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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Factores de riesgo en la niñez y adolescencia (Fundamentos de las Recomendaciones FAC '99 en Prevención Cardiovascular)

Dr. Jorge Righetti

Argentina

Existen pruebas suficientes de que la aterosclerosis comienza en la infancia y adolescencia. Los estudios anatomopatológicos han demostrado que las estrías grasas se desarrollan a partir de los 6 meses de edad y pueden progresar hasta formar placas fibrosas en las arterias coronarias de niños y jóvenes fallecidos por causas no cardíacas, como en Louisiana y Vietnam.

La búsqueda, prevención y manejo de los factores de riesgo en estas etapas de la vida debería poder disminuir las elevadas cifras de incidencia de eventos cardiovasculares que sufren los adultos.

DISLIPIDEMIAS

Detección

Para la detección de dislipidemias en niños y adolescentes, se recomienda:

a) Determinar colesterol total si uno de los progenitores tiene colesterol total >= 240 mg/dl en forma persistente.
b) Determinar colesterol total si no es posible obtener datos de los progenitores, si hay otro factor de riesgo como tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, sedentarismo, obesidad o consumo excesivo de grasas alimentarias, o si el paciente utiliza medicamentos que pueden alterar el perfil lipídico, como esteroides.
c) Determinar perfil lipídico (CT, C-HDL y TG) si el niño o adolescente tiene colesterol total >= 200 mg/dl o un promedio de dos o más determinaciones >= 170 mg/dl, antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz o progenitores con dislipidemia familiar.

Las determinaciones pueden realizarse a partir de los 2 años de edad. El objetivo es hallar pacientes de alto riesgo (tres o más factores de riesgo). Estas recomendaciones se dirigen especialmente a los médicos de familia quienes son los que conocen mejor los factores de riesgo de los padres, lipídicos u otros, como hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, etc.

El Panel Pediátrico del NCEP (National Cholesterol Education Program) destaca que alrededor de la mitad de la descendencia de coronarios jóvenes presenta dislipidemia, con una elevada prevalencia de hipercolesterolemia familiar.

No se considera oportuno, por el momento, recomendar una pesquisa universal de hipercolesterolemia en los niños.

La clasificación de niveles lipídicos se muestra en la Tabla I.

 

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Evaluación

Las normativas internacionales proponen enfocar el problema a nivel de C-LDL, y se requiere comprobar aumento de C-LDL en dos determinaciones en ayunas, como mínimo, antes de considerar cualquier intervención.

En niños y adolescentes se deben considerar las mismas causas de dislipidemia secundaria que en los adultos. Especialmente frecuentes son el sobrepeso (obesidad) y el sedentarismo. Hay que tener en cuenta también el uso de contraceptivos orales, isotretinoína o el uso de esteroides anabólicos.

Las dislipidemias primarias más comunes con aumento de C-LDL son: la hipercolesterolemia familiar (HF) y la dislipidemia combinada familiar. Se estima que 1 de cada 25 niños con C-LDL superior a 130 mg/dl presenta una HF heterocigota; la forma homocigota es mucho menos frecuente. En la HF las cifras de colesterol elevadas son detectables al nacer; la forma homocigota puede presentar xantomas cutáneos en los primeros meses de vida; la forma heterocigota tiene una frecuencia de alrededor de 1/500 o menos y es más difícil que muestre manifestaciones clínicas tan precoces.

La dislipidemia combinada familiar es 3 veces más frecuente y puede no manifestarse desde la infancia.

Hay que recordar que una forma de dislipidemia hereditaria es la hipoalfalipoproteinemia (HipoHDL), con C-HDL menor de 35 mg/dl.

No se conoce con certeza el valor de la hipertrigliceridemia respecto del desarrollo de la enfermedad coronaria aterosclerótica, pero en el estudio observacional Bogalusa Heart Study se encontraron placas fibrosas más frecuentemente en jóvenes con hipertrigliceridemia y también en los que padecían hipertensión arterial.

Extracción de la muestra

Creemos importante realizar algunas consideraciones que suelen ser causa frecuente de consultas respecto de las dislipidemias en niños y adolescentes.

En ayunas o sin ayuno previo. Las mediciones de colesterol total y C-HDL pueden ser realizadas sin ayuno previo cuando estamos realizando controles o seguimiento. Pero para realizar diagnóstico, las muestras deben ser tomadas en ayunas, lo mismo que para medir triglicéridos.

Extracción de la muestra. La sangre del pulpejo del dedo o las técnicas secas pueden ser usadas en pesquisas para medir CT, C-HDL y TG. Si deben tomarse decisiones de diagnóstico o intervención debe considerarse la extracción de una muestra venosa.

Suero vs plasma. Los niveles plasmáticos son alrededor de un 4% más elevados que los séricos. Para obtener suero debe colocarse la sangre en tubos sin anticoagulantes. Para muestras plasmáticas puede usarse EDTA.

Cantidad de determinaciones. Para realizar diagnóstico se deben usar dos dosajes, como mínimo, a lo largo de 1 a 3 meses. Los niveles de colesterol pueden variar hasta en un 3% o más, habiéndose informado sobre variaciones estacionales (aumenta en primavera y disminuye en otoño).

Otras enfermedades o condiciones intercurrentes. Al igual que en los adultos, las determinaciones lipídicas durante una enfermedad activa o infecciosa pueden alterar los valores.

Postura. El volumen plasmático se altera con la postura y puede afectar ligeramente el valor del colesterol. Es conveniente dejar al paciente sentado durante 5 a 10 minutos, o acostado durante 10 a 15 minutos, antes de extraer la sangre. Los valores pueden ser ligeramente más bajos en decúbito dorsal que sentado.

Punción venosa. Evitar estasis prolongado; dejar el torniquete el mínimo tiempo posible; liberar el torniquete antes de extraer la muestra.

Laboratorio. Ya hemos recomendado usar laboratorios que tengan controles de calidad, en lo posible externos. Tratar de emplear siempre el mismo laboratorio.

Tratamiento

Descartadas o tratadas las causas secundarias, la primera intervención es la alimentación adecuada. Los planes alimentarios son similares a los recomendados para adultos, pero deben aportar los nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo, por lo cual es oportuno recurrir a profesionales de la nutrición ya que las dietas hipograsas estrictas pueden ocasionar en los niños problemas de crecimiento y desarrollo. Es importante asesorar sobre otros factores de riesgo que potencian el riesgo de la dislipidemia.

Estos pasos iniciales pueden ser suficientes para lograr valores aceptables en pacientes con niveles de C-LDL < 110 mg/dl. Estos pacientes deberían volver a controlar sus niveles dentro de los 5 años de iniciado el tratamiento.

Los pacientes con niveles de C-LDL entre 110 y 129 deben alimentarse según la indicación de un especialista y serán reevaluados cada año.

Los pacientes con triglicéridos elevados deben ser tratados con dieta y modificación del estilo de vida. Esto suele ser suficiente.

Para el manejo de pacientes con valores de C-LDL > 130 mg/dl es necesario:

- Efectuar evaluación clínica completa: antecedentes familiares, examen físico, pruebas de laboratorio, etc. Buscar causas secundarias de dislipidemia y trastornos lipídicos familiares. Si en este examen se detecta dislipidemia familiar, el paciente puede ser derivado a un especialista en lípidos. A veces es necesario citar a los familiares directos para evaluarlos.
- Iniciar tratamiento dietético y control de otros factores de riesgo.
- Controlar con perfil lipídico a las 6 semanas y a los 3 meses.
- Si no se alcanza el objetivo de tratamiento (C-LDL < 130 mg/dl) debe ser reforzada la dieta y controlar nuevamente a los 3 meses.
- Si luego de 6 meses de dieta no se alcanzó el objetivo de tratamiento se debe considerar el uso de fármacos, si corresponde al paciente según la evaluación del riesgo global.

Uso de fármacos

Se debe considerar en los pacientes refractarios al manejo no-farmacológico. Cuando el C-LDL se mantiene > 190mg/dl o cuando se mantiene > 160 mg/dl y el paciente presenta antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz ó 2 (o más) factores de riesgo mayor, o cuando se detectan niveles de triglicéridos compatibles con enfermedades familiares o hereditarias. En estos casos se debe derivar a un especialista quien decidirá sobre el uso de fármacos hipolipemiantes.

HIPERTENSION ARTERIAL

La HTA puede comenzar en la infancia o en la adolescencia y es suficientemente frecuente como para justificar su búsqueda sistemática, la cual se recomienda con mayor énfasis en los descendientes de hipertensos.

En el desarrollo de la hipertensión arterial primaria existen cambios hemodinámicos renales a temprana edad, aún antes de que aparezca la elevación de la TA. Los adolescentes normotensos hijos de padres hipertensos elevan la TA si se alimentan con una dieta rica en sodio mientras que los adolescentes normotensos hijos de padres normotensos no responden de la misma manera.

El principal factor ambiental en la hipertensión arterial es la alimentación. Los factores más relevantes en la etiología de la HTA son los electrolitos monovalentes sodio y potasio, el exceso de energía calórica y el consumo precoz de alcohol.

Los niveles de tensión arterial en niños y adolescentes se clasifican según los valores de la Tabla II. El manejo de la HTA está centrado en el tratamiento no farmacológico: reducción del peso excesivo, reducción de la sal, actividad física programada, control de otros factores de riesgo, etc.

 

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Algunos niños o adolescentes hipertensos no responden adecuadamente a estas medidas no-farmacológicas. En ese caso es conveniente derivar a un especialista en HTA.

OBESIDAD

Cuando existen varios factores de riesgo, un elemento común suele ser la obesidad. Para diagnosticar obesidad hay que tener en cuenta peso y talla y aplicar la fórmula de Quetelet o de índice de masa corporal (IMC) (ver la clasificación de Bray en la Tabla III).

 

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Es difícil separar las contribuciones relativas de la genética y del comportamiento en los aspectos familiares de la obesidad.

En niños y adolescentes obesos se han observado aumentos concordantes con el peso en el colesterol total, C-LDL, C-VLDL, insulina plasmática y glucemia así como en la disminución de los niveles de C-HDL.

SEDENTARISMO Y ACTIVIDAD FISICA

La Asociación Americana de Pediatría promueve la actividad física regular en el tratamiento de hipertensión arterial, obesidad, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia de niños y adolescentes. Como recomendación práctica podemos mencionar: media hora de ejercicio semanal por cada hora diaria de vida sedentaria (estudio, tiempo de televisión, video, computadora, etc.).

ALCOHOL

La Organización Mundial de la Salud recomienda no consumir alcohol hasta los 20 años de edad. En niños y adolescentes argentinos esta norma no se cumple y se ha notado un consumo de alcohol elevado y asociación de alcohol con tabaco. Esta asociación es un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares y también puerta de entrada para otras adicciones.

TABAQUISMO

El hábito suele comenzar en la adolescencia, especialmente entre los 15 y 16 años, al igual que el consumo de alcohol. La OMS recomienda realizar campañas contra este hábito para evitar su inicio durante toda la infancia y la adolescencia. Un estudio ha demostrado que para los hijos es más importante el comportamiento de los padres que los consejos verbales. Cuando los amigos fuman el riesgo de iniciarse en el tabaquismo aumenta 8 veces.

Los niveles de C-HDL disminuyen en el adolescente fumador. Existe una asociación particularmente riesgosa en las adolescentes que fuman y es la del uso de anticonceptivos orales; esta conducta aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular 10 veces.

El uso del tabaco parece aumentar los niveles de homocisteína y de fibrinógeno. Estos mecanismos pueden estar asociados con el aumento del riesgo.

Tope

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Coautor:
Dr. Carlos Paterno

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Actualización
17/Feb/2000 


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