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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Historia natural y pronóstico de la miocardiopatía dilatada

Dr. Edgardo Escobar

Profesor Titular de Medicina. Universidad de Chile
Jefe Servicio de Medicina. Hospital San Borja - Arriarán
Santiago-Chile

La miocardiopatía dilatada (MD) es una enfermedad del músculo cardiaco de etiología desconocida en la mayoría de los casos,caracterizada por dilatación del ventrículo izquierdo y disminución de la función sistólica. La incidencia de la enfermedad no ha sido completamente estudiada. El estudio de Rakar et al en Italia proporciona una cifra de 6.95/100000 nuevos casos por año(4.5 en autopsia y 2.45 clínicos).

Como en toda otra patología es necesario conocer la historia natural y los factores pronósticos en la MD para tomar las decisiones terapeuticas más oportunas posibles.Su evolución se ha modificado por la incorporación de nuevos fármacos y en último término puede ser tratada con procedimientos quirúrgicos de gran envergadura como son el trasplante cardiaco o la ventriculectomia parcial (operación de Batista).

Dos casos de nuestra propia experiencia resumen gran parte de las caracteristicas que impactan en la historia natural de la MD.

El primer caso es el de un hombre de 39 años con dos meses de evolución de una insuficiencia cardiaca (IC) en Capacidad funcional 3 de la New York Heart Association. El ECG mostraba un probable crecimiento ventricular izquierdo,cardiomegalia moderada en la radiología y una biopsia endomiocárdica, indicada por la corta evolución del cuadro, no demostró elementos inflamatorios.El Ecocardiograma de ingreso mostró un ventriculo izquierdo francamente dilatado con una fracción de eyección (FE) muy baja. A los 7 meses de tratamiento la dilatación ventricular izquierda había disminuido y la FE aumentó de 28 a 40%. En resumen, un paciente hombre, joven, con corta evolución de una IC, sin alteraciones importantes del ECG, sin cardiomegalia severa.

La segunda paciente es una mujer de 63 años,con dos años de evolución de una IC en CF 2-3, con regurgitación mitral, bloqueo completo de rama izquierda en el ECG, severa cardiomegalia en la radiografía. En el Ecocardiograma se constató una severa dilatación del VI, confirmando una regurgitación mitral moderada, FE disminuida y ventriculo derecho normal. Pese al tratamiento médico, 22 meses después las cavidades izquierdas se habían dilatado aun más, la regurgitación mitral era más severa, la FE disminuyó,el ventrículo derecho se dilató y la CF de 2-3 pasó a CF 4. En resumen, mujer de edad más avanzada, con IC de evolución más prolongada, con alteraciones del ECG, gran cardiomegalia y regurgitación mitral. La paciente fallece por fibrillación ventricular.

Los casos resumidos se aproximan a las formas de evolución extremas de una MD: una forma leve que se hace moderada y severa con fallecimiento del paciente y otra que puede ser inicialmente severa y que regresa hacia la recuperación.

Varias estadísticas muestran resultados similares y coincidencia en cuanto a los factores que impactan el pronóstico por lo que sólo resumiremos algunas.

En el Hammersmith Hospital de Londres se siguieron 169 pacientes con MD y FE <45% por un periodo promedio de 5.5 años; el promedio de edad era de 39.1 años.Murieron 104 pacientes,4.1 +/- 3.7 años después del diagnóstico; 28% al año y 57% a los 5 años, sin relación al tratamiento. El factor más importante que condicionó el pronóstico fue la disfunción ventricular izquierda.

Keogh y cols estudiaron 79 pacientes sin cardiopatía coronaria ni miocardiopatía alcohólica o peripartum, con un promedio de seguimiento de 18 meses. Encontraron un 48% de mortalidad. Se estudiaron 9 variables y la FRACCION DE EYECCION(FE), con método radioisotópico, fue el único predictor. Con FE igual o superior a 20% hubo 0% de mortalidad a 6 meses. Con FE entre 11 y 19% la sobrevida fue superior con trasplante cardiaco, de acuerdo con lo cual sugieren que el trasplante debe realizarse entre los 6 y 12 meses de evolución.

La ETIOLOGIA tiene importancia en la historia natural de la MD.

Stevenson y cols en 252 pacientes referidos a trasplante,con FE igual o menor a 20%,sometidos a una terapia especialmente diseñada, encontraron una mortalidad de 60% al año en pacientes con miocardiopatía de causa coronaria y de 20% en pacientes con MD de otro origen.Esto no ha sido confirmado por otros investigadores.

Obrador et al, encontraron mejor sobrevida en casos de MD alcohólica que en pacientes con MD idiopática.

Otro ejemplo lo constituye la miocardiopatía peripartum. Davis et al describieron 25 casos entre l987y 1998. Ocho (32%) tuvieron una recuperación total de la función ventricular izquierda en un periodo de 5 meses; 7 (28%) presentaron recuperación parcial y 10 (40%) no mejoraron. El único predictor clínico de recuperación fue la CF en el momento del diagnóstico (14/15 en CF 3-4)

En el estudio de Mady en pacientes con miocardiopatía chagásica hubo 50% de mortalidad a 5 años; 10% de sobrevida en pacientes con CF 4; 45% en CF 3 y 90% en CF 2. Cuando la FE fue <30% hubo 10% de sobrevida versus 60% con FE entre 30 y 50% y 90% con FE >50%.

La miocardiopatía secundaria a sarcoidosis tiene una sobrevida menor que pacientes con MD

La importancia de la EDAD se puede apreciar en la experiencia de Sugrue y cols. Pacientes con edad menor de 54 años tuvieron sobrevida de 90% a 7 años de hecho el diagnóstico,versus sólo un 60% en pacientes de 54 años o más.

En cuanto a SEXO, Xien y cols en 100 pacientes con MD, 55% de causa isquémica encontraron mortalidad de 70% en mujeres versus 30% en hombres en un seguimiento de 3 años.

También en el trabajo de Xien y cols queda graficada la importancia de la CAPACIDAD FUNCIONAL. Pacientes en CF 4 tuvieron mortalidad de 70% a 3 años, versus 35% de mortalidad en pacientes en CF 3 y 25 % de mortalidad en pacientes en CF 2.

En relación a INDICES HEMODINAMICOS, de acuerdo a los datos de Hoffman y cols sobre110 pacientes seguidos, un índice cardiaco igual o menor a 2.5l/min/m2, se acompañó de una sobrevida de 40% a 4 años versus casi 80% en pacientes con índice sobre 2.5l/min/m2.

Los mismos autores encontraron que pacientes con FRACCION DE EYECCION de 35% o menos tuvieron sobrevida de 50% a 4 años,versus 90% de sobrevida con FE mayor de 35%.

En la experiencia de Keogh,con FE igual o menor de 10% hubo 100% de mortalidad en 10 meses versus 40% a 2 años con FE entre 10 y 19% y de 15% con FE de 20% o más.

En el estudio de Stevenson sobre 500 pacientes seguidos prospectivamente por 2 años, 265 tenían FE igual o menor de 25% y CF 4, y tuvieron sobrevida de 55% a 2 años y sin trasplante urgente el 45%. Cuando la FE fue de 30 a 35% la sobrevida a 2 años fue de 80% versus 50% con FE<15%.

La FE de VENTRICULO DERECHO también impacta la sobrevida. Según los datos de Di Salvo y cols. cuando la FE de ventriculo derecho fue igual o superior a 35% la sobrevida a 3 años fue del 90%,versus el 30% con FE menor de 35%.La sobrevida libre de eventos fue de 50 y 20% respectivamente.

En la experiencia de Stevenson y cols,la presión "CAPILAR PULMONAR" (PCP) al inicio y su respuesta al tratamiento a 12 meses de seguimiento también diferencia distintas curvas de sobrevida.Cuando la PCP o menor a 16mmHg la sobrevida a un año es de un 90%. Cuando dicha presión está francamente elevada (31mmHg) pero baja con un tratamiento bien dirigido a cifras iguales o menores a 16mmHg, la sobrevida a un año fue de 80%.Por el contrario cuando el descenso es a cifras superiores a 16mmHg, la sobrevida fue sólo de un 40%.

La asociación de PCP elevada con cardiopatía coronaria confiere un particular mal pronóstico: 40% de sobrevida a 9 meses,versus 60% de sobrevida en MD de otra etiología con PCP elevada.

En el estudio español de Mauri y cols el análisis multivariado de diferentes factores hemodinámicos demostró que la PRESION DE FIN DE DIASTOLE DE VENTRICULO DERECHO era el único factor independiente de riesgo de la mortalidad a un año,así como lo era la PRESION SISTOLICA DE ARTERIA PULMONAR para la mortalidad tardía (seguimiento de 80 +-27meses).

EL PATTERN RESTRICTIVO del llene ventricular izquierdo confiere un pronóstico ominoso, que se tradujo en una mortalidad de un 60% a 3 años,versus un 5% de los pacientes con un pattern no restrictivo,según la experiencia de Xien y cols. La importancia pronóstica de este aspecto hemodinámico queda también reflejada cuando se evalúa el fenómeno restrictivo en el tiempo. En la experiencia de Pinamonti y cols,la persistencia del pattern restrictivo (tiempo de desaceleración de onda E <115ms) evaluada en un periodo de 3 meses,en pacientes con FE <50%,se reflejó en una sobrevida de sólo el 20% a 4 años,versus un 100% cuando a los 3 meses dicho pattern había regresado o no existía..

Según la experiencia de Werner pacientes con tiempo de desaceleración ( TDESAC) corto (<140mseg) tienen sobrevida menor de 2 años(52%) versus 94% con TDESAC >140mseg.Rihal y cols estudiaron 102 pacientes y los siguieron por 36 meses.En pacientes con FE menor de 25%,un TDESAC menor de 130 mseg,se acompañó de una sobrevida de 35% versus 60% con TDESAC mayor de 130mseg. Con FE mayor de 25% no hubo diferencias significativas entre ambos subgrupos. La disfunción sistólica tuvo una mejor correlación con la sobrevida y la disfunción diastólica con los síntomas.

El TDESAC fue el único predictor independiente del % predicho de consumo máximo de oxígeno,en la experiencia de Grimes et al. En pacientes con TDESAC igual o menor de 150ms el % de consumo maximo de oxigeno predicho fue de 37+-3.2% versus 49.3+-4% con TDESAC >150ms.,confirmando que la reducción de la distensibilidad ventricular es la limitante principal de la capacidad de ejercicio en estos pacientes. Además, la sobrevida libre de trasplante fue de 22.1+-5 meses con TDESAC igual o menor a 150ms versus 32.1+-2.4 meses con un tiempo >150ms.

Recientemente, Lapu-Bula et al han confirmado en 197 pacientes seguidos por un promedio de 5 años que valores crecientes de la velocidad máxima de la onda E y de la razón E/A se relacionan a un peor pronóstico.

En cuanto a las ARRITMIAS se ha estudiado el impacto de la FIBRILACION AURICULAR (FA) y de la EXTRASISTOLIA VENTRICULAR en la sobrevida. En presencia de FA la sobrevida fue de 50% a 4 años versus 75% de pacientes en ritmo sinusal,a 4 años,en la experiencia de Hoffman y cols. Dos estudios recientes muestran resultados contradictorios. Maggioni et al.en pacientes con FE<40% no observaron diferencias de mortalidad ni en tasa de hospitalizaciones cuando no se incluyeron otros factores en análisis ajustados.O sea la FA no sería un factor independiente determinante del pronóstico. Por otro lado, Amin et al en pacientes con FE promedio de 30% encontraron que la presencia de FA predice en forma independiente la mortalidad,impacto que se ve de preferencia con FE más altas.La mortalidad en el grupo total fue de 72% con FA versus 41% en ausencia de FA.En pacientes con FE < 30% la presencia de FA no afectó la mortalidad a 5 años. En cambio con FE >30% la presencia de FA aumentó la mortalidad significativamente(63% versus 31%).

Hoffman et al observaron que pacientes que mostraban 20 o más pares de extrasistoles ventriculares en 24 horas,tuvieron sobrevida de 50% a 4 años versus 75% cuando se registraron menos de 20 pares en 24 horas.

Mancini et al estudiaron el impacto pronóstico del ECG DE SEÑAL PROMEDIADA .La anormalidad fue definida por QRS>120mseg,últimos 40mseg<20uV y>38mseg a 40Hz.En este subgrupo de pacientes sólo hubo 45% de ellos sin eventos al año versus 95% sin eventos cuando dichos parametros eran normales.

La presencia de potenciales tardíos confiere un mal pronóstico,existiendo una misma FE.El riesgo de taquicardia/fibrillación ventricular practicamente se duplica,en la experiencia de Schumacher y cols.

Fauchier et al estudiaron la VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA(HRV) en 93 pacientes con MD,y en 63 controles. La HRV fue significativamente más baja en pacientes con MD que en controles y se correlacionó en forma significativa con la función ventricular izquierda y el consumo máximo de oxígeno.En un seguimiento promedio de 49.5meses,los pacientes con HRV disminuida tuvieron mayor riesgo de muerte cardiaca o de trasplante. No hubo correlación entre una HRV disminuida y arritmias.

La determinación del CONSUMO MAXIMO DE OXIGENO es un parámetro importante en la decisión de un trasplante cardiaco en estos pacientes.Stelken y cols estudiaron el impacto del valor del porcentaje de consumo máximo predicho en 181 pacientes seguidos por 12 meses. Pacientes con un valor superior a un 50% del valor predicho tienen un excelente pronóstico a corto plazo.Con un valor mayor al 50% del predicho la sobrevida fue de un 90% versus 45% con un valor igual o menor a un 50%.La sobrevida libre de eventos mostró diferencias similares.

En la experiencia de Mancini la diferencia principal estuvo dada por un consumo máximo de oxígeno menor de l0ml/kg/min. A un año de seguimiento la sobrevida fue alrededor de 40% versus 75% con un valor >10 y menor de 14 ml/kg/min. Con valores superiores a 18 ml/kg/min la sobrevida fue de 100%.En esta misma experiencia con una PCP >20mmHg la sobrevida fue de 70% versus 100% con presión <10mmHg.En cuanto a la FE sin embargo, las diferencias no fueron tan importantes como en otros estudios.Con FE <10% hubo una sobrevida al año de 60% versus 85% con FE >20%.

En el estudio de Mady ya mencionado en miocardiopatía chagásica con un consumo máximo de oxígeno <10ml/kg/min no hubo sobrevida al año;40% de sobrevida con valores entre 10 y 20 y 80% con valores >20ml/Kg/min.

Más recientemente Osada et al han demostrado en un estudio de 500 pacientes referidos para trasplante que la sobrevida a 3 años en 77 pacientes con consumo máximo de 14ml/kg/min o menos e incapaces de alcanzar una presión arterial máxima de 120mmHg fue de 55%,versus 83% de sobrevida en 74 pacientes con el mismo consumo de oxígeno pero que alcanzaron dicho valor de presión arterial.

En cuanto a las caracteristicas del ECOCARDIOGRAMA Douglas y cols. estudiaron 36 pacientes seguidos por 52 meses y establecieron que cuando la dimensión diastólica era menor de 7.6cm la sobrevida fue de un 50% versus 0% con dimensión diastólica de 7.6cm o más. Siete pacientes con ésta última caracteristica estaban muertos al año. Cuando la razón eje corto/largo fue menor de 0.76,10/25 pacientes murieron,versus 10/11 cuando esta razón era de 0.76 o más. Con una razón stress meridional/ stress circunferencial menor de 0.54, 5/18 pacientes murieron versus 13/16 cuando dicha razón era de 0.54 o más.Estando una de estas tres caracteristicas presentes 60% murieron,versus 83% cuando existían dos de estas caracteristicas y 100% estando presentes las tres. En ausencia de alguno de estos tres parámetros la mortalidad fue de 28%.

El ventrículo izquierdo tiende a hacerse esférico en pacientes con MD. Harjai et al estudiaron 115 pacientes con FE igual o menor a 30% y CF 3 y 4. Ni el índice de esfericidad diastólico ni sistólico se asociaron con diferencias de sobrevida en estos pacientes.

La presencia de REGURGITACION MITRAL tiene un caracter particularmente ominoso en estos pacientes. En el estudio de Blondheim y cols,hubo sobrevida de60% en ausencia de insuficiencia mitral a 3 años, y de 20% cuando existía insuficiencia; 26% con insuficiencia mitral leve y de sólo 17% con insuficiencia moderada o severa.

No hubo diferencia entre la presencia de insuficiencia mitral isquémica y no isquémica.

En el trabajo de Kemp sobre 103 pacientes en CF 3.2,y FE de 20+-7%,la sobrevida actuarial a 18 meses fue de 64% con regurgitación mitral leve y 25% con regurgitación severa.La combinación de FE<20% con regurgitación severa produjo 89% de muertes y/o trasplantes versus 0% con regurgitación leve.Si se considera sólo mortalidad la regurgitación mitral fue el único predictor independiente(83% de las muertes).

La presencia de TROMBOS en el ventriculo izquierdo estudiada por ecocardiografía es variable en distintas experiencias(11 a 44% de los casos).Los trombos son menos frecuentes en presencia de insuficiencia mitral y no se asocian a mayor mortalidad.

LA BIOPSIA MIOCARDICA no aporta elementos de gran importancia desde el punto de vista pronóstico. En el estudio de Grogan sobre 41 pacientes, 17 tenían miocarditis y 10 miocarditis límite según los criterios de Dallas. Comparados estos 27 pacientes con 58 portadores de MD,se encontró el mismo % de sobrevida a 5 años en ambos grupos(56 y 54% respectivamente).

Desde el punto de vista histológico las miofibrillas pueden ser reemplazadas por tejido fibroso. Baran et al han demostrado que un QRS prolongado,especialmente igual o mayor de 0.12" se asocia a fibrosis significativamente mayor en la pared libre del ventrículo izquierdo.

Figulla y cols realizaron biopsias en 48 pacientes con miocardiopatía dilatada y los siguieron por un promediio de 42 meses. Cuando la fracción de miofibrillas era menor de 60% la FE y la razón PSF/VSF eran significativamente menores que cuando dicho porcentaje era superior al 60%. Trece de los primeros pacientes estaban muertos versus sólo 5 del segundo subgrupo,asi como 23 se habían deteriorado clinicamente en el primer subgrupo versus sólo 4 del segundo.

Obrador et al han evaluado el daño celular miocárdico midiendo la captación de anticuerpos monoclonales antimiosina.Setenta y siete % de los pacientes con MD idiopática mostraron captación anormal y un 48% de los pacientes con MD alcohólica.La sobrevida fue más larga cunado había menor captación.Esto último no fue confirmado en un estudio similar de Weber et al.

LA DETECCIÓN DE RNA ENTEROVIRAL también tiene un impacto pronóstico. Cuando el estudio es positivo la mortalidad es de 25% a los 2 años versus sólo un 4% cuando el enterovirus es negativo.

Los progresos logrados con los nuevos tratamientos farmacológicos se han acompañado de un descenso de la mortalidad de un 33% al año en 1989 a un 16% después de 1990,según la experiencia de Stevenson.Las muertes bruscas también disminuyeron,de 20 a 8%.

Cinco a 10% de pacientes con MD pueden mejorar esperando trasplante y sobrevivir un tiempo prolongado.La identificación segura de pacientes que sobreviven sin trasplante,facilitaría el uso más eficiente de los escasos órganos donados.Richenbacher estudio 116 pacientes referidos para trasplante con FE de 20 +-7%,pero en condición clínica relativamente estable.Estos pacientes fueron seguidos estrechamente con óptima terapia médica por 25+-14.8 meses. Hubo 8 muertes cardiacas(7%) y sólo 9 fueron enlistados para trasplante(8%).La sobrevida fue de 98% al año y 84% a los 4 años y libres de trasplante estaban el 95 y 84%. . El trasplante fue predicho según análisis univariado por IC de mayor duración(más de 12 meses),presión más alta de arteria pulmonar media,y magnitud de la presión arterial sistólica y diastólica. Por análisis multivariado el trasplante fue predicho por la duración de los síntomas y la presión sistólica de arteria pulmonar.

Noventa por ciento de los pacientes quedaron libres de trasplante cuando la IC tenía menos de 12 meses de evolución,en un seguimiento de 4 años,versus un 70% cuando la duración de la IC fue mayor de 12 meses.

En términos globales la probabilidad de mortalidad son de 5 a 10% al año en pacientes en CF 2; 10 a 20 % en CF 3 y 20 a 50% en CF 4.

Esta experiencia revela que actualmente incluso en pacientes candidatos a trasplante puede obtenerse un pronóstico favorable.

EN RESUMEN, son múltiples las variables que impactan en la historia natural de la MD. Como en toda la Medicina,el estudio de dichas variables da un marco de referencia para definir el pronóstico de cada paciente individual.

Demás está destacar la importancia del diagnóstico precoz, para instaurar medidas de prevención de la insuficiencia cardíaca, tema que está más allá del objetivo de esta presentación.

Tope


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Actualización
Nov/07/1999


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