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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

El estrés como factor de riesgo cardiovascular (Fundamentos de las Recomendaciones FAC '99 en Prevención Cardiovascular)

Dr. Néstor Vita

Argentina

El estrés como factor de riesgo de la enfermedad coronaria ha sido considerado, hasta el presente, dentro del terreno de la anécdota médica. Pero en los últimos años un creciente cuerpo de evidencias científicas y estudios prospectivos nos han proporcionado elementos de gran soporte científico que permiten considerar al estrés como uno de los factores de riesgo que el cardiólogo clínico debe diagnosticar, evaluar, cuantificar y tratar.

Las palabras de Hans Selye 'estrés es vida y vida es estrés' nunca han tenido más vigencia que en la actualidad, en los albores del siglo XXI.

Lo que varias generaciones de médicos, científicos y pensadores (desde Hipócrates, Galeno, Aristóteles, Sydenham, Bernard, Cannon hasta Selye) han acumulado en el tiempo de manera desorganizada e intuitiva, puede ser racionalmente comprendido y científicamente sustentado, a pesar de que todavía faltan eslabones del conocimiento que deben ser completados.

La vida es un sistema de alto dinamismo que debe mantener un equilibrio; éste debe autopreservarse a pesar de las noxas que tienden permanentemente a interrumpirlo

Allostasis es la habilidad de adquirir la estabilidad a través del cambio. La estabilidad es crítica en la sobrevida. En busca de ella, el sistema nervioso autónomo y el eje hipotálamo-hipofisiario-suprarrenal interactúan con los sistemas cardiovascular, inmune y metabólico en respuesta al estrés externo o interno, realizando los cambios necesarios para alcanzarla.

La medida apropiada de esta respuesta es lo que ha permitido al hombre ser una de las especies que mejor ha soportado los cambios del medio ambiente.

Pero este siglo XXI es tal vez el que presenta el máximo desafío ante la mayor divergencia entre el estrés físico y su reacción de 'huida o lucha' y el estrés mental en el cual la respuesta al desafío no se puede corporizar o manifestar.

En algunas ocasiones, el estrés mental crónico o agudo gatilla una serie de respuestas del sistema circulatorio que, cuando son exageradas y no limitadas por los propios servosistemas, pueden determinar incluso la muerte del paciente.

Estrés agudo. Es tal vez el más reconocido y fácil de comprender; gatilla una sucesión de respuestas de adaptación para la lucha. El incremento de la frecuencia cardíaca, la tensión arterial, la liberación de catecolaminas con aumento del gasto cardíaco y vasoconstricción periférica junto al aumento de flujo a nivel cerebral y cardíaco son los cambios adaptativos que el organismo produce ante la proximidad de la lucha. El cardiólogo regularmente reconoce la taquicardia, el aumento de la tensión arterial y los cambios simpáticos como la temperatura y humedad en la piel, que son los habituales en la descarga adrenérgica.

Todas estas respuestas fisiológicas que se dan en el hombre sano ocurren también en el paciente coronario, pero el endotelio enfermo responde en forma opuesta, produciendo vasoconstricción a nivel coronario como fue demostrado por cinecoronariografía en el trabajo de Yeung.

Este tipo de información obtenida en la actualidad con metodología adecuada ya había sido recogida por la cultura popular a través de historias personales o reportes de casos aislados. Ya en 1628 William Harvey, en su libro del sistema cardiovascular, reportaba: 'un hombre sano y fuerte que recibió una injuria y afrenta de otro más poderoso que él y sobre el cual no pudo responder o vengarse, fue superado por el odio, la pasión y el rencor, que no logró expresar ni a sus más íntimos, cayó finalmente en un extraño disconfort, sufriendo de una gran opresión y dolor en el corazón y el pecho por los cuales muere en corto tiempo'.

Años más tarde John Hunter, quien sufría de angina de pecho inducida por la emoción, comentaba: 'mi vida está a la merced de cualquier idiota que provoque en mí una gran pasión'. Finalmente murió durante una discusión en el Consejo de Administración de su hospital.

Muchas frases populares como 'muero de miedo', 'se preocupó hasta la muerte', 'se me parte el corazón', etc., confirman y multiplican el anecdotario.

En la actualidad, la literatura médica informa que episodios de estrés producidos por catástrofes naturales, como terremotos o tormentas, provocan un claro aumento en el número de infartos y muerte súbita.

Tal vez uno de los artículos más demostrativos fue el de Meisel y col, comparando la incidencia de infarto de miocardio en la ciudad de Tel Aviv durante los ataques de misiles en la Guerra del Golfo con el mismo período del año anterior, encontrando un significativo aumento en la frecuencia de los mismos en los días en los cuales la sirena de alarma era escuchada.

La isquemia gatillada por estrés estaría mediada por una disminución del aporte, con un menor doble producto produciendo una caída en la fracción de eyección (FE). Jain y col han investigado si la misma es producto solamente de la isquemia miocárdica o está condicionada por un aumento de la resistencia periférica.

En 21 pacientes se midieron simultáneamente la resistencia periférica, el gasto cardíaco, la contractilidad y la elastancia arterial y ventricular; sus hallazgos permitieron afirmar que un vasoconstrictor periférico, observado durante el estrés mental y no durante el ejercicio, contribuía a la reducción de la FE en los pacientes coronarios.

El estudio PIMI de Pepine y col, encontró una relación inversa entre la FE y la resistencia periférica en 196 pacientes con enfermedad coronaria, siendo esta mediada por la secreción adrenal de epinefrina. Esta liberación brusca de epinefrina en presencia de un sustrato isquémico sería la inductora de arritmias ventriculares frecuentes.

Mittleman y col entrevistaron 1.623 pacientes luego de un episodio de infarto de miocardio, encontrando en las dos horas posteriores a un episodio de cólera una duplicación del riesgo. El mismo era mitigado si el paciente estaba medicado con aspirina.

Estrés crónico. Ha sido tema de un largo y profundo debate hasta qué punto el estrés ocasionaba alteraciones metabólicas que pudieran originar o acelerar la aterosclerosis coronaria.

Uno de los aspectos más estudiados y de fácil comprobación ha sido el comportamiento de la tensión arterial ante el estrés y ante cambios socioeconómicos del medio ambiente. Numerosos informes han documentado el aumento de la tensión arterial en diversas etnias, ya sea en los indios guatemaltecos, las comunidades afroamericanas, asiáticas o de Polinesia. Todos ellos tuvieron como denominador común, el aumento de la TA ante el cambio de la dieta: mayor ingesta de sodio y reducción del potasio, menor ingesta de fibras y mayor cantidad de calorías derivadas de grasas animales. Estos cambios culturales se efectuaban a lo largo del tiempo haciendo que muchos individuos se volvieran hipertensos.

En este análisis se ha de considerar no sólo el aspecto dietético sino también el socioeconómico que conlleva un claro aumento del sentido de la urgencia, la competencia y el sedentarismo.

 

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En estudios de laboratorio realizados con primates, la incidencia de aterosclerosis aumentó entre los machos con jerarquía grupal inestable cuyo rol en el grupo no estaba definido. Similares resultados se han obtenido en experimentos con ratas y otras especies animales.

El estrés crónico y la hostilidad están asociados con un aumento de reactividad de las plaquetas y el fibrinógeno que incrementaría el riesgo de infarto.

Kazucmi y col estudiaron los cambios en TA, viscosidad sanguínea, fibrina y funcionamiento endotelial en una población de ancianos hipertensos en los meses anteriores y posteriores al terremoto que ocurrió en Hyogo en 1995. Los grupos que tuvieron un alto grado de estrés por pérdidas familiares mostraron los cambios más significativos del inhibidor de t-PA (PAI). Por último, en esta población de 11.500 habitantes la frecuencia de muertes cardiovasculares fue tres veces más alta en las seis semanas subsiguientes al terremoto que en similares períodos de años previos.

Maseri y col publicaron hallazgos similares en un grupo de pacientes con síndromes coronarios agudos comparados con un grupo control de igual edad y factores de riesgo, detectando en el 75% de sus pacientes, altos niveles de distrés psicológico en las semanas previas.

Por último señalemos que estudios epidemiológicos recientes, que incluyen a la mayoría de los países de Europa, han registrado una disminución de las expectativas de vida, en los últimos diez años, en Europa Oriental en comparación con los países de Europa Occidental, lo cual se atribuyó al brusco cambio de vida al que se vieron sometidos con la caída del régimen comunista. El aumento de eventos se destacó en la población masculina de 40 a 60 años. Esta franja de la población fue la que tuvo que adaptarse a la economía de mercado sin estar preparada para la libre competencia. Igualmente importante fue el cambio de dieta y el aumento del consumo de cigarrillos.

En el mismo sentido, el estudio KUOPIO relacionó la exagerada respuesta presora durante el estrés mental en 901 hombres entre 42 y 60 años. Los pacientes hiperreactores al estrés tienen un significativo aumento de la aterosclerosis luego de tomar en cuenta otros factores de riesgo, siendo el grosor promedio de la íntima en carótida interna estadísticamente mayor que en la población control no reactora.

La Teoría Carruthers publicada en Lancet hace más de dos décadas, proporciona la base que fundamenta el impacto del estrés como uno de los orígenes de la aterosclerosis. Este autor sugiere que el estrés aumenta la actividad simpática produciendo movilización de ácidos grasos libres del sistema adiposo que, en ausencia de demanda metabólica, se convierten en triglicéridos. Esta respuesta es mucho mayor en los obesos y en personas con vida sedentaria. Los ácidos grasos convertidos en triglicéridos recirculan tendiendo a depositarse en la pared arterial. Existe correlación lineal entre las catecolaminas y el aumento de los ácidos grasos.

La norepinefrina es liberada durante los estados de agresividad en tanto que la epinefrina aumenta con el miedo y la ansiedad.

Ambas tienen como vía final común la lesión endotelial, la liberación de los triglicéridos y el cortizol. Mediante estos cambios el estrés mental no sólo intervendría como gatillo de eventos agudos sino que también jugaría un rol en la progresión de la aterosclerosis.

 

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Metodología

Dado que las dos terceras partes de los episodios de isquemia provocados por estrés mental son silentes, el cardiólogo debe buscar activamente su presencia en el paciente coronario. Con un cuestionario breve podemos investigar su magnitud y a partir de ello se deben utilizar los métodos más sensibles y específicos ya que las manifestaciones clínicas de isquemia (angor y ST) muchas veces no son registradas en las pruebas convencionales. Rozanski, en un trabajo pionero de hace diez años, comprobó que el 59% de los pacientes coronarios tenía alteraciones segmentarias de la contractilidad cuando se producía el estrés mental, estando presente el desnivel del ST sólo en el 23% y el angor en el 17%. Numerosos autores han tenido resultados similares; nuestro grupo de trabajo, utilizando dos métodos distintos, como son el monitoreo de función ventricular o la perfusión miocárdica con sestamibi observó que menos del 25% de los pacientes tenían registros electrocardiográficos de isquemia o manifestaciones de angor durante las pruebas de estrés mental con evidencias de isquemia en el estudio radioisotópico. No es el motivo de esta revisión, pero estos pacientes tendrían en la corteza cerebral áreas inhibitorias particulares que anularían la sensación dolorosa. Actualmente este campo está siendo investigado por distintos grupos, como el de Rosen y el de Zaret.

Una característica a considerar es que el monto de la isquemia no es menor en muchos pacientes cuando se la compara con la producida por la ergometría. En nuestra experiencia en el 47% de los enfermos la magnitud de la isquemia fue de severidad y de una extensión similar a la provocada durante el test de esfuerzo con un doble producto considerablemente menor. Los pacientes hiperreactores a los posibles tests de estrés mental (cálculo matemático, entrevista, recordación de ira, test de Stroop, etc.) presentan una mayor frecuencia de eventos isquémicos en la vida diaria, en su mayoría silentes, a lo largo de las tareas habituales y éstos se exageran en los pacientes sedentarios.

Gottdiener y col estudiaron con Holter de 48 horas a 45 pacientes con enfermedad coronaria. Los 24 pacientes (53%) con estrés mental positivo, tenían mayor duración de la isquemia y un porcentaje más frecuente en las actividades sedentarias.

Gullette EC y col hallaron, en 132 pacientes coronarios, depresión del ST en el Holter de 48 horas, comprobando que ésta era la manifestación más frecuente en los pacientes con episodios de frustración, tristeza o tensión luego de ser ajustadas las variables en relación con la actividad física.

Pronóstico

La información existente hasta ahora es sugestiva de un peor pronóstico en los pacientes con estrés mental positivo.

Jiang y col estudiaron, en forma prospectiva, una cohorte de 126 voluntarios con enfermedad coronaria comprobada que fueron seguidos durante dos años, previa evaluación con Holter y ventriculografía radioisotópica. El 27,4% de los pacientes con estrés mental positivo tuvo eventos, comparado con el 11,9% (p < 0,05) del grupo no reactor.

El grupo de Zaret investigó el tema comprobando, tanto en la evaluación postinfarto de miocardio como en los enfermos coronarios crónicos, que los pacientes respondedores al estrés tenían una significativa tasa de eventos.

En 30 pacientes seguidos durante dos años, 15 con respuesta anormal, hubo una tasa de eventos del 60% en comparación con el 20% de 15 pacientes sin isquemia (p < 0,025).

Nuestro grupo efectuó el seguimiento en 57 pacientes en rehabilitación cardíaca con un promedio de 4 años de seguimiento. Sólo uno de 27 pacientes no reactores tuvo eventos (infarto, cirugía de revascularización, angioplastia y/o muerte) en tanto 11 entre 30 pacientes reactores sufrieron eventos. En base a estos resultados, la presencia de un estrés mental anormalmente positivo debe ser considerada como un indicador de alto riesgo.

Tratamiento

La terapéutica de estos pacientes necesita una correcta interpretación de la fisiología a fin de adecuar la medicación. Esta debe ser asociada con terapia proporcionada por médico o psicólogo entrenado y con conocimiento sobre la enfermedad coronaria.

El cardiólogo clínico trabajando en equipo suministrará su tratamiento.

La aspirina en dosis habituales de 325 mg reduce la incidencia de eventos desencadenados por estresores como la ira o la frustración.

Es interesante un reciente trabajo de Andrews y col que comprobó una mejor respuesta de la isquemia gatillada por estrés cuando se asocian nifedipina y atenolol superando los efectos de una terapia independiente, ya que el betabloqueante reduciría la taquicardia producida por el incremento plasmático de norepinefrina y epinefrina mientras que los anticálcicos impedirían la vasoconstricción coronaria.

Blumental probó la importancia de la terapia asociada a la rehabilitación con apoyo psicológico. Ciento siete pacientes fueron asignados a tres grupos: grupo A, tratamiento habitual; grupo B, rehabilitación física estándar; grupo C, la misma sumada al entrenamiento del manejo del estrés. La tasa de eventos fue de 30%, 20,6% y 9,1% respectivamente.

En una reciente experiencia con 22 pacientes, mostramos los efectos beneficiosos del aprazolan en dos dosis de 0,25 mg en comparación con placebo, durante el estrés mental inducido por un test de recordación de ira.

Conclusión

En los últimos 30 años han sido notables los progresos realizados en la comprensión del estrés y de su impacto en la enfermedad coronaria, tanto en el desarrollo de la misma como en el gatillo del evento isquémico agudo. En la actualidad el cardiólogo clínico tiene múltiples herramientas a su alcance para intervenir y cambiar el curso de la enfermedad, pero para ello debe tomar conciencia de su importancia.

Es necesario tratar de reducir al máximo el extenso lapso habitual entre los resultados de laboratorio y la práctica clínica. Esto sólo se logrará en la medida en que se insista en proporcionar toda la información necesaria para tal fin.

Han pasado 200 años desde que los viejos cardiólogos enunciaban intuitivamente esta problemática ahora corroborada en la experiencia clínica y en múltiples estudios multicéntricos.

' El primer ataque de estas alteraciones fue producido por una enfermedad de la mente y en el futuro cualquier consecuencia tendrá este origen, también el ejercicio brusco, la distensión del estómago pueden acarrear alteraciones menores, pero se requiere la mente para que estas sean severas' (John Hunter, 1796).

Tope

Bibliografía

Andews TC, Parker JD, Jacobs S y col: Effects of therapy with nifedipine GITS or atenolol on mental stress. Induced ischemia left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 32: 1680-1686, 1998.
Bairey CN, Krantz DS, De Quatro V: Effect of beta blockade on low heart rate related ischemia during mental stress. J Am Coll Cardiol 17: 1388-1395, 1991.
Bairey NC, Krantz DS, Rozanski A: Mental stress as an acute trigger of ischemia left ventricular dysfunction and blood pressure elevation in coronary artery disease. Am J Cardiol 66: 286-316, 1990.
Blumenthal JA, Jiang W, Babyak MA y col: Stress management and exercise training in cardiac patients with myocardial ischemia effects on prognosis and evaluation of mechanisms. Arch Intern Med 157: 2213-2223, 1997.
Bobak M, Marmot M: East mortality divide and its potential explanations: proposed research agenda. Brit Med J 312: 412-425.
Carruthers MA: Agresion and atheroma. Lancet 11: 1170, 1969.
Deanfield JE y col: Silent myocardial ischemia due to mental stress. Lancet 2: 1001, 1984.
Dole VP: A relation between non-esterified fatty acids in plasma and the metabolism of glucose. J Clin Invest 35: 150, 1956.
Everson SA, Lynch JW, Chesney MA y col: Interaction of workplace demands and cardiovascular reactivity in progression of carotid atherosclerosis: population based study. Br Med J 314: 553-558, 1997.
Gottdiener JS, Krantz D, Howell RH y col: Induction of silent myocardial ischemia with mental stress testing: relation to the triggers of ischemia during daily life activities and to ischemic functional severity. J Am Coll Cardiol 24: 1645-1651, 1994.
Gullette EC, Blumenthal JA, Babyak M y col: Effects of mental stress on myocardial ischemia during daily life. JAMA 277: 1521, 1997.
Harvey W: Exercitatio de motu cordis et sanguinis. Citado en: Jenkins CD: Behavioral risk factors in coronary artery disease. Ann Rev Med 29: 543, 1978.
Henry JP: The use of psychosocial stimuli to induce prolonged systolic hypertension in mice. Psychosom Med 29: 408-432.
Jain D y col: Effects of mental stress on left ventricular and peripheral vascular performance in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 31: 1314-1322, 1998.
Jain D, Burg M, Sanfer R y col: Prognostic implications of mental stress. Induce silent left ventricular dysfunction in patients with stable angina pectoris. Am J Cardiol 76: 31-35, 1995.
Jiang W, Bahyak M, Krantz D y col: Mental stress induce myocardial ischemia on cardiac events. JAMA 275: 1651-1656, 1996.
Johnson RH, Walton JL, Krebs HA y col: Post exercise ketosis. Lancet 2: 1383, 1969.
Kamarck TW, Everson SA, Kaplan GA: Exaggerated blood pressure responses during mental stress are associated with enhanced carotid atherosclerosis in middle-aged Finnish med. Circulation 96: 3842-3848, 1997.
Kayden D y col: Silent left ventricular disfunction during routine activity after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 15: 1500-1507, 1990.
Leor J y col: Sudden cardiac death triggered by an earthquake. N Engl J Med 334: 418-419, 1996.
Mc Even BS: Protective and damaging effects of stress mediators. N Engl J Med 338: 171, 1998.
Meisel SR y col: Effect of iraqui missile war on incidence of acute myocardial infarction and sudden death in isracho civilians. Lancet 338: 660-661, 1991.
Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB y col: Triggering of acute myocardial infarction onset by episodes of anger. Circulation 92: 1720, 1995.
Nabel EG y col: Large coronary arteries in human are responsive to changing blood flow: an endothelium dependent mechanism that fails in patients with atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 16: 349-356, 1990.
Pickering TG, Devereux RD, James GD y col: Environmental influences and blood pressure and the role of job strain. J Hypertens (Suppl) 14: 5179-5185, 1996.
Redelmeier DA, Rozin P, Kahneman D: Understanding patients' decisions: cognitive and emotional perspectives. JAMA 270: 72-76, 1993.
Rosen SD, Paulesu E, Nihoyannopoulos P y col: Silent ischemia as a central problem: regional brain activation compared in silent and painful myocardial ischemia. Ann Intern Med 124: 939-949, 1996.
Rozansky A y col: Mental stress and the inductions of silent myocardial ischemia in patients with coronary arteries disease. N Engl J Med 318: 1005, 1998.
Seeman TE, Singer BH, Rome JW y col: Price of adaptation, allostatic load and its health consequences: Mac Arthur Studies of successful aging. Arch Intern Med 157: 2259-2268, 1997.
Soufer RT, Bremner JD, Arrighi JA y col: Cerebral cortical hyperactivation in response to mental stress in patients with coronary artery disease. Proc Nath Acad Sci (USA) 99: 6454-6459, 1998. (Neurobiology)
Tavazzi L, Shabetai R, Dimsdales J: Mental stress as a trigger of cardiovascular events. Circulation 83 (Suppl II): 4, 1991.
Vrints C y col: Alteración de la vasodilatación coronaria colinérgica dependiente del endotelio en pacientes con angina y arterias coronarias angiográficamente normales. J Am Coll Cardiol 19: 21-31, 1992.
Yeung A y col: The effect of atherosclerosis on the vasomotor response of coronary arteries to mental stress. N Engl J Med 325: 1551-1556, 1991.

Coautores:
Dr. Jorge Cachero
Dr. José María Loti
Dra. Maris Gassman
Dr. Gustavo Raimondi

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Actualización
10/Feb/2000 


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