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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Ventajas y desventajas de la Ecocardiografía
en la evaluación de la insuficiencia cardíaca

Prof. Dr. Ricardo Ernesto Ronderos

Director Magister de Ultrasonido en Cardiología. Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de La Plata.
Jefe de Sala de Cardiología Htal. San Juan de Dios
Director Instituto de Cardiología
La Plata. Argentina

 

La evaluación de la insuficiencia cardíaca implica como condición fundamental la valoración de la función de ambos ventrículos, y esto constituye en consecuencia el fin último de todas las técnicas aplicadas al diagnóstico en insuficiencia cardíaca.

La semiología cardiovascular, el ECG y la Radiología del tórax constituyen hoy sin lugar a dudas el primer escalón en el examen clínico de un paciente con sospecha de cardiopatía e insuficiencia cardíaca.

La interpretación de los datos semiológicos, eléctricos y radiológicos son en realidad nuestra primera aproximación al entendimiento de la fisiopatología cardiovascular y a la evaluación de la función ventricular izquierda y/o derecha.

Desde tiempos pasados, diferentes medios de registros gráficos al principio, y de imágenes mas tarde, fueron desarrollados y perfeccionados con aquellos fines, ya que la semiotécnica, si bien es precisa, no es lo suficientemente sensible ni específica como para aportar los datos necesarios para evaluar diagnóstico, pronóstico y por lo tanto terapéutica en el fallo ventricular causante de la insuficiencia cardíaca.

La ECOCARDIOGRAFIA, apareció en el universo de la cardiología en forma súbita y prometedora, y no ha detenido su desarrollo en los últimos 20 años.

Desde la aparición del modo M, la inicial forma simple de aplicaciones del ultrasonido en cardiología, nuevos desarrollos tecnológicos han puesto en manos de los cardiólogos clínicos, herramientas tales como el Eco 2D, 3D y 4 D; así como la posibilidad de realizar estudios de la hemodinamia en forma incruenta, Doppler continuo, pulsado y color; y aún la forma de representar en forma tridimensional fenómenos hemodinámicos, mecánicos y eléctricos.

La exploración de la circulación coronaria, que aun resulta un terreno de difícil acceso debido a la particular anatomía de las arterias coronarias, ha cambiado sin embargo en los últimos años, con el advenimiento de la ecocardiografía de contraste. Esta, sumada a tecnologías como la segunda armónica, y a diferentes formas de emisión del ultrasonido (imágenes intermitentes, aceleración intermitente, gatillado doble y multigatillados, Power Doppler) permite hoy evaluar en diferentes escenarios clínicos la microcirculación coronaria, y por ende conocer parcialmente la fisiopatología de la circulación coronaria.

Es en el contexto de esta interpretación de la ecocardiografía que debe analizarse su impacto y posibilidades de aplicaciones, ventajas y desventajas de su aplicación en el estudio de la insuficiencia cardiaca y la disfunción ventricular.

El concepto clínico de insuficiencia cardíaca ha sido bien definido desde larga data, pero probablemente la normatización más precisa es la utilizada en el estudio Framingham.

De acuerdo a esta normatizacion pueden presentar síndrome clínico de insuficiencia cardiaca, muchos pacientes con determinados signos y s’intomas, que sin embargo no presenten disfunción ventricular izquierda y/o derecha. Mas aun, en muchos casos el concepto clínico de insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia cardiaca global, de acuerdo a su definición clínica, debería ser consecuencia de la falla ventricular izquierda y derecha, combinadas, o derecha exclusiva. Sin embargo todos los cardiólogos en la practican clínica saben claramente, que esto no es siempre cierto. Pueden observarse signos y síntomas clínicos de insuficiencia cardiaca global o congestiva, sin disfunción sistolica del Ventrículo izquierdo y ni siquiera del ventrículo derecho.

Es en estos casos, no por cierto infrecuentes, que un método de estudio preciso, incruento y ampliamente difundido, tiene un enorme impacto en el manejo clínico de los pacientes. En aquellos casos donde la presencia de disfunción ventricular es confirmada por la ecocardiografia, esta técnica es además capaz de aportar valiosa información respecto a la etiología, situación de los mecanismos hemodinamicos compensadores que actúan en la misma; y de cuantificar la severidad de la disfunción ventricular.

Se ha discutido largamente, si la aplicación de la ecocardiografia, no resultaba redundante en varios escenarios clínicos que incluyen pacientes con síndrome clínico de insuficiencia cardiaca.

Ya nadie discute, por ejemplo, el impacto del método en el diagnostico y evaluación de las valvulopatias, endocarditis infecciosa, patología de la aorta, prótesis valvulares y muchas otros más. Pero resulta aun para muchos un tema de debate, comparando su efectividad y utilidad con otros métodos, la aplicación en patologías altamente prevalentes tales como la hipertensión arterial y la cardiopatía isquemica, que constituyen la etiología mas prevalente de la insuficiencia y falla ventricular izquierda.

Este debate es tan profundo y extenso que ha condicionado y aun condiciona políticas y presupuestos de salud.

En países centrales con excelentes servicios y presupuestos de salud se discute hoy, si debe aplicarse el eco con toda su potencialidad o si en cambio es suficiente el llamado "eco simple", eco modo B sin necesidad de utilizar la información del eco Doppler, y/u otras tecnologías mas sofisticadas del ultrasonido, para determinadas patologías, incluidas frecuentes ocasiones de insuficiencia cardiaca de causa no determinada, como manera de reducir los costos en salud.

En países como la Argentina esta equivocada concepción esta instalada y hay incluso muchos médicos que consideran innecesaria la aplicación de todo el potencial de esta técnica para el diagnostico de sus pacientes.

Son estas al menos algunas de las razones, que justifican revisar el rol de la ecocardiografia en general y en particular en patologías o síndromes prevalentes como la insuficiencia cardiaca.

En los últimos anos, estudios en los EEUU y la Comunidad Europea demostraron a través de trabajos multicentricos el valor de nuevas aplicaciones del ultrasonido en el terreno de las aplicaciones clínicas y su impacto en las decisiones practicas.

Sin embargo son pocos los trabajos que demostraron la utilidad del ecocardiograma doppler en el estudio de la insuficiencia cardiaca.

El estudio multicentrico EMECO, desarrollado por el Comité de Ecocardiografia de la Federación Argentina de cardiología, enrolo mas de 600 pacientes con el criterio de responder a la estandarización diagnostica de Framingham para el síndrome clínico de insuficiencia cardiaca, en todo el territorio de la Rca Argentina.

Fueron considerados en el estudio EMECO, aspectos que no solo analizaban la relación del diagnostico clínico de ingreso con la función ventricular izq. y derecha, sino se tomo en cuenta también, la información adicional de utilidad para el manejo del paciente con insuficiencia cardiaca, derivada de un solo estudio ecocardiografico.

El estudio EMECO registro las indicaciones terapéuticas del medico que indicaba el ecocardiograma y las comparo con la actitud del mismo medico luego de conocer la información derivada del estudio ultrasónico.

La diversidad de laboratorios y consultorios participantes, sitos en ciudades de mas de 1 millón de habitantes junto con ciudades de 100.000 hab o menos, donde se combinaron centros Universitarios, con centros docentes y médicos en practica privada, genero una amplia y diversa base de datos, cuyo análisis debe ser tenido en cuenta en el tema que hoy nos ocupa.

Cuales fueron esos resultados?

Repasando los más trascendentes con relación a los beneficios del ecocardiograma en el manejo de la insuficiencia cardiaca, la primera conclusión a destacar es que alrededor del 40% de los pacientes estudiados, tuvieron función ventricular izq. y derecha normales, a pesar de una correcta inclusión en el estudio por presentar sintomas y signos que de acuerdo a los criterios de Framingham, correspondían al diagnostico clínico de insuficiencia cardiaca. Asimismo del 60% de los pacientes incluidos en EMECO con disfunción ventricular izq., mas de un 1/3, no tenían disfunción sistolica sino diastolica, con todo lo que ello significa para la decisión terapéutica.

Esta conclusión influyo en forma fáctica sobre la conducta de los médicos de cabecera, el 55% de los mismos modificaron algunos o todos los aspectos del tratamiento luego de la ecocardiografia.

Sin lugar a dudas, los motivos de estos cambios no fueron todos errores de diagnostico medico, sino que el diagnostico clínico llego como es de esperar a sus limites, incluyendo correctamente pacientes con clínica de insuficiencia cardiaca, pero sin disfunción ventricular alguna.

Si estos son los resultados de la aplicación de la simple ecocardiografia Doppler sin mayores diferencias en una amplia y diferente gama de laboratorios de ecocardiografia a través de toda la República Argentina, se puede caer en la tentación de creer que el método es capaz de cubrir todas las necesidades diagnosticas en la insuficiencia cardiaca. Sin embargo los resultados de la ecocardiografía en la cuantificación precoz y precisa de la función ventricular no es igual en todos los casos.

El ventrículo izq. no es igual que el ventrículo derecho, ni en su anatomía ni en su geometría, ni en su función.

El ventrículo derecho por su especial anatomía y su geometría compleja limita severamente la cuantificación de su función aun con técnicas de reconstrucción tridimensional.

En el ventrículo izq. las limitaciones parecen disminuir aceleradamente con la estandarización de las aplicaciones diagnosticas de nuevas técnicas: Forma, remodelacion, función regional, análisis de la textura del miocardio, de la influencia y los mecanismos por los que las lesiones congénitas o adquiridas valvulares influyen sobre la función ventricular, pueden ser esclarecidas con el uso del eco TT, TE, Doppler color y continuo, digitalización de imágenes etc.

Pero no solo la cuantificación del grado de disfunción ventricular es necesario, las causas de la disfunción ventricular, es el otro gran aporte de la ecocardiografía.

No todas las causas de insuficiencia cardiaca, pueden ser igualmente esclarecidas por el ultrasonido.

La cardiopatía isquemica, por ejemplo, en todas sus fases continua siendo un área de debilidad de la ecocardiografia. Las arterias coronarias solo pueden visualizarse parcialmente en cortas extensiones y sin precisión respecto a la extensión de su enfermedad desde el punto de vista anatómico, tanto con el ETT como con el ETE.

El uso de la combinación de la ecocardiografia con apremios clásicos como el ejercicio, o más selectivos como el uso de drogas ( dobutamina, didpiridamol, adenosina, etc.), abrió un nuevo horizonte en el estudio de la insuficiencia cardiaca.

No solo para el diagnostico de enfermedad coronaria, sino para la valoración de la viabilidad del miocardio afectado por isquemia aguda o crónica. Es hoy aceptada la alta especificidad del test con dobutamina a bajas dosis buscando la mejoría y desmejoria de los segmentos acineticos en el ventrículo izq., para predecir la recuperación mecánica de dichos segmentos al ser correctamente revascularizados.

Recientemente la aparición de agentes de contraste ultrasónico capaces de llegar a los capilares desde una inyección intravenosa, combinados con 2da armónica o Power Doppler, amplió el horizonte del conocimiento de la microcirculacion coronaria, influyendo claramente sobre el diagnostico de viabilidad mecánica y el pronostico de la función ventricular izq. deteriorada por causa de la enfermedad coronaria y la isquemia miocardica.

Las miocardiopatias de tipo restrictivo, así como las afecciones localizadas del pericardio, constituyen aun un conjunto de enfermedades cardiacas, de difícil diagnostico ecocardiografico.

En estos casos como en la patología crónica de la aorta, otras técnicas diagnosticas tales como la TAC y la RMN, complementan o superan la información diagnostica que puede aportar la ecocardiografia.

En otras áreas, especialmente en las valvulopatias, la función ventricular izq., sobre todo en las sobrecargas crónicas de volumen, resulta difícil de evaluar a través de parámetros clásicos tales como la fracción de eyección, o los volúmenes de fin de sístole y fin de diástole.

Los cambios de las cargas ventriculares inducidos por las fallas valvulares mitral y aortica, hacen que la perfomance cardiaca se mantenga a pesar de la disminución de la fuerza contractil. La ecocardiografía es prácticamente la única técnica de diagnostico capaz de estimar el estrés parietal (expresión de la postcarga) en forma incruenta y en tiempo real. Esta particular posibilidad lo hace una herramienta envidiable en la valoración de la insuficiencia cardiaca de causas valvulares.

En las valvulopatias estenoticas, el Doppler es actualmente un laboratorio de hemodinamia incruento, con evaluaciones rápidas y precisas, capaz de determinar presiones intracavitarias, produciendo diagnósticos en donde supuestas miocardiopatias idiopaticas son reconocidas como estenosis aorticas severas, con gran deterioro de la función ventricular izq. A modo de ejemplo, calculando en forma incruenta el área valvular aortica en reposo o bajo estrés farmacologico, con una enorme influencia en el tratamiento y pronostico de los pacientes con insuficiencia cardiaca.

La miocardiopatía hipertrófica, con o sin obstrucción del tracto de salida del VI, es otra etiología, fácil y precisamente detectada por el ultrasonido.

He enumerado hasta aquí, las virtudes y aplicaciones actuales y generales de la ecocardiografía en la insuficiencia cardiaca, en forma sucinta, tratando de destacar aquellos hechos y datos que ejemplifican el lugar que ocupa la ecocardiografaia al final del siglo XX. El lector habrá encontrado en estas paginas pocas limitaciones y muchas virtudes del ultrasonido en este campo; pero a los fines de ubicar con exactitud y mesura al ecocardiograma en la insuficiencia cardiaca es imprescindible tener en cuenta algunos tópicos.

La ecocardiografía demostró ser mejor que otras técnicas diagnosticas en muchos aspectos, algunos de los cuales han sido aquí sintéticamente enumerados, pero no por ello podemos considerarla la mejor de todas.

Es una técnica dependiente de la tecnología utilizada en cada estudio, y los resultados en general analizados en estas paginas son los obtenidos con las mejores tecnologías actuales. Es además una técnica extremadamente operador dependiente, ya que para obtener los resultados del nivel deseado, deben no solo respetarse y conocerse en forma ajustada aspectos físicos, técnicos, anatómicos y fisiopatologicos, lo que no todos los operadores de la ecocardiografia clínica, al menos en la Argentina acreditan en forma fehaciente. Un entrenamiento adecuado clínico cardiológico y técnico es imprescindible para obtener resultados que avalen los conceptos aquí puntualizados.

La ecocardiografia es sin lugar a dudas una técnica de primera línea para el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca y su manejo clínico.

Sus limitaciones son pocas pero deben ser claramente conocidas para que los resultados que de ella provengan sean interpretados en todos los casos correctamente para la mejor asistencia de la salud.

La evaluación de la información ecocardiografica debe ser imprescindiblemente considerada, dentro del contexto de la tecnología y de la idoneidad probada del o los operadores responsables del diagnóstico ecocardiografico.

Tope


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02/14/00 


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