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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Tabaquismo

Dr. Carlos Paterno

Argentina


El filósofo inglés Francis Bacon, ya en el siglo XVII había observado que aquellos que probaban el tabaco, experimentaban una sensación que les hacía harto difícil dejar de utilizarlo.

En el siglo XX, el hecho que el tabaco se halla industrializado lo convirtió en una endemia, y se considera que aproximadamente un 35% de la población mundial fuma, en nuestro país los fumadores alcanzarían esa cifra, mientras que en los Estados Unidos, desde los años 60, bajó esa cifra al 20 % con campañas por parte de las sociedades médicas y de los organismos gubernamentales y privados.

Este hábito instalado en nuestro siglo es la adicción más difundida, creándose así una dependencia a la nicotina del tabaco; actualmente se la potencia entre 3 y 4 veces por el agregado de sulfato de cobre. El riesgo de esta adicción provoca la muerte a nada menos que 3.000.000 de personas por año en el mundo. Se considera que su supresión total haría descender la mortalidad sólo por enfermedad cardiovascular entre el 25 al 50% de las personas con ese hábito, gran parte atribuíble al aumento del fibrinógeno.

El consumo de cigarrillos está muy relacionado al infarto agudo de miocardio y a la muerte súbita, desarrollando una patología trombótica, incrementando la adhesividad plaquetaria, disminución del trasporte de oxígeno e irritabilidad miocárdica; las placas ateromatosas de los fumadores son más ricas en lípidos extracelulares que aquellas de los no fumadores, así se tornan más vulnerables.

El tabaquismo es un factor de riesgo coronario "transmisible" y prevenible, cuya característica principal es ser el más importante predictor de muerte cardiovascular. En La Argentina, es responsable de alrededor de 40.000 muertes anuales.

Existen más de 4.000 substancias en fase gaseosa o en forma de partículas en el humo del tabaco como los hidrocarburos poliaromáticos, aldehídos, n-nitrosaminas y otros compuestos inorgánicos y orgánicos. La nicotina y el monóxido de carbono han sido los más vinculados a la lesión inicial del endotelio, además produce un aumento del hematocrito y de la viscosidad sanguínea, aumentando el riesgo isquémico.

El tabaquismo fue asociado con dietas con bajo consumo de vitaminas antioxidantes, reducción de las HDL-colesterol, incremento del consumo de alcohol, de los triglicéridos séricos, de la viscosidad sanguínea, del fibrinógeno plasmático y de marcadores de disfunción endotelial como el activador tisular del plasminógeno y del factor de von Willebrand. Asimismo, produce un aumento del estado de coagulabilidad intravascular por un incremento de la adhesividad y agregación plaquetaria, además de estimular la vasoconstricción coronaria. Los pacientes fumadores pueden presentar una rotura "prematura" de una placa (01).

El efecto del tabaco sobre el feto produce menor peso y talla al nacimiento, asociándoselo también a la muerte súbita del lactante. Se ha comunicado un aumento de la incidencia y severidad de enfermedades respiratorias, otorrinolaringológicas y esofagitis en niños expuestos al humo del tabaco.

El hábito suele empezar en la adolescencia cuando muchos prueban los cigarrillos, pero solo algunos se vuelven fumadores regulares(02-03)

El consumo de tabaco es prevalente en adolescentes escolarizados de la Capital Federal. Fumar cigarrillos parece ser un factor de riesgo muy importante en el consumo de alcohol y marihuana. La prevención del consumo del tabaco puede traer como beneficio adicional la prevención de otras adicciones(04)

Entre los jóvenes de todas las edades, el tabaquismo es el comportamiento más común y el que con más probabilidades afecta la salud debido a su prevalencia (OPS 1990) (05).

Al parecer, el factor más importante es el ejemplo de amigos y padres. Los adolescentes cuyos amigos y padres fuman, empiezan a fumar con más probabilidad que los que viven en un ambiente de no fumadores (03-06). En el estudio de Saskatchewan, se ha demostrado que las prohibiciones verbales de los padres tenían mucho menor efecto que su propio comportamiento (03).

Según la OMS las tasas de prevalencia del hábito de fumar cigarrillos comunes varía considerablemente entre niños y jóvenes, según la edad, sexo y nacionalidad.

La prevalencia de tabaquismo ha declinado con mayor rapidez entre varones que entre mujeres, de modo que la brecha de género en la prevalencia de tabaquismo se ha estrechado considerablemente. Es probable que esta diferencia continúe en disminución, porque las adolescentes están empezando a fumar a la misma tasa que los varones. Es probable que en el futuro esto contribuya a una carga mucho mayor de enfermedad cardiovascular y cáncer en mujeres (07).

Los peligros para la salud planteados por el tabaquismo no se limitan a los que sufren los fumadores mismos. Los no fumadores pueden sufrir daño por exposición crónica al humo del tabaco en el ambiente. Están mejor documentados los riesgos para niños cuyos padres fuman. Tienen infecciones respiratorias más graves durante la lactancia y la niñez, más síntomas respiratorios, y mayor riesgo de otitis media crónica y asma que los hijos de no fumadores (08).

No hay una magnitud de consumo de tabaco que no plantee riesgos. El riesgo de infarto de miocardio y la mortalidad cardiovascular están aumentados en sujetos que fuman apenas 1 a 4 cigarrillos al día (09).

El tabaquismo suele empezar durante la niñez y la adolescencia. Cerca del 90% de los fumadores empieza a hacerlo antes de los 20 años de edad (10).

El tabaquismo pasivo en adolescentes sanos y en adultos jóvenes se asoció, de forma dosis dependiente, con la función endotelial, la cual es una importante etapa de la aterosclerosis inicial. Estos hallazgos sugieren que el tabaquismo pasivo puede producir disfunción endotelial en arterias sistémicas de adultos jóvenes sanos (11).

Estudio FRICELA (Factores de Riesgo Coronario En La Adolescencia)


Se realizó este estudio epidemiológico, multicéntrico, nacional, con 2.599 jóvenes de ambos sexos, entre 1.994 y 1.997,con la participación de médicos pediatras y cardiólogos con el fin de conocer la prevalencia de las conductas y factores de riesgo para la enfermedad coronaria durante el período de la adolescencia, hallándose que algunos de ellos como el consumo de tabaco y alcohol comienzan en esta etapa de la vida, con un aumento sustancial alrededor de los 16 años.

En forma global fuman 12,2% de la muestra, de los cuales 14,6% pertenecen a los jóvenes y el 10,4% al sexo femenino. El RR fue de 1.05 (I.C.95% = 1.02 - 1.08) cuando evaluamos la diferencia entre ambos sexos.

Similar enfoque debemos tomar para el consumo de tabaco y de alcohol en los adolescentes ya que se incrementan con cada grupo etáreo, observándose un sustancial aumento desde los 15 y 16 años, sin alcanzar una meseta en este caso respecto al del alcohol, probablemente porque se incremente su consumo más allá de la adolescencia y hasta llegar a la adultez. Aquí también el consumo predomina en los varones respecto de las mujeres, con un promedio del 28% a los 19 años, correspondiendo a 22% en el caso de las mujeres y a un 37% para los varones.

A continuación se tabula el consumo por grupo de edades desde los 12 a los 19 años, considerando tres variables:

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La cifra de 28% a los 19 años es similar a la que informa la OMS en forma global para los adolescentes. Debemos ser cautos al interpretar las cifras ya que el promedio total fue de 12,2% ya que incluía a todo el grupo desde los 12 años. Es más importante conocer el último dato pues es con éste con el que se ingresa a la edad adulta.

Se puede observar el bajo consumo en los primeros años, aunque los más jóvenes no respondieron probablemente en forma afirmativa la encuesta por temor; considerando que estas cifras son el piso y no el techo de los fumadores en la adolescencia. Es importante destacar que el incremento de los 15 y 16 años en ambos sexos ocurre cuando el joven tiene más contacto con la sociedad al poseer mayor grado de independencia. De allí que las tareas de prevención para evitar el tabaquismo debe realizarse durante los años anteriores a este aumento.
Se intentó vincular el consumo de cigarrillos con el de sus padres, haciéndolo por separado y con ambos a la vez, así observamos que si ambos fuman el OR es mayor de 2 en todos los casos, o sea que excede el duplo de posibilidades que un joven fume si ambos progenitores también lo hacen. Cuando fuman por separado, tiene mayor preeminencia la madre que el padre en dicho estímulo y a su vez con mayor potencia sobre las hijas mujeres que sobre los varones. Luego de ajustar a edad, índice de masa corporal, colesterol plasmático y tensión arterial se observaron los siguientes odds ratios en relación al tabaquismo de los familiares directos, considerando sólo a los jóvenes que fumaban 5 ó más cigarrillos por día, cuya muestra fue de 198 (108 varones):

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La relación del tabaco con ciertas variables ofreció algunas tendencias pero sin significación estadística y otras con ella, lo cual mostró una población con esquemas de vida diferentes. Respecto de las horas de sueño diurno (siesta) los que sí la hacían respecto a los que no dormían fue de 2,22 ± 1,31 contra 1,85 ± 1,33 con una p < 0.02. Igual hallazgo se vio con las horas de estudio en el hogar, los no fumadores estudiaban 2,16 horas ± 1,43 contra 1,83 ± 1,27 con una significación estadística de p <0.01. Se observó una tendencia de quienes fumaban de ver más televisión, vídeo, etc. con una p <0.4, de tener menos horas de estudio en el colegio, con una p <0.2; menor cantidad de horas de sueño nocturno (p < 0.06), menor actividad física en el colegio (p < 0.1) y menor actividad física extraescolar( p< 0.6). Sin embargo la asociación del tabaco con el alcohol se dio en el 68% de la población de fumadores contra el 18% de los no fumadores, con una significación estadística muy alta (p < 0.0001).


Conclusiones

Consideramos oportuna la recomendación de la American Academy of Pediatric de no fumar absolutamente para este grupo de edad; asimismo nos hacemos eco de la afirmación de la Organización Mundial de la Salud que indica prevenir el hábito del tabaco desde los últimos años de la escuela primaria y los primeros de la secundaria cuando la adicción no está arraigada tan firmemente.

Bibliografía

01.-Price JF, Mowbray PI, Lee AJ, Rumley A, Lowe GDO and Fowkes FGR. Relationship between smoking and cardiovascular risk factors in the development of perifheral arterial disease and coronary artery disease. Edinburgh Artery Study. Eur.Heart J. 1999;20:344-353
02.-Lichtenstein E. The smoking problem:A vehavioral perspective. J.Consult.Clin.Psychol., 50:804-819,1982.
03.-McAlister AL, Perry C and Maccoby N. Adolescent smoking: Onset and prevention. Pediatrics,63:650-658,1979.
04.- Morello P, Duggan A, Adger H Joffe A. Asociación del consumo de tabaco, alcohol y marihuana en adolescentes de Capital Federal. Johns Hopkins School of Medicine, 600 N Wolfe St. Baltimore,MD,21287,USA.
05.-Burt, Martha R. ¿Porqué debemos invertir en el adolescente?. Organización Panamericana de la Salud. Fundación W. K. Kellogg. Enero 1998.
06.-Lauer RM, Akers RL, Massey J et al.. Evaluation of cigarette smoking among adolescents: The Muscatine Study. Prevent.Med.11:417-428,1982.
07.- US Department of Health and Human Services: Reducing the Health Consequences of smokinf: 25 years of progress: A report of the Surgeon General. US Department of Healt and Human Services, Public Health Service,
Centers of Disease Control, Office on Smoking and Health. DHHS Publication no (CDC) 89-8411,1989
08.-Environmental Protection Agency: Respiratory health effects of passive smoking: Lung cancer and other disorders. Washington, Office of Health and Environmental Assessment,1992.
09.-Willett WC, Green A, Stampfer MJ, et al.: Relative and absolute excess risks of coronary heart disease among women who smoke cigarettes. N.Engl.J.Med. 317:1303-1309,1987.
10.-US Department of Health and Human Services: Preventing Tobacco Use Among Young People:A report of the Surgeon General. Atlanta, US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for disease
Control and Prevention, National Center for chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 1994.
11.-Celermajer DS, Adams MR, Clarkson P et al. (Royal Prince Alfred Hosp. Sidney, Australia; Heart Research Inst. Sidney, Australia; Hosp. for Sick Children, Londres), N.Engl.J.Med. 1996;334:150-154

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13/Mar/2000 


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