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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Riesgo de muerte por cardiopatía chagásica crónica

Dr. Enrique C. Manzullo

Centro de Investigaciones Epidemiológicas
Academia Nacional de Medicina
Argentina

Introducción

Material y métodos

Resultados

Comentarios

Resumen

Bibliografía

Introducción:

Desde que la enfermedad de Chagas fuera descripta, numerosos estudios sobre los distintos factores presentes en ella, Parásito - Vector - Huésped - Ambiente permitieron ahondar en su conocimiento, (1-2) el que no obstante, aún es incompleto.

Considerando que el estudio longitudinal, es un método idóneo para hacer aportes al conocimiento de la enfermedad, de sus riesgos, modalidades y tendencias evolutivas, se realizó en la Cátedra de Enfermedades Infecciosas, de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Buenos Aires (UBA), Argentina, este estudio de la cardiopatía chagásica. La investigación fue dirigida a conocer la evolución cardiológica de chagásicos crónicos, residentes fuera de zona endémica, a través de estudios clínicos, radiológicos y electrocardiográficos en un lapso de 10 años.

Se consideró que un estudio longitudinal fuera de zona endémica era factible y además, útil, por contemplar el fenómeno de la "urbanización" de la enfermedad, y por su posibilidad de aportar datos a confrontar con los que surgen de estudios realizados en zona endémica.
Para cumplir con sus objetivos, debía partir de requisitos que hacen a su definición y esencia, los que fueron considerados al proyectarlo, y respetados en su desarrollo. Los señalamos como:

1) Caracterización de la muestra,
2)Definición y aplicación de criterios de inclusión y exclusión,
3) Detalle de las técnicas utilizadas y de los criterios con que se interpretaron,
4) Presentación de estados de avance,
5) Evaluación periódica de los resultados por Organismos Nacionales e Internacionales, vinculados al tema. En nuestro caso contamos con el apoyo del Instituto Nacional de Investigaciones Cardiovasculares, la Secretaría de Ciencia y Técnica de la Nación, HWO, y OPS. Los Dres. Romeu Cancado, (Profesor Catedrático de Terapéutica Clínica, Facultad de Medicina, Universidad Federal de Minas Gerais) y Vanize Macedo, (Profesora de Medicina Tropical, Universidad de Brasilia.) aceptaron asesorarnos a solicitud de la OPS. Sus presencias nos fortalecieron científicamente, permiteron correciones a tiempo, y además, nos obsequiaron su amistad y talento hasta el día de hoy.

En esta presentación nos ocuparemos exclusivamente de los fallecidos en el curso de nuestro estudio.

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Material y métodos

Se instalaron dos consultorios cardiológicos y una secretaría funcionando de lunes a viernes cinco horas diarias. Los profesionales debieron reunir dos especialidades: Especialistas en Enfermedades Infecciosas y en Cardiología. Los técnicos fueron adiestrados en obtención de datos, trazados electrocardiográficos y archivo. Se prepararon tarjetas e historias clínicas complementarias numeradas. Dicho número fue entregado a los pacientes. Se confeccionaron libros de doble entrada: por número correlativo, por fecha de ingreso y por apellidos paterno y materno de los pacientes.

1- Las personas concurrieron por derivación de bancos de sangre, por ser allegados a personas asistidas y por detección en exámenes pre-ocupacionales. No concurrieron por derivación cardiológica dado que la Cátedra de Enf. Infecciosas es de referencia infectológica. Todos los individuos tuvieron como mínimo dos reacciones serológicas para Chagas positivas: entre ellas Inmunofluorescencia.
2.- Fueron encuestados según: Sexo, Edad, Lugar de nacimiento (País, Provincia, Departamento, Ciudad o Pueblo), Residencias posteriores (más de tres años en el mismo lugar), Actividades desempeñadas, Antecedentes personales y familiares generales y dirigidos a posible contacto con Triatoma Infestans. Antecedentes epidemiológicos, cardiológicos, neurológicos, endocrinológicos y digestivos. Características de las viviendas y aspectos ecológicos, y otras enfermedades. Examen clínico general y dirigido a los mismos puntos de Antecedentes.

Electrocardiograma basal de doce derivaciones. Para el diagnóstico electrocardiográfico, se comenzó usando el Código de Minnesota (3) con el agregado de los Hemibloqueos (4). Para el definitivo análisis de los electrocardiogramas, la norma utilizada surgió de la Nomenclatura y Criterios de diagnóstico electrocardiográfico - Programa de Salud Humana (5)

Teleradiografía de tórax. La imagen cardiaca aceptada como diámetro máximo normal fue la relación cardiotoráccica inferior a 0.5.6-

Electroencefalograma, cuando existieron cefaleas y mareos. Tránsitos esofágicos, gastrointestinales o colon con enema en disfagias, regurgitaciones y constipaciones de 3 a 4 días de intervalos evacuatorios como mínimo. A todas las personas se las citó como mínimo cada seis meses, aún en ausencia de enfermedad demostrable.

Los estudios serológicos y electrocardiográficos se repitieron. Los primeros cada año; los segundos, en cada consulta. Periódicamente, los resultados fueron valorados estadísticamente. Aquellos datos obtenidos que no habían sido previstos originariamente (nuevas técnicas, enfermedades concomitantes, nuevas terapéuticas) fueron la base de otras investigaciones sin modificar el esquema original del estudio.
En el seguimiento prolongado de una población abierta, las deserciones son una realidad innegable. Su número aumenta con el tiempo, haciendo peligrar el éxito del estudio. Procurando disminuir el número de pérdidas y obtener información de los desertores se siguieron diversas estrategias, como ser, procurar la atención de todos sus problemas de salud en el mismo Hospital, y no sólo el seguimiento de su enfermedad de Chagas, no dificultar su concurrencia con turnos diferidos, procurarle gratuitamente la medicación necesaria, confeccionar en todos los casos, certificados en que constaba su concurrencia al Hospital, citaciones por carta a su domicilio o lugar de trabajo, resultando la más efectiva el conseguir la atención de todo el grupo familiar. Esto nos permitió tener información de pacientes que abandonaron el seguimiento, a cada concurrente se lo instaba a traer a sus convivientes con enfermedad de Chagas, o a hacer estudios serológicos de los oriundos de zonas endémicas, instruyéndolos en la necesidad del control periódico. Se preguntaba en cada consulta por los allegados en seguimiento, citando a los que no concurrían, o al menos, requiriendo información sobre los desertores.

Se estudió la evolutividad de trastornos electrocardiográficos de aquellos infectados que comenzaron con ECG normal y aquellos pacientes que en la primer consulta presentaban alteraciones. Se identificaron según sexo y edad, los grupos con mayor riesgo de evolución electrocardiográfica y riesgo de muerte. Se hizo un estudio de los fallecidos internados en nuestro centro, y en otras Instituciones y se formularon hipótesis de muerte súbita.

Los resultados de mortalidad de nuestra población fueron cotejados con los del Programa Nacional de Estadísticas de Salud para la Argentina.

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Resultados

Se incorporaron 5710 personas que debían completar los cinco anos de seguimiento. Lo hicieron 4330 y no lo completaron 1117. Del total de seguidos fallecieron internados 89 con la distribución etárea mostrada en cuadro 1. De ellos, 26 murieron por arritmias y en 63

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casos la causa fue insuficiencia cardiaca refractaria a los tratamientos establecidos. (cuadro 2). Todos ellos presentaban agrandamiento

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cardiaco radiológico y ECG patológico (cuadro 3 y 4).

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En el cuadro 5 mostramos que los 89 pacientes fallecidos representan el 1.5% del total de incluidos. Además 23 personas fallecieron en el curso del seguimiento por causas no imputables a Chagas (accidentes, tumores, y diversas causas identificadas). Agrega 0.4%. a la mortalidad general del grupo.

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Como señalamos en metodología, pusimos el mayor empeño en lograr que los pacientes concurrieran a su control o por lo menos saber la causa de su abandono. No completaron los cinco años 1117 personas (19.5%). De 263 conocemos la causa de su abandono: cambio de zona geográfica, desinterés, atención en otras instituciones y 15 fallecidos en forma imprevista según relataron sus allegados. No requirieron atención en las 24 hs. previas al deceso y se interpretan como muerte súbita.

El análisis de los últimos estudios de los fallecidos por muerte súbita, nos muestra que uno solo tenía ECG normal representando el 0.017% de la muestra y una tasa de mortalidad anual de 0.004% anual. Otro paciente con indicación de marcapasos se negó al tratamiento. Los trece pacientes restantes presentaban en sus últimos ECG obtenidos: Bloqueo completo de rama derecha (BDRD), Hemibloqueo anterior izquierdo (HBA), Trastornos primarios de repolarización, zonas de inactivación, y en algunos casos extrasítoles ventriculares aisladas e hipovoltaje. Todos ellos fallecieron entre 35 y 45 años.

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Comentarios

1. Resultaron con bajo riesgo de muerte los infectados con ECG normal (0.004%). Creemos que este resultado electrocardiográfico es un indicador de buen pronóstico. No exime de los controles periódicos.

2. Resultaron de mal pronóstico los que presentan las siguientes asociaciones de alteraciones ECG: BCRD, HBA, trastornos primarios de repolarización, inactivaciones, con o sin extrasístoles y teniendo o no hipovoltajes. Este grupo de pacientes tiene una mortalidad anual del 10 % y los caracterizamos como de alto riesgo.

3. Nos permitimos exponer nuestra hipótesis de Muerte Súbita (cuadro 6): Tratamos de obtener información de los 1380 desertores por visitadoras sociales, por cartas, por información de familiares.

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De 1118 obtuvimos cartas devueltas por no encontrar a los destinatarios, familias que se trasladaron, zonas enteras de viviendas precarias que fueron erradicadas y otros a los que no pudimos llegar por insuficiencia económica nuestra. Si consideramos que este grupo tuvo un destino semejante a los 263 que obtuvimos información llegamos a la posible muerte súbita de 78 personas (1.2 * 1000 / anual). En el cuadro 7 mostramos la mortalidad total de los pobladores de la República Argentina entre 20 y 60 años suministradas por el Programa Nacional de Estadísticas de la Salud.

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4. En el cuadro 8 comparamos la mortalidad en la población argentina (2.6 * mil /año) con la de nuestro estudio (4 * mil/ año). Significa que los infectados con Chagas tienen un riesgo de muerte 53.8 % superior a toda la población.

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5. Hemos comparado nuestros resultados con los estudios longitudinales de la Dra. Macedo ( 6 ), el Dr. Pinto Dias (7 ), y del Dr Puigbó (8). Coincidimos en que la edad de fallecimiento en Chagas es de 35 a 45 años, tanto por insuficiencia cardíaca como por muerte súbita. También en que un ECG normal es de buen pronóstico en el infectado chagásico siendo adecuado el control periódico.

6. El grupo que hemos mostrado de alto riesgo tienen trastornos ECG que podemos considerar de máxima gravedad. Surge la pregunta del Dr. Reis Lopes: muerte súbita ¿inesperada o esperada? (9). Creemos que estos pacientes deben ser detectados con estudios poblacionales porque muchos son oligosintomáticos. Pueden buscarse, en las periferias de las grandes ciudades donde han migrado de zonas rurales. Tal vez para esto pueda servir nuestro estudio en zona no endémica.

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Resumen

En el estudio longitudinal se incluyeron 5710 pacientes con 2 serologías positivas para Chagas. El promedio de seguimiento fue de 5,3 años. Se valoraron anualmente con serología, Clínica, Rx de torax y ECG basal.
Analizaremos primero, la mortalidad imputable a Chagas: fallecieron internados 89 pacientes (1,5%). 63 (71%) de ellos por Insuficiencia Cardíaca (IC) y 26 (29%) por arritmias ventriculares severas. La cardiomegalia estuvo presente en la totalidad de los fallecidos por IC y en 15 (5%) de los óbitos producidos por arritmias. Todos los pacientes presentaban alteraciones electrocardiográficas: 61 Bloqueo de Rama Derecha (BRD), asociado o no a Hemibloqueo Anterior Izquierdo (HBAI); 47 ondas Q patológicas y/o alteraciones primarias de repolarización; 61 Extrasistolia Ventricular polifocal.
La mortalidad fue similar en ambos sexos y más frecuente de 40 a 50 años: 6,7% anual en dicho rango de edad. De la totalidad de los pacientes, 1380 no completaron el seguimiento y tenemos información de 263 de ellos después de perdidos.
Así sabemos que 15 fallecieron sin referir síntomas ni requerir atención médica interpretándose como muerte súbita. Los últimos ECG de ellos indicaron que uno sólo tenía trazado normal. Los catorce restantes presentaban: BRD (12); HABI (9); Ex.V. aislada (7); T.Rep. (10); onda Q Patol.(2). En 10 de ellos BRD con T.Repol. Todos los casos tenían entre 35 y 43 años, 9 hombres y 6 mujeres.
Conclusiones: En este estudio resultan con bajo riesgo de muerte los pacientes con infección Chagásica que durante el seguimiento tuvieron ECG normal: 0,04% anual. En cambio existe un subgrupo que caracterizamos como de alto riesgo de muerte cuando se asocian BRD con trastornos primarios de la repolarización y/o zonas de inactivación. La mortalidad en el grupo que tiene estos trastornos llega al 10% anual entre 40y 50 años de edad. Hemos comparado la mortalidad en la población argentina (2.6 * mil /año) con la de nuestro estudio (4 * mil/ año). Significa que los infectados con Chagas tienen un riesgo de muerte 53.8 % superior a toda la población. Hemos comparado nuestros resultados con los estudios longitudinales de la Dra. Macedo (6), el Dr. Pinto Dias (7), y del Dr Puigbó (8). Coincidimos en que la edad de fallecimiento en Chagas es de 35 a 45 años, tanto por insuficiencia cardíaca como por muerte súbita. También en que un ECG normal es de buen pronóstico en el infectado chagásico siendo adecuado el control periódico.

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Bibliografía

1- PRATA, A. PIRES, E DE SANT ANNA. Bibliografía Brasileira sobre Doença de Chagas (1909-1979) Brasil
2-ALDERETE NIETO PILAR DE. Versión preliminar de Bibliografía Argentina sobre Enfermedad de Chagas. Programa de Formación de Recursos Humanos Arg. 1982.
3-ROSE, G. A. BLACKBURNE, H. Cardio-vascular Survey Methods. Geneve O.M.S. Ser monografias Nº 56, 1968
4-ROSENBAUM, M B. ELIZARI, M. Y LAZZARI, J. Los Hemibloqueos. Ed. Paidos, Bs. As.- 1965.
5-ROSENBAUM, M.Y COL. Criterios de lectura electrocardiográficos. Programa de Formación en Recursos Humanos- Ministerio de Salud Pública Argentina. 1982. Reedición Consejo Arg de Chagas. Sociedad Arg . de Cardiología- 1995.
6-MACEDO VANISE, O Forma indeterminada de doenca de Chagas. JBM, marzo 1980.
7-PINTO DIAS, JUAN C, Doenca de Chagas en Bambui, Minas Gerais, Brasil. Estudo clinico epidemiologico a partir da fase aguda entre 1940 e 1982. Tesis 1982, Belo Horizonte.
8-PUIGBO, JUAN R. Et al . Cuatro años de estudio longitudinal de una comunidad rural con endimicidad chagasica. Bol Oficina Sanitaria Panam.. 66:112, 1969.
9-REIS LOPEZ, E.: Morte súbita em área endêmica da doença de Chagas. Sua importância Médico-Legal. Tesis presentada para o concurso de Professor Titular de Medicina Legal e Deontología Médica de Facultade de Medicina do Triângulo Mineiro. Uberaba. M.G. Brasil, 1981.

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Actualización
02/Mar/2000 


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