topeesp.gif (5672 bytes)

[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Nefropatia en el diabético hipertenso - Cardiopatía en el diabético hipertenso

Dr. Guillermo E. Burlando

Argentina

Introducción
Epidemiologia
El riesgo de padecer HTA y diabetes
Retinopatia
Nefropatia en el Diabético Hipertenso
Cardiopatía en el Diabético Hipertenso

La asociación de hipertensión arterial y diabetes se observa muy frecuentemente. Los actuales estudios demuestran que la presencia de hipertensión entre los diabéticos duplica en relación con la población general mayor de 18 años.

La Diabetes Mellitus (DM) es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la presencia de hiperglucemia como resultado de un defecto en la secreción de insulina, en la acción insulínica o en ambas.

Los nuevos criterios para el diagnóstico de DM, recomendados por la American Diabetes Association (ADA) se establecen de la siguiente manera:

1.-Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, etc), más valores de glucosa plasmática obtenidas al azar > o = 200mg/dl (11.1mmol/l)
2.-Glucemia Plasmática en Ayunas (GPA) > o = 126 mg/dl (7.0 mmol/l) .
3.-Glucosa de 200 mg/dl 2h. post carga durante la Prueba Oral de Tolerancia a la Glucosa (POTG)

La existencia de la elevación de la tensión arterial e intolerancia a la glucosa y obesidad se constata muy a menudo en nuestra población, echo que lleva a presumir la presencia de insulino resistencia.

Se observa que las complicaciones de la diabetes se aceleran y agravan cuando el paciente diabético sufre también de hipertensión arterial. La existencia de microalbuminuria entre los diabéticos dependientes de la insulina se reconoce como una de las primeras anomalías de la falla renal incipiente, la que puede transformarse en p causa etiopatogénica de hipertensón arterial. Actualmente la microalbuminuria se representa como un factor de riesgo de gran importancia.

La obesidad asociada frecuentemente a la diabetes no insulino dependiente (denominada actualmente diabetes Tipo 2) asegura la presencia de resistencia insulínica, la que facilitaría la aparición de la hipertensión arterial.

Actualmente contamos con adelantos tecnológicos que facilitan el precoz y certero diagnóstico para la hipertensión arterial y la diabetes, lo que permite establecer una terapia correcta y oportuna.

En este aspecto no debemos olvidar que junto a este tratamiento se debe interesar profundamente el de otros factores de riesgo, como la dislipidemia, la hiperuricemia,la obesidad, etc.

Ante la falta de normas precisas para el correcto diagnóstico de HTA en el paciente diabético, la recomendación universalmente aceptada es seguir las normas establecidas por la JNC VI ( Joint National Committee Sixth Report o la WHO / ISH (World Health Organization / International Society of Hypertension) que, proponen como normal los valores que no excedan de 139 / 89 mm de Hg para la sistolica y la diastólica, respectivamente, resultado del promedio de la determinación, por lo menos en tres ocasiones , después de cinco minutos de descanso y en posición sentada.

Analizando esta clasificación y las últimas informaciones del estudio Hypertension Optimal Treatment (HOT), fué propuesta una modificación por un grupo de especialistas argentinos en una reunión de consenso organizada por el Consejo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Argentina de Cardiología y el Comité de Hipertensión Arterial y Diabetes de la Sociedad Argentina de Diabetes, reunida en julio de 1999, en la localidad de Rodriguez, en Buenos Aires, aconsejando normotensión para el paciente diabético el límite de 130 y/o 85 mm Hg.

Actualmente contamos con la técnica del Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial ( MAPA ) que permite registrar la tensión arterial automaticamente durante las 24 horas del día. Los resultados son informados por una computadora,obteniéndose promedios de la tensión sistólica y diastólca pertenecientes a las horas de sueño y vigilia, lo que nos permite evaluar el comportamiento del ritmo cronobiológico o circadiano de la presión arterial, relacionada con posible relación de las complicaciones diabéticas.

A pesar que esta técnica permitiría relacionar los daños de diferentes órganos provocados por la variabilidad de la TA durante las venticuatro horas, como así también evaluar resultados terapeúticos, para algunos investigadores será necesario un mayor número de estudios a largo plazo para confirmar su segura información.

Tope

Epidemiología

La falta de normas refentes a la normatización sobre los valores de la tensión arterial, tipo de diabetes, técnicas de medida, edad, antigüedad de la diabetes, consumo de tabaco, obesidad y otros factores, han provocado que la prevalencia de hipertensión arterial entre los diabéticos sea un tema de controversia desde hace  mucho tiempo. Los informes estadísticos presentan diferencias debido a la falta de normas específicas al respecto.

Los informes presentados en el JNC VI permiten unificar parcialmente el concepto para lograr estudios epidemiológicos que sean comparables a nivel de los distintos centros de estudio.

La frecuencia de hipertensión en los pacientes diabéticos es entre 1.5 a 2 veces mayor que en los no diabéticos. En los países occidentales, la frecuencia de hipertensión oscila, entre los diabéticos tipo 1, alrededor del 30 %, mientras que entre los diabéticos de tipo 2 esa cifra se eleva hasta el 50%.

En virtud a estos datos, hemos realizado, entre 1994/98 un estudio multicéntrico en 16 centros de nuestro país. En esta investigación, que continuamos con estudios parciales, encontramos que la HTA, coincidente con valor mayor a 140 / 90 mm de Hg, se presentó en el 49.6 % de los 1529 diabéticos, mayores de 18 años, estudiados. La frecuencia de HTA fué significativamente mayor que en la población general.

Considerando el grupo de diabéticos hipertensos, encontramos 70 % tipo 2 , 16% tipo 1 y 14 % de diabéticos insulino requirentes. Separando a todo el grupo estudiado por tipo de diabetes,hallamos que, entre los diabéticos tipo 1 el 41.9 % resultó hipertenso, mientras que entre los tipo 2 fué de 56.3%. La patogenia de la HTA en el paciente diabético en multifactorial.

Numerosas investigaciones han demostrado la existencia de algunos parámetros comunes para los diabeticos insulino o no insulino dependiente. Por ejemplo el hiperinsulinismo,producido por insulinoterapia o insulino resistencia en el obeso, es hasta ahora el factor más aceptado universalmente.

La hiperinsulinemia está asociada con numerosos cambios metabólicos y celulares que contribuyen a la instalación de la HTA. Sus consecuencias más notables son:

a) reabsorción de sodio por el túbulo renal,
b) alteración del tono vascular y
c) proliferacion y migración de la célula muscular lisa vascular.

Se ha demostrado tambiénque el hiperinsulinismo trae aparejado una reducción de la actividad Ca ATPasa y aumento del calcio intracelular.

En el paciente diabético aparecen otros parámetros que pueden ser atribuídos en la génesis de la HTA : alteraciones en el sistema renina -angiotensina. La disminución de la actividad fibrinolítica y aumento de fibrinógeno y del activador del inhibidor del plasminógeno, dependientes directos del hiperinsulinismo. Por otro lado la sostenida hiperglucemia contribuye a la glucosilación de proteinas vasculares y de apoproteinas, como así también la formación de Productos de Glucosilación Avanzada (AGE).

Se discute también que el PéptidoAtrial Natrurético (PNA) podría ser una fuente de hipertensión arterial entre los diabéticos.Como se sabe su principal función es oponerse a la elevación de la presión sanguínea promoviendo la excresión de agua y sodio.

Los niveles y funciones de PNA están alterados en el paciente diabético, pudiendo ser la insulina la cusante de esas funciones específica.

Ultimas investigaciones han demostrado la presencia de factores genéticos para explicar la etiopatogenia de la hipertensión arterial entre los pacientes diabéticos. Anormalidades relacionadas con el gen del angiotensinógeno podrian aclarar algunas características afines entre estos sindromes.

La presencia de diferentes marcadores genéticos justificarían el desarrollo de la resistencia insulínica y la hipertensión arterial. Estudios de Cruickshanks han demostrado que el 56.4 % de los diabéticos tipo 1 presentaban antecedentes familiares de HTA, El 10.4 % tuvieron ambos padres hipertensos.

Tope

El riesgo de padecer HTA y diabetes

Estudios prospectivos realizados en la población diabética ha demostrado que la presencia de tensión arterial elevada es un factor de riesgo independiente que agrava notablemente la mortalidad cardiovascular y la evolución de las lesiones degenerativas propias de la diabetes.

Retinopatia

La retinopatía de base frecuentemente hace su aparición después de los 10/15 años de evolución de la diabetes.

Para algunos investigadores, la hipertensión y la hiperglucemia, provocan modificaciones en la autoregulación del flujo retinal, hecho que favorecería la presencia y progresión de la retinopatía diabética. Sin embargo,la antigüedad y el control de la diabetes han demostrado ser mucho más importante para esta complicación de la diabetes.

Tope

Nefropatia en el Diabético Hipertenso

La temprana aparición de la microalbuminuria puede ser causada por la hipertensión arterial. Ocurre en el 15 al 20 % de los hipertensos.

La microalbuminuria es un importante predictor de la aparición de la nefropatía , es por ello que toda intervención estratégica en prevención de la etapa final de la insuficiencia renal debe ser puesta en marcha en este nivel.

La nefropatía diabética progresa através de diferentes etapas, caracterizadas por cambios desde la normoalbuminuria, microalbuminuria hasta llegar a la macroalbuminuria. La hipertensión arterial acelera la progresión de la enfermedad renal medida por la variación en el filtrado glomerular, hasta su franca declinación.

La hipertensión arterial es secundaria, como ya lo hemos visto, a  la nefropatía en el diabético Tipo 1, pero también puede participar ocasionalmente, en la génesis de la nefropatía favoreciendo la precoz hialinosis de la arteriolas glomerulares, fibrosis intersticial y alteraciones del mesangio.

Tope

Cardiopatía en el Diabético Hipertenso

Los pacientes con diabetes e hipertensión tienen una alta incidencia de enfermedad coronaria, mucho más que considerando alguna de ellas aisladamente.

El daño de la estructura miocárdica podría ser atribuible, primariamente a la hipertensión, mientras que la disfunción de la célula miocárdica a la diabetes.

Los resultados de esta asociación son desvastedoras para el órgano blanco, conduciendo a una cardiopatía congestiva prematura, infarto o muerte súbita.

Las consecuencias patológicas a nivel cardíaco más frecuentes son
a)Enfermedad coronaria : La presencia de diabetes reduce la sobrevida, después del infarto de miocardio. Como se sabe el paciente diabético puede no tener percepción del dolor precordial, razón que contribuye a no poder tratar precozmente la enfermedad coronaria.

b) Cardiomiopatia : Se caracteriza por hipertrofia muscular y la presencia de tejido fibroso difuso, engrosamiento de la membrana basal arteriolar, microaneurisma capilar y proliferación de la íntima. La teoría sobre el daño a nivel cardiaco podria establecerse recordando la hipótesis de la instalación de la microangiopatia en el músculo cardíaco. El desarrollo de la hipertensión en el paciente diabético favorece la morbilidad y mortalidad de quienes la padecen. El corazón del diabético parece ser particularmente vulnerable a la hipertensión arterial. Se encuentra frecuentemente dañada la función ventricular y una alta prevalencia de enfermedad congestiva caracterizada por una disminución de la contractilidad ventricular izquierda.

Indudablemente el tratamiento antihipertensivo beneficia no sólo las lesiones cardiovasculares, sino también la evolución de las complicaciones de la diabetes.

La normalización de la tensión arterial en la población diabética adquiere una importacia fundamental. Para ello es necesario la seguridad de un diagnóstico correcto de las mínimas alteraciones tensionales, para así establecer un certero y precoz tratamiento.

Tope


© CETIFAC
Bioingeniería

UNER
Actualización
27/Mar/2000 


Colaboran para la realización de este congreso

pfizer.gif (3426 bytes)amlocard.jpg (2554 bytes)

klchlogo4.gif (6328 bytes)