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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Pericarditis constrictiva: Un reto diagnóstico en ecocardiografía

Dr. H. García del Castillo

Laboratorio de Ecocardiografía
Hospital Vall d’Hebron
Barcelona.España

Introducción
Cambios respiratorios
Acoplamiento de los ventrículos

 

Las manifestaciones clínicas de la pericarditis constrictiva son poco específicas (tabla I). Sus signos y síntomas pueden confundirse con los de otras cardiopatías en insuficiencia cardíaca e incluso con enfermedades no cardíacas. De hecho, cerca de la mitad de los pacientes con pericarditis constrictivas son remitidos al laboratorio de ecoardiografía para valorar insuficiencia cardíaca.

Tabla 1
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En general la ecocardiografía Doppler permite establecer con facilidad el diagnóstico diferencial con otras cardiopatías como: valvulopatías, miocardiopatía dilatada, cor pulmonale,etc, pero no con la miocardiopatía restrictiva, ya que ambas tienen un mecanismo fisiopatológico similar.
En ambos procesos existe una dificultad al llenado ventricular, causado por el pericardio rígido en la pericarditis constrictiva y por el miocardio no distensible en las miocardiopatías restrictivas, que se traduce en un desplazamiento a la izquierda de la curva Presión-Volumen de los ventrículos, de forma que para conseguir pequeños aumentos del volumen ventricular se necesitarán grandes incrementos de presión. Como consecuencia, la presión de llenado de los ventrículos aumenta rápidamente, igualando a la de las aurículas y cesando el flujo, por lo que la mayor parte del llenado ventricular se hace en el primer tercio de la diástole, y, en el estudio hemodinámico, las curvas de presión de ambos ventrículos presentan una morfología en dip-plateau. En la pericarditis constrictiva se ha decrito como un hecho diferencial frente a la restricción la igualación de las presiones diastólicas de las cuatro cavidades, pero este dato no es suficiente, en la mayoría de los casos, para establecer el diagnóstico diferencial.

El estudio ecocardiografico refleja las alteraciones en el llenado ventricular de los pacientes con pericarditis constrictiva En el modo M aparece, en la mayoría de los casos una muesca o "knock" protodiastólico en el tabique interventricular que coincide con la fase de llenado rápido de los ventrículos (fig. 1), mientras que en el flujo mitral se observa una deceleración E rápida y una onda A de pequeña amplitud y en el flujo venoso hepático una morfología en W o con predominio diastólico e inversión telediastólica (fig. 2).

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Fig. 1: Ecocardiograma en modo M de una pericarditis constrictiva. La
flecha señala el notch en el tabique interventricular. VD: ventrículo
derecho. VI:Ventrículo izquierdo

 

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Fig. 2: A la izquierda flujo mitral con deceleración E
rápida y onda A de pequeña amplitud y a la
derecha flujo venoso hepático con morfología
en W e inversión diastólica del flujo (flechas)

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Ni los signos hemodinámicos ni los ecocardiográficos descritos, permiten establecer con certeza el diagnóstico diferencial entre constricción y restricción. El reto en el diagnóstico ecocardiográfico es establecer criterios que permitan el diagnóstico diferencial.
Recientemente Hatle y col han descrito dos alteraciones fisiopatológicas en la pericarditis constrictiva que no aparecen en la miocardiopatía resctrictiva: la disociación de la presión intratorácica e intracardíaca con la respiración y el acoplamiento de los ventrículos.

1-Cambios respiratorios:

En el individuo sano (fig 3) con la inspiración disminuye la presión intratorácica y, por lo tanto, la de las venas pulmonares (VP), que son extrapericárdicas; pero la disminución de la presion intratorácica se transmite también a las cavidades cardíacas con lo que disminuye tambien ligeramente la presión en aurícula izquierda. Por lo tanto, el gradiente de presión entre venas pulmonares y aurícula izquierda no varía o disminuye sólo ligeramente, con lo que el llenado de cavidades izquierdas no sufre cambios significativos.
En espiración la presión intratorácica aumenta y por tanto la de venas pulmonares, pero el gradiente de presión venas pulmonares-aurícula izquierda tampoco se modifica significativamente al transmitirse también el aumento de presión intratorácica a cavidades izquierdas.

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Fig. 3: Explicación en el texto. Las flechas indican los cambios
de presión intratorácica. E intracardíaca. AI: aurícula izquierda.
VP. venas pulmonares.

En la pericarditis constrictiva la coraza pericárdica impide la transmisión de los cambios de la presión intratorácica a las cavidades cardíacas (Figura 4). En la espiración el aumento de la presión intratorácica hace que aumente la presión de venas pulmonares y como la presión de aurícula izquierda no varía aumenta el gradiente venas pulmonares-aurícula izquierda y por lo tanto el flujo de llenado izquierdo. En la inspiración la disminución de presión intratorácica y por lo tanto de las venas pulmonares hace que disminuya el gradiente venas pulmonares-aurícula izquierda y, en consecuencia, el flujo a cavidades izquierdas se reduce.

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Fig. 4: Explicación en el texto.

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2- Acoplamiento de los ventrículos:

La rigidez de la coraza pericárdica aumenta la interdependencia de los ventrículos al limitar el desplazamiento de las paredes ventriculares durante la fase de llenado, de forma que en la espiración, cuando aumenta el llenado izquierdo, para compensar la limitación de desplazamiento de la pared, el tabique se desplaza hacia el lado derecho, aumentando la presión en cavidades derechas y, por lo tanto, disminuyendo el flujo En la inspiración, al aumentar el llenado derecho, el tabique se desplaza al lado izquierdo, aumentando la presión de cavidades izquierdas y contribuyendo a la disminución del flujo. (fig. 4).

En las miocardiopatías restrictivas el pericardio no está engrosado y, por lo tanto, las variaciones en la presión intratorácica se transmiten a las cavidades cardiacas y, al igual que en los individuos sanos, no se observan variaciones significativas en los flujos de llenado con la respiración.

La ecocardiografía Doppler va a permitir analizar de forma incruenta las variaciones respiratorias de los flujos en la pericarditis constrictiva.: las variaciones en los flujos izquierdos mediante las curvas de los flujos mitral y aórtico y las de los derechos mediante el tricuspideo y el de vena hepática.

Flujo mitral (fig 5)

En el flujo mitral hay una marcada disminución inspiratoria de la velocidad de llenado protodiastólico (E) que es máxima en el primer latido de la inspiración. Por el contrario, con la espiración aumenta la velocidad, siendo la diferencia entre espiración e inspiración superior al 25%. En el cor pulmonale puede existir variación respiratoria pero la disminución no aparece en el primer latido de la inspiración sino más tarde. En el individuo sano la variación nunca es superior al 15%.

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Fig. 5: Variación respiratoria del flujo mitral en la pericarditis constrictiva.
Observese la marcada diferencia de amplitud entre el primer latido de
la inspiración (flecha) y el primero de la espiración (cabeza de flecha).
insp: inspiración. esp: espiración

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Flujo aórtico

Al igual que el mitral su velocidad aumenta con la espiración, pero la máxima no aparece en el primer latido. Es de menor utilidad.

Flujo tricuspideo

En el flujo tricuspideo sucede al contrario que en el mitral, es decir, la velocidad protodiastólica aumenta con la inspiración y disminuye con la espiración, siendo la variación ssuperior al 50%.

Flujo venoso sistémico (fig. 6)

El flujo de venas suprahepáticas muestra en la espiración un aumento del flujo retrógrado diastólico cuya amplitud es igual o superior al 25% del anterógrado. La amplitud es máxima en el primer latido de la espiración. En las miocardiopatías restrictivas existe también inversión diastólica, pero se hace máxima en la inspiración.

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Fig. 6: Variación respiratoria del flujo de vena hepática.
Obsérvese la marcada inversión espiratoria del flujo (flecha)
comparada con la inspiratoria (cabeza de flecha).
insp: inspiración. esp: espiración.

Con objeto de valorar la presencia de los cambios descritos en la pericarditis constrictiva hemos revisado todos los estudios ecocardiográfico con dicho diagnóstico realizados en nuestro Laboratorio de ecocardiografía entre enero de 1990 y diciembre de 1998. En este período, se diagnosticaron un total de 20 casos, de los que 16 fueron operados y en todos se confirmó el diagnóstico. Los hallazgos Doppler se presentan en la tabla 2.

Tabla 2

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Las variaciones respiratorias del flujo mitral no se pudieron valorar en tres pacientes, en dos por mala ventana y en otro por estar en Fibrilación auricular. De los trece en que se pudo estudiar en 10 (77%) existía disminución inspiratoria y en los otros tres no.

Las variaciones respiratorias del flujo aórtico no se pudieron valorar en tres pacientes, por los mismos motivos que el flujo mitral. De los trece en que se pudo estudiar, en 7 (54%) existía disminución inspiratoria y en los otros seis no.

El flujo tricuspideo no fue valorable en ocho pacientes y en los otros ocho existía aumento con la inspiración.

El flujo de vena suprahepática fue valorable en todos los pacientes y en todos mostraba incremento espiratorio del flujo diastólico retrógrado.

En resumen, diez (63%) de los pacientes presentaban en el Doppler criterios de alteración del llenado de cavidades izquierdas y todos de las derechas. Este último hallazgo fue el más significativo de nuestra serie y era debido a que en todos los casos el flujo venoso hepático era valorable y mostraba los cambios característicos. Estos datos son similares a los de Oh y col y muestran la importancia de analizar en todos los pacientes con sospecha de pericarditis constrictiva tanto un flujo izquierdo: el mitral, como uno derecho: el de venas suprahepáticas. El flujo aórtico y el tricuspideo son menos valorables, especialmente este último.

Aunque en nuestra serie todos los pacientes presentaban al menos un flujo sugestivo de constricción, se ha referido en la literatura que existe un subgrupo de pacientes, algo más de un 10%, que no presentan las variaciones respiratorias características. Recientemente Oh y col han descrito que una reducción de la postcarga, poniendo al paciente de pie o sentado, puede hacer aparecer las variaciones respiratorias características.

Limitaciones.

La principal limitación de estos signos para el diagnóstico de la pericarditis constrictiva son: la fibrilación auricular que aparece en un 20-30% de los pacientes y el corto número de casos estudiados y comparados con la miocardiopatía restrictiva.

En la fibrilación auricular las variaciones del RR hacen variar latido a latido los flujos intracardíacos y, por lo tanto, enmascaran las variaciones respiratorias. Esta limitación es más manifiesta en el flujo mitral que en el de vena hepática.

Excepto el trabajo inicial de Hatle y col. no exiten otros que comparen los cambios respiratorios en la pericarditis constrictiva y la miocardiopatía restrictiva y en este el número de pacientes estudiado de ambas patologías era pequeño. Es poco probable, que se tengan series más numerosas, teniendo en cuenta la poca frecuencia de ambas patologías.

A pesar de las anteriores limitaciones, se puede afirmar en la actualidad que el analisis Doppler de los flujos si se combina con otra técnica de imagen que demuestre el engrosamiento pericárdico, como puede ser la TC o la RM, permiten establecer el diagnóstico en más del 90% de los casos.

Otros signos eco-Doppler como:

Análisis del flujo de venas pulmonares con ETT y ETE
Grosor del pericardio en ETE
Movimiento del TIA
Velocidades de pared con DTI
Velocidad diastólica del VI con DTI

Pueden complementar el analisis de los cambios respiratorios de los flujos pero son de un valor muy limitado como método diagnóstico.

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Actualización
Ene/11/2000


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