Trialists
GIK: Glucosa-Insulina-Potasio
HMG-CoA: Hidroxi-Metil-Glutamil-Coenzima A Reductasa
IC:
Intervalo de Confianza 95 %
i.v.: vía intravenosa
IAMQ: Infarto Agudo de Miocardio tipo Q (transmural)
IMNQ: Infarto Miocardio no Q
O.R.: Riesgo de sufrir el evento con la medicación en estudio respecto a placebo, droga control, o control
rtPA: Activador tisular del plasminogeno recombinante
s.c.: vía subcutánea
SIAs: Síndromes Isquémicos Agudos
SK: Estreptoquinasa
TAS: Tensión Arterial Sistólica
TxA2: Tromboxano A2
UCC: Unidad de Cuidados Coronarios
UDP: Unidad de dolor de pecho
UGD: Úlcera Gastroduodenal
UK: Urokinasa
VI: Ventrículo Izquierdo

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Resumen

En la última década la estrategia de tratamiento del infarto agudo de miocardio tipo Q ha cambiado, dirigiéndose a intentar el salvataje miocárdico y mejoría de la función ventricular, ya sea por medio de la reperfusión con agentes líticos o por cateter, tan pronto como sea posible.
Pacientes admitidos dentro de las 12 horas desde el inicio de síntomas, que califiquen para el tratamiento fibrinolítico y no presenten contraindicaciones, deben ser tratados, pero el máximo de beneficio se obtiene en aquellos tratados la 1ª o 2ª hora. El electrocardiograma de admisión, que da información sobre localización y tamaño del infarto, es muy importante para formular pronóstico junto a la edad, frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica, clase Killip: la suma de ellos brinda el 90 % de la información pronóstica.
La terapia con aspirina, betabloqueantes y anticoagulación, adyuvantes a la trombolisis, es apropiada en la mayoría de los pacientes.
La consideración del paciente para angiografía coronaria y eventual revascularización debe realizarse contemplando el riesgo del paciente, la recurrencia de la isquemia y las posibilidades del centro de realizarla con eficacia y en tiempo.

A pesar de un significativo progreso en los últimos años, muchos pacientes quedan con reperfusión subóptima. Este problema podrá reducirse de acuerdo al éxito que tengan los trombolíticos de 3ª generación, los inhibidores de los receptores plaquetarios GP IIb/IIIa, los antitrombínicos directos y el desarrollo de nuevos stents para los pacientes que se sometan a reperfusión por cateter. Sin duda, nuevas y más efectivas terapias surgirán en el futuro próximo. La prevención secundaria (y primaria) con corrección de factores de riesgo, especialmente dislipidemia, con estatinas o similares, reducirán la probabilidad de nuevos eventos y seguramente prevendrán el primer episodio o lo retardarán en el tiempo.

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Manejo de los Síndromes Isquémicos Agudos con Elevación del Segmento ST – Infarto Agudo de Miocardio (IAM) –.

Los síndromes isquémicos agudos representan un espectro clínico continuo sustentado por una fisiopatología en común, iniciado con la angina inestable, pasando por el infarto de miocardio no Q y culminando con el infarto agudo de miocardio (IAM) transmural.

Aparte de diferencias clínicas y evolutivas el electrocardiograma permite diferenciar – pero no siempre – las entidades. La angina inestable y el infarto no Q, cuando presentan alteraciones electrocardiográficas usualmente cursan con depresión transitoria del segmento ST y/o inversión de onda T. El IAM transmural, a diferencia, se asocia usualmente a supradesnivel de segmento ST. Esta característica por sí misma, condiciona una evolución diferente y una estrategia de tratamiento distinta.

Fisiopatología

El accidente de placa, usualmente más profundo que en la angina inestable y el IMNO, desencadena como se detallara anteriormente dos hechos clave, como son la agregación plaquetaria y la generación de trombina, que interactuando entre si producen un trombo menos rico en plaquetas que en la AI e IMNQ – trombo rojo –. El trombo es, usualmente, a diferencia de los SIAs sin elevación de ST, en más del 90 % de los casos totalmente oclusivo. Desde la descripción original de Herrick [1] en 1912, que asoció la trombosis intracoronaria como origen y la necrosis tisular miocárdica como su consecuencia, pasaron muchos años hasta que el paradigma – accidente de placa, trombosis coronaria, necrosis miocárdica transmural – fuera aceptado. La evidencia irrefutable de este hecho se origina en la década de los 80 con el estudio pionero de De Wood (2) que describió la incidencia de trombosis coronaria oclusiva en función del tiempo. Angiográficamente, el trombo oclusivo está presente en el 90 % de los casos durante las primeras 6 horas y este porcentaje se reduce al 65 % entre las 12 y 24 horas. A diferencia de esto, en la angina inestable, el trombo oclusivo es mucho menos frecuente en relación al porcentaje de oclusión coronaria total observada en el IAM transmural. Otra diferencia es la calidad y composición de los trombos: en el IAM el trombo es rojo en la casi totalidad de los casos; en la angina inestable, en alrededor del 70 % de los casos, el trombo es gris o blanquecino [3] ya que es predominantemente plaquetario.

La fisiopatología de los cambios que dan origen al cuadro clínico de IAM es similar a las de los SIAs sin elevación de ST – angina inestable o IMNQ – aunque la fisura, ulceración o ruptura de la cápsula de la placa culpable origina generalmente un daño más profundo causando mayor exposición de la matríz subendotial como colágeno, estimuladores de agregación plaquetaria, y activadores de la formación del trombo. Más aún, la liberación del factor tisular activa la cadena extrínseca de coagulación que promueve finalmente la formación de fibrina. Como consecuencia de la oclusión total del vaso el paciente sufrirá un IAM con elevación del segmento ST que indica transmuralidad de la injuria a menos que el territorio esté protegido por circulación colateral previa u otras circunstancias poco frecuentes.

Las placas accidentadas tienden a ser no críticas, su cápsula es poco fibrosa y su núcleo contiene alta proporción de colesterol LDL oxidado, y notable celularidad – macrófagos y monocitos –. Estas células mononucleares son consideradas actualmente un gatillo para el accidente de placa por la liberación de proteasas y metaloproteinasas (colagenasa, elastasas, etc) que pueden digerir químicamente la cubierta fibrosa. Es interesante la comprobación que los agentes inhibidores de la HMG-CoA reductasa han demostrado reduir la incidencia de infarto y esto es probablemente debido a la reducción del corazón lipídico blando como también por otros efectos favorables sobre los constituyentes de la placa [4,5].

Además de las teorías clásicas de accidente de placa, la teoría inflamatoria, aunque no totalmente probada podría ser el gatillo del evento. Esta teoría está en plena evolución y hay signos directos e indirectos de actividad inflamatoria en la placa que podrían ser los iniciadores del evento [6, 7].

Luego de la oclusión total de una arteria coronaria la onda de necrosis avanza de subendocardio a subepicardio [8] y su monto dependerá del tiempo de isquemia, la presencia de circulación colateral y lo severo de la restricción del flujo coronario mínimo necesario para sostener el metabolismo básico de las células miocárdicas en riesgo.

Obstrucciones subtotales pueden convertirse fácilmente en totales por variaciones en el tono vasomotor coronario dependiente, entre otros factores, de la liberación de aminas vaso espásticas de las plaquetas activadas y pérdida de función endotelial. Estos pacientes presentan con frecuencia dolor que cede y recurre repetidamente siguiendo a las variaciones obstructivas de la arteria culpable.

Los eventos coronarios secundarios a accidentes de placa presentan cierto perfil circadiano, ocurriendo en las primeras horas de la mañana, especialmente al despertar. A estas horas hay reducción de actividad fibrinolítica y aumento de la agregabilidad plaquetaria. Incrementos rápidos de epinefrina pueden tener también un rol, como evidenciado por una alta frecuencia de pacientes con IAM durante la Guerra del Golfo (9) o el terremoto de Los Angeles (10).

No todos los IAM son necesariamente secundarios a accidente de placa. Imbalances entre oferta y consumo de O2 miocárdicos pueden ser la causa en pequeño porcentaje de casos, como por ejemplo en período perioperatorio. Estos pacientes tienen ateroesclerosis coronaria difusa y no queda claro si el IAM se debe a ruptura de placa o si solo existió un imbalance prolongado entre demanda y oferta de oxígeno miocárdico.

Incidencia

La incidencia de IAM ha declinado en los últimos 30 años en los países del hemisferio norte debido a múltiples factores, pero sobre todo a los cambios en el estilo de vida, cesación del hábito de fumar, diagnóstico y manejo de la hipertensión y dislipidemias, condicionamiento fisico y uso de aspirina en prevención secundaria. Aún así , 1.000.000 de pacientes sufren infarto agudo de miocardio anualmente en Estados Unidos, muriendo 225.000, incluyendo los que no llegan a ser hospitalizados (11). Sin embargo se sabe también que de esa cantidad que alcanza a ser admitido a hospitales, solo el 20 – 30 % es tratado con alguna estrategia de reperfusión (12–13).

A pesar de la declinación de la incidencia del IAM, esta entidad sigue siendo la principal causa de muerte en los países occidentales (14). Con los muchos y rápidos avances en los recursos terapéuticos emergidos en las últimas décadas la mortalidad hospitalaria del IAM ha disminuido sensiblemente. Sin embargo, aunque la reperfusión ha sido el recurso más importante en la reducción de mortalidad, muchos pacientes no son elegibles para esta técnica por diversos motivos y por ello tienen una alta mortalidad intrahospitalaria (15 a 20 %) [15–16]. Como una creciente proporción de la población está siendo representada por los ancianos, que tienen una alta tasa de mortalidad incluso recibiendo terapia de reperfusión, el IAM continúa siendo el más crítico evento aislado en medicina. En las próximas décadas es probable que se estreche la brecha entre las tasas de mortalidad entre infarto agudo de miocardio y cáncer, que permanece segundo en la lista, y en algún momento las enfermedades oncológicas serán las responsables por la más alta tasa de fatalidad.

Diagnóstico y evaluación de riesgo al ingreso

No es propósito de este texto revisar los criterios diagnósticos del IAM sino ser una guía de manejo de la entidad. Sin embargo, resaltaremos algunos aspectos que a menudo confunden el diagnóstico o retardan el mismo. Dado que el mayor avance en el tratamiento es la reperfusión rápida y sostenida de la arteria relacionada al infarto (ARI) en el momento de presentación, a fin de acortar el tiempo al tratamiento el médico de departamento de emergencias o UCC tiene que manejarse con los síntomas y signos que puedan recogerse del paciente y el ECG. No deben esperarse, los resultados de tests de laboratorio (CK total, CKMB, Troponinas T o I) salvo que se cuente con tecnología "a la cabecera de la cama", de inmediatos resultados, para tomar la decisión de tratar al paciente con "sospecha de IAM". La calificación del paciente como "elegible para reperfusión" farmacológica o mecánica no debe exceder los 15 minutos. Todos los esfuerzos deben hacerse para acortar los trámites administrativos u otros que impidan disponer libremente del paciente para escoger la mejor estrategia en consideración a la todavía alta mortalidad asociada.

Simples signos o datos del paciente ayudarán a formular un rápido diagnóstico de riesgo al ingreso; la edad, la frecuencia cardíaca > 100, la tensión arterial sistólica < 100, la clase Killip>2, y la localización del infarto han demostrado ser potentes predictores de riesgo de mortalidad a 30 días en el estudio GUSTO-1 [17].

La frecuencia cardíaca en el momento de ingreso es de importante información; la bradicardia orienta hacia el infarto inferior, efecto sobre el sistema de conducción o hipervagotonía. La taquicardia (FC > 120) es preocupante ya que usualmente denota un compromiso miocárdico extenso; sin embargo en algunos pacientes solo denota un estado "hiperdinámico" con infartos pequeños o medianos. La tensión arterial tiende a ser alta por la descarga adrenérgica; la hipotensión en ausencia de infarto inferior con compromiso de ventrículo derecho y/o vagotomía, denota infartos extensos, generalmente anteriores.

Es muy importante efectuar un correcto diagnóstico diferencial. Muchas patologías pueden simular un IAM en las primeras horas incluyendo disección aórtica, pericarditis, esofagitis, miocarditis, neumonía, colecistitis y pancreatitis. De todas estas condiciones es trascendente considerar la posibilidad de disección aórtica hasta descartarla.. Aunque es mucho menos frecuente que el IAMQ, las terapias para las dos entidades son enteramente diferentes y, por ejemplo, el uso de terapia fibrinolítica en un paciente con disección aórtica puede ser de resultados catastróficos.

Electrocardiograma

El ECG brinda información importante para juzgar la localización y extensión del miocardio amenazado. La tabla 1 (18) muestra una clasificación del infarto de miocardio basada en el ECG de presentación correlacionado con la angiografía coronaria, y la tasa de mortalidad que puede esperarse para cada uno de ellos.

Tabla 1 . Clasificación de IAM basada en ECG de presentación y correlación angiográfica [18].

Categorías

Topografía de la Obstrucción

ECG

Mortalidad 30 días (%) 1 año (%)

  1. Arteria descendente anterior proximal
Proximal a 1ra arteria septal ­ ST V1-6 I, aVL y disturbio conducción (HBAI y/o BCRD)

19,6

25,6

  • Arteria descendente anterior media
Distal a 1ra septal pero proximal a diagonal ­ ST V1-6 , I, aVL

9,2

12,4

  • Arteria descendente anterior distal o diagonal
Distal a diagonal grande o diagonal ­ ST V1-4 ó I, aVL, V5-6

6,8

8,4

  • Inferior moderado o grande (posterior, lateral, ventrículo derecho)
Arteria coronaria derecha o circunfleja ­ ST II, III, aVF y alguna de:
a) V1, V3R, V4R
b)V5-V6 o
c)R>S V1-2

6,4

8,4

  1. Inferior estricto (pequeño)
Arteria coronaria derecha o rama de circunfleja ­ ST II, III, aVF

4,5

6,7

Basado en población de GUSTO-1 [17], que recibió reperfusión.

Un ECG de 12 derivaciones normal excluye la presencia de un vaso subepicárdico mayor obstruído en el momento de obtenido el trazado. Ondas T hiperagudas son la primera manifestación de injuria; pueden ya haber desaparecido en el momento de admisión y ser reemplazadas por la elevación del segmento ST, alteración más definitiva que caracteriza al IAM y califica al paciente ( si está presente al menos en 2 derivaciones y es de magnitud ³ 1 mm) como candidato a estrategias de reperfusión. Mínimas elevaciones del segmento ST (< 1 mm) pueden significar que la ARI está subocluída, que hay circulación colateral presente o evolución regresiva desde desvíos mayores del segmento ST. El infradesnivel de segmento ST o inversión de onda T caracteriza – siempre que no sea imagen especular de alteraciones remotas – a los cuadros de angina inestable o infarto no Q. En ambos casos, como fuera referido anteriormente, la ARI generalmente no está totalmente ocluída. Un ECG normal con cuadro clínico típico, obliga a monitorizar al paciente por un período de 6 a 24 horas para obtener ECG seriados, obtener resultados de enzimas cardíacas y esperar la recurrencia del dolor. Últimamente y con este propósito y el de ahorrar costos se han creado Unidades de Dolor de Pecho (UDP) en que el paciente es alojado en un ambiente calmo y permanece en observación bajo un protocolo que culmina, si los trazados ECG y las enzimas son negativos o border line, con un test de evocación isquémica (ecodobutamina o dipiridamol) [19]. En nuestra práctica, la UDP ha demostrado diferenciar correctamente entre los pacientes con igual sintomatología en 2 subgrupos: uno que confirma la existencia de un síndrome isquémico agudo y es por lo tanto transferido a la UCC y otro que puede recibir el alta al cabo de pocas horas en la seguridad de no estar cursando un evento coronario agudo [20]. Puede estimarse que 10 pacientes que consultan a una guardia hospitalaria con dolor de pecho, 3 se diagnosticaron como dolor torácico atípico, otro tanto no ofrece dudas y son internados por evento isquémico en curso en al UCC mientras que de los 4 restantes, un tercio evidencia patológía isquémica coronaria en la UDP al cabo del protocolo investigación siendo transferido a la UCC, y el resto no, recibiendo el alta.

Las UDP han probado ser sensibles y específicas en la discriminación de reales o falsos aparentes SIAs y conllevan un ahorro de costos y mayor disponibilidad de camas en las UCC.

No debe excluirse la administración sublingual de 1 o 2 tabletas de nitroglicerina o de dinitrato de isosorbide y observar la persistencia o no de dolor y supradesnivel de ST antes de aceptar como definitivo el diagnóstico de IAM en etapa precoz. La normalización del ECG con dichas drogas orienta hacia el vasoespasmo coronario y no a IAM secundario a obstrucción fija trombótica.

Enzimas

La creatinofosfoquinasa (CPK) y la CPK-MB son más útiles en la apreciación del tamaño del infarto que como auxiliares del diagnóstico orientado a una reperfusión precoz. La decisión de tratar al paciente debe ser inmediata al logro de razonable seguridad de que el paciente con "sospecha de IAM" está realmente cursando un IAM. La CPK y CPK-MB se elevan al menos 6 horas luego de iniciada la necrosis miocárdica. Su pico usual en pacientes no tratados con técnicas de reperfusión es entre 8 y 16 horas. Si la ARI es reperfundida con estrategias farmacológica o mecánica su "pico" es precoz, alrededor de 6 horas.

Las Troponinas T o I son proteínas unidas a la tropomiosina miocárdica en el aparato contráctil de los miocitos y por lo tanto específicas de origen cardíaco. El análisis cuantitativo de estas enzimas ha sido más útil que la CPK en la apreciación del riesgo en angina inestable e infarto de miocardio. Las troponinas T e I, especialmente última, son particularmente útiles, al ofrecer una herramienta más sensible, no solo para diagnosticar que el IAM ha ocurrido, sino para discriminar el riesgo de eventos duros [21, 22].

Aún en el grupo de pacientes con CKMB baja (< 7,0ng/ml) en el estudio GUSTO-1, aquellos con tests de troponina T positivos (> 0,1 ng/ml) en el momento de la admisión tuvieron una tasa de mortalidad 3 veces superior a los pacientes que tuvieron valores de troponina T menores a ese valor.

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Tratamiento

El tratamiento del infarto agudo de miocardio es quizás el terreno en el que la experiencia en el diagnóstico rápido en al sala de emergencias, la iniciación del mismo, combinado con el traslado a la UCC o al laboratorio de cateterismo, debe efectuarse coordinadamente en el menor tiempo posible. Una rápida evaluación del estado hemodinámico del paciente (TAS y FC) de las condiciones de disconfort torácico o persistencia del dolor, junto al electrocardiograma deben ser en la gran mayoría de los casos suficiente para la iniciación del tratamiento.

Objetivos en el tratamiento del IAM

1. Reducir el disconfort inicial, la ansiedad y el dolor anginoso, si estuviera todavía presente.
2. Prevenir la muerte.
3. Limitar el tamaño del infarto.
4. Reducir la incidencia de complicaciones.

Estos objetivos son secuenciales y a veces simultáneos por lo que podremos reagrupar medidas terapéuticas en:

a. Tratamiento de emergencia: Aliviar el dolor, prevenir y tratar la muerte por inestabilidad eléctrica.
b. Tratamiento de la etapa precoz: Escoger e iniciar de inmediato la estrategia dirigida a la reperfusión de la ARI si el paciente calificara para ello (vide infra).
c. Tratamiento de la fase subaguda: Prevenir y tratar las complicaciones alejadas, el reinfarto, la remodelación ventricular e iniciar la prevención secundaria con fármacos y conductas que han probado ser eficaces.

En forma similar a como hiciéramos respecto a la angina inestable e infarto no Q, clasificaremos la evidencia que sustenta la indicación de cada medida terapéutica o conducta según las guías de la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología (AHA, ACC) [23].

Clase I: condiciones para las cuales existen evidencias y/o acuerdo de que un determinado tratamiento o procedimiento es beneficioso, útil o efectivo.
Clase II: condiciones para las cuales existen evidencias conflictivas acerca de la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento.

Clase III: condiciones para las cuales existe evidencia y/o acuerdo general que un procedimiento/tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos incluso puede ser deletereo.

Reconocimiento, evaluación inicial y manejo en departamento de emergencia

Ante la presentación de un paciente con "sospecha de infarto de miocardio" en la guardia, departamento de emergencia o UCC, la evaluación y manejo inicial debe efectuarse rápidamente, ya que el beneficio de la terapia de reperfusión es mayor cuanto antes sea instrumentada. La evaluación inicial debe completarse en no más de 10 minutos a partir del arribo, y ciertamente, más de 20 minutos hasta iniciarse la terapia son altamente indeseables.

Luego de la presentación, un paciente con "sospecha de IAM" debe inmediatamente recibir a) oxígeno b) nitroglicerina sublingual (en ausencia de TAS < 90 mmHg c) analgesia adecuada con clorhidrato de morfina o meperidina d) aspirina 160 a 325 mg.

Debe obtenerse un ECG de 12 derivaciones. La elevación de ST ³ 1 mm en 2 derivaciones contiguas provee evidencia de oclusión trombótica coronaria y hace al paciente candidato para recibir inmediata terapia de reperfusión, sea esta con trombolíticos o angioplastía primaria (ATC). Pacientes con síntomas consistentes con IAM y bloqueo de rama izquierda (BCRI) en ECG deben ser manejados como los con elevación de ST. En contraste, pacientes sin elevación del segmento ST, no deben recibir terapia trombolítica (vida infra).

La decisión de emprender una terapia de reperfusión mecánica (ATC) no deberá impedir el traslado rápido a un área monitorizada y dotada de cardiodesfibrilador y equipamiento adecuado para tratar las taqui y bradiarritmias por inestabilidad eléctrica hasta que se disponga el laboratorio de cateterismo. Decidido el tipo de terapia de reperfusión, deberá explicitarse al paciente, si su estado lo permite, el diagnóstico a que se ha arribado y las medidas principales que se tomaran en protección de su vida a fin de obtener su colaboración y reducir la ansiedad.

Una vía periférica debe ser instalada para medicación general, manejo de líquidos y administración del agente trombolítico, si esa fue la elección de la reperfusión. La evaluación inicial debe incluir un perfíl lipídico y electrolíticos plasmáticos, que serán útiles en la exploración bioquímica de ingreso, si ello no retrasa la iniciación de administración de agentes fibrinolíticos o traslado al laboratorio de hemodinamia. Se administrará oxígeno por máscara o sonda nasal a 2 litros/min y nitroglicerina o dinitrato de isosorbide sublingual, que será efectivo como analgesia si el mecanismo principal es el espasmo coronario; ante la persistencia del dolor, deberá administrarse analgesia narcótica (morfina 2 a 4 mg i.v. repetidos si es necesario). Si el paciente está estable hemodinámicamente debe considerarse la administración de beta-bloqueantes intravenosos con objeto de reducir la isquemia y el uso de analgesia narcótica. Se administrará apenas se levante la "sospecha de IAM" aspirina 160 a 325 mg, la primera dosis si es posible disuelta o en preparaciones masticables para lograr una rápida acción antiagregante plaquetaria. De la terapia beta bloqueadora y antitrombótica nos ocuparemos dentro de la sección de medicación adyuvante a la reperfusión.

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Terapia fibrinolítica

Reperfusión de la arteria relacionada al infarto

El objetivo primario del tratamiento del infarto agudo de miocardio es poner en funcionamiento el paradigma "reperfusión precoz y sostenida del vaso relacionado, limitación del tamaño del infarto, mejoría de la función ventricular y reducción de la mortalidad".

El subestudio angiográfico de GUSTO-1 [24] demostró una fuerte correlación entre la permeabilidad de la ARI a los 90 minutos y la mortalidad. Si el vaso relacionado se encontraba ocluído o tenuemente opacificado distalmente a la oclusión (flujo TIMI grado O o 1) la mortalidad a 30 días fue de 8,9 %, mientras que si se encontraba permeable con flujo normal (TIMI grado 3) la mortalidad a igual tiempo fue de 4,4 %. En aquellos pacientes con llenado distal pero lento de la ARI (flujo TIMI grado 2) la mortalidad a 30 días – 7,4 % – se acercó más a la asociada con obstrucción del vaso que a la vista en vasos con flujo TIMI 3 (Fig. 1). Esto resalta la importancia de lograr un flujo total y rápido en la ARI. La permeabilidad del vaso relacionado se asoció a mejoría de función ventricular confirmando la hipótesis de que una restitución precoz y sostenida de la permeabilidad del vaso relacionado tiene no solo consecuencias definitivas sobre la tasa de mortalidad, sino que también brinda una explicación fisiopatológica plausible ya que flujos grado TIMI 3 se asocian a mejor función ventricular, y este es un determinante mayor de la sobrevida.

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Fig. 1: Mortalidad a 30 días en GUSTO-1 en relación a permeabilidad de la arteria
relacionada al infarto.

Los agentes fibrinolíticos son activadores directos o indirectos del plasminógeno que se transforma en plasmina, capaz de degradar la fibrina, el fibrinógeno, la protrombina y los factores V y VII. Existen diferentes agentes que varían en sus características, estructura, fibrinoespecificidad, vida media, antigenicidad, etc.

Un metaanálisis de estudios previos, desarrollados en las décadas del 60 y 70, de pequeñas dimensiones, no aceptables para los standards actuales, sobre los efectos de la terapia fibrinolítica vs. control en pacientes con IAM sugirió que los agentes fibrinolíticos se asociaban a reducción moderada de la mortalidad en el período agudo del IAM e impulsó el desarrollo de los 2 estudios randomizados de grandes dimensiones, GISSI-1 [25] e ISIS-2 [26], sobre los efectos de la trombolisis en pacientes con "sospecha de infarto agudo de miocardio".

El metaanálisis [27] de los resultados sobre la mortalidad de estos y otros estudios randomizados de fibrinólisis vs. control – ISAM [28], AIMS [29], ASSET [30], EMERAS [31] LATE [32], ISIS 3 [33] y USIM [34] – que incluyeron más de 1.000 pacientes cada uno, mostró consistentemente en 58.600 pacientes que el agente trombolítico usado, cualquiera fuere, reduce la mortalidad en pacientes ingresados entre 0 y 24 horas en alrededor de 20 %. Esto es un avance médico mayor, que equivale a salvar 21 vidas por cada 1000 pacientes tratados. En una condición tan prevalente como el IAM, visto desde una perspectiva mundial, miles de vidas pueden ser salvadas por el simple hecho de tratar a pacientes elegibles, no interesando tanto con que agente se trata sino el hecho del tratar a la mayor cantidad de pacientes posible. Esta es quizás la mayor reducción de mortalidad en el tratamiento del IAM desde la creación de las unidades coronarias (Fig. 2).

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Fig. 2: Infarto Agudo de Miocardio: mortalidad a 30 días desde la era pre-unidad de
cuidados coronarios hasta la actualidad.

Los refinamientos experimentados por los agentes fibrinolíticos actuales y el uso de terapia adyuvante han llevado las tasas de mortalidad actuales en estudios controlados o en serie consecutivas de pacientes tratados con agentes fibrinolíticos a cifras de alrededor de 4 a 8 % en pacientes admitidos entre 0 y 12 horas.

No solo la terapia fibrinolítica es eficaz para reperfundir el miocardio en riesgo; la angioplastía coronaria directa representa, bajo algunas condiciones, un recurso tan o más eficaz que la trombolisis en centros capacitados para practicarla con pericia y rapidez. Ambas estrategias no son antagónicas y deben ser consideradas como complementarias o alternativas dependiendo de condiciones del paciente y del centro.

Elegibilidad de pacientes para reperfusión coronaria

Independientemente de la estrategia de reperfusión escogida ésta debe ser implementada frente a pacientes con:

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Eficacia de la terapia trombolítica

Efectos sobre la permeabilidad de la arteria relacionada al infarto

Dado que el mecanismo fundamental de acción de los fibrinolíticos es la reperfusión de la arteria agudamente ocluída por el complejo placa-trombo, diversos estudios revisaron la permeabilidad de la ARI luego de distintos períodos desde el inicio de síntomas. En 58 estudios con más de 14.000 observaciones se demostró [35] que la permeabilidad espontánea de la ARI era de 21 % a los 90 minutos incrementándose lentamente en las semanas siguientes. Todos los agentes trombolíticos mejoran la permeabilidad– estreptoquinasa (SK) a 50 %, APSAC y rtPA a 60 % y 70 % respectivamente –. El régimen acelerado de administración de rtPA utilizado en GUSTO 1 [17] logra los mejores índices de permeabilidad llegando a 84 % en angiogramas realizados 90 minutos luego del inicio de su administración. Posteriormente, luego de 3 horas los índices de permeabilidad de la ARI tienden a igualarse prescindiendo del agente utilizado. Como conclusión, rtPA logra la desobstrucción de la ARI más rápidamente y en mayor porcentaje de casos. Los agentes fibrino específicos ( rtPA) se asocian a mayor tasa de reclusión que los fibrinolíticos con efecto sistémico prolongado (SK) (13 vs. 8 %; p = 0.002). Quizás la precocidad en el logro de mayores índices de reperfusión se asocie a la mejoría de la función ventricular y sobrevida inmediata en el IAM.

Efectos sobre la mortalidad

La reducción porcentual global de mortalidad asociada a la terapia fibrinolítica evidenciada por el FTT [27], metaanálisis de que incluyera 58.600 pacientes, fue de 18 % promedio para todos los pacientes tratados. El beneficio estuvo presente independientemente de la edad , sexo, infarto previo o no, diabetes o no y la mayoría de las variables demográficas basales.

Características electrocardiográficas y trombólisis

Las características electrocardiográficas basales son indicadoras de distintos grupos de pacientes que se beneficiaran en forma diferente [Fig. 3] Los pacientes con bloqueo de rama izquierda presumiblemente nuevo (no conocido previamente) son un grupo especialmente beneficiado [27]; algo menor , pero importante es el beneficio obtenido por pacientes con elevación del segmento ST anterior y en menor grado el grupo con "otros supradesniveles de ST" (inferior, lateral). El infradesnivel de ST no se asoció a beneficio y los resultados del metaanálisis colaborativo indican que la terapia fibrinolítica puede asociarse a mayor mortalidad en este grupo particular de pacientes.

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Fig. 3: ECG de admisión y terapia fibrinolítica. Beneficio absoluto (vidas salvadas por cada
1000 pacientes tratados). BCRI: Bloqueo Completo de Rama Izquierda. ST Ant.: Elevación del
ST anterior. ST Inf.: Elevación del ST inferior.

El bloqueo de rama derecha no oscurece los signos electrocardiográficos de infarto agudo ya que permite analizar el segmento ST. Por lo demás, la elevación del segmento ST es el mojón del cual el clínico debe valerse en presencia de síntomas calificadores para decidir rápidamente la conducta. Por último, si bien el beneficio obtenido con el tratamiento fibrinolítico en los pacientes con infarto inferior es menor, esto es válido sólo como grupo. El infarto inferior es un grupo heterogéneo de entidades con grandes variaciones, desde el tipo 5 electrocardiográfico (tabla 1), con mínimo daño necrótico por obstrucción distal de la arteria coronaria derecha, que producirá un patrón de ECG "inferior estricto" hasta el importante infarto resultante de obstrucción proximal de la misma arteria con injuria posterior, imagen especular severa en V1-3, e infarto de ventrículo derecho (ver tabla 1). La tasa de mortalidad también varía no solo en razón de la presentación electrocardiográfica sino de las variables demográficas y co-morbilidad. De este modo, un pequeño infarto inferior estabilizado, ahora sin dolor y que es admitido tardíamente lleva implícito un riesgo de vida mínimo y puede no tratarse con terapia de reperfusión. En el otro extremo una mujer diabética de 70 años con un infarto inferior puede alcanzar una tasa de mortalidad de 15-20 % similar a la asociada al infarto anterior extenso. El compromiso se ventrículo derecho agrega una carga más de riesgo, por lo que es nuestro criterio no excluir como grupo al infarto inferior para ser tratado con trombolisis y elegir por el contrario a los pacientes de bajo riesgo evidente en el momento de admisión para excluirlos de tratamiento de reperfusión.

Existe un grupo de pacientes con clínica de IAM que presentan un ECG "inocente" o normal. Explorados con ecografía evidencian disfunción o aquinesia lateral o latero inferior; este territorio es tributario de la arteria circunfleja y sería una excepción a la norma de tratar con fibrinolíticos sólo a los pacientes con ST supranivelado en el ECG.

Tiempo desde al inicio de síntomas y beneficio

Sin bien el tiempo transcurrido desde la iniciación de los síntomas es muchas veces inexacto para juzgar el momento de iniciación del evento trombótico, es un elemento que ha demostrado utilidad para la toma de decisión respecto a la reperfusión. Las causas de su baja especificidad se relacionan con el hecho de que la oclusión es a veces intermitente, el consumo de oxígeno miocárdico puede variar temporalmente y la circulación colateral juega un rol determinante. Por último, el paciente puede haber sufrido varios episodios de angina de reposo, sin necrosis, que precedieron a los síntomas que motivaron la consulta. Como regla general y ya que se deberá tomar resolución contemplando el tiempo de evolución del evento (vida infra) para tomar una decisión terapéutica, acostumbramos a considerar como válida la iniciación del último dolor o del episodio que motivó la consulta, aceptando que habrá un posible margen de error.

El metaanálisis de estudios previos controlados de terapia fibrinolítica conducidos en la década de los 60 [36] y el mega-estudio ISIS-2 [26] sugirieron que la terapia fibrinolítica podía ser de beneficio más allá de las 6 horas e incluso luego de las 12 y hasta 24 horas desde el inicio de síntomas. Dos estudios de los efectos sobre la mortalidad de la trombolisis en pacientes admitidos entre 6 y 24 horas, EMERAS [31] con SK y LATE [32] con rtPA, sugirieron que tal tratamiento es de beneficio en pacientes tardíamente admitidos entre 6 y 12 horas, y no luego de ese período. El FTT, que reunió los resultados de toda la evidencia de beneficio en pacientes tardíos, reproduce los resultados de ambos estudios: entre 6 y 12 horas puede esperarse un beneficio porcentual de reducción de la mortalidad de 17 %, altamente significativo. Esto equivale, en términos de beneficio absoluto (vidas salvadas por cada 1.000 pacientes tratados), y en pacientes con elevación de ST o BCRI a salvar 21 vidas cada mil pacientes tratados. (Fig. 4). En el contexto de una perspectiva mundial ampliar la ventana de tiempo desde el inicio de los síntomas a tratamiento implica poder tratar a un 40 % más de los pacientes que serían tratados si, como se postuló a partir de modelos animales, el infarto en el hombre se completara en 2-3 horas y fuera inútil tratar de desobstruir la ARI luego de ese lapso.

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Fig. 4: Trombolísis y tiempo desde inicio de sintomas. Beneficio absoluto por cada 1000
pacientes tratados.Beneficios estadísticamente significativos y relevantes, se obtienene
hasta las 12 hs. desde el inicio de síntomas.

El beneficio de la terapia fibrinolítica, dentro de la ventana útil del tiempo, es mayor cuanto más precozmente sea administrada. La primera hora desde el inicio de síntomas fue llamada "la hora dorada" ya que el beneficio es muy alto, de alrededor del 60 % de reducción porcentual de mortalidad. En términos de beneficio absoluto, la cantidad de vidas salvadas con el tratamiento por cada mil pacientes tratados es de 40 (Fig. 4). El beneficio de mortalidad sigue un patrón descendente que, según el análisis del FTT [27], implica la pérdida de 1,6 vidas salvadas por cada hora que se retrasa la iniciación de terapia fibrinolítica en relación al inicio de síntomas.

Este último concepto, "pasaje del tiempo-pérdida de eficacia terapéutica", debe estar presente siempre en la concepción de estrategia de reperfusión a ser utilizada en aquellos centros hospitalarios de baja complejidad que tratan pacientes con IAM. La terapia fibrinolítica, si se respetan sus contraindicaciones absolutas y relativas, puede ser administrada en cualquier centro que cuente con mínimas disponibilidades de cuidado del paciente. Igualmente, si se cuenta en hospitales distantes con la posibilidad de manejar trombolisis, en base a lo expuesto sobre la relación inversa "tiempo desde síntomas – beneficio otorgado por la fibrinólisis", no es aconsejable transferir al paciente para someterlo a angioplastía primaria si esto va a implicar más de 90 minutos de demorar hasta el inicio de la reperfusión por cateter.

Otro aspecto que se debe conocer son las demoras en el ingreso de pacientes por IAM y sus causas. Datos del Registro Nacional de IAM en E.E.U.U. demuestran que sólo el 30 % de los pacientes ingresados con "sospecha de IAM" son elegibles para la reperfusión; el 40 % es admitido luego de 6 horas desde el inicio de síntomas, 25 % con ECG no diagnóstico y solo 3 % presenta contraindicaciones para la terapia fibrinolítica. Aplicando a estos datos las conclusiones del FTT [27], EMERAS [31] y LATE [32] sobre eficacia probada de tratamiento hasta las 12 horas desde el inicio de síntomas, el 70 % de los pacientes podrían haber sido tratados. Aún así, en nuestra práctica, el ingreso de pacientes tardíos, luego de la 12 horas de evolución fue del 27 %. [37] y su mortalidad 4 veces superior a la experimentada por los pacientes admitidos antes de las 12 horas de evolución (vida infra). Las causas de la demora son varias y diferentes entre países e incluso entre diferentes zonas de un mismo país.

En un medio urbano la mayor parte de la demora inicial está relacionada al tiempo transcurrido en requerir asistencia médica por parte del paciente, que pueden ser horas; el siguiente componente es el "puerta vena", que comprende el tiempo transcurrido entre la admisión del paciente y la instauración de un tratamiento de reperfusión (trámites, diagnóstico, traslado a UCC, etc) y esto está relacionado a la eficiencia de cada institución; este período varía entre 20 y 120 minutos aproximadamente.

El mecanismo fisiopatológico de beneficio de la trombolisis tardía parece ser diferente que el de la terapia precoz. Ésta está relacionada al concepto de reperfusión precoz, salvataje miocárdico, mejoría de función ventricular y reducción de la mortalidad. Este paradigma hubo de ser expandido al demostrarse beneficio de la trombólisis tardía. El concepto de vaso permeable puede no solo implicar salvataje miocárdico como mecanismo de beneficio. Es improbable que la trombólisis tardía (6 a 12 horas desde el inicio de los síntomas) evite la necrosis ya que varias horas han pasado. Sin embargo, el vaso permeable puede ser origen del beneficio reperfundiendo miocardio atontado pero viable, proveer irrigación a tejido isquémico de frontera entre la necrosis y tejido sano [38], reducir la expansión de la zona infartada por efecto de contención debido al vaso y a sus ramas perfundidas reduciendo así la remodelación y el curso a la disfunción miocárdica e insuficiencia cardíaca. Por último, la trombolisis tardía se asocia con reducción de arritmias malignas e inductibilidad de taquicardia ventricular [40]. Así mismo, un vaso y sus ramas permeables pueden ser origen de colaterales para territorios vecinos isquémicos por estenosis u oclusión de otra arteria coronaria en el futuro [41].

Edad y Trombólisis

En todos los estudios de IAM la edad es el principal factor de riesgo. En GUSTO-1 [17] el análisis multivariado confirma que la edad es la variable basal independiente de mayor peso pronóstico en el IAM siendo la tasa de fatalidad a 30 días de los pacientes mayores de 75 años 20,5 %, 20 veces mayor que la de los pacientes menores a 45 años (1,1%).

El accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico asociado a la trombólisis es también más frecuente, independientemente del trombolítico elegido. Las guías de ACC/AHA para el tratamiento del IAM definen al uso de trombólisis en pacientes mayores de 75 años como clase II. La figura 5 muestra el incremento porcentual de la reducción de mortalidad asociado a la terapia fibrinolítica hasta los 75 años. A partir de esa edad el riesgo de ACV hemorrágico aumenta considerablemente en relación a controles.

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Fig. 5: Terapia fibrinolítica. Reducción absoluta de mortalidad y edad. Vidas salvadas
por cada 1000 pacientes tratados.

Desde un punto de vista costo-beneficio, sin embargo son los pacientes añosos (> 70 años) un subgrupo de pacientes que puede beneficiarse en mayor grado con el tratamiento trombolítico debido al alto índice de mortalidad de esa población.

Las probabilidades de que un paciente mayor de 75 años reciba terapéutica fibrinolítica son, según datos del Registro de Infarto de Miocardio 2 de E.E.U.U., aproximadamente un 60 % menor que para un paciente menor de 75 años. Algunos hechos hacen que pueda justificarse esta sub-utilización de recursos en pacientes añosos, incluyendo sintomatología menos específica, mayor prevalencia de electrocardiogramas no diagnósticos, presentación más tardía y mayor incidencia de contraindicaciones relativas. Por otro lado, en países desarrollados, con altos fondos asignados a la salud, estos pacientes son más seleccionados para ATC primaria, lo cual es correcto en atención al mayor índice de complicaciones, especialmente ACV hemorrágico, asociados a la trombolisis.

Contraindicaciones para la terapia Fibrinolítica

Las contraindicaciones absolutas han ido variando, en general haciéndose relativas, a medida que se aprendió a manejar fibrinolíticos rutinariamente en pacientes con IAM. La trombolisis se asocia en un exceso de ACV de 0,5 a 1 % y a un requerimiento de transfusión por hemorragia mayor del 5 %. Es por lo tanto necesario juzgar individualmente a cada paciente evaluando los riesgos de sufrir complicaciones a la luz de datos demográficos, y co-morbilidad, formulando una ecuación de riesgo-beneficio a la hora de indicar el tratamiento. A iguales reducciones proporcionales de mortalidad se prevendrán más número de muertes en los grupos de alto riesgo, que en los de menos riesgo, como los más jóvenes. A continuación se enumeran las contraindicaciones absolutas o relativas para el uso de fibrinolíticos.

Absolutas

Relativas

*Algunos expertos indican que la terapia anticoagulante oral es una contraindicación absoluta para la terapéutica trombolítica. Sin embargo, una estrategia aceptada es administrar trombolíticos si al ingreso el paciente posee un RIN normal, o administrar plasma fresco y trombolíticos si el RIN se encuentra en rangos terapéuticos.

Factores no considerados contraindicaciones para terapia trombolítica

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Subgrupos de pacientes

Pacientes con clínica típica y ausencia de elevación del segmento ST

Este grupo de pacientes no debe ser tratado con agentes fibrinolíticos como fuera referido en la sección Síndromes Isquémicos Agudos sin elevación de ST. Este grupo de pacientes mostró el FTT [27] una falta de beneficio e incluso un incremento no significativo de la mortalidad (Fig. 3).

La falta de beneficio podría estar relacionada a varios hechos: el trombo hallado en los SIAs sin elevación de ST es blanco, con predominio plaquetario; lo que lo hace resistente a los trombolíticos; la fibrinólisis es activadora de las plaquetas; la obstrucción es oclusiva total en solo 10-15 % de los casos: finalmente, los trombolíticos podrían empeorar la situación por su acción pro-coagulante o producir una hemorragia intraplaca; finalmente, a su falta de eficacia localmente en el vaso culpable se suma el riesgo de ACV.

Shock cardiogénico

La terapia fibrinolítica no demostró efecto benéfico en el grupo de pacientes que ingresan con perfil de real shock cardiogénico y se prefiere tratar a estos pacientes con angioplastía primaria, que es efectiva si no ha transcurrido mucho tiempo de alteración hemodinámica severa. Si no fuera posible tratar con reperfusión mecánica o estos pacientes, deberá ensayarse el tratamiento fibrinolítico prefiriendo la SK al rtPA, ya que en GISSI-2 [42] y su extensión internacional [44] con la mortalidad de ese grupo de pacientes fue menor con SK que con rtPA.

Cirugía de revascularización coronaria previa

Este subgrupo de pacientes tiene una elevada mortalidad hospitalaria probablemente por enfermedad de múltiples vasos, disfunción ventricular izquierda y menor permeabilidad a 90 minutos del vaso relacionado al infarto. En nuestro criterio debe conocerse la anatomía coronaria y proceder en consecuencia. De no ser posible deberían tratarse con rtPA que en GUSTO-1 demostró brindar beneficio a estos pacientes.

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Trombolisis Prehospitalaria

El análisis conjunto de los resultados de 8 estudios clínicos randomizados de trombolisis prehospitalaria vs. hospitalaria sugiere un beneficio en reducción de la mortalidad del 17 % (10,7 % a 9,1 % p = 0.02) [43]. La ganancia en tiempo para administrar el trombolítico fue de 60 minutos. Requiere personal paramédico altamente entrenado y sofisticado sistema de transmisión telefónica celular del ECG registrado en el domicilio ya que la mayoría de las consultas por dolor de pecho no serán IAM. Existe el peligro de exponer a la droga a un grupo de pacientes que no la hubiera necesitado. Teniendo en cuenta que el mayor componente de la demora en consultar, países con menos recursos asignados a salud invertirían mejor sus fondos en campañas de educación sanitaria destinada a promover el reconocimiento de "síntomas alarma" y la rápida consulta médica.

El advenimiento de los nuevos agentes fibrinolíticos capaces de ser administrados en bolo – TNK-tPA y Reteplase y– cuya equivalencia con los mejores regímenes ya se ha probado [51, 52] facilitarían la administración en domicilio o ambulancia.

Otra alternativa pasa a cortar el tiempo "diagnóstico – tratamiento" es la transmisión del ECG al centro hospitalario, donde se interpreta y se integra a los datos del paciente. Esto acortaría sensible el tiempo a tratamiento pues el paciente podría ingresar directamente a UCC o laboratorio de hemodinamia que ya estarían preparados y a la espera.

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Eficacia comparativa de diferentes agentes trombolíticos

Tres ensayos de grandes dimensiones estudiaron la eficacia de diversos agentes fibrinolíticos. ISIS-3 [33] comparó SK, tPA (duteplase) y anistreptilase (APSAC) en 41.000 pacientes. GISSI-2 [42] y su extensión internacional [44] compararon rtPA y SK en 20.891 pacientes. Ambos estudios compararon también heparina subcutánea como adyuvante de la trombolisis versus placebo. El análisis conjunto de los 2 estudios con 60.000 pacientes no mostró diferencias de mortalidad entre los agentes a 35 días (Fig. 6). Sin embargo, estos estudios fueron criticados por la administración subcutánea y tardía de la heparina.

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Fig. 6: Eficacia comparativa de distintos fibrinolíticos. Mortalidad a 35 días en
ISIS-3 [33] y GISSI-2 [42] y su extensión internacional [44]. Heparina subcutánea
a 50% de todos los grupos.

El estudio GUSTO-1 [17] randomizó 41.000 pacientes a 4 ramas diferentes. Dos a SK – una con heparina subcutánea, otra con heparina i.v. – una a rtPA acelerado (90´) + heparina i.v. y otra a combinación de SK y rtPA a menores dosis con heparina i.v. (Fig.7).

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Fig. 7: Eficacia comparativa de distintos trobolíticos en GUSTO-1 [17]. Mortalidad
a 30 días. Diferencias significativas entre grupo rtpA + Hep i.v. y los otros grupos.

La menor mortalidad (6,3 %) fue observada en la rama rtPA acelerado + heparina i.v. contra 7,2 % SK + heparina s.c., 7,4 % SK + heparina i.v. y 7,0 % rama combinada + heparina i.v.. Esto representa una reducción de mortalidad de 14 % o 10 vidas salvadas por cada 1.000 pacientes en comparación con las ramas SK + heparina. Existió un pequeño exceso de hemorragia cerebral en la rama rtPA pero el beneficio neto se mantuvo.

La aparente diferencia en los resultados de los megaestudios previos [33, 42, 44] y GUSTO-1 podría explicarse por el uso en este último de un régimen de administración de rtPA acelerado , en 90 minutos y por la administración precoz de heparina i.v.. ISIS-3 y GISSI-2 la administraron vía s.c. y varias horas luego de administrar el trombolítico. En general, se prefiere rtPA como agente de elección en pacientes jóvenes, con menor riesgo de sangrado cerebral, con infartos extensos de localización anterior y que se presenten antes de las 6 horas desde el inicio de síntomas.

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Seguimiento alejado de pacientes tratados con agentes fibrinolíticos

El seguimiento a 10 años de los pacientes ingresados en GISSI-1 [25] e ISIS 2 [26] demuestra que la ganancia inicial lograda por el grupo que recibió SK y aspirina se mantiene por 10 años, es decir que no hay pérdida de la ganancia inicial. Hay un subgrupo de pacientes de GISSI-1, tratado muy precozmente que mostró divergencia de las curvas a 10 años respecto a los controles, reafirmando quizás el concepto de "la hora dorada" de la reperfusión. Esto equivale a decir que "pueden obtenerse 10 años de beneficio con una intervención de 1 hora".

En GUSTO-1, los pacientes con arterias permeables con flujo grado TIMI 3 a 90 minutos mostraron una sobrevida superior en el seguimiento que aquellos con arterias TIMI 0-1.

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Limitaciones de la terapia trombolítica

A pesar de ser la terapia rutinaria elegida para reperfusión en la mayoría de los países del mundo, la terapia fibrinolítica posee limitaciones. El más efectivo de los agentes fibrinolíticos, el rtPA, causa reperfusión de la ARI con flujo adecuado TIMI 3 en el 55 % de los casos. Esto equivale a decir que en casi el 50 % fracasa.

La terapia fibrinolítica lleva implícito un riesgo de de hemorragia cerebral entre 0,4 y 0,6 %, que es usualmente catastrófica resultando en muerte (50 %) o incapacidad. En la práctica diaria esta tasa puede ser aún más alta, por el tratamiento de pacientes de más riesgo que los incluídos en estudios clínicos.

Aún respetando las contraindicaciones que se asocian a mayor índice de ACV hemorrágico (como la hipertensión que no responde a tratamiento rápido, la edad y la preexistencia de condiciones que facilitan el sangrado) es pobre nuestra capacidad para predecir que paciente sufrirá esta complicación.

En contraste con estos datos, la angioplastía primaria supera los índices de permeabilidad del vaso relacionado logrado con cualquier agente fibrinolítico, y se asocia con una cifra casi nula de hemorragia cerebral. El desafío de los nuevos agentes o los nuevos regímenes de fibrinolíticos combinados con antitrombóticos es acercarse a los índices de reperfusión logrados por la ATC primaria sin incrementar la tasa de hemorragia cerebral.

La efracción del trombo, la exposición de trombina ligada a la fibrina y una estimulación de la generación de trombina a cargo de la plasmina pueden ser algunos de los efectos pro-coagulantes de la terapia fibrinolítica, que asociada a la estimulación plaquetaria pueden explicar la falla de la trombolisis y la ocurrencia de reclusión del vaso reperfundido que ocurre en 10 a 15 % de los casos [45-47].

La trombolisis se asocia a una tasa de reinfarto de alrededor de 4 % [17, 27] y en estos pacientes se duplica la mortalidad durante la fase hospitalaria. La asociación de aspirina demostró en ISIS-2 reducir la tasa incrementada de reinfarto asociado al uso de estreptoquinasa respecto a placebo.

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Indicaciones para la utilización de terapia fibrinolítica en el IAM según guías ACC/AHA [23] y ESC [53].

En la tabla 2 pueden observarse las indicaciones del uso de terapia fibrinolítica, la preferencia de uso de diferentes agentes en relación a características basales del paciente y al tiempo de presentación, y la terapia adyuvante a la fibrinolisis según recomendaciones del Colegio Americano de Cardiología (ACC) [23] y de la Sociedad Europea de Cardiología [53].

Tabla2: Resumen de guías para la utilización de terapia trombolítica en el IAM. (Evidencias clases I, II y III) [23,53]

  Requisitos para terapia trombolítica Elección / tiempo del agente Terapia Adyuvante
ACC/AHA

1996

[23]

Clase I (existe suficiente evidencia para eficacia y beneficio)
1. Elevación del segmento ST; menos de 12 hs. desde el inicio de los síntomas y < 75 años, o
2. BCRI con cuadro clínico sugestivo de IAM.

Clase IIa (el peso de la evidencia favorece el uso en relación a eficacia / beneficio)
1. Elevación del segmento ST y > 75 años.

Clase IIb eficacia / beneficio está menos establecida
1. Elevación del segmento ST, 12 a 24 hs. desde el inicio de los síntomas.
2. TAS > 180 mmHg, TAD > 110 mmHg en presencia de infarto de alto riesgo.

Clase III (evidencia de riesgo)
1. Elevación del segmento ST; tiempo a la terapia > 24 hs; dolor resuelto.
2. Depresión del segmento ST.

No existen recomendaciones específicas.

En pacientes con infartos extensos, precoces (menos de 6 hs.) y bajo riesgo de hemorragia intracraneal (jóvenes y ausencia de hipertensión arterial de ingreso) puede recomendarse el uso de rtPA.

En pacientes con infartos no extensos, con potencial beneficio de sobrevida menor y mayor riesgo de sangrado, puede recomendarse el uso de estreptoquinasa.

 

 

Aspirina 160-325 mg/día.

Beta bloqueadores en ausencia de contraindicaciones.

Inhibidores de ECA en infartos anteriores, signos de insuficiencia cardíaca o FEy < 40 % (alternativamente en todos los pacientes y reevaluar para continuar con esta terapia a las 6 semanas)

Heparina i.v. junto a rtPA y sola en caso de ausencia de elevación del segmento ST.

Heparina s.c. junto a SK y APSAC salvo alto riesgo de TEP en cuyo caso es preferible heparina EV.

ESC

1996

[53]

A todos los pacientes (a menos que existan contraindicaciones) con

Cuadro clínico característico y menos de 12 hs. desde el inicio de los síntomas

Trombolisis no debe ser indicada a pacientes con ECG normal, cambios en la onda T o depresión del segmento ST o más de 12 hs. desde el inicio de los síntomas a excepción de clara evidencia de persistencia de la isquemia

No existen recomendaciones específicas. Elección basada en la evaluación individual de riesgo, disponibilidad y costo-beneficio. Aspirina 160-325 mg/día.

Beta bloqueadores en ausencia de contraindicaciones.

Inhibidores de ECA en todos los pacientes y reevaluar para continuar con esta terapia a las 4 – 6 semanas.

Heparina i.v. junto a rtPA.

No existen otras recomendaciones específicas.

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Falla de Trombolisis; Segunda Administración de Trombolíticos y Angioplastía de Rescate.

La trombólisis puede fallar en reperfundir la arteria relacionada al infarto en hasta 50 % de los casos, como fuera dicho. En estos casos el diagnóstico se basa en 3 elementos diagnósticos: a) persistencia de sobreelevación del segmento ST b) persistencia del dolor y c) ausencia de pico enzimático precoz de CPK y CKMB. La presencia de los 3 signos es muy específica de ausencia de reperfusión pero solo esta presente en 18 % de los casos, por lo cual es poco sensible. Cuando falta alguno de los signos la especificidad también baja.

En otros casos, la isquemia-injuria cede inicialmente pero la arteria se reocluye en 10-15 % de los casos [45-47]. De estos, 1 de cada 3, vale decir el 4-5 % mostrará clínicamente reinfarto con recurrencia del dolor a las pocas horas y nuevo desnivel de segmento ST. En presencia de isquemia prolongada detectada por la ausencia del síndrome de reperfusión o reaparición de síntomas por reinfarto en general se plantea la necesidad de conocer la anatomía coronaria y actuar en consecuencia. Si la anatomía es favorable se optará en general por la angioplastía de rescate, sobre todo si se trata de un infarto anterior extenso. Un solo estudio de angioplastía de rescate en IAM anteriores extensos mostró mejor evolución con reducción significativa de muerte o insuficiencia cardíaca a 30 días respecto a los pacientes con falla de trombolisis que no fueron tratados [48].

Otra opción, entre tanto, es una segunda administración de fibrinolíticos – rtPA si el primer tratamiento fue SK – . Con esta estrategia la mitad de pacientes se estabiliza y los síntomas y signos ceden, en el 50 % de los casos definitivamente y en la otra mitad temporariamente, permitiendo el traslado al laboratorio de hemodinamia. La retrombolisis no se asoció como se supondría a exceso importante de hemorragias mayores, sobretodo a ACV [49, 50].

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Nuevos agentes fibrinolíticos

Una variedad de agentes fibrinolíticos de nueva generación se están ensayando, con vida media más prolongada que permite su administración en bolo manteniendo la fibrino especificidad, y consiguiendo índices altos de permeabilidad coronaria.

Dos mutantes del tPA, el TNK-tPA [51] y el Reteplase [52] han mostrado equivalencia en eficacia y seguridad con el régimen acelerado de administración de rtPA (100 mg infundidos en 90 minutos) con heparina i.v.. Otros agentes promisorios, como el Saruloplase y la Estafiloquinasa están siendo ensayados preliminarmente. El objetivo de los nuevos agentes fibrinolíticos y los nuevos regímenes de administración es lograr mayores índices de permeabilidad del vaso ocluído manteniendo o mejorando el perfil de seguridad (hemorragias y ACV hemorrágico).

En el futuro, moléculas de fibrinolíticos serán probablemente combinadas con antiplaquetarios noveles (inhibidores del receptor GP IIb/IIIa plaquetario) o antitrombínicos (hirudina o hirulog).

Elección de agentes fibrinolíticos

La decisión de usar terapia trombolítica debe basarse en el riesgo asociado al IAM y beneficio versus riesgo del tratamiento junto a la consideración de costos y recursos de sistemas de salud para afrontarlos.

En Estados Unidos el rtPA es el agente más usado, mientras que en Europa, y posiblemente en el resto del mundo, lo es la SK. Si bien no hay recomendaciones específicas, en una concepción de "eficacia y tiempo hasta inicio del tratamiento", parece lógico reservar, al menos en nuestro país, el uso de rtPA para pacientes con infartos extensos, admitidos tempranamente y que tengan bajo riesgo de hemorragias, especialmente cerebral. En infartos más pequeños, con probables menores beneficios conferidos por la terapia, SK debería ser la escogida [23].

La Sociedad Europea de Cardiología no tiene recomendaciones específicas en sus guías [53]. La elección deberá estar basada en la evaluación del riesgo del paciente, disponibilidad del agente trombolítico y costo-beneficio [53]. En general si el infarto lleva más de 6 horas podría administrarse cualquier agente disponible – SK, APSAC o rtPA – ya que luego de ese período ninguno ha demostrado superioridad en eficacia. La ventaja de rtPA sobre SK es confinada a las 4 primeras horas solamente [17].

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Riesgo asociado a la terapia trombolítica

La terapia trombolítica está asociada a incremento del riesgo de sangrado, usualmente menor y restringido a los sitios de punción vascular (70 %). Sin embargo, hemorragias potencialmente fatales pueden ocurrir, incluyendo ACV hemorrágico, que es fatal en 50 % de los casos o produce severa incapacidad, El riesgo de sufrir un ACV hemorrágico es de 0,5 % pero varía con las características del paciente, el agente escogido y la terapia antitrombótica adyuvante; los sangrados no cerebrales se presentan en 4-6 % de los casos requiriendo transfusión solo 1 %. La edad mayor a 65 años, el peso menor a 70 Kg, la hipertensión en el momento de admisión y el uso de rtPA fueron en el metaanálisis del grupo FTT [27] las variables asociadas al incremento de ACV hemorrágico. Por el contrario, en GUSTO-1 [17] el uso de SK se asoció más que rtPA a hemorragias no cerebrales.

Alergia, hipotensión y fiebre

SK y APSAC son antigénicas y pueden ser alergénicas. Afortunadamente, las anafilaxis graves y broncoconstricción son raras luego de SK y APSAC ( 0,2 – 0,5 %). En ISIS-3 [33] el total de reacciones alérgicas reportadas luego de SK fue 3,6 %. Solo el 0,3 % requirió tratamiento luego de SK.

La frecuencia de hipotensión en ISIS-3 [33] fue similar luego de SK o APSAC (12,3 %) y menor luego de administración de rtPA (7,1 %); solo la mitad de los casos requirió tratamiento. La hipotensión aguda puede relacionarse con liberación de bradiquinina más que a reacción inmunogénica.

La fiebre luego de administración de SK o APSAC se presenta entre 5 y 20 % de los casos y usualmente responde a antipiréticos.

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Angioplastía primaria

La angioplastía como tratamiento primario del infarto agudo de miocardio ha demostrado ser una técnica que, utilizada en tiempo y por personal idóneo, consigue índices de reperfusión de la arteria relacionada al infarto aún más altas que las que pueden lograrse con el mejor régimen fibrinolítico.

En ocho estudios de pequeñas dimensiones – ninguno superaba los 400 pacientes – con un total de 1.154 pacientes en total, la angioplastía primaria se asoció a un índice de mortalidad reducida a 6 semanas comparado con trombolíticos (SK o rtPA administrado con régimen standard) (0,56; IC 95 % 0,33-0,94) [54].

El impacto sobre el punto final combinando muerte e infarto también favoreció a la intervención por cateter (OR. 0,53; IC 95 % 0,35-0,80).

Experiencia observacional

En contraste, la amplia base de datos del National Registry in Myocardial Infarction (NRM) 2 de E.E.U.U. mostró una mejor evolución de los 9.000 pacientes con IAM tratados con trombolisis – mortalidad hospitalaria, 4,9 % vs. 7,4 % de aquellos tratados con ATC primaria –. El mejor controlado Registro MITI encontró una prácticamente idéntica mortalidad hospitalaria (6 %) y a 1 año en 3.600 pacientes tratados con una u otra estrategia [55]. Estos datos son más concordantes con la práctica diaria, fuera de condiciones de un estudio clínico. Luego de la conducción de los 8 primeros estudios de ATC primaria vs. Trombolisis, en el subestudio de antioplastía primaria vs. trombolisis de GUSTO-2B, 1.138 pacientes elegibles para trombolisis fueron randomizados a recibir ATC primaria o tPA en régimen acelerado. La mortalidad (5,7 % vs. 7 % p = 0,37) y el evento combinado muerte, infarto no fatal o ACV incapacitante (9,6 % vs. 13,6 % p = 0,03) fueron algo menores con angioplastía, aunque la diferencia en mortalidad no fue significativa. En un análisis según el tiempo a tratamiento, el beneficio relativo asociado a ATC primaria fue observado prácticamente en aquellos pacientes tratados > 4 horas desde el inicio de síntomas [56, 57]. Cuando se agregan los estudios anteriores al subestudio GUSTO-2B hay una sugerencia de ventaja a favor de la ATC primaria [58], pero la conclusión es limitada por la heterogeneidad de los regímenes trombolíticos utilizados y los diseños de los estudios.

Dependiendo de la fuente de datos, la angioplastía primaria puede ser mejor, peor o similar a la terapia trombolítica. La paradoja de mejores resultados de ATC primaria en estudios clínicos que en la práctica general puede ser explicada por factores operador y sistema dependientes para ATC primaria y por diseño de los estudios para trombolisis. Los primeros estudios eran desventajosos para trombolisis por el uso de regímenes subóptimos (SK o rtPA en régimen standard y dosis de heparina menores que las óptimas). Dado la dependencia del tiempo del salvataje miocárdico, demoras en instrumentación de la ATC pueden resultar en peores evoluciones con ATC en el uso masivo; la demora promedio al tratamiento con trombolíticos ("puerta-vena") en E.E.U.U. es 40 minutos, mientras que las demora hasta el inicio del procedimiento en ATC primaria en la práctica supera las 2 horas. Más aún, el éxito primario de ATC primaria se reduce, la muerte cardiovascular y la cirugía de revascularización por cierre abrupto de coronaria se incrementan en centros con menos de 200-300 casos al año y operadores con menos de 75 procedimientos anuales.

Para lograr mejores resultados, la trombolisis debería preferirse en centros sin facilidades para practicar angioplastía primaria en forma eficaz y expeditiva, y la ATC es una razonable – o preferida – alternativa en centros con alto volumen de procedimientos y con programas de angioplastía primaria que funcionen 24 horas al día.

Ambas estrategias, trombolisis y ATC primaria no deben considerarse antagónicas sino complementarias. Pacientes con alto riesgo de sangrado, como > 70 años, hipertensos, y con infartos extensos que sean admitidos tardíamente quizás se beneficien más de la angioplastía. Como se relatara anteriormente centros sin programas de ATC primaria no deben derivar a sus pacientes con IAM a centros de alta complejidad si esto implica demoras mayores a 1 hora, excepto en casos seleccionados.

Tope

Guías para la utilización de angioplastía primaria (ACC/AHA) (23)

Recomendaciones:

Clase I
1. Como alternativa a la terapia trombolítica solo si es realizado en un tiempo adecuado por personal entrenado apoyado por infraestructura idónea en centros de alto volumen de procedimientos.
Clase IIa
1. Como estrategia de reperfusión en pacientes candidatos elegibles pero que presentan un alto riesgo de sangrado (ACV) con fibrinolíticos.
2. Pacientes en shock cardiogénico.

Clase III
1. Como estrategia de reperfusión en pacientes que no califican para terapia trombolítica por otras razones que riesgo de sangrado.

La práctica cada vez más frecuente de una política de angioplastía directa para todos, o la gran mayoría de los pacientes con IAM, podría resultar en demora en la reperfusión de una proporción importante de casos, generando resultados menos que óptimos. La práctica de ATC primaria por operadores no experimentados podría tener iguales efectos. En centros de pequeño volumen debe existir un protocolo de reperfusión para pacientes con IAM que garantize: a) ATC con balón dentro de una ventana de tiempo no mayor a 90 minutos desde el momento en que teóricamente fuera factible el inicio de trombolisis ; esto es pertinente al traslado de pacientes a centros de alta complejidad cuando en el centro primario de atención puede ensayarse la reperfusión farmacológica; b) un éxito primario documentado en la reperfusión del vaso culpable con obtención de flujo TIMI II-III mayor al 90 % ; c) un índice de cirugía de revascularización quirúrgica de urgencia no > 5 % de los pacientes instrumentados; d) mortalidad global ligada al procedimiento < 12 %. De no conseguirse estos estándares debe preferirse el uso de trombolíticos.

En resumen, la ATC con balón, o con la colocación de stents coronarios si correspondiera, debe preferirse como método de reperfusión precoz en centros seleccionados, con la infraestructura y personal entrenado y asistido que logren realizarla sin demoras y eficazmente. En E.E.U.U. solo el 18 % de los hospitales cuenta con un programa estable de angioplastía primaria. Para el resto de los centros, que admiten la gran mayoría de pacientes con IAM, la fibrinolisis debería ser la opción rutinaria. En los centros que cuentan con ambas opciones, con probada eficacia, la estratificación de riesgo de cada paciente proveerá el mejor plan, aboliendo las demoras en el inicio del tratamiento. Por último, es necesario que cada institución conozca sus resultados con ambas técnicas de reperfusión, no extrapolando resultados de estudios clínicos que usualmente son realizados en instituciones de excelencia y no reflejen la realidad de la mayoría de los centros.

En nuestra práctica seleccionamos la estrategia de reperfusión tomando en cuenta las características basales y perfil de riesgo de cada paciente. En 223 pacientes consecutivos admitidos a la institución, 146 (100 %) y 160 (97,5 %) pacientes admitidos hasta 6 y 12 horas de comenzados los síntomas respectivamente fueron tratados con alguna estrategia de reperfusión: trombolíticos 57,9 % y ATC primaria 41,4 %. Solo 4 (6,7 %) de los 59 pacientes admitidos tardíamente (> 12 horas) recibió reperfusión (tabla 3). Las tasas de mortalidad fueron 4,1 %, 4,9 % y 20,3 % para pacientes tratados < 6 horas, < 12 horas y > 12 horas, respectivamente, luego del inicio de síntomas (Fig. 8) [37].

Tabla 3: Reperfusión en IAM: Trombolisis, ATC primaria y tiempo
desde el inicio de síntomas en los primeros 223 pacientes consecutivos
admitidos a una institución.

Reperfusión en IAM tipo Q      N = 223

Pacientes / Tiempo Reperfusión: n y (%)
< 6 hs. 146 / 223 146 / 146 (100 %)
< 12 hs. 164 / 223 160 / 164 (97,5 %)
> 12 hs. 59 / 223 4 / 59 (6,7 %)
Tipo de Reperfusión
Trombolisis 95 / 164 (57,9 %)
SK 51  
rtPA 13  
TNK-tPA 31  
ATC Primaria 68 / 164 (41,4 %)
Sin reperfusión
y < 12 horas 4 / 164 (2,4 %)

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Fig.8: Mortalidad de IAM y tiempo de evolución desde inicio de síntomas. Primeros 223
pacientes consecutivos tratados en una institución.

Tope

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Actualización
27/Mar/2000