topeesp.gif (5672 bytes)

[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Angioplastia carotídea: Técnicas con y sin protección cerebral

Dr. Oscar A. Mendiz

Dpto. de Hemodinamia e Intervenciones por Cateterismo.
ICyCC. Fundación Favaloro.

 

A-  Introducción:

Luego de los resultados obtenidos en grandes estudios randomizados en los cuales se comparó la Endarterectomía quirúrgica y el tratamiento médico de las obstrucciones carotídeas; la cirugía es considerada el tratamiento de elección para esta enfermedad con alta prevalencia y consecuencias devastadoras 1-2-3-4.
Sin embargo, al igual que en otros territorios vasculares, en los últimos años cada vez cobra mayor auge el tratamiento endoluminal y la angioplastia carotídea ha comenzado a plantearse como una alternativa a la cirugía luego que se conocieran los resultados de diversas series internacionales con esta modalidad de tratamiento
5-6-7
Una de las mayores limitaciones que ha tenido la angioplastia carotídea ha sido el temor a las posibles complicaciones atribuibles a la macro y/o micro embolización. Este fenómeno se ha demostrado que ocurre con cierta frecuencia si bien su expresión clínica es infrecuente.
Con la intención de solucionar esta limitación es que se desarrollaron los sistemas de protección cerebral para mejorar los resultados de la angioplastia convencional, que ha sido la técnica más utilizada hasta la actualidad y con la cual se realizaron las mayores series conocidas.
Trataré de resumir las técnicas de cada una de ellas, describiendo los diferentes dispositivos y las posibles ventajas de una sobre otras según mi opinión.

B- Angioplastia carotidea sin protección cerebral:

Bajo esta denominación arbitraria podemos incluir una gran cantidad de técnicas que tienen en común la no utilización de elementos que pudieran evitar la embolización cerebral con material desprendido del vaso o placa tratada.
La técnica de la angioplastia varía según el acceso vascular elegido; generalmente se utiliza la vía femoral, pero se describe también el acceso braquial (humeral) y la punción directa de la carótida primitiva en forma anterógrada o retrógrada según la localización de la lesión.
Por la mayor frecuencia de uso me referiré solamente a la vía femoral. En este acceso se pueden emplear dos técnicas distintas que tienen algunas similitudes; la que utiliza catéter guía y la que emplea un set introductor largo que hace las veces de introductor y catéter guía.

1- Angioplastia por vía Femoral:

a- Técnica con Catéter Guía:
Luego de realizada la punción, con un catéter diagnóstico 5-6 French (curva tipo Judkins para coronaria derecha, Vitek, Simons, angiográfico de mamaria interna o Hockey Stick) se cateteriza selectivamente el origen de la arteria carótida a tratar. Con este catéter se realiza una angiografía diagnóstica extracerebral y se toma una imagen de referencia para avanzar la cuerda tipo flexible de 0.035 pulgadas hacia la carótida externa y sobre ésta el catéter diagnóstico hasta esa posición.

Luego se intercambia la guía por una rígida de intercambio de 0.035 pulgadas y de 300 cm de longitud, la cual se coloca en la arteria carótida externa. Sobre esta cuerda se reemplaza el catéter diagnóstico por un catéter guía 8-10 French curva tipo Multipropósito o Judkin de coronaria derecha (buscando la mayor coaxialidad posible con la arteria carótida primitiva) montado sobre un catéter diagnóstico 6F para evitar el trauma de la pared arterial.
Posteriormente se retira la cuerda de intercambio y se realiza la angiografía basal en dos proyecciones ortogonales e intracraneana en posición antero-posterior y lateral u oblicua homolateral con inclinación craneal.

A continuación se cruza la lesión con un alambre guía flexible de alto torque (generalmente 0,018 pulgadas) que se avanza en la carótida interna intracraneana tratando de no superar el nivel de las apófisis clinoides (para evitar el espasmo). Sobre esta cuerda se avanza un catéter balón de bajo perfil para predilatar la lesión a presión suficiente para hacer desaparecer la impronta de la lesión sobre el balón, habitualmente se emplean balones de 4.0 de diámetro por 20 mm. de largo. Luego de la predilatación se implanta el stent. El objetivo es alcanzar una relación 1 a 1 con el diámetro de referencia de la arteria a tratar.
Cuando se realiza implante primario del stent no se realiza la predilatación.
Luego del implante del stent se optimiza la expansión del mismo (si fuera necesario) empleando balones de diámetro adecuado. Si la obstrucción residual fue menor al 30% se da por finalizado el procedimiento; en caso contrario, se dilata nuevamente a mayor presión o con un balón de mayor diámetro (0.5 ó 1.0 mm).

Los stents que más se han utilizado son los expandibles por balón (Palmaz, Palmaz-Schatz, Megalink, etc.) con los cuales se emplea una relación balón/vaso de 1/1, los autoexpandibles (ej. Wallstent, etc.) cuyo diámetro generalmente se calcula teniendo en cuenta la carótida primitiva (cuando se va a cubrir la bifurcación) y los termoexpandibles (ej. Memotherm, etc.) cuyo diámetro se calcula de manera similar al previo.

b-Angioplastia con Set Introductor:
Luego de la punción se introduce el mencionado dispositivo que tiene 7-8 French de diámetro y 90-100 cm de largo, dentro del cual se coloca el catéter elegido para cateterizar selectivamente el vaso y avanzar dicho dispositivo sobre la cuerda hasta una posición próxima a la lesión donde hará las veces de catéter guía según la técnica antes descripta.

2- Angioplastia por Vía Braquial:

Se realiza por punción o disección de la arteria humeral. Se emplea un introductor largo flexible 7 French [tipo Arrow Flex (Weesp, The Netherlands)]. Su empleo es limitado a algunos casos excepcionales.

3- Angioplastia por Punción Directa:

Técnica muy poco difundida; se realiza por punción de la carótida primitiva en forma anterógrada o retrógrada, según la localización de la lesión, bajo control con "roadmapping" obtenido luego de una inyección de contraste realizada con un catéter en posición aórtica y eventualmente empleando una aguja-doppler.
A continuación se sigue la técnica habitual usando un introductor corto. Como desventajas se mencionan la posibilidad de punzar la placa, disecar la carótida común, producir hematomas cervicales potencialmente peligrosos, deformar el stent al realizar la compresión manual cuando se retira el introductor, etc. Todo ello lleva a que sea una técnica muy poco difundida entre los intervencionistas.
En todas estas técnicas sin protección la embolización puede ocurrir durante cualquiera de las maniobras y los cuidados puestos en la técnica es los que disminuye dicha posibilidad. También disminuyen esa posibilidad el tratamiento previo (2 o 3 días antes del procedimiento) con antiagregantes plaquetarios como Ticlopidina, Clopidogrel y Aspirina; y la selección del caso, ya que las lesiones con trombo, úlcera, obstrucción muy crítica de la luz, localizadas en la bifurcación o alto componente lipídico, son las que mayor probabilidad de embolización tienen
8 .

C- Angioplastia carotidea con protección cerebral:

La angioplastia con protección cerebral es una metodología que tiene como uno de sus pioneros al Dr. Jacques Théron (CHU, University Hospital, Caen, France), y que tiene por objeto evitar o disminuir la probabilidad de que material desprendido durante las maniobras de la angioplastia impacten en el cerebro produciendo severos efectos adversos.
Las técnicas de protección varían según los dispositivos empleados, los cuales podrían ser clasificados en dos grandes grupos: 1- los dispositivos que ocluyen totalmente el flujo (ej. Sistemas con balones oclusores del flujo) y 2- sistemas que permiten cierto flujo hacia el cerebro (ej. "filtros").

Se trata en general de sistemas que tienen un balón en el extremo distal, el cual al ser inflado interrumpe el flujo de sangre evitando o disminuyendo la posibilidad de embolización de material hacia el cerebro.
Dichos sistemas tienen la desventaja potencial de interrumpir completamente el flujo durante un período variable de tiempo dependiendo de la técnica; sin embargo se ha demostrado que los pacientes en general tienen buena tolerancia a la oclusión temporaria durante varios segundos.
La intolerancia a la oclusión temporaria suele ocurrir con mayor frecuencia en aquellos enfermos que tienen anomalías congénita o enfermedad adquirida del polígono de Willis o enfermedad severa contralateral.
Allí radica la importancia de contar con un buen estudio diagnóstico previo que muestre los cuatro grandes vasos del cuello.

a-Sistema de Théron: la primer cita bibliográfica referida al uso de este dispositivo por Théron y colaboradores se remonta a 19909 con algunas publicaciones recientes con una mayor casuística10 .
Se trata de un sistema coaxial de triple catéter que permite la oclusión de la carótida interna por encima del sitio de la obstrucción impidiendo el paso del posible detritus que luego es retirado mediante aspiración y/o lavado con solución salina.
La técnica consiste en colocar el catéter guía (8~9 Fr) según la técnica convencional y a continuación se cruza la lesión con el microcatéter que tiene adosado en su extremo distal un balón de látex el cual se posiciona distalmente a la lesión a tratar. El balón de angioplastia se avanza sobre el microcatéter. Luego de cada maniobra de dilatación se debe aspirar y/o lavar con solución salina heparinizada si es que se va a desinflar el balón (procedimiento en etapas).
Entre las limitaciones se destacan que el balón no es radio-opaco y no se visualiza fácilmente, además el sistema no es dirigible por lo que en un porcentaje no despreciable de casos no se puede cruzar la lesión.
En estos casos, se puede cruzar la obstrucción con un alambre guía .014 pulgadas de uso en cardilogía intervencionista, predilatar con un balón de angioplastia coronaria y luego utilizar el sistema de protección.
En una de las series reportadas por Théron con 259 angioplastias carotídeas, 136 se realizaron bajo protección cerebral. De los dos eventos embólicos reportados, uno se produjo durante el implante de un stent, maniobra que no se pudo realizar bajo protección, y otro ocurrió 6 horas después del procedimiento
11 .
Las dificultades en su utilización, junto con la falta de convencimiento de los beneficios de la protección por el resto de los intervencionistas cuando se comenzó a utilizar el sistema, han sido algunos de las mayores limitaciones para la difusión de su empleo.

b- Sistema PercuSurge™ :

Se trata de un conjunto de elementos cuyo principio básico es el clampeo endovascular a través de un balón elastomérico que se encuentra en el extremo de un alambre guía (.014 ó .018 pulgadas) "PercuSurge GuardWire™ System" (Figura N°1).

Figura 1
fig1a.jpg (34535 bytes)

Dicho alambre guía tiene algunas características particulares; es una guía de nitinol, dirigible, con un extremo flexible y buen "torque". Está constituida por un sistema de hipotubos que conectan con el balón distal y deslizan entre si permitiendo el inflado y desinflado del balón a través de un sistema de cierre ubicado cerca del extremo proximal de la guía lo cual se realiza mediante un adaptador que se coloca según necesidad (Microseal ™).
Este sistema de válvula permite que al retirarlo que se pueda utilizar el alambre guía de la misma manera que las guías convencionales. El largo de la guía es variable permitiendo realizar técnica de rápido intercambio u "over the wire".
Dadas las características descriptas, se trata de un material que hay que manejar con cuidado de no doblar lo que potencialmente entorpecería el mecanismo de inflado-desinflado del balón.
El tercer elemento del sistema lo compone un catéter de aspiración "Exportä " (Figura N°2) con el cual se remueve el material atrapado por el balón inflado distalmente a la lesión en la carótida interna. Se trata de un catéter perteneciente al género de intercambio rápido.

Figura 2
fig2a.jpg (34647 bytes)


El tiempo de insuflación es variable de acuerdo a la tolerancia y la estrategia planeada; "en etapas" o "continuo".
Finalmente, en general, se realizan dos lavado ("flash") con solución salina heparinizada, para que las potenciales partículas remanentes a la aspiración fluyan hacia la carótida externa.
Entre otros elementos a tener en cuenta se encuentra el diámetro del vaso distal a la lesión, el cual no debe superar los 5.5 mm. para que el balón de mayor diámetro disponible actualmente pueda ocluir el vaso y ser efectivo al tener una buena aposición a la pared vascular.
El resto del procedimiento de la angioplastia no difieren de lo relatado para la técnica convencional.
En resumen; se trata de un sistema de relativamente fácil uso que permitirá ampliar el uso de "protección" en la angioplastia carotídea (Figura N°3) y (Figura N°4).

Figura 3
fig3a.jpg (22224 bytes)

Figura 4
fig4a.jpg (20365 bytes)

Entre sus mayores limitaciones se encuentra la potencial dificultad a la tolerancia al "clampeo" principalmente en pacientes con enfermedad del polígono o el sistema contralateral al igual que todos los sistemas de este grupo.
Experiencia con el dispositivo: M. Henry y col. Reportaron 35 procedimientos en 31 pacientes sin complicaciones neurológicas. En 34 angioplastias la insuflación del balón fue bien tolerada (el caso que no lo toleró bien se refiere que tenía oclusión contralateral). En 29 casos el balón permaneció inflado durante todo el procedimiento
12.
En el Departamento de Hemodinamia e Intervenciones por Cateterismo de la Fundación Favaloro estamos participando de un registro prospectivo multicéntrico (CAFE) liderado por el Dr. Patrik Witlow (Cleveland Clinic.USA) en el cual se han incluido hasta mayo de 1999, treinta y un pacientes, solo un enfermo tuvo una intolerancia a la primer insuflación del balón (disartria transitoria), tolerando luego el resto del procedimiento realizado con protección en etapas. No hubo complicaciones neurológicas a treinta días y se obtuvo material en todos los casos (Figura N° 5) y (Figura N° 6).

Figura 5
fig5a.jpg (35519 bytes)

Figura 6
fig6a.jpg (64631 bytes)


c- Sistema de Kachel:

Consiste de un balón adosado al extremo distal del catéter guía que se infla cuando éste se encuentra en la carótida común, permitiendo bloquear el flujo y realizar la angioplastia con la técnica convencional mientras el flujo se invierte hacia la carótida externa y el detritus drena hacia allí13 .
Es un sistema de uso sencillo pero que es difícil de aplicar en las lesiones que comprometen la bifurcación , las que representan un porcentaje importante.
Por otro lado en las series reportadas por Kachel la incidencia de complicaciones fue de 4.6% , similar a otras series sin protección.
Esta técnica podría ser utilizada en conjunto con los sistemas que ocluyen distalmente.

d- MEDICORP Henry-Amor-Frid-Rüfenacht (H.A.F.R.) device.
Este dispositivo se asemeja al de Théron y al PercuSurge ya que se trata de un microcatéter que tiene adosado un balón cerca del extremo distal.

2- Sistemas de Protección que permiten mantener cierto flujo (Filtros).

La principal ventaja teórica de estos dispositivos es que al mantener cierto flujo aumentarían la tolerancia al procedimiento. Los filtros retienen las partículas hasta cierto tamaño que depende del tamaño de los poros. No se conoce con exactitud la magnitud del flujo remanente; principalmente, a medida que el dispositivo se va cargando de partículas capturadas.
Estos sistemas se encuentran en una etapa de desarrollo menos avanzado que los balones de protección y aún no se conocen series con resultados clínicos.

a- Angioguard Emboli Capture System™ :

Está compuesto básicamente por un alambre guía de Nitinol que contiene en su extremo una membrana porosa sujeta por un esqueleto del mismo alambre que estando plegado dentro de una vaina de captura tiene bajo perfil para poder cruzar una lesión. El extremo de la guía es flexible (Figura N°7).

Figura 7
fig7a.jpg (25941 bytes)


Al desplegar el dispositivo (retirando la vaina) toma la forma de un "paraguas" que permite atrapar las partículas. Al finalizar es posible plegarlo nuevamente (colocando la vaina) y retirarlo, extrayendo el material capturado (Figura N° 8, N° 9 y N° 10).

Figura 8
fig8a.jpg (21869 bytes)

 

Figura 9
fig9a.jpg (22679 bytes)

 

Figura 10
fig10a.jpg (22128 bytes)

Durante el procedimiento se debe evaluar la posibilidad que el filtro esté lleno de material dificultando el flujo. En esa circunstancia se debe cambiar por otro siguiendo la descripción anterior.
Dentro de las limitaciones de este sistema estarían el perfil alto que dificulta el cruce de obstrucciones críticas, la imposibilidad de aspirar material que pueda quedar adherido a la pared del vaso y luego embolizar y el grado de aposición a la pared vascular que se logra (difiere entre distintos modelos) etc.
Este dispositivo ha sido empleado por nuestro grupo sólo en pocas oportunidades como un estudio de factibilidad de uso liderado por el Dr. J. Yadav (Clevleland Clinic.USA). (Figura N°11 y N°12).

Figura 11
fig11a.jpg (22716 bytes)

Figura 12
fig12a.jpg (20451 bytes)

b- Otros:
Existen otros filtros que han sido utilizados por el grupo que lidera el Dr Gary Roubin (Mednova™ ) pero no disponemos de detalles técnicos suficientes para su descripcción. Solamente podemos decir que según su fotografía tiene mayor zona de aposición a la pared que el previo, lo cual disminuiría el pasaje de partículas entre la pared y el filtro.

D- Conclusiones:

Los sistemas de protección cerebral para angioplastia carotídea recién están siendo introducidos en la práctica y posiblemente permitan disminuir el número de complicaciones debidas a embolización, lo que permitirá expandir las indicaciones y quizá, darle mayor difusión a la técnica.
Los beneficios potenciales de la protección deberán ser demostrado en un estudio con gran número de pacientes.

E- Bibliografía:

1. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. NASCET Collaborators. N Engl. J Med. 1991;325:445-453.
2. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;273:142-148.
3. Gorelick PB, Sacco RL, Smith DB, et al. Prevention of a First Stroke. A review of Guidelines and a Multidisciplinary Consensus Statement from the National Stroke Association. JAMA 1999;281:1112-1120.
4. Dorros Gerald, M.D. Carotid Arterial Obliterative Disease: Should endovascular revascularization (Stent Supported Angioplasty) today supplant carotid endarterctomy?. J Interven Cardiol 1996;Vol.9,N° 3.193-196.
5. Yadav YS, Roubin GS, Iyer S, et al. Elective Stenting of the extracranial carotid arteries. Circulation 1997;95:376-381.
6. Wholey MH, Wholey M, Bergerson P, et al. Current global status of carotid artery Stent placement. Cathet Cardiovasc Diagn 1998;44(1):1-6.
7. Henry M, Amor M, Masson I, et al. Angioplasty and stenting of the extracranial carotid arteries. J Endovasc Surg 1998;5(4):293-304
8. Henry M, Amor M. Cerebral Protection and Carotid Angioplasty in Carotid Angioplasty and Stenting. M Henry, M. Amor, J Théron, G. Roubin.(Endorsed by ISCAT) Fournié. France. October 1998:217-226.
9. Thèron J, Coutherox P, Alachkar, et al. New triple coaxial catheter system for carotid angioplasty with cerebral protection. AJNR 1990;11:869-874.
10. Thèron J, Payelle G, Coskum O, et al. Carotid artery stenosis: treatment with protected balloon angioplasty and stent placement. Radiology 1996;201:627-636.
11. Henry M, Amor M. Cerebral Protection and Carotid Angioplasty in Carotid Angioplasty and Stenting. Michael Henry, Max Amor Jacques Thèron, Gary Roiubin. Endorsed by ISCAT.Europa edition Octobre 1998; 217-225.
12. M. Henry, M. Amor, I. Henry, et al. A new cerebral protection device for carotid angioplasty and stenting: first clinical experience with the PercuSuirge GuardWireÔ . European Heart Journal 1999;20: Suppl (Abst 814).
13. Kacel R. Results of balloon angioplasty in carotid arteries. J Endovasc Surg 1996;3:22-30.

Tope

Agradecimiento:
Al Dr. Hugo F. Londero por la corrección del manuscrito y a la señora Elena María Pérez Alonso por la ayuda en la traducción al Inglés.

 


© CETIFAC
Bioingeniería

UNER
Actualización
Nov/07/1999