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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Fundamentos de las Recomendaciones FAC '99 en Prevención Cardiovascular

Dr. Luis Guzmán
Dr. Carlos Cúneo

Argentina

La República Argentina, como casi todos los países del mundo occidental, padece desde hace décadas una grave y creciente epidemia de enfermedades cardiovasculares que se han convertido en principal causa de muerte en los últimos treinta años. A pesar de que la mortalidad de origen coronario tiende a disminuir merced a los adelantos diagnósticos y terapéuticos, la prevalencia de enfermedad cardiovascular sigue en aumento. Todas las enfermedades del aparato circulatorio sumadas son la principal causa de muerte de los argentinos desde hace más de 30 años (Tabla I).

 

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Datos más recientes (1996) confirman que entre los adultos de 50 años o más, las enfermedades cardiocerebrovasculares, diabetes y aterosclerosis están entre las diez primeras causas de muerte y constituyen, sumadas, casi la mitad de las causas de muerte entre ellos (Tabla II).

 

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Las autoridades de la Federación Argentina de Cardiología crearon, en 1989, el Comité de Epidemiología y Prevención Cardiovascular que organizó, ese mismo año, en la ciudad de Salta, el Primer Simposio Médico-Bioquímico sobre Dislipidemias, del cual surgieron las primeras Recomendaciones para Prevención de Aterosclerosis, enfocadas hacia los lípidos. Estas normativas fueron publicadas en la Revista de la FAC y en el Boletín del Instituto Modelo de Cardiología de Córdoba, en 1990.

Desde esa época hasta este final de siglo ha transcurrido una década riquísima en nuevos datos útiles para aplicar en la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares, provenientes de miles de trabajos científicos nacionales y extranjeros.

Esta avalancha de información ha provocado en los expertos de las áreas involucradas, cambios en el enfoque del manejo del paciente en riesgo y ha motivado a los miembros del Comité de Epidemiología y Prevención de FAC a reeditar estas Recomendaciones, intentando acercar al médico que enfrenta problemas de prevención cardiovascular una opinión actualizada, completa, resumida y fundamentada, que le permita enfocar con un criterio moderno y práctico el manejo del riesgo global a partir del año 2000.

A mediados de 1998 el Comité de Epidemiología y Prevención, presidido por el Dr. Luis A. Guzmán, organizó una estructura encabezada por un Grupo de Redacción de Normativas, coordinado por el Dr. Carlos A. Cúneo y constituido por los Dres. Luis A. Guzmán, Alberto Lorenzatti, Oscar Kisen Briger, Julio Waisman, Jorge Righetti y José F. De Rosa quienes, a su vez, lideraron grupos de expertos en distintas áreas. Expertos invitados a constituir los grupos de trabajo fueron los Dres. Carlos Becker, Mario Bendersky, Eduardo Biasin, Horacio Carbajal, Enrique Cornejo Sanmillán, Ladislao Endrei, Adalberto Fernández, Rubén García Durán, Mauricio Knopp, Juan C. Linares Casas, Carlos Paterno, Daniel Piskorz, Ricardo Rasmussen, Silvia Saavedra, Alfredo Tonda, Carlos E. Valeff, Néstor Vita y Jorge Waitman.

El Grupo de Redacción realizó algunas reuniones informales de acuerdo, seguidas de dos reuniones de trabajo con los expertos. En noviembre de 1998 se realizó la primera de estas reuniones de trabajo en Huerta Grande (Córdoba), en coincidencia con un Congreso Federal de la Federación Argentina de Cardiología. En esta primera reunión se constituyeron formalmente los grupos de trabajo y se explicitó la estrategia a seguir; durante el verano 1998-1999 se revisaron trabajos de investigación, editoriales, revisiones, normativas y consensos anteriores, publicados en la década de los 90, y se redactaron algunos borradores y documentos de trabajo; en marzo de 1999 se realizó la segunda reunión de trabajo en San Lorenzo (Salta). Los grupos de trabajo, en dos jornadas muy intensas, revisaron la tarea realizada, discutieron criterios y redactaron borradores finales que se elevaron al Grupo de Redacción, que finalmente elaboró el documento final publicado en mayo de 1999, en oportunidad del XVIII Congreso de la Federación Argentina de Cardiología.

Estas Normativas para prevención de enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas se editaron en dos formatos: Recomendaciones, un texto resumido, fácil de consultar en breve tiempo, publicado durante el Congreso mencionado y como artículo de la sección Prevención Cardiovascular, en el número 3 del año 1999 de la Revista de la FAC, y Fundamentos de las Recomendaciones, el texto más extenso que ahora nos ocupa. En este número especial de la Revista de la FAC se revisan los conocimientos actuales en prevención cardiovascular que fundamentaron estas Recomendaciones, y también algunos otros temas controvertidos o en plena investigación.

FUNDAMENTOS DE LAS RECOMENDACIONES

¿Por qué determinar grupos de riesgo prioritarios?

Porque, como se destacó en las Recomendaciones, la susceptibilidad personal para padecer enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas es diferente para cada individuo pero hay una serie de hábitos de vida saludable que son muy recomendables para todas las personas. De allí que se identifiquen grupos de riesgo prioritarios, como por ejemplo los que padecen enfermedad coronaria aterosclerótica, en primer término del listado; pero la lista finaliza recomendando establecer el riesgo de cualquier persona que por cualquier causa concurra a la consulta.

Las recomendaciones para una vida saludable son: no fumar, alimentarse con comidas sanas, aumentar la actividad física, disminuir el consumo de sal y de alcohol.

Y los grupos de riesgo prioritarios son, en orden decreciente:

1. Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (con manifestaciones de enfermedad coronaria, cerebral o de otros territorios vasculares).
2. Personas aparentemente sanas en situación de alto riesgo de padecer enfermedad cardiovascular aterosclerótica, por combinación de factores de riesgo o un factor de riesgo muy severamente desarrollado, o hipercolesterolemia junto con diabetes mellitus.
3. Parientes en primer grado de enfermos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura o de personas en alto riesgo.
4. Cualquier persona que concurra a la práctica clínica por cualquier causa debe ser evaluada en su riesgo cardiovascular global.

¿Por qué detallar objetivos de prevención cardiovascular?

Porque es necesario explicar la utilidad práctica y la trascendencia de los logros que se alcanzan con estas medidas de prevención. Recordamos que los objetivos que se deben alcanzar son:

- Reducir el riesgo de padecer eventos isquémicos coronarios.
- Reducir el riesgo de padecer eventos isquémicos cerebrales o vasculares.
- Reducir la posibilidad de discapacidad de causa cardiocerebrovascular y mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades cardiovasculares.
- Reducir la mortalidad por causa cardiocerebrovascular.

¿Por qué insistir en la detección y el manejo del riesgo en personas que tienen la enfermedad o alto riesgo de padecerla?

Las Recomendaciones FAC '99, a diferencia de otras, enfatizan las medidas destinadas a los grupos de alto riesgo (prevención secundaria y alto riesgo en prevención primaria) bajo el título 'Medidas a implementar en personas que padecen enfermedad cardiovascular aterosclerótica o alto riesgo de padecerla'.

Esta estrategia se fundamenta en el hecho de que la mayor parte de nuestros pacientes provienen de estos grupos de riesgo y en ellos las medidas de prevención tienen mayor impacto porque reducen en mayor proporción las tasas de eventos agudos. Esto permite lograr una mejor relación costo-beneficio de las medidas empleadas.

Debe destacarse que muchas de las medidas que se aplican en la población de alto riesgo en prevención primaria son idénticas a las que se recomiendan en prevención secundaria, motivo por el cual el tratamiento de estos grupos de alto riesgo se hizo bajo el mismo título.

Recordamos las medidas que destacaban las Recomendaciones en el resumen ya publicado.

Estilo de vida

Este término engloba una serie de cambios en la forma de vivir del paciente, ya que algunos de sus hábitos pueden ser causa o concausa de la enfermedad. Este cambio de hábitos de vida incluye la modificación de una serie de conductas o costumbres, por lo cual debe realizarse con apoyo profesional y familiar para lograr el éxito. Las medidas más importantes son:

- Dejar de fumar. El único hábito (o adicción) predictor de mortalidad, categorizado como factor de riesgo mayor, es el tabaquismo; además, es el único factor de riesgo totalmente erradicable. Los pacientes deben evitar incluso ser fumadores pasivos, es decir que deben evitar el humo del tabaco ajeno, ya que hay información muy fidedigna que revela el riesgo aumentado que tienen los que respiran involuntariamente el humo del tabaco de otras personas.

Los fumadores no deben reemplazar el cigarrillo con cigarros o pipa, ya que el uso de estos últimos también conlleva la administración inahalatoria o mucosa de nicotina y otros productos. El fumador debe saber que no hay sustituto para el tabaco. La única manera de evitar el daño que provoca es abandonarlo definitivamente.

La familia debe conocer el inmenso valor que tiene dejar de fumar para el paciente cardiovascular o en categoría de alto riesgo, ya que la contención y colaboración familiar es crucial, especialmente cuando el paciente denota adicción a la nicotina. En este último caso pueden adoptarse medidas farmacológicas para tratar las manifestaciones de abstinencia. Más adelante, en el capítulo Tabaquismo se brinda más información sobre este punto.

Organizaciones de salud internacional, como la Organización Mundial de la Salud, han publicitado pautas de conducta frente al tabaco recomendadas para los profesionales de la salud. Algunos de estos puntos se amplían más adelante. En la República Argentina el ejemplo médico es un problema serio ya que muchos médicos fuman, incluso dentro de las instituciones donde se atienden pacientes coronarios. Hay que insistir en que los médicos no fumen para que la indicación de 'no fumar' recupere autoridad moral frente al paciente fumador (el Estudio TYM '98 halló alrededor del 30% de fumadores entre los médicos argentinos).

- Alimentación adecuada. Todos los pacientes deben recibir consejo nutricional, por escrito, como primera medida de tratamiento no-farmacológico: alimentación reducida en grasas saturadas, colesterol, alcohol y sal. Estas Recomendaciones se acompañan de un Anexo I con recomendaciones nutricionales. Estos consejos deben ser proporcionados al paciente cuando se detecta enfermedad cardiovascular aterosclerótica o alto riesgo de padecerla.

Aquí también es esencial el rol de la familia que debe colaborar adhiriendo a los hábitos de alimentación sana, lo cual redundará en beneficio del paciente y de toda la familia dado que muchas de las causas de enfermedad cardiovascular son metabólicas, de orden familiar y/o hereditario, como las dislipidemias, la diabetes, la obesidad, la hipertensión arterial, etc.

Los pacientes deben ser pesados en sus primeras visitas e instruidos sobre los conceptos de obesidad y peso ideal, buscando metas paulatinas y progresivas para alcanzar y mantener el peso ideal. No es necesario alcanzar el peso ideal para obtener los beneficios; perder algunos kilos puede ser suficiente para observar mejorías en lípidos, glucemia, valores de tensión arterial, etc.

Puede consultarse el capítulo Obesidad para ampliar estos conceptos.

- Actividad física. Todos los pacientes deben tratar de lograr un objetivo de 3 a 6 horas semanales, como mínimo, de actividad aeróbica moderada (caminar, nadar o andar en bicicleta), no sólo por el efecto que el ejercicio tiene sobre el entrenamiento cardiovascular y pulmonar, sino también por su repercusión favorable sobre el metabolismo glucídico y lipídico, el peso, la presión arterial y la sensación de bienestar. En este aspecto también debe colaborar la familia, acompañando un estilo de vida saludable. La actividad física debe ser adecuada al estado funcional del paciente, fijando un plan de trabajo para lograr metas en forma más paulatina si es necesario. El sedentarismo afecta a la mayoría de la población en riesgo; en prevención primaria de alto riesgo el porcentaje de sedentarios llega al 80% (según informe del Programa de Prevención del Primer Infarto de FAC).

- Mejorar factores psicosociales desfavorables. Los factores psicosociales pueden acompañar y/o agravar la situación de otros factores de riesgo y ser causa desencadenante de eventos coronarios o cerebrovasculares.

En pacientes con enfermedad coronaria un episodio de 'enojo' intenso puede desencadenar un evento isquémico tanto como lo haría el consumo de cigarrillos, y la frecuencia cardíaca puede aumentar en forma equivalente a la producida por una actividad física intensa. Por lo tanto, es importante tratar de modificar los efectos desfavorables que provocan los factores psicosociales nocivos.

Por otra parte, las respuestas humanas a los ambientes que provocan estrés incluyen hostilidad y depresión, y pueden llevar a estilos de vida que, por incluir tabaquismo, alimentación inadecuada y falta de actividad física, provoquen o agraven otros factores de riesgo modificables como el tabaquismo, la hipercolesterolemia, la obesidad, la diabetes y el sedentarismo.

Tope

Bibliografía

Comité de Epidemiología y Prevención de la Federación Argentina de Cardiología. Primer Simposio Federal Médico-Bioquímico sobre Dislipidemias. Salta 1990. Rev Fed Arg Cardiol 20: 78, 1991.
Cúneo CA: Prevención Cardiovascular (Editorial). Rev Fed Arg Cardiol 27: 403, 1998.
Cúneo C, Saavedra S, Lorenzatti A y col: TYM '98. Tabaco y Médicos '98. XVIII Congreso de la Federación Argentina de Cardiología 1999 (Abstract).
Guzmán LA, Cúneo C, Lorenzatti A y col: Prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Recomendaciones prácticas. Comité de Epidemiología y Prevención Cardiovascular. Federación Argentina de Cardiología. 1999.
Informe PWR Argentina. Julio 1993. OPS/OMS.
Pan American Health Organization: Health conditions in the Americas. Washington DC, PAHO Scientific Publication N¼ 549, Vol 1 y 2, 1994.
Ministerio de Salud y Acción Social de la República Argentina: Programa Nacional de Estadísticas de Salud. Buenos Aires, mayo 1998, Nº 77.
Wielgosz AT, Belle-Isle LMC: Cardiovascular diseases in the Americas. Current Data and Future Needs. CVD Prevention 1: 71-81, 1998.

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Actualización
06/Feb/2000 


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