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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Enfermería en Cardiología

 Insuficiencia cardíaca

Prof. Lic. José Antonio Escobar

Enfermero Principal Recuperación Cardiovascular
ICYCC Fundación Favaloro
Argentina

Introducción

Fisiología
Fisiopatología
Mecanismos de compensación

Clasificación funcional

Valoración

Medidas terapéuticas generales

Objetivos del plan de atención de enfermería
Tratamiento
El monitoreo hemodinamico
Conclusiones
Bibliografía

Introducción

El término insuficiencia cardíaca (IC) se aplica a las situaciones en las que el corazón es incapaz de suministrar al organismo la cantidad de sangre adecuada para satisfacer sus necesidades. Aunque la insuficiencia cardíaca implica el fracaso de la función de bomba del corazón, sus manifestaciones clínicas dependen de la repercusión hemodinámica que determina en otros órganos.
La revisión de la función cardiaca normal y de los efectos de la enfermedad permiten comprender mejor las manifestaciones clínicas y el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.

Fisiología

Tanto en reposo como durante el ejercicio, el volumen minuto (VM), el retorno venoso y la distribución del flujo sanguíneo con el correspondiente suministro de oxígeno a los tejidos están regulados por factores nerviosos, humorales y cardiacos intrínsecos con el objetivo de satisfacer las necesidades del organismo. El grado de acortamiento del músculo cardiaco, y, por lo tanto el volumen de eyección, está determinado por tres condiciones: a) la longitud del músculo cardiaco al iniciarse la contracción (precarga); b) el estado inotrópico del músculo, es decir de la relación fuerza-velocidad-longitud, y c) la tensión que tiene que desarrollar el músculo durante la contracción (poscarga). Dado que el gasto cardiaco es el resultado de multiplicar el volumen sistólico o volumen de eyección por la frecuencia cardiaca, los determinantes del gasto cardiaco son los tres factores que condicionan el volumen de eyección más la frecuencia cardiaca.
La relación entre la longitud inicial de las fibras musculares y la fuerza desarrollada es de capital importancia para comprender la función del músculo cardiaco. Esta relación constituye la denominada ley de Starling que establece que, a un aumento del volumen ventricular – lo cual está en función de la longitud inicial del músculo cardíaco – corresponde un aumento de la fuerza de la contracción ventricular. A medida que aumenta la presión de llenado del VI, se incrementa proporcionalmente el VM. En algún momento se alcanza un valor máximo por encima del cual el VM ya no aumenta más, y finalmente las elevaciones extremas de la presión de llenado provocan la reducción del VM.

Los factores que modifican la contractilidad del miocardio actúan sobre la función ventricular con independencia del volumen telediastólico ventricular. Su efecto se debe a que modifican la relación fuerza-velocidad-longitud de la musculatura cardiaca. Dichos factores son: la actividad del sistema nervioso simpático; las catecolaminas circulantes; la relación fuerza-frecuencia cardiaca; los medicamentos inotrópicos positivos; los depresores fisiológicos y los farmacológicos; la depresión miocárdica intrínseca y la pérdida de masa ventricular.
La poscarga se define como la tensión o estrés desarrollada por la pared ventricular durante la sístole. De ese modo, la poscarga ventricular depende de la presión aórtica, del volumen y del grosor ventricular, siguiendo la ley de Laplace, según la cual la tensión de las fibras miocárdicas depende del producto de la presión intracavitaria ventricular por el radio de la cavidad, dividido por el grosor de la pared.
Por consiguiente, para una misma presión arterial, la poscarga que debe vencer un ventrículo dilatado es mucho mayor que la de un ventrículo normal. Por otro lado, un ventrículo hipertrófico tolerará mejor poscargas elevadas.

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Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca

Desde el punto de vista clínico la insuficiencia cardiaca puede definirse como la situación en que una anomalía de la función cardiaca impide que el corazón expulse sangre suficiente para cubrir las necesidades metabólicas de los tejidos, o sólo pueda hacerlo con unas presiones de llenado ventricular muy elevadas.
Aunque la mayoría de los casos de IC se deben a insuficiencia miocárdica, es decir a un déficit de la contractilidad o de la relajación del miocardio, en algunos casos puede existir IC sin anomalías de la función miocárdica, debido a situaciones en las que un corazón normal tiene que hacer frente de forma aguda a una gran elevación de la precarga o de la poscarga, como durante una crisis hipertensiva o una rotura de cuerdas tendinosas de la válvula mitral.

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Mecanismos de compensación

En situaciones de déficit de la contractilidad o de sobrecargas hemodinámicas, el corazón dispone de varios mecanismos de adaptación con el fin de mantener su función de bomba. Los más importantes son:

Estos mecanismos son capaces de mantener la función cardiaca en etapas iniciales, pero tienen un límite y, a largo plazo, suelen producir efectos adversos.

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Clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca

La New York Heart Association estableció una clasificación funcional de los pacientes considerando el nivel de esfuerzo físico requerido para la producción de síntomas. A pesar de sus limitaciones, esta clasificación es útil, ya que permite comparar grupos de pacientes, así como un mismo paciente a lo largo del tiempo.

Clase I: No hay limitaciones. La actividad física habitual no produce fatiga excesiva, disnea ni palpitaciones.
Clase II:
Limitación ligera de la actividad física. El paciente no presenta síntomas en reposo. La actividad física habitual produce fatiga, disnea, palpitaciones o angina.
Clase III: Limitación notable de la actividad física. Aunque en reposo no hay síntomas, estos se manifiestan con niveles bajos de actividad física.
Clase IV: Incapacidad de llevar a cabo cualquier actividad en ausencia de síntomas. Estos pueden estar presentes incluso en reposo.

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Valoración

La identificación y valoración de los signos y síntomas de la Insuficiencia Cardíaca ( I.C.), son los pasos iniciales para aplicar a continuación el correspondiente tratamiento. Las diversas causas y grados de gravedad de la I.C. demandan un tratamiento individual para cada paciente. Sin embargo existen ciertos principios generales que se aplican a la terapéutica de la enfermedad. Generalmente se instituyen medidas específicas cuando hay síntomas de insuficiencia cardíaca manifiesta, es decir cuando ocurre la transición de la clase I funcional a la II.
El primer paso siempre incluye la limitación de la actividad, recomendando al individuo evitar ejercicio físico que produzca disnea o agotamiento indebido. El grado de restricción debe ajustarse a la gravedad de la insuficiencia. En las etapas leves es conveniente no limitar en forma extrema la actividad de modo tal que afecte el aparato locomotor al punto tal que la restricción origine mayores problemas que el problema cardíaco subyacente. Del mismo modo, se requiere una severa restricción en los casos de descompensación aguda, ante la cual se hace necesaria la hospitalización.
En las etapas tempranas de la clase II pueden agregarse diuréticos o glucósidos cardíacos y tal vez una moderada limitación del sodio.
Según la causa de la insuficiencia cardíaca, en la clase II tardía o III, pueden indicarse vasodilatadores.
Cuando el paciente ha progresado hasta considerarse en la clase funcional IV, generalmente es recomendable la hospitalización y la implementación de métodos terapéuticos más enérgicos.
La disnea, la fatiga, la taquicardia, las arritmias, la angina, la hipotensión y la disminución del pulso son signos de insuficiencia cardíaca. Los hallazgos iniciales ayudarán a guiar las posteriores intervenciones de enfermería
( cuadro 1 ). Como parte de la evaluación preliminar deben identificarse y valorarse también, los siguientes signos y síntomas:

Cuadro 1: Valoración

Observaciones Insuficiencia izquierda Insuficiencia derecha
Molestias Generales Disnea, Ortopnea, Disnea nocturna paroxística, Fatiga, Intranquilidad, Insomnio, Anorexia Fatiga, Anorexia, Naúseas, Vómitos
Piel Palidez, Diaforesis Diaforesis
Aparato Cardiovascular S3 Ventricular izquierdo, Movimiento precordial, Taquicardia S3 Ventricular derecho, Movimiento Precordial
Parámatros Hemodinámicos Aumento de la PAP y de la PCPE Aumento de la PAD (PVC)
Aparato Respiratorio Crepitantes, Disnea, Taquipnea, Tos, Esputo rosado y espumoso.  
Aparato Digestivo   Aumento de peso, Distensión abdominal, Ascitis, Dolor en cuadrante superior derecho, Hepatomegalia, Esplenomegalia
Sistema Vascular Periférico   Dilatación de las venas periféricas. Edemas en miembros inferiores

Por mala perfusión renal puede aparecer oliguria o anuria. La orina tiene bajo contenido de sodio pero una densidad relativamente alta. Es posible que se produzca una sobrecarga de líquidos, que viene indicada por aumento de peso, edema o hipertensión.

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Medidas terapéuticas generales

No existe una fórmula única de tratamiento. Como medidas generales de control de la insuficiencia cardíaca, se recomiendan las siguientes:

En la insuficiencia cardíaca compensada

En la insuficiencia cardíaca descompensada

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Objetivos del plan de atención de enfermería

Lograr en el paciente:

1. Mejoría en el gasto cardíaco.
2. Equilibrio de la volemia.
3. Mejoría en el intercambio gaseoso.
4. Aumento en la tolerancia de los niveles de actividad.
5. Ingesta nutricional adecuada.
6. Mantener la integridad cutánea.
7. Normalizar el nivel de entendimiento.
8. Mantener el equilibrio emocional.

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Tratamiento

El tratamiento de la I.C. se basa en los conceptos fisiológicos y fisiopatológicos de la enfermedad, así como en la etiología específica del proceso. El tratamiento comprende reposo, oxigenoterapia, corrección de las arritmias, medidas para mejorar la contractilidad miocárdica, diuresis y reducción de la precarga y de la postcarga. También en las situaciones más urgentes debe determinarse la causa de la I.C., buscar las circunstancias corregibles y procurar la eliminación de posibles factores concomitantes. Entre los factores concomitantes que deben buscarse y controlarse se incluyen la fiebre, el hipertiroidismo, las arritmias, la anemia, la ingesta excesiva de sal o de alcohol, la hipertensión, la embolia pulmonar y la falta de cumplimiento por parte del paciente del tratamiento farmacológico.

Reposo: La reducción de la frecuencia y del trabajo cardíacos mediante el reposo en cama y la sedación contribuyen considerablemente al tratamiento. El grado de limitación de la actividad depende de la gravedad de la insuficiencia cardíaca. Debe elevarse la cabecera de la cama, animando al paciente a que permanezca sentado mientras pueda tolerarlo, con el propósito de disminuir el volumen circulante que retorna al corazón.

Oxigenoterapia: La administración de oxígeno resulta beneficiosa en pacientes con hipoxia y fundamentalmente en aquellos con edema pulmonar. En general el oxígeno suplementario es útil siempre que la saturación arterial de oxígeno disminuya por debajo del 90 %. Esta es una forma eficaz de reducir la postcarga del ventrículo derecho, puesto que el oxígeno tiene propiedades vasodilatadoras a nivel de las arteriolas pulmonares.

Ritmo cardíaco: Las arritmias deben valorarse como primarias o secundarias. Por lo general las arritmias secundarias a la I.C., por ejemplo las extrasístoles supraventriculares o ventriculares frecuentes, mejoran a medida que disminuye la congestión. En algunas ocasiones la fibrilación auricular requiere un tratamiento con cardioversión para solucionar el problema.

Restricción del sodio: La reducción de la ingesta de sal constituye un importante aspecto del tratamiento de la insuficiencia cardíaca. No tener en cuenta este factor es una de las principales causas de resistencia al tratamiento. Los hábitos de empleo de la sal en la condimentación de los alimentos son variables y deben valorarse en cada paciente. Es posible que muchos pacientes sólo deban eliminar la sal de mesa y evitar salados. En los casos graves puede ser necesario la restricción hasta alcanzar cifras inferiores a 2 g. de Na ( 87 mEq ), alrededor de 5 g. de NaCl.

Uso de la farmacoterapia: Los fármacos utilizados con mayor frecuencia para tratar la insuficiencia cardíaca son los diuréticos, los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina ( ECA ) y la digoxina. Aunque el tratamiento farmacológico concreto debe adaptarse al estado de cada paciente, la siguiente información resume las directrices de la Agency for Health Care Policy and Research ( AHCPR

Diuréticos: La retención de agua y sal, con expansión consecuente de los compartimentos intravascular e intersticial, es una condición esencial de la insuficiencia cardíaca congestiva y explica muchos de los signos y síntomas frecuentes. Un objetivo primordial en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca es la eliminación de la sal y el agua excesivas. Considerados como fármacos de primera línea para el tratamiento inicial de la I.C., los diuréticos están indicados cuando el paciente presenta signos clínicos de sobrecarga de volumen. Los diuréticos tiacídicos ( como la hidroclorotiazida ) pueden emplearse cuando la sobrecarga de volumen es ligera. Si el paciente presenta signos más prominentes de sobrecarga, se obtendrá mayores beneficios con la administración de un diurético que actúe sobre el asa de Henle ( por ejemplo la furosemida ). El médico deberá ajustar la dosificación de los diuréticos hasta que mejoren o se resuelvan los signos y síntomas de la sobrecarga de volumen.
Inhibidores de la ECA: Cuando se confirma que los signos del paciente están causados por una disfunción sistólica ventricular izquierda, debe instaurarse tratamiento con un inhibidor de la ECA. Estos fármacos reducen tanto la postcarga ( la resistencia que se opone a la sístole ventricular ), como la precarga ( la presión de llenado del ventrículo izquierdo ), disminuyen el trabajo del ventrículo izquierdo y aumentan el gasto cardíaco y la perfusión. Una vez iniciado el tratamiento con inhibidores de la ECA, debe controlarse cuidadosamente al paciente por si aparecen problemas tales como descenso de la tensión arterial y un incremento de las concentraciones de potasio y creatinina. La hipotensión puede ser un problema importante en los pacientes que también reciben diuréticos.

Digoxina: Este glucósido digitálico está indicado para el tratamiento rutinario de los pacientes con insuficiencia cardíaca grave o de aquellos con insuficiencia cardíaca leve o moderada que permanecen sintomáticos a pesar de recibir inhibidores de la ECA y diuréticos a dosis máximas. Una vez comenzado el tratamiento con digoxina, debe controlarse la concentración sérica del fármaco y buscar signos y síntomas de toxicidad.

Vasodilatadores e inotrópicos: Estos fármacos se utilizan generalmente en el tratamiento de la I.C. grave. Los pacientes con I.C. pueden presentar, en respuesta a los reflejos vasoconstrictores, una elevación inadecuada del tono vasomotor, tanto arterial como venoso. Los vasodilatadores arteriales son útiles en los pacientes con disminución de la contractilidad cardíaca o con regurgitación valvular, ya que la reducción de la postcarga puede aumentar el rendimiento ventricular. Los agentes inotrópicos se utilizan para incrementar el gasto cardíaco y para redistribuir el flujo sanguíneo en órganos vitales mediante su efecto vasoconstrictor selectivo.

En el cuadro 2 se resumen las etapas en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

Cuadro 2: Etapas en el tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca

Pasos

Clase Funcional II

Clase Funcional III

Clase Funcional IV

A Actividad física limitada.
Limitación de deportes competitivos y trabajo pesado
Disminuir plan de trabajo; períodos de reposo durante el día Reposo en domicilio en cama y silla.
B Restricción dietética de sodio. Eliminar el salero y alimentos muy salados Eliminar la sal de la cocina y mesa (ingreso de NA: 1,2 a 1,8 gr.) Como en III y alimentos con algo de sodio (ingreso de Na menor de 1 gr.)
C Diréticos. Tiacídicos o dosis bajas de diuréticos de asa Diréticos de asa (dosis progresivas. Considerar la adición de diuréticos de acción distal (ahorro de K) Diuréticos de asa con acción distal; diurético tiacídico o ambos.
D Glucósidos digitálicos. Dosis convencionales de sostén Glucósidos digitálicos. Dosis convencionales de sostén Glucósidos. Dosis para conservar el valor sérico alrededor de 1,5 ng/ml
E   Vasodilatadores: Hidralacina y Dinitrato de Isosorbide Nitroprusiato IV
F     Otros farmacos inotrópicos: Dopamina, Dobutamina, Amrinona
G     Considerar transplante cardíaco.Toracocentésis, Paracentésis. Diálisis. Balón de Contrapulsación

Fuente: Tratado de Medicina Interna. Wyngaarden y Smith

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El monitoreo hemodinámico

En general el control hemodinámico se requiere para formular o confirmar un diagnóstico, controlar la respuesta a un tratamiento o suministrarlo y, en ciertos contextos clínicos, formular un pronóstico. Como la colocación y el mantenimiento de un catéter de termodilución de arteria pulmonar implican cierto riesgo para el paciente, solamente se lo utiliza en caso de inestabilidad hemodinámica, para que los datos que se obtengan, ayuden a mantener o modificar el tratamiento.
En la insuficiencia cardíaca congestiva, el control hemodinámico se utiliza fundamentalmente para evaluar la eficacia del tratamiento farmacológico. La elevación de la presión venosa central y la de enclavamiento pulmonar y la disminución del volumen minuto pueden modificarse favorablemente mediante el uso de diuréticos, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina, inotrópicos como la dobutamina y/o con la colocación de un balón de contrapulsación intraaórtico.
Las anormalidades fisiológicas de la insuficiencia cardiaca son la disminución del gasto cardiaco y la elevación de las presiones ventriculares de llenado diastólico final. Cuando el gasto cardiaco disminuye, el corazón intenta compensarlo aumentando la frecuencia, sin embargo la taquicardia altera el llenado ventricular porque acorta el tiempo entre latidos
El volumen sistólico depende de la precarga, postcarga y contractilidad. Cuando la presión diastólica aumenta dentro de límites fisiológicos, las fibras miocárdicas se tensan y la contracción es más intensa, provocando un aumento del volumen-latido ( ley de Starling ). Sin embargo, en la insuficiencia cardíaca, un aumento de la precarga no da como resultado un aumento del volumen sistólico. Las fibras miocárdicas se estiran más allá de la longitud óptima para contracciones fuertes y en consecuencia la contractilidad del ventrículo se altera.

Si aumenta la postcarga, como en el caso de la hipertensión, la capacidad de bombeo del corazón se ve mucho más comprometida, con lo cual el volumen sistólico y el gasto cardiaco disminuyen todavía más.
La reducción del volumen sistólico provoca un aumento de la cantidad de sangre que permanece en los ventrículos, aumentando las presiones diastólicas ( ventriculares ) de llenado. Cuando la presión ventricular izquierda de llenado aumenta, también aumenta la presión auricular izquierda. Esta presión repercute en la circulación pulmonar y es la causa de los hallazgos más importantes de la insuficiencia cardíaca izquierda. Las manifestaciones de insuficiencia cardíaca derecha se reflejan en el aumento de presiones venosas sistémicas. Aunque la insuficiencia cardíaca derecha pude deberse a patología pulmonar, la causa principal de la insuficiencia derecha es la insuficiencia cardíaca izquierda.

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Conclusiones

La insuficiencia cardiaca es un trastorno debido a la incapacidad del corazón de bombear la suficiente cantidad de sangre para compensar el retorno venoso y los requerimientos metabólicos de los tejidos corporales.
Detectar y valorar los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca, y actuar con rapidez en los momentos críticos es fundamental en el accionar de enfermería, pero, después de la crisis también es importante instruir al paciente sobre la importancia de respetar rigurosamente las indicaciones médicas, la práctica progresiva de ejercicio bajo control, el cumplimiento de la dieta y la restricción de líquidos. Además, enseñarle a reconocer los signos y síntomas para que pueda requerir ayuda cuando lo considere necesario. Puesto que la población sigue envejeciendo y aumentan las expectativas de vida, lo más probable es que también vaya en aumento el número de personas con esta patología. La experta valoración y actividades de enfermería pueden ayudar a que los años en los que el paciente deba convivir con la enfermedad sean lo más felices y productivos posibles.

Bibliografía seleccionada

Cagide, Arturo. Insuficiencia Cardíaca. Buenos Aires, Argentina, Propulsora Literaria, 1990.
Canobbio, Mary. Trastornos Cardiovasculares.Los Angeles, California, U.S.A.,Doyma, 1993.
Farreras P., Rozman C. Medicina Interna. Barcelona, España, Mosby-Doyma, 1996.
Grass, Susan. Revista Nursing. Michigan. U.S.A, junio-julio 1996.
Rackley C.El Manual Merck. 9ª edición en español, 1994.
Wyngaarden y Smith. Tratado de Medicina Interna. Philadelphia, U.S.A., Interamericana,1991.

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24/Feb/2000