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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Evolución del conocimiento epidemiológico
y situación epidemiológica actual

João Carlos Pinto Dias MD, Phd

Fundación Oswaldo Cruz
Belo Horizonte, MG, Brasil

Introducción y antecedentes
Evolución del conocimiento epidemiológico
Epidemiología Social
Algunas tendencias epidemiológicas para el nuevo siglo
Referências

1. Introducción y antecedentes.

La Enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana, esquizotripanosis {TA}) es una antropozoonosis característica del Continente Americano, en especial de la América Latina, en donde se encuentra largamente diseminada. Fué descubierta en 1909 por el médico brasileño, Dr. Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas un eminente integrante del Instituto Oswaldo Cruz (Rio de Janeiro, Brasil). Carlos Chagas, aún muy joven se había dedicado al estudio de la Protozoologia, especialmente del paludismo (malaria), una enfermedad entonces muy difundida al largo de los rios, en todo el Interior de Brasil. En 1903, Chagas ha elaborado una clásica tesis sobre el control de la malaria luego puesta en práctica por él mismo en regiones costaneras de São Paulo e Rio de Janeiro, llegando a excelentes resultados. Convocado para luchar contra el paludismo en el interior de pais, Chagas se há trasladado para la región de Minas Gerais, en 1907, alli trabajando y viviendo en un vagón-laboratorio hasta fines de 1909, cuando há terminado exitosamente su misión. En este periodo se puso en contacto con la patologia y la fauna de la región, en actitud de búsqueda activa, como era rutinario en los compañneros de Oswaldo Cruz.. De pronto Chagas há detectado un protozoario flagelado en la sangre de monos del lugar, que llamó Trypanosoma minasense. Un poco más adelante, Chagas descubre un otro tripanosoma muy distinto, con un cinetoplasto muy grande y denso, encontrado inicialmente en el tubo digestivo de un insecto hematófago comum en las casas de la región, el Conorrhinus sanguessuga (después definitivamente clasificado como Panstrongylus megistus). Seguro de tratarse de una nueva especie, Chagas há planteado inicialmente dos hipótesis sobre este último tripanosomatideo: a) seria un parásito monogenético, restricto al insecto, ó entonces, b) más probablemente, frente a los hábitos del Conorrhinus, seria un parásito de vertebrados superiores, quizás del propio hombre, vehiculado por este vector invertebrado. Chagas envió ejemplares del insecto para Oswaldo Cruz, en Rio de Janeiro, logrando este último contaminar pequeños monos en su laboratorio y evidenciar, en pocos días, formas circulantes del mismo parásito en la sangre periférica de estos mamíferos. Al nuevo tripanosoma respectosamente Carlos Chagas há bautizado como Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi, en homenage a su maestro y amigo. Con facilidad, desde entonces, el mismo há infectado varios mamíferos (perro, gato, roedores), comprobando en parte su Segunda hipótesis. Terminaba el año de 1908 y comienzaba 1909. Chagas vuelve a la región, más exactamente a su basis en el pueblito de Lassance, yá convencido de la posibilidad de una nueva entidad mórbida de ciclo domiciliar que involucrava el insecto y los animales que eran su fuente alimentaria, entre estos, y muy probablemente, el propio hombre. Trabajando solo y intensivamente en su vagón, Chagas luego encuentra el flagelado en la sangre de un gato doméstico para en seguida, probablemente en 15 de abril de 1909, detectarlo en un flotis de una niña febril de 2 años de edad. Era Berenice, quien vivia en una casa infestada por Conorrhinus. De ahi en adelante, en trabajo monumental, Chagas estudia el parásito, su ciclo evolutivo, la clínica, la patologia y a epidemiologia de la enfermedad. Tambien estimula entre sus asistentes y colegas los estudios sobre vectores y reservorios (el mismo encuentrando el parásito en un mamífero silvático, el armadillo) y sobre el diagnóstico parasitológico y serológico de las formas agudas y crónicas. Más adelante, Chagas desarrolla importantes hipotesis sobre la patogenia de la enfermedad, señala la transmisión congénita y llama la atención de las autoridades para la importancia médica y social de la misma y busca una serie de importantes parceros para el estudio de la enfermedad. Más aún, induce estudios sobre mejoramientos de la vivienda campesina y impulsiona investigaciones sobre la tripanosomiasis en varios países latino-americanos, siempre a partir de la búsqueda del insecto transmisor. Por iniciativa de Miguel Couto, (el presidente de la Academia Nacional de Medicina del Brasil) se asigna el nombre "enfermedad de Chagas" para la nueva tripanosomiasis. Carlos Chagas murrió en 1934, a los 56 años de edad, época en que la esquizotripanosis era objeto de importantes estudios en la Argentina, conducidos por Salvador Mazza Dias 1999)

En la historia de la enfermedad de Chagas, algunos marcos fundamentales son señalados por cientificos principalmente latinoamericanos, hasta que finalmente, a partir de los años 1960, su definitivo control fué asumido por algunos paises, especialmente por Brasil, Uruguay, Argentina y Venezuela. En 1991, los Ministros de Salud del Cono Sur firman en Brasília, Brasil, un término de compromiso por acciones comuns contra la enfermedad, con asistencia de la OPS, lo que arranca bién con el nombre de "Iniciativa del Cono Sur para la eliminación del Triatoma infestans y control de la transmisión transfusional de la Enfermedad de Chagas". En 1997, es certificada formalmente la eliminación de la transmisión vectorial en el Uruguay. En 1997 y 98, aparecen Iniciativas similares en las Regiones del Pacto Andino y de Centro América y Caribe (Schofield & Dias 1998, WHO 1997).

Como yá muy claramente Chagas lo había mencionado, de los elementos epidemiológicos deberían depender el interés por la nueva enfermedad y – más importante – su control. También iban depender del desarrollo y correcta utilización de las herramientas pertinentes al estudio epidemiológico, especialmente al nivel del diagnóstico (mapeo del vector y sero-epidemiología) y de la clínica (determinación de la morbilidad, especialmente al nivel cardiaco, y de la mortalidad, através de los estudios demográficos y de los avances de la Anátomo-Patología) Este vaticinio se cumplió integralmente, pués la prioridad en la enfermedad de Chagas solamente há llegado a consolidarse después que fueron bien establecidos y caracterizados el cuadro clínico, la distribuición y el impacto médico-social de la fase crónica, especialmente de la cardiopatía crónica chagásica, con los trabajos de Dias, Laranja y Nóbrega, en la década de 1940. Estos cuadros y la epidemiología yá habian sido señalados por Chagas, entre 1910 y 1916, en trabajos memorables. Sin embargo, Chagas estaba muy adelantado para su tiempo, lo que explica tanto retrazo en el completo reconocimiento y en la lucha contra la enfermedad. Señalese además, con orgullo, que el mayor cabedal de conocimientos sobre esta tripanosomiasis fué producido por científicos latino-americanos, especialmente de Brasil, Argentina y Venezuela. En el presente artículo se analisan los avances en la epidemiologia de esta importante enfermedad, con vistas a sus tendencias futuras, particularmente en términos de su transmisión y de su más importante expresión clínica y social, la cardiopatía crónica.

Tope

2. Evolución del conocimiento epidemiológico.

(con base en Coura, 1997; Dias, 1988 y 1999; Dias & Coura, 1997, Madoery et al., 1993 y Storino & Milei, 1994) .

2.1. Proto-historia: la fase "parasitológica" y la distribuición de la TA. En el principio, la base epidemiológica se estableció sobre los vectores, su infección natural por el parásito y los casos agudos de la enfermedad, justamente los elementos más visibles de la cadena epidemiológica, justamente aquellos que eran los más detectables con las herramientas disponibles en la época. También los reservorios naturales del T. cruzi son estudiados en los primeros tiempos. Esta se puede considerar la etapa proto-histórica de los conocimientos sobre la TA, una fase esencialmente "parasitológica" qui há perdurado desde el descubrimiento hasta los años 40. En las tres primeras décadas, todo está centrado en los trabajos de Chagas, quien muy pronto define la existencia de un ciclo silvatico del parásito, involucrando vectores y reservorios mamíferos (una enzootia silvestre) y una enfermedad doméstica, que contempla el hombre, vectores domiciliados y los mamíferos domésticos, como el gato. Chagas también distingue una enfermedad aguda, con alta parasitemia y corta duración (semanas), que Köberle llama de "nosos", seguida por una entidad crónica, con baja parasitemia y muy larga duración (décadas), el "pathos". En el principio es la enfermedad aguda que llama la atención de los médicos y investigadores, por el carácter eminentemente microbiológico y parasitológico de la época, así como por la mayor facilidad en su detección. Sin embargo, yá en 1910 Chagas se dá cuenta de la mayor importancia de las formas crónicas y discute la enorme desproporción entre el gran número de enfermos en esta etapa frente a la raridad de los casos agudos detectados (el mismo há diagnosticado solamente 29, en todo su trabajo).

Por todo eso, en la Literatura hasta 1930, excluyendose los trabajos de Chagas y de sus colaboradores más próximos, predominan los hallazgos en el área triatomínico-tripanosómica (biología, interacción, distribuición, etc.), con raras referencias a la dolencia humana (muy pocos casos agudos y mucho menos de crônicos). Revisandose la Bibliografia Brasileira Sobre a Doença de Chagas ( Prata & Sant’ Anna, 1979), verificase que hasta 1935, 232 trabajos brasileños estan referenciados sobre distintos aspectos de la TA, correspondiendo 60 publicaciones al propio Carlos Chagas. En el contexto internacional, hasta 1934 aparecen 184 trabajos desde 1911, en su total mayoria impulsionados a partir de los estudios de Chagas y dando cuenta de las investigaciones en varios sitios y paises. Con esto, muy tempranamente yá posee informaciones y/o insectos de Minas Gerais, São Paulo, Goiás, Bahia y Noreste de Brasil, así como de varios Países desde Centro América hasta la Patagónia. (Chagas, 1911). También Chagas há detectado precozmente el ciclo silvático, encontrando el parásito en el armadillo y mencionando vectores silváticos. Igualmente, yá en sus primeros trabajos, Chagas menciona una serie de reservorios domésticos del T. cruzi, con todo esto llegando a la conclusión que la TA deberia estar presente en grandes extensiones del Continente, y no solamente restricta en un "rinconcito de Minas Gerais", como han postulado algunos científicos envidiosos de Chagas, en los años 20. De entre las descripciones y estudios regionales afuera los de Chagas y de sus seguidores en Minas Gerais, inicialmente aparecen los trabajos de B. Vital sobre la enfermedad (aspectos generales en S. Paulo) y una tesis de A.E. Gonçalves sobre la TA en Bahia (1912), siguiendose los estudios de Bayma y Carini en S. Paulo (1913 & 1914), un trabajo de J.F.Gomes sobre triatominos en S. Paulo (1916), un trabajo de E. Villela sobre el 1er. caso agudo en S. Paulo (1918), estudios de EC Souza-Araújo sobre la esquizotripanosis en Paraná (1919) y en Pará (1922), así como la mención a la enfermedad y a los triatominos en Ceará, por R. Dias, en 1923. Realmente interesantes son los trabajos de E. Vampré, em S. Paulo, sobre el megaesófago endémico (etiologia hasta entonces sospechada por Chagas, 1911) e su tratamiento quirúrgico por la técnica de Heller (1923,1924). señalandose aún los importantes trabajos de Souza Campos en S. Paulo sobre infecciones experimentales y transmisión congénita. A pesar de algunos casos agudos descriptos por Samuel Pessôa en el Estado de S. Paulo, siempre muy atento para la TA, mirandose la Literatura, no han sido muy detectados en la región, apesar de altísimos niveles de prevalência en las zonas endémicas (Villela 1918, Ramos e Cols 1948). Durante los primeros años, fué Chagas quien há estimulado los importantes trabajos entomológicos de Arthur Neiva y César Pinto, el empleo de la técnica de Bordet e Gengou para el diagnóstico imunológico de los crónicos por Guerreiro y Machado, en 1914, las investigaciones epidemiológicas de Souza Araújo en el Paraná, los estudios de patologia de Crowell, G. Vianna y M. Torres y los estudios clínicos de E. Villela y de su hijo Evandro, entre 1919 e 1935. Con una similitud al ocurrido con Chagas, a partir del 1926 iba emergir en Argentina el gran SALVADOR MAZZA, al acercarse con una florida epidemiologia de la enfermedad en las regiones de Jujuy y del Norte Santafesino. Allí inicialmente há estudiado la fauna triatomínica e los reservorios domésticos y silváticos del parásito, tambien detectando casos agudos en las regiones vecinas, estimulado por PATTERSON y NICOLLE En Argentina hubo grandes posibilidades para el descubrimiento y el estudio de la TA, tanto por la alta endemicidad (triatomismo doméstico y casos agudos), como por el número y formación de los investigadores. Historicamente, todavía, por la Literatura observase que la evolución de los conocimientos y de la epidemiología fué lenta y poco diferenciada en este País, hasta el adviento de Mazza, en la mitad de los años 20 (Brasil/CNPq 1959, Sierra-Iglesias, 1990). Las primeras menciones sobre la nueva entidad en Argentina aparecen en citaciones do propio Chagas (1911) y de A. Neiva, E. Brumpt y N. Lozano, entre 1911 y 1912, todas referiendose al hallazgo de triatominos infectados, especialmente Triatoma infestans, con larga distribuición en el Pais, principalmente en las Provincias del Norte y Noreste. Desde 1914, el grupo de Maggio, Rosembush y B. Kraus, basado en Chagas, yá buscaba sistematicamente los triatominos infectados en el País, pasando después a la búsqueda de casos hunanos. Todavía, era dificil el encuentro de formas agudas, por seren fugaces y ocurriren preferentemente en areas rurales de poco aceso. En esto se notan dos hechos epidemiológicos fundamentales al estudio de la TA en aquella fecha: a) la necesidad del investigador estar en el area endémica (como hicieron Chagas, Mazza, Emmanuel Dias), y, b) el elemento complicador del cuadro clínico, representado por el bocio y por formas de cretinismo, muy destacados por Chagas en sus publicaciones hasta 1916, lo que há generado equivocaciones. Por otro lado herramientas fundamentales al diagnóstico etiológico como el xenodiagnóstico y la reacción de fijación del complemento, aunque desarrolladas en 1913 solamente han llegado a emplearse de rutina a partir de los años 30. Por esto, la búsqueda de casos crónicos se hacía por exámenes de sangre directo, o sub-inoculación, en pacientes con bocio o cretinismo, sempre resultando negativos y dificultando el reconocimiento de la enfermedad. En este contexto es fundamental la evolución científica de Mazza y su progresiva inserción en el tema de la TA, lo que vendría a suceder después de 1925, especialmente entre 1930 y 1932, con enorme producción científica hasta su muerte, en 1946 (Dias 1999, Sierra Iglesias 1990).

Mazza nació en Buenos Aires, en 1886, recibiendose en Medicina en 1910. En 1911 ha defendido su tesis doctoral sobre acidentes con animales posoiñosos. Parece haber tenido poco contacto con las incipientes investigaciones sobre la enfermedad de Chagas, en Argentina, por mucho tiempo. Entre los antecedentes más conocidos de esta história se destacam el viaje de Carlos Chagas a Buenos Aires en 1916, el contacto de Mazza con Nicolle y la interiorización de sus estudios de Patologia Regional, a partir de 1925. Chagas estuvo en Buenos Aires, en 1916, donde há participado en un Congreso Médico y platicado sus ideas con el importante patólogo Kraus. Sin duda este viaje há impulsionado nuevas investigaciones en Argentina, siendo probable que el joven Mazza estuviera con Chagas en la ocasión (Sierra Iglesias, 1990). Entre la discubiertas de Chagas y el início de las Misiones de Patología Regional con Mazza, en 1926, los primeros informes sobre la TA humana vienen de Segovia, 1913 (1er. caso fuera de Brasil, en El Salvador), en 1914 (Maggio y Rosembush, en Argentina), los primeros casos agudos en Venezuela (entre 1914 y 1919) y los primeros casos agudos de Escomel, en Peru (1919) (Dias 1999). De manera general, en los trabajos de las dos primeras décadas van a predominar los aspectos entomológicos, incluyendo datos triatomínico-tripanosómicos, lo que hace Carlos Chagas sospechar de la amplia distribuición de la TA humana en toda Anérica Latina (Brasil/CNPq 1959). Particularmente en la Argentina, casos hunanos comienzan a registrarse con mayor frecuencia después de 1925, con los relatos de Borzone, Diós y Flavio Niño, apareciendo los tres primeros trabajos de Mazza sobre la enfermedad en 1926 (descripción de la infección en un edentado, en un perro doméstico y relato de un caso hunano agudo) Hasta la muerte de Chagas (noviembre/1934) serán relatados casos hunanos en el Uruguai (1928), Equador (1929), Chile (1931), en Panamá, en Costa Rica, en Guatemala y en otras partes de Brasil. También la TA será identificada en, mamíferos silvestres de los EUA, y en Latino América, poco a poco se cumpliendo los vaticínios que hiciera en su memorable Segunda Conferencia. En esta perspectiva es fundamental la contribuición argentina, de los fines de los años 20 y en la década de 30, época que KÖBERLE há apodado de oblivion (olvido).

2.2. Mecanismos de transmisión.

2.2.1. Transmisión vectorial: Yá en 1911, Chagas verifica que varias especies de triatominos pueden transmitir el T. cruzi. También yá muy temprano, Chagas y sus colegas de Manguinhos (A. Neiva, especialmente) definen que la vía vectorial constituye la forma fundamental de la transmisión de la TA humana, señalando que su ocurrencia ocurre basicamente en el interior de la vivienda campesina de las regiones infestadas. Como particularidad histórica, la impresión inicial de Chagas que la transmisión por el vector se haria por vía anterior, inoculativa (es decir, por la picadura del insecto), no se há confirmado en los trabajos posteriores. El tema fué definitivamente aclarado por Emmanuel Dias, en 1933, quién estableció sin duda la vía posterior (através de las dejecciones, o sea, una vía contaminativa) como el mecanismo habitual de la transmisión vectorial de la TA. El mismo E.Dias, en los años 30 y 40, verifica la fuerte correlación entre los índices triatomínico-tripanosómicos (densidad intra domiciliar, grados de infección natural y de antrofilia del vector) y la ocurrencia de casos agudos en una area endémica, también señalando que las tasas de infección natural de los triatominos domiciliados representan un verdadero "xenodiagnóstico natural" en las areas endémicas) (Dias 1944). Esta forma de transmisión será más tarde estudiada por modelistas como Rabinovich, Gütler y Schofield, entre otros, verificandose que es un hecho de dificil ocurrencia en densidades bajas de triatominos infectados, lo que hace necesitar entre 2.000 y 3.000 contactos hombre-triatomino para resultar un caso nuevo. Yá en los aspectos contextuales y programáticos, en los años 50 E. Dias , Zeledón y Fonseca (en Brasil) y Abalos (Argentina), Torrealba (Venezuela) y Talice & cols. (Uruguay) establecen la gran asociación de triatomismo y de la incidencia de la TA humana con el tipo de la vivienda, , sendo mucho peores los indicadores en los ranchos campesinos de mala calidad. Llevando más profundamente este tema, a partir de los 60 Vianna Martins y Pessôa (Brasil) definen la " epidemiologia del rancho " como basada en la estructura agraria de la América Latina, tema también desarrollado por Abalos (Argentina). En paralelo, los conceptos de una "Epidemiología Ecológica"avanzan con los estudios de M.B.Aragão, M.P. Barretto, O.P.Forattini & F.A.Pires en Brasil, Rebosolán y otros (Argentina), Gamboa y Pifano (Venezuela), etc.,definiendo en los años 60-70 la ubicación de vectores y reservorios en función de los elementos climáticos y geográficos, así como también en la dependencia de la acción antrópica y de elementos socio-económicos (Forattini 1980). En esta época, Gamboa aclara el ciclo de vida del Rhodnius prolixus en Venezuela, al discubrir la circulación de estos vectores entre los ranchos campesinos y las palmeras de las regiones infestadas. La linea epidemiológica más contextual se amplia más adelante retomada por autores que la discuten en términos de los antecedentes histórico-político-sociales y de las las precarias relaciones de produción en la región, como LJ Silva, GR Silva, J. Litvoc, M.Goldbaum, JCP Dias y R.Borges Días (Brasil), R. Briceño-León (Venezuela), L. Candi y M. Padlov (México), H.Mercer (Argentina), etc.. A partir de los fines de los años 70, bajo la coordinación de J.E.Rabinovich, la OPS/OMS proporciona importantes estudios sobre la dinámica de población de triatominos (también con Schofield, Bucher, Marsden) establecendo importantes correlaciones con la transmisión y con el control de la TA humana (Rabinovich et al. 1979). Por otro lado, en la epidemiología bioquímica y molecular de los años 80 y 90, las poblaciones del T.cruzi son estudiadas, establecendose una serie de importantes conceptos y correlaciones entre cepas y clones con las diferencias geográficas, la morbi-mortalidad y las interacciones entre los ciclos doméstico y silvestre de la TA.

2.2.2. Transmisión congénita: Carlos Chagas también menciona la transmisión congénita en hunanos en 1911, un tema más tarde estudiado en animales por Nathan Larrier y Souza Campos. En 1949, esta forma de transmisión fué definitivamente señalada en hunanos en Venezuela, por L.Dao. Este asunto es lentamente incorporado en los estudios epidemiológicos sobre la TA, especialmente a partir de los estudios en Chile, Brasil y Argentina, en los años 60 y 70. En los años 70 y 80, grupos argentinos estudian los factores de riesgo y definen que los casos más frecuentes de la transmisión materno-infantil ocurren de manera más o menos silenciosa y óligo-sintomática, resultando generalmente en conceptos aparentemente normales y con baja parasitemia (Moya & Moretti, 1997). A partir de los años 80, la comunidad científica acentua los estudios sobre la transmisión materno-infantil de la TA humana, priorizando los modelos prospectivos de riesgo y manejo; en los años 90 estas lineas se consolidan en varios lugares como en Argentina, Bolivia, Brasil, Chile y Paraguay. En los talleres de Uberaba, Brasil, el tema es discutido en 1996 y 1998, concluyendose que el riesgo es variable entre 0,5 y + 6,0 % de transmisión a partir de una madre infectada, con variaciones regionales y siempre involucrando alteraciones placentarias. Tambien se há determinado que el mejor manejo refierese a la detección y tratamiento específico precoces del niño infectado Dias 1997, Moya & Moretti 1997).

2.2.3. Transmisión transfusional. Entre 1934 y 1936, Mazza advierte sobre las posibilidades de la transmisión del T.cruzi por transfusión de sangre. El tema es retomado por E. Dias, en 1945 y por Pellegrino, en 1948, este último indentificando por serología los primeros donantes de sangre infectados en Minas Gerais, Brasil. En seguida (1951-52), el grupo de São Paulo (Nussenzwieg, Amato Neto, Pedreira de Freitas, etc.) detecta inequivocamente los primeros casos de transmisión transfusional y establece las bases para el control de esta forma de transmisión, a través de serología pré-transfusional y de quimioprofilaxis con violeta de genciana. El asunto es completamente revisado por J.A.Cerisola y cols. En memorable artículo en el Boletín de la OPS, en 1972, donde se establece el índice de riesgo para esta forma de transmisión y se determinan las tasas de sobrevivencia del parásito en la sangre almacenada. A partir de los años 70 se intensifican en toda América las encuestas sero-epidemiológicas entre donantes de sangre, lo que es considerado por Schmunis (1997) y por Dias & Schofield (1998) como un excepcional elemento auxiliar de la determinación de la prevalencia de la TA humana en los paises y regiones. El tema toma más alcanze en los fines de los años 80, cuando la emergencia del HIVpracticamente obliga que los Países y servicios de hemoterapia mejoren definitivamente la calidad de la sangre transfundida, así como de las indicaciones de la transfusión, en general. En 1991, basados en los antecedentes y datos epidemiológicos disponibles, los Ministros de Salud del Cono Sur asumen una decisión histórica y priorizan, en conjunto con la OPS, un programa de ayuda mutual para en control de la trasnmisión transfusional (en paralelo con la eliminación del vector T.infestans) en la Región. Con esto, en Países como Argentina, Brasil, Chile y Uruguay, el promedio de bancos de sangre controlados, que era al rededor de unos 60% en la década anterior, yá ultrapasa los 90% en 1998, llegando a los 99-100% en algunas regiones de estos Paises (Dias & Schofield, 1998). Como consideración epidemiológica suplementaria, en los paises o regiones en donde la transmisión vectorias haya sido interrumpida (o por lo menos muy reducida) en la década anterior, yá se observa importante redución de la prevalencia de donantes de sangre infectados de grupos más bajos de edad. Esto es un "efecto de coorte" muy importante, que puede servir para estimar que en determinado tiempo solamente van ocurrir donantes seropositivos de mas alta edad, que terminarán por ser la minuria y no más ser donantes. Este efecto también se presenta frente a la transmisión materno-infantil, con la redución progresiva del número de mujeres seropositivas en edades mas bajas (Dias, 1997). La redución de la proporción de donantes chagásicos en areas con programas efectivos, naturalmente también corresponde a la selección de candidatos seropositivos a la donación, que se retiran de la condición de donantes en la medida que se hace el diagnóstico de la infección (Dias & Schofield, 1998; Schmunis, 1997). Faltaría mencionar que existe una enorme desproporción entre el riesgo teórico de la transmisión transfusional y el registro de los casos producidos por este mecanismo. Es un tema que preocupa los Autores desde 1952, que Amato Neto analisa y explica en términos de falta de diagnóstico, tiempo de incubación muy largo, falta de nexo entre la transfusión y un cuadro febril ocurriente meses después, falta de interés y/o temor de publicar y notificar, casos asintomáticos, etc.. Un efecto adicional de estos estudios epidemiológicos en bancos de sangre consiste en la evaluación indirecta de la calidad de la hemoterapia como un todo, incluyendo la preparación del personal, las indicaciones para la transfusión, el tipo y la salud de los donantes, las relaciones de costo-efectividad, etc..

2.2.4. Otras formas de transmisión . La transmisión por vía oral fué inicialmente sospechada por Chagas, pero claramente mencionada por Mazza, en 1934, al señalar un caso de transmisión por leche materna. En los años 50, principalmente autores venezolanos hán hecho gran número de experimentos con perros, monos y otros mamíferos, señalando la grán facilidad de su inoculación a través de la vía oral con formas infectantes del parásito adicionadas en varias comidas, a partir de las dejecciones del vector, del vector integralmente injerido, de formas de cultivo, de sangre infectada y mismo de la injestión por carnívoros de pequeños mamíferos infectados. En los años 60 y 70, un gran número de observaciones de terreno en Argentina, Brasil, Costa Rica y Venezuela aumentan en mucho las informaciones sobre el ciclo silvático del T.cruzi, dandose como habitual la transmisión oral del parásito entre los reservorios silvestres y tambien entre aquellos sinantrópicos, por injestión del vector y de pequeños mamíferos infectados. A partir de los 60, señalanse brotes de probable transmisión oral de la TA humana en episódios bien conocidos en Teutônia (Rio Grande do Sul, Brasil), en Belém (Pará, Brasil), en Jalisco (México) y en Catolé do Rocha (Paraíba, Brasil), con varios casos agudos infectados por alimientos contaminados a partir del vector y posiblemente de orina de marupiales. Señalanse dos nuevos casos de transmisión por leche materna en Brasília, Brasil, y, en los 90, transmisión oral a partir de juco de pequeños cocos de palmeras infestadas con Rhodnius sp. es detectada por Valente, en el Norte de Brasil. También en ciertas regiones, especialmente entre poblaciones nativas cazadoras y/o acostumbradas a la alimentación con carne cruda (especialmente de armadillos, monos y cobayos silvestres), se admite la posibilidad de contaminación vía oral, aunque no se conozcan registros de esto en la Literatiura. Mientras tanto, como hecho adicional, Maria Deane y cols. verifican la existencia de un ciclo particular del parásito en las glándulas anales de marsupiales brasileños, lo que también posibilita la contaminación directa de personas, alimientos y otros animales suceptibles, a partir del lanzamiento de estas secreciones en el medio externo (Dias & Coura, 1997). La transmisión accidental há sido registrada desde los años 50, generalmente en laboratórios de investigación, en hospitales que lidan con casos agudos y en órganos de salud dedicados al manejo del vector. Segundo Zigman Brener, en los años 70 yá se conocian oficialmente registrados más que 50 casos ocurridos, en su mayoría en laboratórios de investigación americanos o europeos. Posiblemente, en 1999 por lo menos el doble de este número yá esté consignado. La transmisión por transplante de órganos fué señalada a partir de los años 60 y viene acumulando casos especialmente por transplantes de riñon (la mayoría), de corazón y de pancreas, que pueden ocurrir cuando el donante está infectado y el receptor es suceptible. Los cuadros clínicos suelen presentarse relativamente atípicos comparativamente a los agudos por transmisión vectorial o transfusional, con una parasitemia generalmente menos intensa pero focalizada en tejidos periféricos (piel y sub cutaneo), también con propensión al desarrollo de cuadros neurológicos centrales, todo esto probablemente relacionado con la inmunosupresión derivada de la enfermedad de base y de los procedimientos farmacológicos anti-rejección. Otras formas posibles y mucho más raras de transmisión del T.cruzi al hombre son la transmisión por vía sexual, descripta por Miguel Jörg en los años 80, donde aparentemente varones suceptibles fueron contaminados a través de relación sexual con mujeres infectadas crónicas donde se há aislado el parásito de su líquido menstrual. En el laboratorio, investigaciones clásicas de N. Larrier y de S. Campos, en los 20, revelaron la presencia del parásito en el líquido espermático de ratas y perros con infección aguda, lo que abre una outra posibilidad (nunca detectada) de transmisión entre hunanos. Como otras posibilidades, la vehiculación esporádica y absolutamente pasajera del T.cruzi por artrópodes hematófagos como cimicideos (chinches de cama), garrapatas, pulicidios y mosquitos diversos sin duda puede ocurrir y resultar en la transmisión del parásito al hombre, especialmente cuando el fuente infectante es una persona o animal en fase aguda, con parasitemia muy alta. Una otra posibilidad tambien contemplada en la Literatura, por autores argentinos, es la de una transmisión por contacto, del suceptible con heces contaminadas de triatominos en las paredes de una vivenda, generalmente con alta tasa de infestación. Finalmente, registrese que entre los triatominos, en la naturaleza, son conocidos desde E.Brumpt, en 1913, los mecanismos de transmisión del parásito por canibalismo y coprofagia, lo que ocurre esporadicamente y tambien se observa en laboratorio entre ninfas sometidas a largos periodos de ayuno.

2.3. Distribuición geográfica, incidencia, prevalencia y factores de riesgo.

Como yá mencionado, en las 3 primeras décadas después del descubrimiento, los conocimientos sobre la distribuición de la enfermedad de Chagas fueron basados fundamentalmente en la determinación de la presencia de triatominos y del grado de su infección natural por el T. cruzi,de un lado, y por el eventual hallazgo de algunos casos hunanos (generalmente agudos), de otro. Con esto, Chagas y los pioneros yá sabian, al rededor de los años 20, que el parásito se encontraba presente desde México hasta la Patagonia, circulando a través de varias especies de triatominos y tambien contemplando un número cada vez mas grande de reservorios silváticos y domésticos. Carlos Chagas, antes de 1915, yá interpretaba tales hechos como evidencia de la infección humana, desde que las capturas del vector se hacían basicamente en el interior de la vivienda humana, donde el poblador seguramente estaba tambien asociado al hematofagismo obligatorio del insecto. Estas creencias de Chagas eran reforzadas, lentamente, por la descripción esporádica de casos hunanos en América Central y en varios países sudamericanos, como en Argentina, Chile, y Venezuela, además de descripciones también eventuales en otras regiones de Brasil distintas de Minas Gerais, como São Paulo, Bahia y Noreste. Más tarde, con los postulados de Emmanuel Dias sobre la infección natural de los vectores domiciliados como representativas de la infección humana, se veía que también en este punto el espíritu dedutivo de Chagas tenía razón. Sin embargo, el número de infectados hunanos fué siempre muy bajo, en estas primeras décadas, lo que provocaba escepticismo y desconfianza entre muchos investigadores. Fué a partir de los años 30, principalmente en Argentina, que se comienzaron a detectar casos agudos en grande cantidad, merced en particular de los trabajos de Mazza y, muy especialmente, después de la descripción del complejo oftalmo ganglionar ("signo de Romaña"). En las dos primeras décadas post discubierta, la búsqueda de casos agudos fué muy dificultada por la cuestion sospechada por Chagas de una tiroiditis parasitaria por T. cruzi, un asunto que fué aclarado solamente después de los años 30. En este sentido, la descripción de Romaña sobre el complejo oftalmo-ganglionar, en 1935, há cumplido un rol esencial, potagonizando la detección de miles de casos agudos en todo el Continente, desde entonces. Luego se describieron en Uruguay los 100 casos de Talice y Rial , siguiendose con Martins la discubiera del foco de Bambuí, Brasil. Aquí, en 1943, Emmanuel Dias iba instalar el Centro de Estudios del Instituto Oswaldo Cruz, un verdadero marco que há reformulado la historia de la Enfermedad de Chagas a partir de entonces. Como yá afirmaba Carlos Chagas, la desproporción entre casos agudos y crónicos era muy evidente, señalando que la total mayoría de los casos agudos se pasaría despercibidamente, con baja o ninguna sintomatología. Sus intenciones al estimular el desarrollo de la serología por Guerreiro y Machado, en 1913, eran de posibilitar el diagnóstico de las infecciones crónicas. Sin embargo, por razones poco conocidas, la utilización de esta herramienta solo vino a suceder en los años 30, con Mazza, para más tarde llegar a tener realmente valor sero-epidemiológico en larga escala con los trabajos de Dias, Laranja y Nóbrega, en Bambuí y alrededores, entre poblaciones no seleccionadas. Estos trabajos han causado fuerte impacto, luego siendo aplucado el modelo en el Noreste de São Paulo, Brasil, por Freitas, Ramos y otros. Lo mismo se pasó unos pocos años más tarde en Argentina, con los clásicos trabajos de Rosenbaum & Cerisola entre Córdoba y Santiago del Estero. Estas primeras encuestas sero-epidemiológicas hán posibilidado perfeccionar los métodos y estratégias de evaluación epidemiológica, avanzar en los conocimientos de morbilidad (especialmente las encuestas asociadas a los estudios electrocardiográficos, también iniciados en Bambuí), verificar las asociaciones con los vectores domiciliados y los tipos de vivienda, delimitar la distribuición geográfica y la endemicidad de la TA humana y servir de base para los estudios longitudinales. Por otro lado, la serología aplicada abrió las puertas para las encuestas específicas entre grupos especiales, como entre donantes de sangre, a partir del trabajo pionero de Pellegrino, en 1949. Un otro tipo de estudios fué implantado en Argentina, dos décadas más tarde, mensurando la prevalencia y la distribuición de la enfremedad entre conscriptos militares. Más tarde, el modelo genera encuestas entre embarazadas, trabajadores urbanos, personas de mayor edad, portadores de molestia (HIV, lepra), universitarios, etc. En particular, a partir de 1974 , en Bambuí, empiezan las encuestas sero-epidemiológicas entre personas de baja edad, con el objectivo de mensurar el impacto de las acciones de conmtrol en una región y de detectar grupos más suceptilles y focos de transmisión. Como la detección de agudos es dificil y complicada, los estudios directos de incidencia presentan múltiples problemas, lo que es señalado por Chagas en 1911. Además, por la situación óligo-sintomática de la mayoría de los casos ocurrientes, los casos detectados representan una minuría de baja edad y cuadro clínico más evidente. Así, modelos matemáticos y estimaciones hechas por los grupos de Bambuí y de Santiago del Estero, y por Autores como Prata, Ferreira, Amato Neto, Zuna, Rassi y Macedo, entre otros, dan cuenta que para cada caso agudo detectado en la zona endémica, por lo menos 20 casos hán ocurrido, o sea, menos de 5% de detección. Dos estudios de incidencia se tornan clásicos en los años 60 y 70, ayudando aclarar la dinámica de transmisión : primeramente en Venezuela, J.Puigbó realiza encuestas de prevalencia en Belén y Eneal y repite la serología en los sero-negativos algunos meses después, con esto logrando determinar la tasa de incidencia en el periodo. Similarmente, G. Teixeira aplica este modelo en S. Felipe, Bahia (Brasil), repitiendo mensalmente la serología en sero-negativos. Al final de un año, los resultados no solamente indican la tasa de incidencia, como demuestran que más del 60% de los casos sero convertidos presentaron sintomatología aguda muchísimo discreta, como decía Chagas, lo que há llevado la Autora a definir una "forma aguda inaparente" para estos casos. Los estudios de incidencia también se aplican a los casos producidos por transfusión, desde los años 70, en la época estimandose que 20.000 casos nuevos por esta vía se producian anualmente en Brasil. También los estudios indirectos de incidencia vienen de esta época, considerando la dinámica de los datos de prevalencia en función de la composición de la población. La expectativa de una generalización de los estudios directos de incidencia en regiones endémicas a través de serologia por IgM específica no se concretaron en la rutina, en razón de problemas operativos de terrenos, incluyendo la corta estabilidad de los reactivos. Yá los estudios de prevalencia se generalizaron en todo el Continente, principalmente merced del desarrollo de la moderna serologia a partir de los años 60, particularmente con la evolución de las técnicas de Inmunofluorecencia, en Brasil (Mário Camargo) y de Hemaglutinación, en Argentina (Jorge Yanowsky). Más tarde, la técnica de ELISA se há incorporado en este arsenal, facilitando tanto la serología de masa (incluyendo sero-epidemiología y rutinas importantes, como la de bancos de sangre), como el diagnóstico de casos y demanda en cualquier laboratorio de la Región. Con eso, la expansión de la serología irá permitir la evaluación de la endemia chagásica en todos los Países, especialmente a partir de los 80, llegando la OMS a definir un volumen total de entre los 16 y los 18 millones de infectados en las Américas (WHO, 1991). También las grandes encuestas regionales, especialmente de Argentina, Brasil y Chile, hán facilitado la mejor compreensión de la dinámica de transmisión de la TA humana, aclarando factores de riesgo y demonstrando que la distribuición de los casos no es uniforme, en una región, pero se presenta en bolsones de intensidad variable, delimitados en mico-regiones ("clusters") (Dias 1944, Dias 1987, Freitas 1963, Storino & Milei 1994). Entre los factores de riesgo de la infección chagásica humana, predominan la origen rural, la vivienda de baja calidad, la intensidad triatomínico-tripanosómica en el intra domicilio, la capacidad vectorial de la vivienda, la especie del vector y sus grados de antropofilía y de colonización, la condición socio-cultural de la población, los antecedentes de la infección en la familia (especialmente de la madre), y el número de transfusiones de sangre recibidas (caso transfusional). Poco a poco, las tasas de prevalencia se establecen en los diversos países, verificandose la distribuición de la la TA humana en 19 países latino-americanos, del sur de los Estados Unidos (casos esporádicos y muy raros entreo los autóctonos) hasta la Patagonia, respectando Cuba y las Islas del Caribe. Esta distribuición se superpone perfectamente a las areas de los vectores domiciliados (como decía Chagas), con su incidencia proporcional a la densidad triatomínico-tripanosómica en las viviendas del lugar. De manera general, se establecen las mayores prevalencias en las areas de dispersión del T. infestans (Sud América: Cono Sur hasta la región de Tacna y Arequipa, en Peru) y R. prolixus (epicentro en Venezuela, con expansión para Colombia, Centro América y parte de México). Vectores también importantes son el T. brasiliensis, T. dimidiata y P.megistus (Sud América), T. dimidiata (Centro América) y otras especies mexicanas (T. barberi, T. longipenis, etc.) (Madoery el al., 1993, Storino & Milei 1994, WHO 1991). Dinamicamente, las tasas de incidencia y prevalencia presentan fuerte tendencia a su redución en lugares donde ocurren mejoramientos sociales generales (especialmente en la calidad de la vivienda y la modernización de los medios de produción) y donde los programas de desisectización se ralizan de forma continua, en areas contiguas y con la necesaria cobertura (Dias, 1987, 1991, 1997). Como tendencia importante desde los años 50, la migración rural-urbana há resultado en la urbanización de infectados chagásicos en todas las areas urbanas del Continente, incluyendo los Estados Unidos y Canadá, lo que há sido un factor importante en el aumento del riesgo de la transmisión transfusional (Dias & Schofield 1998, PAHO 1993, Schmunis 1997).

2.4. Morbilidad y mortalidad.

Los estudios en el periodo inicial practicamente se resumen a los pocos casos detectados en la forma aguda, yá bien resumidos en la clásica revisión de Chagas, en 1916. En los 30, especialmete con Mazza, Talice y Romaña, el conocimiento de la forma aguda realmente se amplifica, con la descripción de diversas sídromes y características clínicas. Con el foco de Bambuí, E. Dias y colaboradores establecen las tasas de morbilidad y prognóstico, particularmente con relación a la cardiopatía aguda, verificando una tasa mediana de mortalidad de cerca de 10%, más elevada en individuos de más baja edad, de raza negra y con insuficiencia cardíaca. Estas tasas pueden variar en distintas casuisticas y lugares, siendo la mortalidad mucho más baja entre los individuos tratados especificamente y de manera adecuada (Dias 1982).

Aunque Chagas haya verificado muy temprano la importancia clínica y epidemiológica de la forma crónica, especialmente la cardiopatía, los estudios solamente arrancan después de los años 30, particularmente en los 40 y 50, con Dias y cols. y Ramos y cols. (Brasil) siguiendose los de Rosenbaum y cols. en Argentina (años 50) y después los del grupo venezolano (Morales, Pieretti, etc.). Carlos Chagas há impulsionado la utilización de la serología por fijación de complemento desde los años 1913, pero su generalización como herramienta de trabajo solamente se há concretado con los trabajos de Bambuí (1945-46), de São Paulo (1946-47) y de Córdoba (1957-8). Chagas estableció las formas clínicas de la enfermedad, más llamando la atención sobre la enfermedad aguda y las formas indeterminada, cardíaca y nerviosa. También hablaba sobre una forma de reactivación aguda y mencionaba el megaesófago como de probable etiología esquizotripanósica. Las alteraciones digestivas son sistematizadas a partir de los años 50, en Brasil, con Köberle, Okumura, Rezende, etc., abriendo un verdadero "mundo nuevo" en la patología tropical, mayormente cuando se establecen los factores de su fisiopatogenia, basados en la desnervación autónomica intramural. La evolución de los estudios sobre la forma digestiva ganaron cuerpo en los años siguientes y há contribuído para también establecer diferencias regionales de la enfermedad, desde que son muy raros o inexistentes en el hemisferio norte, por ejemplo. La determinación de las alteraciones del sistema nervioso autónomo abrió nuevas perspectivas de estudio, todavía con mucho aún por esclarecer. Como ejemplo, tomense las concepciones de Büller Vieira, en Ribeirão Preto, Brasil, estableciendo un perfil psico-social específico para el chagásico con su desnervación parasimpática, viviendo permanentemente en un estado de "stress". Por otro lado, la forma indeterminada descripta inicialmente por Chagas es re-definida por Laranja y cols. quienes la consideran la más importante bajo el punto de vista epidemiológico, en las zonas endémicas (Laranja y cols., 1956). Aunque se demuestre que alteraciones mínimas puedan detectarse con herramientas de alta resolución en "indeterminados", en fines de 88 la comunidad científica brasileña mantiene el criterio tradicional por razones operativas y por su excelente prognóstico. Al propósito, en la actualidad, una tendencia muy marcante es que cada vez más estos "indeterminados" lleguen a la consulta médica, tanto a través de las encuestas sero-epidemiológicas como por intermedio de los donantes de sangre seropositivos que son derivados a los estudios clínicos. Yá en una outra perspectiva, hoy día se observa que cada vez mayor número de chagásicos alcanza edades mas altas, por distintos factores, abriendo nuevas perspectivas epidemiológicas. Una de estas es naturalmente la enfermedad de Chagas en el la vejez. Outra es derivada de esta última y corresponde a natural asociación entre la TA con enfermedades propias de personas mayores, como la cardioangioesclerosis, la hipertensión, el diabetis, las distrofías y dejeneraciones nerviosas, el presbiesófago, etc..

Los estudios y las conclusiones de Chagas son excepcionales para su época y yá ubican la forma crónica cardíaca como el hecho más fundamental de toda la enfermedad. Una sintesis de los hallazgos de Chagas sobre la cardiopatía crónica está en el cuadro 1 observaciones estas que progresivamente han sido comprobadas por los métodos más modernos de la Propedeutica, de la Patología y de la Biología Molecular (Dias, 1999).

Cuadro 1. CONCEPTOS Y HALLASGOS DE CARLOS CHAGAS SOBRE LA CARDIOPATÍA CRÓNICA CHAGÁSICA (CCC).

  • La CCC es extremamente frecuente entre individuos seropositivos;
  • La CCC generalmente incide al rededor de la 3era y 4a décadas de vida;
  • La CCC es la principal causa de letalidad en la TA;
  • Ocurren dos modalidades clínico-evolutivas en la CCC: a) una deficiencia muscular (insuficiencia cardíaca) y, b) desórdenes del ritmo y de la freqcuencia, asociadas entre si. En su historia natural la CCC evoluciona normalmente para una insuficiencia cardiaca terminal, muches veces siendo esta evolución añadida o interrumpida por las desórdeness del ritmo;
  • La CCC es generalmente progresiva, evolucionando para insuficiencia cardíaca y grandes cardiomegalias, sin regresión; sin embrago, en muchos casos la evolución es lenta, mientras que en otros permanece estacionaria (latente), compatible con una vida normal;
  • La CCC presenta diversos tipos y grados de perturbación del ritmo, teneiendo prognóstico reservado los bloqueos AV completos y parciales avanzados, las extrasístoles ventriculares frecuentes y las desórdeness atriales, especialmente la fibrilación;
  • La injección de atropina tiene influencia benéfica en los bloqueos AV parciales, siendo nula en los AV totales;
  • A CCC no presenta cuadros anginosos;
  • La muerte súbita es frecuente en la CCC, desencadenada por asistolia, accidentes sincopales de los bloqueos AV, por las sucesiones rápidas de numerosas extrasístoles y, talvez, por la fibrilación ventricular;
  • La CCC tiene carácter general evolutivo, con substrato básico de una inflamación crónica, difusa y intersticial, evolucionando para una fibrosis focal o diseminada;
  • Señala la degradación anatómica del músculo cardiaco, disminuyendo progresivamente la energia contráctil, con la evolución de la CCC;
  • Distingue en la CCC, un proceso histológico antiguo, caracterizado por la fibrosis, un proceso consolidado pero aún en evolución, compuesto por areas de fibrosis asociadas a focos de inflamación con exudato, Y un proceso francamente "activo", reciente, caracterizado por el predominio de la inflamación. Señala la raridad de los parasitos en la CCC, facto que admite sea posiblemente relacionado con un proceso "alérgico";
  • Observa el total predominio de los procesos de dilatação, na gênese da cardiomegalia da CCC, practicamente en esto no se registrando hipertrofia muscular;
  • Señala que generalmente las alteraciones ventriculares anteceden las auriculares, y que estas últimas indican grados muy avanzados de la CCC.

En especial, la publicación del artículo de Laranja y colaboradores en Circulation, 1956, es considerada la base fundamental de la sistematización de la cardiopatía chagásica (Laranja & cols., 1956). La serología y de la electrocardiografía fueron elementos fundamentales en esta evolución, principalmente cuando asociados a la moderna anatomopatología. Estas herramientas tambien hán posibilitado los modernos trabajos sobre la historia natural y el prognóstico de la enfermedad, basados especialmente en los estudios longitudinales en las areas endémicas y sobre poblaciones específicas bién controladas, así como sobre los estudios de coorte y de caso-control. Como elementos adicionales, tanto las técnicas y reactivos de serología como las encuestas electrocardiográficas han sido padronizadas por la comunidad científica desde los años 80, principalmente con los esfuerzos del CNPq y de los talleres de investigación aplicada (Brasil), tambien en Argentina (Salud Humana, Fatala Chaben), así como por estímulo de la OPS y OMS. En particular, los criterios de diagnóstico y evolución de la CCC fueron establecidos por Laranja, Kuschnir, Macedo, Carrasco y otros, también referendados por talleres de la OMS. Sin duda, por otro lado, la evolución de los conocimientos sobre la clínica y la epidemiología de la TA humana también há dependido de la participación de los patólogos , quienes hán descripto las alteraciones y la etiopatogénesis de las lesiones de la enfermedad, con esto posibilitando a los clínicos su deteción, manejo y sistematización. Los conocimientos epidemiológicos sobre la forma cardíaca pasan por esta evolución y siempre hán significado la mayor motivación para el control de la enfermedad en los países. En su evolución, los conocimientos sobre esta cardiopatía tambien se corelaccionan con el desarrollo de nuevas herramientas como la ecografía, la ergometría, el Holter, la electrocardiografía de alta resolución, la cámera gama, etc. En la época de los transplantes cardíacos (1967 en adelante), la cardiopatía chagásica presenta avances en su conocimiento, por ejemplo en correspondencia con las biópsias endomiocárdicas y mucho de lo relaccionado con la inmunodepresión. Por outra parte, los estudios clínico y anátomo patológicos a partir del final de los años 50 (principalmente en Ribeirão Preto, Brasil) hán hecho avanzar los conceptos sobre el diagnóstico y el manejo de las formas de trombo-embolismo en la CCC, especialmente dependientes de la insuficiencia cardíaca. La mayoría de los estudios sobre prognóstico y mortalidad en la enfermedad de Chagas también se relacciona con la evolución de los conocimiento sobre la cardiopatía crónica, desde Carlos Chagas, pasando por Laranja (en Brasil), Rosenbaum (Argentina), Pieretti y Carrasco (Venezuela) y otros Autores. Los estudios sobre mortalidad hán avanzado desde los trabajos de Bambuí, en los 40 y 50, ganando cuerpo principalmente después de los 80 con el incentivo de la OMS. De manera general, la baja detección de la enfermedad aguda (y congénita) há perjudicado la correcta delimitación del riesgo de muerte por esta forma, lo que aún sigue pendiente. Algunos países, incluso Brasil, hán determinado la obligatoriedad de la notificación de la TA humana aguda, pero los registros siguen muy bajos, probablemente por dificultad diagnóstica. Yá entre las formas crónicas, es consenso que una gran variabilidad por regiones geográficas contempla la enfermedad de Chagas y que la morbilidad y la mortalidad depienden de esto. De manera muy general hoy día se admite que la TA humana es más grave en el hemisferio Sur que en el Norte, lo que incluye la mortalidad. También se admite que es la CCC la forma que más mortalidad produce entre los chagásicos, siguiendose de lejos las muertes por complicaciones del megacolon. En la CCC, se admite presentemente, al partir de los datos de Laranja y de los estudios longitudinales y seccionales que se siguieron, que las muertes súbitas son mas frecuentes y precoces que aquellas debidas a la iinsufiiciencia cardíaca, y que las muertes por CCC son más presentes en el sexo masculino, asi como también, posiblemente, entre los de raza negra. Los estudios actuales parecen aún demonstrar que en aquellos individuos que tuvieron una forma aguda con cardiopatía más grave, también la incidencia de cardiopatía crónica es mayor (Dias, 1982). De otro lado, factores de riesgo como desnutrición, reinfecciones exógenas, esfuerzo físico y asociaciones con enfermedades agudas y degenerativas hán sido señalados como importantes en la evolución de la enfermedad. En particular, la tendencia actual de las asociaciones entre Chagas y HIV es de un progresivo aumento de incidencia, lo que protagoniza un aumento de mortalidad a traves de cuadros neurológicos centrales muy graves. Yá en términos del tratamiento de los infectados y del control de la transmisión, cada vez más se observa una fuerte tendencia de beneficio en mediano y largo plazos: de un lado, el tratamiento específico impide la muerte de casos agudos y sub agudos, así como beneficia al largo plazo la evolución de los crónicos, frenando la evolución para formas graves de la CCC y desplazando la mortalidad para grupos de edad más avanzados. Yá el tratamiento sintomático y el adecuado manejo precoz del chagásico proporcionan mejor calidad de vida y menor mortalidad entre los crónicos, principalmente preveniendo la evolución para la ICC y las arritmias cardíacas más intensas, así como también para los cuadros trombo embólicos y para las formas digestivas graves (Dias y Coura, 1997).

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3. Epidemiología Social y estudios de impacto y de costo-efectividad.

(Basado en Akhavan 1996, Alfred et al., 1999, Briceño León 1993, Del Rey et. al. 1995, Dias 1988, Dias & Coura 1997, Litvoc 1985, Oliveira Filho 1989, Schmunis 1997, Schofield & Dias 1991 y 1998, Storino & Milei 1994, WHO 1993).

Como un adendo, há que informarse que el conocimiento epidemiológico sobre la enfermedad de Chagas también há dependido del interés y de la participación de equipos o grupos transdiciplinarios, para una visión más amplia de la TA y de sus factores epidemiológicos más mediatos y contextuales (Briceño-León 1993, Dias 1988). Aunque Mazza, Pessôa, Martins y el mismo Chagas hayan tocado en estos puntos de naturaleza política y económica, el tema há ganado fuerza realmente después de los años 60, con la integración más efectiva entre los investigadores biomédicos y los científicos sociales. La epidemiología descriptiva y de causalidad simples há evolucionado con la incorporación de los analisis multifactoriales y de los estudios de riesgo. También con relación a los factores políticos sociales, la evolución de los estudios geográficos y históricos, la meta-análisis y la Epidemiología Dialéctica de Breihl y otras t;écnicas, herramientas y concepciones de la epidemiología moderna. En paralelo, los estudios multicéntricos, las patronizaciones metodológicas y de métodos, insumos y las redes de cooperación como la ECLAT (para estudios compartidos de los vectores, con apoyo de la Comunidad Europea), últimamente hán facilitado una mejor compreensión epidemiológioca de la TA y de sus tendencias. Particularmente, la epidemiologia clínica de la enfermedad de Chagas há sufrido avances importantes a partir de los 70, principalmente después que los adelantos y discubiertas de nuevos fármacos y procesos quirúrgicos y propedeuticos para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad crónica en todas sus formas hán atraido más concretamente el interés de los médicos en general, para la TA en todo el Continente. Este aspecto fué tambien reforzado en los tiempos recientes por el proceso de migración rural-urbano de los infectados, la expansión del diagnóstico en los bancos de sangre y el aumento de la cubiertutra de la seguridad social, todo esto contribuyendo para un mayor aceso del infectado al tratamiento médico. Finalmente, una tendencia moderna de extrema importancia en la epidemiología de la TA há correspondido a los estudios de costo efectividad (o costo beneficio), tanto com relación al control como al tratamiento de la enfermedad humana. Yá en los años 50, autores como E. Dias, Pedreira de Freitas, J. Abalos y R. Talice hacian estimativas sobre los beneficios del control de los vectores, en términos de su costo relativamente bajo en relación a los gastos del tratamiento de los enfermos. En los 60, las estimativas del costo de los enfermos fueron profundizadas por Celeno Porto, introduciendo los costos de marca-pasos y de las pérdidas laborales. En los 80 y 90, estos conceptos fueron ampliados para las pérdidas de productividad y de años de vida perdidos por muertes precoces, asi como discriminados mucho más efectivamente los costos de la atención médica y farmacológicas, el cossto de la seguridad social y las pérdidas indirectas debidas a las muertes prematuras, com huérfanos y viudas que pasaban a entrar en el mercado de trabajo con vistas a su sobrevivencia, com esto perdiendo posibilidades de estudio, por ejemplo (Akhavan, Apt, Del Rey et al. (1995), C. Evequóz, JCP Dias, Schmunis, Schofield, Valencia etc.). Tambien recientemente se pusieron de moda los estudios sobre años productivos de vida perdidos por una enfermedad ("carga de enfermedad") por Países, desarrolados por el Banco Mundial, que señalaron la TA como la cuarta enfermedad transmisible más importante de Latinoamérica, solamente superada por las respiratorias agudas, las diarreas infantiles y el SIDA (Schmunis, 1997). Todos estos estudios han servido principalmente para estímulo a la toma de decisiones por los países com vistas al control de la enfermedad y la atención a los infectados. Sin embargo, la expresión cuantitativa de los costos y pérdidas en la enfermedad de Chagas sigue siendo muy baja, debido a la muy reducida expresión social y política de las poblaciones afectadas, en su mayoría, analfabetas, dispersas, pobres y campesinas (Dias, 1997).

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4. Algunas tendencias epidemiológicas para el nuevo siglo.

Con base en los antecedentes históricos y en la epidemiología actual, puntualmente algunas perspectivas pueden preverse con mediana seguridad, en su gran parte dependientes de la evolución política y económica de los países, de los movimientos migratorios y de la acción antrópica sobre el ambiente, asi como de los avances científicos (Dias 1988 y 1997, Schmunis 1997, Schofield & Dias 1998).

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02/29/2000