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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

IAM Subendocárdico: Estrategia Diagnóstica y Terapéutica
¿Debemos ser intervencionistas?

Dr. Héctor Luciardi

La angina inestable (AI), el infarto no-Q (IAM no-Q), y el infarto Q (IAM-Q) constituyen colectivamente los Síndromes Coronarios Agudos (SCA) (1,2). Todos están patogenéticamente relacionados, pero cada uno representaría diferentes estadíos de la ruptura de placa y la trombosis coronaria (3).

La AI y el IAM no-Q son generalmente considerados en conjunto por su similar fisiopatología, porque usualmente no pueden ser diferenciados en la evaluación inicial del paciente, y porque a menudo, aunque no siempre, son indistinguibles desde el punto de vista angiográfico (4).

El IAM no-Q es un grupo heterogéneo de síndromes clínicos, tradicionalmente considerado en el espectro de la enfermedad arterial coronaria, entre la AI por un lado y el IAM-Q por el otro. La presentación clínica y la historia natural del IAM no-Q está afectada por la cambiante terminología introducida en los últimos 15 años, es así que algunos autores subdividieron al IAM de acuerdo con su presentación ECG inicial en con elevación o depresión del segmento ST (5).

En la década comprendida entre los años 1970 y 1980, se enfatizaba la baja mortalidad intrahospitalaria, y la alta incidencia subsecuente de reinfarto y mortalidad tardía del IAM no-Q comparado con el IAM-Q. Esto reflejaría la presencia de enfermedad de múltiples vasos y el desarrollo parcial de circulación colateral, que limitaría el área potencial de necrosis miocárdica, pero que simultaneamente provería el sustrato para la isquemia recurrente o el infarto (5). Habría inicialmente una baja incidencia de oclusión total por trombo, 20 – 40% en infarto no-Q y 10 – 20% en AI, con subsecuente progresión a la oclusión total (3).

En 1988 el Comité de infarto del ACC y de la AHA agrupó al IAM no-Q con la AI, asociación ampliamente aceptada, en términos de manejo y pronóstico (6). El reporte de la Task Force citado anteriormente definió al IAM no-Q como indicación definida (clase I) de angiografía coronaria. Mientras que en 1996, la guía para el manejo de los pacientes con IAM consideró que los estudios invasivos siguiendo al IAM no-Q no estaban justificados por la evidencia (clase IIb) (6). La caracterización del IAM no-Q emerge entonces como un objetivo mayor tanto en términos teóricos como prácticos.

Diversos estudios mostraron que los indicadores pronósticos de eventos clínicos futuros incluyen: hallazgos electrocardiográficos (depresión del ST), modalidad de presentación clínica, marcadores bioquímicos (troponina I o T elevadas ), hallazgos ecocardiográficos y angiográficos; y los test no invasivos positivos pre alta (3).

Para Gersh et al. (5), la piedra angular del manejo de los SCA es la estratificación del riesgo. En este sentido existe acuerdo en realizar la angiografía coronaria con vistas a la revascularización miocárdica en el paciente de "alto riesgo".

Se ha desarrollado una postura crecientemente invasiva, en los últimos 10 años, en el IAM no-Q, a partir de la creencia de su peor pronóstico a largo plazo en relación al IAM-Q. Aunque ésto parece ser cierto para algunos subgrupos del IAM no-Q, es evidente que estamos tratando con un grupo heterogéneo de síndromes clínicos, y las estrategias terapéuticas deberían basarse sobre la clara comprensión de la historia natural e implicancias fisiopatológicas de cada uno de estos subgrupos (5).

Los estudios (8-16) que compararon la historia post-infarto del IAM-Q y el no-Q demostraron que el curso de ambos es esencialmente idéntico, no habría diferencia en la incidencia de eventos agudos en el seguimiento a 1 año post-infarto. Ninguno de estos estudios validó el concepto de que el IAM no-Q es una entidad "inestable"; a la vez que los estudios que sostienen el carácter "inestable" del IAM no-Q adolecen de errores metodológicos que negarían sus hallazgos (17), resultados trascendentes que modificarían criterios y pautas de conducta.

A pesar de los recientes avances en el manejo terapeútico de los pacientes con SCA, la frecuencia de muerte y reinfarto permanece bastante alta. Como resultado, se ha valorado la angiografia coronaria temprana con el objetivo de la revascularización miocárdica precoz (5). Actualmente es motivo de controversia si debe realizarse coronariografia de rutina en el IAM no-Q, y también es motivo de debate el momento oportuno de su realización. El convencimiento de que los pacientes con AI o con IAM no-Q tienen cantidades significativas de miocardio en riesgo ha guiado a algunos cardiólogos a la evaluación angiográfica temprana. Otros han adoptado una estrategia más conservadora, indicando angiografía solamente ante la presencia de isquemia significativa en los tests de esfuerzo no invasivos (3).

Lotan (18), en un estudio retrospectivo, sugirió beneficio con la estrategia invasiva en el manejo de los SCA, al compararla con la estrategia conservadora. Sin embargo, el estudio de Ghazzal (19), también retrospectivo, encontró diferencia no significativa en la sobrevida a 1 y 5 años, entre los grupos tratados conservadora o invasivamente.

A pesar de los datos aportados por los estudios randomizados iniciales, que comparaban el tratamiento médico con el intervencionista en los SCA, la información disponible aporta poca ayuda para elegir entre la terapeutica invasiva temprana y la conservadora. (20).

El TIMI-IIIB (Thrombolyisis in Myocardial Ischemia) comparó, en 1743 pacientes con angina inestable e infarto no-Q, dos modalidades de estrategias terapeúticas (20). La primera, una modalidad "agresiva – invasiva" con revascularización coronaria, basada en su anatomía. La segunda una estrategia "conservadora" en la que la angiografía coronaria se solicitaba en presencia de síntomas recurrentes o tests positivos con apremio farmacológico o físico. Este estudio también evaluó, en su diseño factorial, la utilidad del activador tisular del plasminógeno (tPA) en el manejo de la AI e infarto no-Q, evidenciando ausencia de beneficio clínico cuando se agregó tPA a la terapia con heparina, aspirina, betabloqueantes y nitritos.

El estudio TIMI-IIIB mostró que los puntos finales "duros" del estudio: muerte, infarto no fatal, y/o test de esfuerzo positivo a las 6 semanas del evento agudo, ocurrieron con similar frecuencia: 18,1% con estrategia conservadora vs. 16,2 % con estrategia invasiva, p=NS, en los subgrupos definidos prospectivamente (20).

Es de interés señalar que cuando los pacientes fueron estratificados en grupos etáreos, en los > de 65 años la diferencia del punto final compuesto sí fue significativa: 7,9% en el brazo invasivo vs. 14,8% en el grupo conservador, con p = 0.02 (20).

Interesa remarcar que si bien existió diferencia en el momento en el que el procedimiento angiográfico y de revascularización se llevó a cabo, más tempranamente en el brazo invasivo de estudio, la frecuencia de revascularización coronaria al año fue similar en ambos grupos (5).

Una gran proporción de pacientes -64%-, asignados a tratamiento médico "conservador", tuvieron un "cross over" al tratamiento invasivo, por la presencia de isquemia.

También de interés es la mayor incidencia de muerte e infarto, a los 42 días y al año, en los pacientes con infarto no-Q respecto a los pacientes con angina inestable. Aunque este estudio no fue especificamente diseñado para éste análisis, y las diferencias no fueron estadisticamente significativas, hubo una clara tendencia de beneficio con la modalidad agresiva en los pacientes comprendidos en el subgrupo de infarto no-Q, y no en el de angina inestable (5).

En conclusión los resultados del estudio TIMI IIIB sugieren considerable flexibilidad respecto al empleo de una estrategia invasiva precoz, o una modalidad conservadora temprana (20).

El estudio VANQWISH (Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital) comparó aleatoriamente, en 920 pacientes con infarto no-Q, el manejo invasivo con el manejo conservador , definido éste último como terapia médica y tests no invasivos, con manejo invasivo subsecuente ante la presencia de isquemia espontanea o inducible dentro de las 72 hs. del inicio del infarto no-Q (21).

La conclusión del estudio VANQWISH fue que la mayoría de los pacientes con infarto no-Q no se benefician con el manejo invasivo, precoz de rutina (angiografía coronaria y revascularización). La estrategia agresiva "invasiva" estuvo asociada con incremento de la mortalidad durante la hospitalización (8% vs. 3%), al mes y al año (24,5% vs. 18,5%). La exclusión, en el análisis, de los 115 pacientes que recibieron terapia trombolítica precoz, no modificó los hallazgos globales del estudio. De acuerdo a estos resultados, una aproximación conservadora, inicialmente guiada por la presencia de isquemia, es segura y efectiva (21).

Es llamativo que de los 2738 pacientes con infarto no-Q, confirmados con determinaciones enzimáticas durante el muestreo, sólo 920 (34%) fueron aleatoriamente asignados a los grupos de tratamiento, 247 (9%) fueron excluidos por el alto riesgo de complicaciones isquémicas durante las primeras 48 horas desde el inicio del infarto y no se hace referencia al 57% restante y al porqué de su no inclusión en los grupos de tratamiento.

La mortalidad total fue significativamente menor durante el primer año de seguimiento del IAM no-Q, sin embargo las curvas de mortalidad para cada una de las estrategias tendieron a converger al final del período de seguimiento (23 meses), un patrón que podría indicarnos la pérdida del beneficio inicial (21).

Considerando la baja presentación de eventos cardíacos entre los pacientes tratados con manejo conservador, es poco probable que intervenciones más agresivas hubieran resultado en una diferente evolución.de este tipo de infarto. El muy bajo porcentaje de mujeres enroladas (<3%) limita la generalización de los hallazgos a las mujeres. También merece destacarse que durante la realización del estudio todavia no se disponía ampliamente de los antagonistas de los receptores de las GP IIb-IIIa (21).

Para el análisis de los hallazgos del estudio VANQWISH, son relevantes los resultados del TIMI-IIIB (20), y del DANAMI (DANish trial in Acute Myocardial Infarction) (22). Este último estudio comparó la estrategia invasiva -PTCA o CABG- con la conservadora, en 1008 pacientes con isquemia inducible que recibieron tratamiento trombolítico para su primer IAM, y concluyó que el tratamiento invasivo resulta en reducción en la incidencia de reinfarto, menor número de admisiones por AI, y menor prevalencia de angina estable, por lo que este grupo de pacientes debería referirse para angiografia coronaria y revascularización (22).

Según Lange (23),a la luz de las evidencias de los estudios clínicos randomizados, en pacientes con curso clínico no complicado, el tratamiento debería ser guiado por los hallazgos de estos estudios relevantes.

Los estudios comparativos TIMI (11), TIMI III B (20) y VANQWISH (21) no mostraron un real contraste en la frecuencia de intervenciones entre los grupos de tratamiento (24).

Estos estudios analizaron la situación problema en la era previa al empleo de las GP IIb/IIIa y a la utilización de los stents intracoronarios, opciones terapeúticas que mejoran la evolución clinica de los pacientes, como lo evidenciaron los estudios PRISM PLUS (25), PRISM (26), PURSUIT (27) y BENESTENT (28).

Sería entonces necesario reevaluar cuál es la estrategia óptima. Este es el objetivo del estudio TACTICS-TIMI 18 (29), diseñado para responder a la hipótesis primaria de que la estrategia invasiva precoz, en pacientes con AI e IAM no-Q tratados con tirofiban, heparina y aspirina, reduce la incidencia combinada de muerte, infarto y rehospitalización a los 6 meses, en relación a la terapia conservadora.

La importante revisión de Phibbs y col (17), desmistifica la existencia de una evolución intrahospitalaria y alejada diferente de los IAM no-Q; cuestiona la razón para suponer que los IAM subendocardico no generan ondas Q patológicas; muestra la infrecuencia de nuevas ondas Q en subsecuentes infartos, y plantea que muchos infartos de alto riesgo son agrupados como IAM no-Q con resultados confusos adicionales. La flexibilidad de los resultados del estudio TIMI III B (20) sobre la estrategia a seguir, invasiva o conservadora, con diferencias no significativas en los resultados entre AI e IAM no-Q, justifica plenamente la expresión "no puedes juzgar a un libro por su tapa" (5). Estas consideraciones, sumadas a las limitaciones del estudio VANQWISH (21), y los recientes avances terapéuticos, con el agregado de HBPM e inhibidores de los receptores GP IIb/IIIa al tratamiento corrientemente disponible (30) generan aún debate permanente sobre los beneficios potenciales de las modalidades terapéuticas a seguir, las que serán más apropiadamente seleccionadas en la medida en que los mecanismos fisiopatológicos sean mejor comprendidos.

Aún hoy, años después de los pioneros trabajos de Roberts (31) y de DeWood (32), continúa el debate - O’Neill (33), GUSTO (34), White (35) - sobre la importancia de la trombosis coronaria en el IAM transmural y la estrategia terapéutica (mecánica, farmacológica) óptima del IAM con supradesnivel del ST-T.

Parafraseando a O’Neill "Robert was right!" (33), aunque White destaca "the clot is there" (35).

También hoy, Phibbs (17) continúa el análisis de la historia natural de los IAM sin onda Q.

Será entonces, que es necesario definir claramente al IAM sin onda Q como una entidad independiente, y si así lo fuera, con ello optimizar la selección de la estrategia terapéutica a seguir.

Tope

Bibliografía

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10/01/99