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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Tabaquismo (Fundamentos de las Recomendaciones FAC '99 en Prevención Cardiovascular)

Dr. Carlos Cúneo

Argentina

El tabaquismo es el hábito de fumar tabaco en cualquier forma o dosis. Liderado por el hábito de fumar cigarrillos, es el único factor de riesgo mayor erradicable, por lo cual la prevención, control y tratamiento del tabaquismo debe ser una prioridad en prevención cardiovascular.

Tanto los hombres como las mujeres son susceptibles de padecer la acción aterogénica, cancerígena e inflamatoria broncopulmonar del tabaco, aunque el riesgo parece ser mayor para las mujeres; fumar hace perder la 'protección estrogénica' a las mujeres premenopáusicas.

El riesgo de desarrollar una enfermedad relacionada con el tabaco (aterosclerosis, cáncer, enfisema, etc.) es particularmente importante para quienes hayan comenzado a fumar antes de los 15 años de edad.

El riesgo varía para las diferentes manifestaciones clínicas de enfermedad coronaria. El riesgo de muerte súbita es particularmente elevado: los fumadores tienen entre 2 y 4 veces mayor incidencia de muerte súbita. También tienen mayor riesgo de desarrollar infarto de miocardio y angina inestable. En varios estudios, el tabaquismo ha sido reconocido como el principal factor de riesgo coronario en pacientes que sufren infarto de miocardio antes de los 45 años.

Los pacientes que continúan fumando luego del diagnóstico de angina, estable o inestable, tienen síntomas más severos y peor pronóstico que los que dejan de fumar luego del evento inicial.

Las mujeres que fuman y usan anticonceptivos orales aumentan de manera importante el riesgo de infarto de miocardio y de hemorragia subaracnoidea, especialmente a partir de los 35 años de edad.

El hábito de fumar está relacionado también con el aumento del riesgo de enfermedad vascular cerebral y periférica. El tabaquismo es el factor de riesgo principal para la enfermedad isquémica de los miembros inferiores. Los fumadores que luego de comenzar con claudicación intermitente continúan fumando tienen menor tolerancia al ejercicio y pueden acortar la vitalidad de los injertos vasculares implantados con cirugía.

Hay una evidencia importante de que los fumadores que abandonan el cigarrillo reducen su riesgo cardiovascular. La tasa de mortalidad de ex-fumadores desciende al valor de la tasa de no-fumadores una vez transcurridos entre 10 y 20 años de abandono del hábito. En lo que respecta a la enfermedad coronaria, esta mejoría es aún más rápida. Según el estudio Framingham la mitad del beneficio se consigue en sólo 1 ó 2 años. Incluso después de haberse diagnosticado enfermedad coronaria, dejar de fumar reduce la mortalidad y el riesgo de nuevos eventos.

Fisiopatogenia

Los mecanismos por los cuales el cigarrillo provoca enfermedad coronaria y aumenta la mortalidad de origen cardiovascular son múltiples y no todos están develados. Se sabe que los productos que se inhalan contribuyen a la oxidación de las partículas LDL, disminuyen el nivel de C-HDL y alteran el normal funcionamiento del endotelio, favoreciendo el desarrollo de ateromas y las complicaciones trombóticas. También hay otras complicaciones no relacionados con la enfermedad coronaria, como la mayor predisposición a fibrilación ventricular que tienen los fumadores.

Los elementos inhalados son, principalmente, monóxido de carbono y nicotina, ambos implicados en la lesión endotelial provocada por fumar. La nicotina estimula la liberación de catecolaminas en forma directa y refleja, incrementando la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica y diastólica y, por ende, el doble producto. El resultado es un incremento en la demanda miocárdica de oxígeno. La nicotina es un alcaloide capaz de provocar una de las drogadicciones más potentes; provoca en los fumadores el llamado 'síndrome nicotínico', conjunto de signos y síntomas que revelan adicción a la nicotina (Tabla I, adaptada de Fagerstrom, 1982).

 

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A mayor cantidad de signos o síntomas presentes, mayor porcentaje de posibilidades de estar frente a un adicto o nicotinómano. Diagnosticar la presencia de 'síndrome nicotínico' puede ser útil para identificar con mayor exactitud al paciente que puede requerir fármacos (nicotina o sustitutos), en parches o en chicles, como ayuda suplementaria para controlar los síntomas de abstinencia; pero también implica mal pronóstico. Estos pacientes, adictos al alcaloide, tienen mayor porcentaje de recaídas.

El monóxido de carbono (CO) producido por la combustión del tabaco difunde a través de la membrana alveolar y desplaza el oxígeno de la hemoglobina, lo cual reduce la disponibilidad de oxígeno en los tejidos, incluyendo el miocardio.

La combinación del aumento de la demanda nicotino-dependiente y la reducción de la disponibilidad CO-dependiente puede precipitar isquemia, especialmente en individuos con una limitada capacidad para incrementar el flujo coronario, como son quienes padecen aterosclerosis coronaria.

En animales de experimentación ambos productos, nicotina y CO, disminuyen el umbral para fibrilación ventricular. Se cree que estos efectos se relacionan con el aumento del riesgo de fibrilación ventricular y la muerte súbita de los fumadores. Este efecto es uno de los que desaparece más rápidamente en quienes abandonan el hábito de fumar.

Tratamiento farmacológico

Los fármacos que reemplazan a la nicotina no son productos para dejar de fumar sino productos que ayudan a sobrellevar los signos y síntomas de la abstinencia. Quien deja de fumar es el paciente, apoyado por su voluntad y convicción.

El uso de fármacos puede disminuir el índice de recaídas de los adictos a la nicotina que intentan dejar de fumar (80%-90%). Puede utilizarse nicotina en parches (absorción percutánea) o en chicles (absorción oral/digestiva). Las dosis deben ser graduadas entre 7 mg y 21 mg de nicotina por día, según el consumo habitual de nicotina del paciente. Cuando el paciente fuma más de 20 cigarrillos por día es conveniente comenzar con 21 mg/día para disminuir a 14 mg/día luego de 4 a 8 semanas de tratamiento y, luego de un período similar, pasar a 7 mg/día por otras 4 a 8 semanas más.

Este tratamiento sustitutivo puede ser mejorado acompañando la terapia con bupropión, un antidepresivo que acaba de ser aprobado para su uso en los intentos de abstinencia tabáquica. El clorhidrato de bupropión se administra por vía oral desde una semana antes del comienzo del intento de abstinencia. La dosis de comienzo es de 150 mg una vez al día, durante 3 a 4 días; luego debe aumentarse a 300 mg/día repartidos en dos tomas de 150 mg, antes de intentar dejar de fumar.

Los beneficios de la erradicación del tabaquismo

Hoy se reconoce que la erradicación del tabaquismo es el medio más efectivo para mejorar la salud de la población en los países industrializados y en muchos en vías de desarrollo.

Los beneficios del abandono del hábito de fumar son ampliamente conocidos. En la aterosclerosis disminuye la mortalidad de origen cardiovascular y la incidencia de infarto de miocardio, tanto en hombres como en mujeres. El riesgo de muerte súbita por fibrilación ventricular cae 1/4 de la previa a los pocos días de haber abandonado el tabaco.

Es esencial lograr una abstinencia absoluta de tabaco en el paciente de prevención secundaria, dado que continuar fumando luego de un episodio isquémico coronario, cerebrovascular o de miembros inferiores es factor de muy mal pronóstico.

También es importante que en la familia del paciente coronario o de alto riesgo no haya otros fumadores, no sólo porque el tabaquismo pasivo también aumenta el riesgo de evento cardiovascular, sino porque la presencia de otros fumadores aumenta las posibilidades de recaídas. Este objetivo no se logra fácilmente y requiere muchas veces de un trabajo personal del médico con la familia, explicando los mecanismos de la enfermedad del paciente y los riesgos potenciales para él (y para cualquier otro fumador de su familia).

Rol de los médicos y sus organizaciones

Diversos organismos internacionales líderes en salud han destacado el valor de la abstinencia de tabaco entre los médicos y éste ha sido uno de los primeros logros en países que están disminuyendo la tasa de fumadores. En los Estados Unidos de América la tasa de médicos fumadores ha disminuido en forma sostenida desde 1970; en la actualidad, menos del 3% de los médicos norteamericanos fuman y esto ha conducido a un descenso de la tasa de fumadores superior al 50%. En 1960 el 55% de los hombres norteamericanos fumaban; en 1990 lo hacía sólo el 30% y en 1995 menos del 20%.

En la República Argentina el estudio TYM '98 (Tabaco y Médicos '98) determinó, sobre 1.500 encuestas anónimas realizadas en todo el país, que el 30% de los médicos que ejercen su profesión son fumadores. Estas cifras revelan inacción por parte de los organismos responsables de cuidar la salud y un lamentable desconocimiento del rol de modelo de no fumador que los médicos deben desempeñar ante su comunidad y su familia.

Más adelante se comentan medidas para apoyar las campañas antitabaco, algunas de las cuales deberían implementarse con urgencia en la República Argentina.

Las organizaciones de profesionales de la salud tienen la responsabilidad de sensibilizar a sus miembros respecto de la importancia de servir como modelos de no fumadores.

Las medidas que pueden implementarse para sensibilizar a la población, evitando que comience a fumar o induciendo a que abandone el tabaquismo, son muchas y variadas; pueden referirse a actitudes personales, comunitarias o gubernamentales. Un listado incompleto, citado sólo a modo de ejemplo, puede verse en la Tabla II.

 

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También es recomendable medir periódicamente la tasa de fumadores en distintos grupos de población, a fin de poder monitorear la evolución del tabaquismo.

El cuestionario de la Tabla III, breve y sencillo de implementar, puede utilizarse para uniformar preguntas y respuestas (adaptado del 'Cuestionario sobre el hábito de fumar del Programa CARMEN/CINDI' de la OMS).

 

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Tope

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Coautores:

Dr. Carlos E. Veleff
Dr. Ricardo Rasmussen

Tope

 


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Actualización
09/Feb/2000 


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