topeesp.gif (5672 bytes)

[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Utilidad del estrés-eco en la valvulopatía mitral

Dr. Oscar Francisco Sánchez Osella

La eco-Dopplercardiografia durante estrés farmacológico o físico (ejercicio), es de gran utilidad en el estudio de esta patología. Será analizada su aplicación separadamente en la insuficiencia e estenosis mitral.

Insuficiencia Mitral (IM). Es necesário diferenciar la IM de origen reumático y el prolapso mitral com insuficiencia (IM primária), de la IM secundaria a otras patologías como miocardiopatía dilatada, cardiomiopatia hipertrófica con componente obstrutivo subaórtico, y miocardiopatía isquémica.

El estrés farmacológico con Dobutamina, es útil en la IM secundaria y en estudios de viabilidad miocárdica. En este último caso la disminución de intensidad del reflujo es un fuerte indicador de viabilidad.

En la IM primária, el estrés físico ofrece ventajas sobre el farmacológico, al permitir evaluar mayor número de variables, como será analizado posteriormente. El estrés físico con ejercicio isotónico esta indicado en la IM de origen reumático, el prolapso mitral, y en la IM secundária. El ejercicio isométrico puede ser utilizado en el prolapso mitral, y como coadyuvante en el estrés con Dobutamina.

La IM de origen reumático, en general no modifica significativamente la intensidad del reflujo durante el estrés físico; ya en el prolapso y en la IM secundaria, las diferencias pueden ser amplias, y van desde la desaparición del reflujo, hasta el aumento a niveles importantes. La función ventricular puede modificarse, evidenciando disminución de la reserva miocárdica. Otros factores como pre y postcarga, débito y frecuencia cardíaca, también modifican la intensidad del reflujo. Cada uno de estos factores y su interrelación son evaluados en condiciones fisiológicas por la Eco-Dopplercardiografia durante el ejercicio, permitiendo una mejor comprensión fisiopatológica de la IM, orientando com precisión el tratamiento, y el control evolutivo.

Estenosis mitral (EM). El diagnóstico y la conducta terapéutica no ofrecen dificultades cuando se trata de pacientes com estenosis importantes o leves. Las dificultades surgen com las estenosis com áreas entre 1.0 y 2.0 cm2 porque en estos pacientes el cuadro clínico es variable asi como la repercusión hemodinámica, y el grado de acometimiento de la circulación pulmonar. Son precisamente estos pacientes los que se benefician de la evaluación com estrés-eco, por tratarse de un análisis dinámico bajo condiciones hemodinámicas variables. Puede ser utilizado el estrés farmacológico o físico.

En la experiencia de Hecker y col., el estrés farmacológico utilizando Dobutamina, cuando comparado al ejercicio en la EM, presentó alteraciones hemodinámicas semejantes. No obstante, el ejercicio ofrece ventajas sobre la Dobutamina en la EM, porque permite conocer la efectiva adaptación del paciente al esfuerzo. No existe consenso sobre el protocolo a ser empleado, algunos autores utilizan el ejercicio en cinta sin fin o en cicloergómetro, realizando el examen inmediatamente después del esfuerzo; otros lo hacen en camilla ergométrica en posición supina. En nuestra Institución se utiliza el ejercicio en decúbito, en camilla ergométrica, iniciando sin carga y con incrementos progresivos de 25 W cada 3 minutos (min), a una velocidad de pedaleo constante de aproximadamente 60 rotaciones por min. La evaluación com ecoDoppler, es realizada en forma continua durante el ejercicio y en la fase de recuperación. En la EM además de los criterios tradicionales para interrupción del ejercicio, utilizamos los siguientes:

a) Carga máxima de 100W, considerado un nivel de esfuerzo suficiente para evaluar esta patología.
b) Gradiente medio igual o mayor que 26mmHg, porque este es el límite fisiológico a partir del cual se produce exudado pulmonar, colocando el paciente en la inminencia del edema agudo de pulmón.

La etapa de recuperación se prolonga hasta el retorno de los gradientes a los valores iniciales, independiente del tiempo que sea necesario.

En nuestra Institución, fue evaluada com estrés-eco, y la metodología descripta, una serie de 41pacientes del sexo femenino, portadoras de EM de grado discreto a moderado, com y sin comisurotomia quirúrgica prévia. De este grupo fueron seleccionadas 22 com estenosis pura que no presentaban otras anormalidades. Fueron divididas en dos grupos de 11 pacientes, siendo uno, sin cirugía previa (GrEst), (edad 37,8años+-12,4); y el outro con comisurotomia quirúrgica previa, (GrCom) (39,2años+-12,8). Los resultados se compararon con un grupo de 10 normales (GrN) (30años+-10,9). El resumen de este trabajo está siendo presentado en este Congreso.

Numerosas observaciones surgieron de esta experiencia, y a seguir serán destacadas las principales:

1esp.gif (12488 bytes)
Gráfico 1

2esp.gif (27460 bytes)
Gráfico 2

3esp.gif (46602 bytes)
Gráfico 3

Subgrupo 1 Con gradiente menor o igual a 17 mmHg;
Subgrupo 2 Con gradiente mayor que 17 mmHg, y tiempo de ejercicio mayor que 9 min
Subgrupo 3 Con gradiente mayor que 17 mmHg, y tiempo de ejercicio menor que 9 min

4esp.gif (37245 bytes)
Gráfico 4

5esp.gif (32638 bytes)
Gráfico 5

Para fines de análisis los subgrupos del GrEst y GrCom se consideraron en conjunto. El área valvular basal, no presentó diferencias significativas entre los subgrupos, indicando que en estas pacientes el área evaluada en reposo no es un parámetro que permita prever el comportamiento hemodinámico en el ejercicio,. El análisis del área valvular en el esfuerzo máximo, mostró que las pacientes que aumentaron el área una media de 15,9% , tuvieron un comportamiento hemodinámico más benigno, y se encuentran en el Subgrupo 1. Las que aumentaron el área una media de 2,2%, consiguieron efectuar el ejercicio físico por un período mayor que 9 min, aunque presentaron elevaciones de gradientes acentuadas, y se encuentran en el Subgrupo 2. Las pacientes cuyas áreas aumentaron en una media de 0,3%, lo que indica un grado mínimo de elasticidad valvular, presentaron repercusión hemodinámica más severa, con rápida elevación de los gradientes, interrumpiendo el esfuerzo en menos de 9 min, por lo que se encuentran en el subgrupo 3. Es importante destacar que en el Subgrupo 3, (con repercusión más importante) no hubo ninguna paciente del Gr. Comisurotomia, indicando que pacientes operados presentaron mayor grado de elasticidad valvular, y consecuentemente mayor grado de aumento del área en el esfuerzo, aún cuando las diferencias no llegaron a ser estadisticamente significativas.

No obstante el tiempo de recuperación en estos subgrupos no haya mostrado diferencias estadísticamente significativas, las medias son representativas del grado de repercusión hemodinámica. En el Subgrupo 1 la media fue de 6,6 min; en el Subgrupo 2 de 10 min., y en el Subgrupo 3 de 9 min.

1- El aumento del área valvular.
2- El grado de aumento del débito cardíaco.

Estas dos variables son independientes. No fueron identificadas caracteristicas anatómicas que permitan prever cuales serán las válvulas que aumentarán el área en el esfuerzo, ni el grado en que esto ocurrirá. De la misma forma no es posible predecir en que grado aumentará el débito cardíaco. Estos aspectos tornan imprevisible la repercusión hemodinámica en el ejercicio.

Conclusiones: La repercusión hemodinámica de la estenosis mitral responde a múltiples variables practicamente independientes como área valvular basal, incrementos de ésta durante el esfuerzo, variaciones de frecuencia cardíaca, débito, grado de adaptación pulmonar, pre y post carga, y función ventricular. Por este motivo la repercusión hemodinámica durante el esfuerzo es imprevisible por los parámetros en reposo, en pacientes com EM de intensidad equivalente al grupo analizado. La EcoDopplercardiografia durante el ejercicio, puede elucidar estas influencias, permitiendo el acompañamiento evolutivo y orientando de manera segura y precisa la conducta terapéutica.

Tope

 


© CETIFAC
Bioingeniería

UNER
Actualización
09/Dic/1999