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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Diabetes mellitus (Fundamentos de las Recomendaciones FAC '99 en Prevención Cardiovascular)

Dra. Silvia S. Saavedra

Argentina

Importancia de la diabetes mellitus

La diabetes mellitus es un factor de riesgo mayor independiente para enfermedad cardiovascular aterosclerótica, tanto la de tipo 1 (DMID, diabetes mellitus insulino-dependiente) como la de tipo 2 (DMNID, diabetes mellitus no-insulino-dependiente), aunque con algunas diferencias entre sí.

La aterosclerosis es responsable de aproximadamente el 80% de las muertes de los diabéticos, de los cuales tres cuartas partes son debidas a enfermedad coronaria y el resto a enfermedad cerebrovascular o a arteriopatía de los miembros inferiores. Una vez que la enfermedad coronaria se manifiesta, el riesgo de nuevos eventos aumenta rápidamente en el diabético.

La diabetes mellitus tipo 2 (DMNID) se asocia con un riesgo marcadamente elevado de enfermedad coronaria, mayor para las mujeres (4 veces) que para los hombres (2 veces) respecto de sujetos no diabéticos. En el estudio MRFIT los diabéticos tenían de 2 a 5 veces mayor riesgo de enfermedad coronaria que los no diabéticos, independientemente del nivel de colesterol. Además, los diabéticos padecen más frecuentemente hipertensión arterial, dislipidemias y obesidad central.

El grado y duración de la hiperglucemia son factores de riesgo mayor para las complicaciones microvasculares de la diabetes; esto no es tan evidente para el desarrollo de macroangiopatía, particularmente la coronaria, ya que sólo algún estudio encontró una relación más estrecha para sujetos diabéticos.

Esta falta de relación universal hiperglucemia-coronariopatía hace pensar que algunos factores del estado prediabético pueden incrementar tanto el riesgo de enfermedad coronaria como el de diabetes. El mejor candidato para incrementar esta relación es el hiperinsulinismo o la resistencia a la insulina. Parecería ser que la insulina puede tener algún efecto aterogénico directo pero también ha sido cuestionado y es tema de controversia.

No hay dudas de que la hiperinsulinemia o la resistencia periférica a la insulina es un fuerte predictor del desarrollo de diabetes tipo 2 (DMNID), de hipoHDL, de hipertrigliceridemia y de hipertensión arterial. Esto es especialmente cierto para las mujeres diabéticas que, por serlo, pierden la protección hormonal para enfermedad coronaria típicamente femenina antes de los 45 años.

El paciente con diabetes debe ser considerado de alto riesgo porque los diabéticos tienen una alta tasa de aterosclerosis (clínica y subclínica) al momento del diagnóstico de la diabetes.

La relevancia de la tradicional clasificación de Salud Pública en prevención primaria y secundaria es incierta en los pacientes diabéticos ya que sin evidencia de enfermedad coronaria (nivel de prevención primaria) tienen tanto riesgo como un no-diabético coronario demostrado (nivel de prevención secundaria). Estos conceptos fueron confirmados por varios estudios a lo largo de esta década; uno de ellos (Haffner S, 1998) comparó la tasa de infarto de miocardio en pacientes no diabéticos con y sin infarto previo con la de pacientes diabéticos con y sin infarto previo. En el seguimiento a siete años los pacientes no diabéticos con infarto previo tuvieron tasas similares de infartos que los diabéticos sin infarto previo (Tabla I).

 

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Las similitudes entre diabéticos sin infarto previo y no-diabéticos con infarto previo se mantuvieron luego de ser ajustadas para los otros factores de riesgo mayor (colesterol, hipertensión y tabaquismo) lo cual evidencia que el paciente diabético tiene un alto riesgo de enfermedad coronaria y de evento cardiovascular por el solo hecho de ser diabético, sin importar la presencia de otros factores de riesgo que, en caso de estar presentes, agravan mucho más el pronóstico.

Estos hallazgos se han repetido en miles de pacientes seguidos durante muchos años y han llevado a que los expertos en diabetes de todo el mundo asimilen, en la práctica, el diagnóstico de diabetes mellitus con nivel de prevención secundaria en lo que a enfermedad coronaria se refiere.

Nuevos criterios diagnósticos para diabetes mellitus

Muy recientemente los criterios diagnósticos para diabetes mellitus han cambiado haciéndose más estrictos que los anteriores (Tabla II).

 

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Terapéutica nutricional y actividad física

Las clásicas recomendaciones siguen teniendo plena vigencia:

a) Perder el exceso de peso y mantener el peso ideal con terapia médica nutricional.
b) Aumentar la actividad física.
Estas recomendaciones deben ser más estrictas para el diabético obeso.

Dislipidemias en el diabético

Las dislipidemias en el diabético son frecuentes (30%-60%) y constituyen un importante factor de riesgo aterosclerótico. El patrón dislipidémico más común en la diabetes mellitus tipo 2 es la elevación de TG y el descenso de C-HDL. Los diabéticos pueden tener elevado el colesterol no-HDL [LDL + VLDL (very low density lipoprotein)] por disminución de la actividad de lipoproteinlipasa (LPL) que conduce a la disminución del catabolismo de quilomicrones y VLDL.

Aún en presencia de C-LDL en valores límite o normales, el diabético tipo 2 tiene partículas LDL pequeñas, densas y glicooxidadas, lo que aumentaría la aterogenicidad propia de estas lipoproteínas.

La dislipidemia del diabético puede evidenciarse o agravarse cuando la diabetes está descompensada y, por el contrario, tiende a mejorar con la normoglucemia.

Las altas concentraciones de insulina, especialmente en el diabético tipo 2 que cursa con resistencia periférica a la insulina aumentada, se ha asociado con el desarrollo de enfermedad vascular aterosclerótica; como un factor de crecimiento de células musculares lisas vasculares, la insulina podría contribuir a la aterogénesis estimulando la proliferación celular subintimal.

Importancia de la normoglucemia en el diabético

Mantener la normoglucemia es un objetivo primordial del tratamiento del diabético, ya que mejora el pronóstico del paciente en lo que se refiere a retinopatía, nefropatía y enfermedad coronaria. Esto ha sido probado recientemente al demostrar que el control estricto puede disminuir en forma significativa los eventos y complicaciones de las áreas micro y macrovasculares, tanto en los diabéticos del tipo 1 como en los del tipo 2.

En el estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), en una población de bajo riesgo con diabetes tipo 1 (DMID), de la que habían sido excluidos coronarios, hipertensos e hipercolesterolémicos, el control más estricto de la glucemia mostró, al cabo de 6,5 años, una disminución de más del 40% en eventos macrovasculares mayores (40 eventos en el grupo control vs 23 en el grupo tratado intensamente; p = 0,08). Particularmente impresionante fue la tasa de reducción de eventos cardíacos (-78%) no significativo por el bajo número de eventos totales en una población de tan bajo riesgo.

En el estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) un grupo de 3.867 diabéticos tipo 2 recién diagnosticados, fueron aleatorizados a tratamiento convencional con dieta y drogas en caso de necesidad o a tratamiento intensivo con dieta y sulfonilureas o insulina; al cabo de 10 años los pacientes del grupo tratamiento intensivo que mantuvieron Hb glicosilada A 1c en 7% tuvieron menos eventos que los del grupo de tratamiento convencional, que mantuvieron la HbA 1c en 7,9% de promedio. El grupo de tratamiento intensivo mostró una reducción de infarto de miocardio que rondó la significación (p = 0,056).

Tratamiento farmacológico de las dislipidemias

El tratamiento farmacológico de las dislipidemias en el diabético no difiere del no-diabético de alto riesgo. Hay pruebas surgidas del análisis de subgrupos diabéticos de los grandes estudios con hipolipemiantes (4S y CARE) que señalan que los diabéticos hipercolesterolémicos que han padecido un evento coronario se benefician por igual o más que la población general cuando son tratados con estatines (ver el Esquema 1 en el artículo Dislipidemias).

La Tabla III muestra los valores metalipídicos y glucídicos en los diabéticos.

 

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La hipertensión en el diabético

La hipertensión arterial es más frecuente en el paciente diabético tipo 2 que en el resto de la población. La HTA es uno de los factores que configura mayor riesgo de enfermedad cardiocerebrovascular en el diabético. La elevación de la TA es parte del síndrome metabólico y frecuentemente precede en varios años a la aparición de la diabetes mellitus.

En el artículo Hipertensión arterial se trata el tema con mayor extensión, pero respecto de la relación HTA y diabetes es menester destacar la importancia del control estricto de la TA en el paciente con diabetes y HTA.

Recientemente, el estudio HOT (Hypertension Optimal Treatment) ha demostrado que los diabéticos hipertensos que lograban mantener una tensión diastólica de 80 mmHg o menos tenían una reducción de eventos del 51% (p = 0,005) respecto del grupo que la mantuvo en 90 mmHg o más (Tabla VII del artículo Hipertensión arterial).

Estos datos avalan la necesidad de un tratamiento intensivo, buscando no sólo el descenso sino la normalización de cifras de glucemia, lípidos y tensión arterial en el paciente diabético.

Tope

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Coautores:

Dr. Jorge Waitman
Dr. Enrique Cornejo San Millan
Dr. Mauricio Knopp

Tope

 


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Actualización
10/Feb/2000 


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