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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Clínica de la insuficiencia cardíaca

Dr. Fernando de la Serna

Aspectos clínicos
Estratificación de riesgos. Pronóstico
Bibliografía

Aspectos clínicos

Esta presentación se refiere a la insuficiencia cardíaca (IC) manifiesta, definida, sistólica.

Los síntomas-signos principales de la IC son la disnea, la fatiga y el edema, y la disminución de la tolerancia la ejercicio, cuya presencia se explica en función de las alteraciones hemodinámicas existentes[1]: a) El aumento de la presión auricular izquierda se relaciona con la disnea en sus variadas formas ; b) La reducción del volumen minuto (VM)se vincula con la fatiga ; c) La elevación de la presión de la aurícula derecha es responsable de la congestión venosa periférica y del edema de miembros; d) El resultado final es una disminución de la tolerancia al ejercicio. El interés de la discusión siguiente radica en demostrar hasta adonde esta útil simplificación es cierta.o comprobada.
Dos aspectos fisiopatológicos fundamentales gobiernan la clínica: 1) la disfunción sistólica (DS), puesta en evidencia por una Fracción de Eyección (Fr.Ey.) descendida <= 40%; y 2) la disfunción diastólica (DD).

Las descripciones clásicas de los síntomas de la IC distinguen : 1) disnea de esfuerzo (grandes, medianos, pequeños esfuerzos); 2) disnea permanente, en reposo, con ortopnea; 3) Formas paroxísticas, generalmente nocturnas, como el asma cardíaco y el edema agudo de pulmón; 4) Respiración patológica de Cheyne-Stokes; 5) Por la congestión circulatoria pulmonar crónica puede producirse hipertensión pulmonar (secundaria), y luego disfunción ventricular derecha. La rémora circulatoria por falla derecha ocasionará ingurgitación yugular, hepatomegalia congestiva dolorosa y edemas de los miembros; 6) La falla expulsiva del ventrículo izquierdo implica disminución del VM, con aparición de síntomas de debilidad muscular. Hay fatiga fácil, lasitud y modorra, que se asocian en el anciano con confusión, desorientación y somnolencia. Puede presentarse hipotensión arterial, tornando dificultoso el tratamiento con los IECA o los bloqueantes beta-adrenérgicos; 7) La limitación para ejercicio se debe a anormalidades de la necesaria vasodilatación de los vasos que nutren los músculos en ejercicio, a cambios en el músculo esquelético o en su perfusión, o a factores pulmonares, o sea a la presencia de fatiga y de disnea.

Durante el ejercicio hay disminución del VM y aumento de las presiones de llenado, siendo pobre la correlación entre los indicadores (en reposo) de función ventricular y la capacidad para ejercicio . Además no hay correlación entre presión de llenado ventricular y consumo de oxígeno pico (VO2max). Tampoco hay correlación entre Fr.Ey., VM en reposo y capacidad para el ejercicio.
La congestión circulatoria venosa pulmonar acarrea trastornos de la función ventilatoria pulmonar, a la que contribuyen reflejos de los músculos en actividad, incluidos los actuantes en la mecánica respiratoria.

Los signos de IC, considerados en distintos Sistemas de Puntaje para el diagnóstico (Framingham, Boston, Hombres Nacidos en 1913, NHANES) son : a) Para Framingham: Distensión yugular, estertores pulmonares, cardiomegalia, galope ventricular, presión venosa >6 cms de H2O, tiempo circulatorio >25seg. y reflujo hepatoyugular ++y criterios menores como hepatomegalia, derrame pleural, disminución de capacidad vital, taquicardia >120 lpm, pérdida de peso >4,5 kg en 5 días; b) Para Boston: taquicardia, presión venosa >6, hepatomegalia y/o edema, estertores basales, sibilancias, tercer ruido, en radiografía de tórax: Edema alveolar , edema intersticial, derrame pleural, relación cardiotorácica >0,50 y redistribución superiror del flujo; c)Para el estudio Hombres Nacidos en 1913: edema vespertino, estertores pulmonares, roncus, sibilancias, fibrilación auricular; y d) para el NHANES: Frecuencia cardíaca >90 lpm, estertores oulmonares basales, ingurgitación yugular, edema/hepatomegalia y en radiografía de tórax: cefalización de venas pulmonares, edema intersticial, líquido alveolar o pleural

**¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de los distintos Síntomas y Signos

Tabla 1

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En Tabla 1 [2] puede verse sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo (proporción de pacientes en los cuales se diagnosticó correctamente IC) de síntomas y signos. La disnea de esfuerzo tiene acerptable sensibilidad y especificidad pero pobre valor predictivo positivo (porcentaje de veces que los pacientes con disnea tienen efectivamente IC, o sea que el diagnóstico es correcto), y la disnea paroxística nocturna mediocre sensibilidad, buena especificidad y pobre valor predictivo. El signo con mayor sensibilidad, aunque mediocre , es la presencia de tercer ruido (31%), pero tiene una muy buena especificidad del 95%, y ciertamente un buen valor predictivo del 61%,; y le siguen los estertores pulmonares basales con un valor predictivo positivo del 27%. La suma de síntomas y de signos aumentará la sensibilidad y el valor predictivo. Tal es la razón de la formulación de "criterios diagnósticos" como los señalados.

**¿Cómo se explica la disnea?

Una concepción fisiopatológica actual no considera estrictamente responsables de la disnea a las alteraciones de la función hemodinámica central. Para algunos investigadores el aumento del espacio muerto es la causa mayor de incremento de la ventilacion en relación a la producción de anhidrido carbónico.

La hiperventilación puede ser causada por disminución de la complianza pulmonar, por acidosis metabólica precoz, por trastornos de los controles de la ventilación, y por aumento del espacio muerto.

La respuesta de la ventilación pulmonar al ejercicio es mayor de lo normal en pacientes con IC. La frecuencia ventilatoria o ventilación minuto (VE) está muy aumentada en los pacientes [3]. La magnitud de la respuesta ventilatoria está inversamente relacionada con la PaCO2 y directamente relacionada con la VCO2 y con la relación entre espacio muerto(VD) y volumen tidal (VT). El aumento de la relación VD/VT y de la diferencia entre PaCO2 y el PCO2 en la parte final del VT, sin desarrrollo de hipoxemia arterial, permite comprender porqué los pacientes con disfunción cardíaca más severa tiene un mayor requerimiento ventilatorio a cualquier tasa de trabajo. En personas normales cuando el ejercicio se realiza sin acidosis láctica, el volumen expirado por unidad de tiempo (VE) aumenta en forma linear y uniforme con la producción de anhidrido carbónico (VCO2), mientras que en la IC se incrementa por el aumento de la relación entre espacio muerto (VD) y el volumen tidal (VT) o sea VD/VT, debido a una discordancia ventilación/perfusión, a un aumento de VCO2 en relación a VO2 resultante de la presencia del buffer HCO3- para el ácido láctico, y a una disminución de PaCO2 por la estricta regulación del pH arterial. Señala Wasserman :"El aumento de VD/VT y de VCO2 en relación al consumo de oxígeno (VO2) se hacen mas importantes cuando mas limitado para ejercicio está el paciente. El intercambio gaseoso alterado en la IC está dado tipicamente por hipoperfusión pero no por baja ventilación". Se ha señalado que - en condiciones normales - durante el ejercicio se observa mayor producción de óxido nítrico en la circulación pulmonar, que no ocurriría en la IC apariciendo vasoconstricción en sectores pulmonares con aumento del espacio muerto[3].

Los cambios en el consumo pico de oxígeno (VO2max), dimensión ventricular izquierda y Fr.Ey., si bien sirven para inferir la duración de la sobrevida, no añaden información pronóstica en aquellos pacientes con IC severa estabilizados con tratamiento médico óptimo[4].
Podría ser que la disminución de la perfusión pulmonar en relación a la ventilación alveolar resulte consecuencia de la elevación de la presión de las venas pulmonares. La presencia de estasis venoso puede contribuir a la reducción de producción de óxido nítrico y a incrementar la presencia de endotelín-1(ET-1), con consiguiente vasoconstricción.

Hay asimismo un patrón restrictivo en las pruebas expiratorias, existiendo disminución de la complacencia pulmonar. Interviene la cardiomegalia, por el volumen torácico que ocupa. La ingurgitación venosa pulmonar existente puede dar lugar a cierto grado de rigidez pulmonar. Pero ni la cardiomegalia ni la congestión circulatoria pulmonar explican las alteraciones ventilatorias observables en los pacientes con IC. La limitación para el ejercicio de los pacientes con IC se asocia con aumento de la ventilación, probablemente ocasionada por el aumento del espacio muerto. [5,6]

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Es importante el estudio de Wilson y col. [7] en 52 pacientes con IC. Encontraron que el grupo en general presentó en el esfuerzo una reducción del consumo máximo de oxígeno (VO2max), un aumento de la presión de wedge (PW) y un aumento de los niveles de lactato, pero un subgrupo del 21% tuvo por el ejercicio VM normal y PW< 20 mms. de Hg, o sea disfunción leve, mientras que el 42% tuvo VM normal pero PW >20 mms, indicando disfunción moderada, y el resto, o sea el 37% tuvo disminución del VM con PW > 20 mms, que sería la respuesta esperada de pacientes con disfunción cardíaca. Lo sorprendente fue que esos subgrupos fueron sintomáticamente similares. Wilson concluye señalando que el nivel de intolerancia al ejercicio percibido por los pacientes con IC tiene escasa o nula relación con mediciones objetivas de disfunción circulatoria, ventilatoria, o metabólica durante el ejercicio.

Hay una importante correlación entre capacidad para ejercicio e índices de llenado ventricular izquierdo asi como entre capacidad al ejercicio y aumento relativo de VM durante el mismo [8]. La presencia de un patrón restrictivo de flujo transmitral determinado por Doppler es un marcador no invasivo de síntomas severos y de disminución de la tolerancia al ejercicio [9]. En pacientes con miocardiopatía dilatada la persistencia a los tres meses de patrón restrictivo se asocia con mayor mortalidad y mayor frecuencia de trasplante; mientras que si hay reversión del patrón restrictivo es alta la probabilidad de mejoría y excelente sobrevida[10].

Se ha demostrado que no existen diferencias en las características clínicas o en el comportamiento ante ejercicio entre quienes presentan disnea o fatiga. Es probable que el mismo mecanismo sea responsable de ambos síntomas, y que una señal muscular pueda comandar la ventilación durante el ejercicio [11,12]

Una estrecha relación del VO2max se da con la respuesta de la ventilación al ejercicio en la IC . Sullivan[13] ha investigado el tradicional concepto de que la disnea es causada por el aumento de presiones intrapulmonares, y ha visto que el nivel de ventilación durante el ejercicio no tiene relación con la presión de wedge pulmonar, sea en reposo o en ejercicio. Por eso piensa que es consecuencia del aumento del espacio muerto por alteración de la perfusión pulmonar.

La ventilación en exceso refleja el aumento de la demanda de ventilación destinado a mantener la tensión normal arterial de anhídrido carbónico (PaCO2) cuando hay aumento del espacio muerto fisiológico que acompaña a la congestión crónica [14] . Ciertas condiciones tales como anormalidades de perfusión y el estado metabólico de los músculos intervinientes en el ejercicio observables en la IC, inducen aumento excesivo de la ventilación. En la insuficiencia cardíaca crónica la sobreactividad de ergorreceptores y quimiorreceptores periféricos pueden llevar a un aumento de la respuesta ventilatoria al ejercicio y contribuir al disbalance autonómico. La perturbación autonómica se pone de manifiesto por la reducida variabilidad de la frecuencia cardíaca. [15].

Se ha presentado la hipótesis de una reubicación de los quimiorreceptores mediadores de la hiperpnea por ejercicio, con aumento de la sensibilidad central a la hipoxia y a la hipercapnia [14,16]. Si se suprime farmacológicamente la quimio-sensibilidad en la IC se produce una reducción en la pendiente de la relación VE/VCO2.

El hecho de que el tratamiento agudo - que produce una rápida mejoría en el estado hemodinámico - no modifica la ventilación durante ejercicio, sugiere que la disnea de esfuerzo está ligada a perturbaciones crónicas. Puede haber un trastorno difusivo pulmonar en la IC, probablemente vinculado a acumulación de líquido intersticial. [17].

El VO2max durante ejercicio dinámico permite establecer pronóstico como lo señala Mancini [18] quien dice que el trasplante puede ser diferido en pacientes ambulatorios que - pese a disfunción ventricular severa - tengan un VO2max >14 ml/kg/min. Para Mancini la sobrevida de los que tienen un VO2max de 10 a 14 ml/kg/min es similar a la de los que lo tienen de 14 a 18 ml/kg/min.

Cuando se logra descargar a los musculos respiratorios de la carga respiratoria se observa aumento de la duración y tolerancia al ejercicio [19]. El trabajo muscular no es la señal predominante para la sensación de disnea, asi que deben existir otros mecanismos tales como la activación de quimioreceptores [14], resistencia al flujo aéreo o perfusión muscular, solos o en combinación que expliquen la disnea.

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¿Cuál es la causa de la fatiga?

Un síntoma mayor en IC crónica es la fatiga precoz , atribuida a una deficiente perfusión del músculo esquelético durante el ejercicio. Existiría alteración de la necesaria vasodilatación, que puede explicarse por activación simpática o del S-R-A. Pero también puede deberse a que por una disfunción endotelial se perturbe la liberación de ON [20]. Se observa además mala distribución de flujo sanguíneo a las piernas en pacientes con capacidad aeróbica reducida, sugiriéndose que esa anormalidad interviene en la sensación de fatiga con el ejercicio de los pacientes [21]. También debe destacarse la existencia de una alterada respuesta vasodilatadora, observándose que la resistencia periférica de los vasos de las piernas no desciende adecuadamente durante el ejercicio como en normales [22]. Además la presencia de niveles elevados de vasoconstrictores como la noradrenalina, la Ang II y el endotelín contribuyen a la regulación perturbada, jugando también un importante papel la disfunción endotelial. La activación simpática excesiva reduce el flujo sanguíneo a las piernas, aumenta la glucolisis muscular y disminuye la eficiencia muscular [23]. Sin embargo, cuando en los pacientes se aumenta el VM y el flujo hacia las piernas con dobutamina y/o hidralazina no se mejora el desempeño en el ejercicio .

Si se mejoran las variables hemodinámicas de la IC con vasodilatadores o inotrópicos o trasplante no hay cambio inmediato en la capacidad para ejercicio sino una mejoría gradual en semanas o meses; es que el mayor determinante de la tolerancia al ejercicio es la capacidad del músculo para extraer oxígeno. La función cardíaca alterada lleva con el tiempo a cambios secundarios periféricos que a su vez influencian el desempeño cardíaco.

La fatiga se debería a una anormalidad intrínseca del músculo. La alteración trófica muscular es un elemento conspicuo de la IC crónica, y está presente sin necesidad de pérdida de peso documentada. Por ejemplo Mancini ha encontrado atrofia muscular severa en el 68% de 76 pacientes estudiados [24]. Debe recordarse que pueden intervenir otros procesos que alteren la capacidad para ejercicio, tales como problemas respiratorios o de la perfusión de músculos periféricos. Entonces podría suponerse que las alteraciones musculares se deben a falta de uso por limitaciones impuestas por el propio proceso - en cuyo caso el entrenamiento adecuado debería revertirlas - pero estudios anátomopatológicos y experimentales demuestran que no es así [23].

Para Wilson [25,26] el mecanismo responsable de la fatiga no está aclarado. La reducción del flujo sanguíneo al músculo, la alteración de las enzimas oxidativas, la disminución de la masa muscular y la alteración de la contractilidad muscular han sido inculpadas pero sin establecerse con precisión el papel de cada una. La información que da la anamnesis sobre el grado de fatiga es irrelevante dado que la fatiga percibida en las pruebas ergométricas graduadas no se correlaciona con mediciones objetivas tales como niveles de lactato. Las pruebas funcionales cardiopulmonares proveen información mas objetiva del comportamiento muscular. Un aumento del lactato sanguíneo no indica necesariamente fatiga muscular, que puede sin embargo detectarse con electromiogramas musculares.

Es escasa la relación entre anormalidades del flujo sanguíneo periférico y la sensación de fatiga dado que un número sustancial de pacientes tiene un flujo normal a las piernas durante el ejercicio.
Se han descrito anormalidades histoquímicas, metabolicas y vasculares en los músculos de los miembros en pacientes con IC. Los trastornos histopatológicos incluyen atrofia de las fibras, aumento de fibras tipo IIb y reducción de la actividad enzimática lipolítica y oxidativa [27-29]. Hay evidencias que la sensación de fatiga y disnea provocadas por el ejercicio se vinculan, por lo menos en parte, con problemas o señales de los músculos esqueléticos(ME) [30].

Se ha encontrado hipoperfusión del ME durante recuperación de ejercicio máximo en bicicleta supina en pacientes con IC [31]. La hipoperfusión durante ejercicio produce precozmente metabolismo muscular anaeróbico y limita la capacidad para ejercicio. En pacientes con IC hay una marcada reducción de la densidad microvascular del músculo esquelético, sin diferencias mayores entre otros marcadores aeróbicos usuales histológicos y/o bioquímicos. La reducción de la densidad microvascular puede preceder otras alteraciones musculares y jugar un papel crítico en la intolerancia al ejercicio [32]

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Estratificación de riesgos. Pronóstico

El porcentaje alcanzado del consumo de oxígeno predecido da informacion importante que puede ser usada para estratificar los riesgos en pacientes ambulatorios con IC de etiología isquémica o dilatada idiopática. Los pacientes candidatos a trasplante que alcanzan mas del 50% del VO2max tienen un excelente pronóstico cuando reciben tratamiento médico, pudiendo diferirse el trasplante.

Aaronson [33] estima que puede usarse una estratificación de riesgos obtenible por procedimientos no invasivos (Etiología isquémica, frecuencia cardíaca de reposo, Fr.Ey. presión arterial de reposo, VO2max, trastorno de conducción intraventricular, y Na+ sérico).

Para Campana [34] los 6 factores importantes para el pronóstico son la etiología, la clase funcional (NYHA), el galope ventricular, el VM, la presión arterial media y la presión de wedge.
Cohn [35] ha señalado, a través de lo obsevado en los estudios V-HeFT, que diversos datos de diagnóstico como Fr.Ey., VO
2max y Relación Cardio-Torácica son poderosos indicadores pronósticos. La evaluación óptima del riesgo de mortalidad en la IC usa mediciones de Fr.Ey. , VO2max, RCT, determinación de N-A, y la presencia de arritmias ventriculares.

La falta de variabilidad diaria de la frecuencia cardíaca es indicativa de mal pronóstico en la IC[36]. El índice de variabilidad de la frecuencia cardíaca en pacientes con IC se relaciona en forma significativa con la Fr.Ey y el patrón de llenado ventricular. Un índice disminuido se asocia con mayor riesgo de muerte cardiovascular o necesidad de trasplante.

Osaday col. [37] encuentran que aquellos pacientes con VO2max <= 14 ml/m/kg que no son capaces de alcanzar en ejercicio una presión arterial sistólica pico de 120 mms de Hg. tienen una sobrevida a 3 años del 55%, mientras que los que alcanzan esa presión arterial sistólica tienen una sobrevida del 83% (p = 0.004). Proponen este método para estrataificación de riesgos en pacientes ambulatorios referidos para trasplante cardíaco.

Para Stevenson y col.[38] en pacientes en clase funcional avanzada sometidos a ejercicio, el limite de corte de 10 ml/kg/min del VO2max identifica un grupo de alto riesgo, y necesidad de trasplante. La mejoría del VO2max a más de 14 ml/kg/m con altas dosis de diuréticos y vasodilatadores, en candidatos a trasplante, indica que el mismo puede ser diferido.

Se ha estudiado además la potencial utilidad de la pruebas de caminata de 6, 9 y 12 minutos como indicador pronóstico en pacientes con IC. En general los investigadores han mostrado preferencia por la.prueba de 6 minutos.

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