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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Como abordar el paciente que fuma en la práctica clínica

Dr. Eduardo Bianco
Montevideo, Uruguay
E-mail: biamau@adinet.com.uy

Las bases del problema. Intervenciones según etapas de cambio.
El proceso de dejar de fumar. Resumiendo

 

Las bases del problema.
El tabaquismo es uno de los tantos temas médicos donde existe un hueco entre la evidencia científica disponible y la aplicación de la misma, por parte de los médicos, en el manejo diario de sus pacientes.
Dicha evidencia ha llevado a la O.M.S a declarar que el Tabaquismo es la principal causa evitable de muerte anticipada del mundo occidental, y que dejar de fumar es la decisión más importante en materia de salud, que pueda adoptar un fumador, a lo largo de toda su vida.
A pesar de ello: aproximadamente un tercio de las personas sigue fumando; y aunque el 70% piensa que debería dejar ; solo 30% intentó dejar en el último año. Observándose, por último, que sólo 2,5 a 5 % logran mantenerse sin de fumar por un año, y que la disminución de las tasas anuales de tabaquismo es menor del 1%.

Lo más preocupante es que los profesionales de la salud, hasta ahora , han "eludido" encarar el tabaquismo de sus pacientes, exponiendo como razones:
1) No estar preparados en el tema
2) Disponer de poco tiempo
3) No haber tratamientos efectivos.

El superar estas "barreras", es un punto crucial: Los médicos deben ser preparados adecuadamente en el manejo de este tema; deben comprender que intervenciones muy breves pueden tener un alto impacto en la salud de la población, y que sí existen tratamientos efectivos que ellos pueden aplicar.

El primer requisito básico para encarar el Tabaquismo es que el médico debe estar convencido de que es necesario que sus pacientes dejen de fumar, y esto no admite ningún tipo de duda ni discusión .Y debe asumir que tiene responsabilidad sobre el tabaquismo de sus pacientes ,
dado el fumar "es un problema de salud" y que los estudios han demostrado que el simple consejo médico de tan solo 1 a 3 minutos, es capaz de duplicar las tasas de cesación anuales. Por lo tanto ha llegado el momento de aceptar , como profesionales de la salud, la función que nos compete en este tema, que implica el rol de:

1) guía o instructor de un proceso que deberá realizar el propio paciente;
2) Educador de la Comunidad, sobre la importancia que tiene el Tabaquismo en el deterioro de la salud de la población;
3) Modelo de hábitos de conducta saludable: el médico que fuma hace perder credibilidad al mensaje que debe dar la Medicina sobre el Tabaquismo.

Ahora, ¿cómo pueden los médicos influir sobre el tabaquismo de los pacientes?.
Primero se debe tener bien claro ,cual es el problema que vamos a abordar, comenzando por definir qué es el Tabaquismo: consumir tabaco es una Conducta aprendida ( nadie nace fumando, alguien directa o indirectamente le enseña al fumador a fumar, y la persona hace un "proceso" de aprendizaje hasta convertirse en un consumidor regular) de carácter adictivo (60 a 90 % de los consumidores cumplen los criterios exigidos para adicción al consumo de sustancias). Como toda
Drogadicción, es una Enfermedad Crónica, que "no tiene cura", sino recuperación. Este concepto es fundamental para entender al paciente fumador, y para que el médico cambie su actitud hacia él.
El paciente, y el médico, deben entender que hay dos formas de dejar de fumar:
Un método absurdo y un método inteligente.  El método absurdo consiste en esperar a que uno enferme , y si sobrevive y queda en condiciones que valga la pena, por susto, dejar de fumar. No es aconsejable, por los riesgos elevados que se corren y porque el susto, luego de un tiempo, pasa, y uno vuelve a probar, recayendo en la adicción. El método inteligente, consiste en admitir y aceptar que se padece de una  enfermedad crónica, de una adicción, y que ésta es la verdadera razón del consumo, por más que se encuentre disfrazado de "placer" o "manejo de los nervios". La persona debe asumir la responsabilidad de la recuperación y aceptar que ello lleva un "costo" (abstinencia) y tiempo (variable para cada persona).

La adicción al consumo de tabaco se basa en tres aspectos fundamentales: a) un factor farmacológico: La nicotina, cuya capacidad de generar una relación química adictiva con nuestro cerebro, es igual o mayor que la de cocaína o heroína., b) el sicoemocional: que incluye
los automatismos o reflejos condicionados, mediante los cuáles las personas "atan" su tabaquismo a las diversas circunstancias, lugares y emociones de la vida diaria, así como los aspectos sicológicos , en donde el tabaquismo es incluído , mediante un proceso de adoctrinamiento, como herramienta para manejo de emociones y situaciones; y c) el factor social: las personas comenzaron a fumar porque los demás fumaban, fumaron gran cantidad de cigarrillos porque estaban en presencia de otros fumadores, y les cuesta dejar o recaen porque tienen fumadores en su entorno. Cada uno de estos factores está presente en mayor o menor grado en todo fumador, y la suma algebraica de los mismos determina el tipo de fumador, así como el grado de dependencia, que como en toda adicción, puede ser: leve, moderado o severo .El no considerar el tratamiento de alguno de ellos, conducirá al resultado habitual: el fracaso.
El 90% de las personas que han dejado de fumar, hasta el momento, lo han hecho por su cuenta, sólo 10% ha requerido algún tipo de ayuda para lograrlo. La situación actual es diferente, porque el mayor porcentaje de cesación se habría registrado dentro de los de menor grado de
dependencia, por lo que se estima que el 30% de los fumadores actuales no podrán dejar de fumar a menos que se les ayude.

El proceso de dejar de fumar.
Dejar de fumar no puede ser concebido como un acontecimiento único y puntual sino como un proceso de cambio, que implica:
a) Una desintoxicación: el cuerpo del fumador, y sobre todo el cerebro, debe acostumbrarse a funcionar sin la droga. Para atenuar los síntomas que implica la desintoxicación (abstinencia) se utilizan los sustitutos nicotínicos.
b) Modificación de la conducta: basada en un aprendizaje, que lleva su tiempo y que implica esfuerzo, en donde la persona logra realizar las actividades de la vida, sin recurrir a consumir tabaco. El mismo comienza por la aceptación de la dependencia, sigue por el
cuestionamiento de todas las "escusas" con la cuales se ha autoengañado, el identificar los desencadenantes de su consumo, el aprendizaje de estrategias para manejo del impulso ,de técnicas de relajación y manejo del estrés , etc.
En este proceso de cambio se han descrito una serie de etapas por las cuales los fumadores pasarían , en forma cíclica, de 2 a 7 veces, antes de lograr una abstinencia prolongada.
En la primera etapa ,denominada Precontemplación , la persona no vive su consumo como un problema, sobreestima los beneficios y subestima los riesgos. No están pensando en dejar, por lo menos en los próximos 6 meses ( 50 a 60% de los fumadores, se encuentran en esta etapa). La
siguiente es la etapa de Contemplación: estas personas están muy ambivalentes, "quieren pero no quieren", los beneficios de "dejar" superan levemente los de "seguir", pero no están prontos para dejar ya, sino que contemplan la posibilidad de hacerlo en los próximos 6 meses
.Su actitud es: "quizás tenga un problema, pero...". El 20 a 30 % de los fumadores, se encuentra en esta etapa, y si bien muchos pasan a la siguiente , otros tantos se "cronifican", sustituyendo "el hacer por el pensar". A continuación, en la etapa de Preparación, la persona se
está diciendo: "tengo un problema, ¿puede ayudarme?". Está pronto para ensayar la cesación en los próximos 30 días, realiza actos que tienden a ella: cambio de marca, abstinencia situacional, disminución de número, etc. En la etapa de Acción, la persona logra la abstinencia ,intenta
manejar sus síntomas de deprivación , y desarrolla estrategias para controlar sus impulsos. Esta etapa dura 6 meses. Sólo 10 a 20 % de los fumadores se encuentran en Preparación/ Acción.
Pasados los 6 meses, la persona entra en la etapa de Mantenimiento, la cual puede tener una duración variable.
En cualquier momento, la persona puede experimentar una caída (fumar unos pocos) o una recaída (volver a fumar como antes). Esto hay que entenderlo como una oportunidad de aprendizaje, para no volver a repetir las circunstancias que condujeron a ellas. Es importante resaltar que
una vez lograda la abstinencia, la persona queda, durante largo tiempo, con una "vulnerabilidad química" a la nicotina, por lo que se le debe exhortar a no consumir "ningún cigarrillo". Porque la asociación de la fantasía del "consumo controlado" con la que suelen quedar muchos
fumadores, y la "vulnerabilidad química" mencionada suelen estar en la base de la mayoría de las recaídas.

Para poder identificar en la clínica la etapa de cambio en que se encuentra un fumador, bastan unas pocas preguntas:

1) ¿Está pensando en dejar en los próximos 6 meses?

"No": el paciente está en Precontemplación .
"Sí": realizar la pregunta siguiente.

2) ¿Está pronto para dejar en el próximo mes?

"No": el paciente está en Contemplación.
"Sí": se encuentra en Preparación.

3) Si está sin fumar, preguntar: ¿Ha fumado algún cigarrillo en los últimos 6 meses?

"Sí": Etapa de Acción..
"No": Etapa de Mantenimiento


Intervenciones según etapas de cambio.
El determinar la etapa de cambio, nos permite ajustar nuestros objetivos y acciones acorde a dicha etapa, con lo cual no solo se logra una mayor efectividad sino también disminuir el grado de frustración del médico, que hasta ahora había tomado la abstinencia total como único objetivo.
El progresar en las etapas de cambio es un objetivo parcial útil, para el paciente y para el médico, porque progresar una etapa en un mes, duplica las probabilidades de lograr la abstinencia en los próximos seis meses.
Si el paciente está en Precontemplación, nuestros objetivos deben ser muy cautelosos y humildes: debemos intentar moverlo a la siguiente etapa, sin intentar nunca la cesación. Mantener una buena relación y evitar discusiones . Debemos demostrarle que lo comprendemos, y el
objetivo será buscar puntos de contacto. Es una etapa de educación, de aclarar falsos conceptos, de identificar barreras, de personalizar riesgos, y fundamentalmente, trabajar sobre los aspectos "negativos" que le encuentra el fumador a su fumar, y las contradicciones en las
cuales incurre.
Si está en Contemplación, un objetivo fundamental será validar su ambivalencia, y sacarle el peso de la culpa del "quiero pero no quiero". Explicar que ello es frecuente y transitorio. Debemos impulsarlo a trabajar los "pros" y los "contras" de dejar y de seguir fumando. Las acciones específicas deberán estar orientadas a trabajar "la realidad y la fantasía" de sus razones para seguir fumando, y seguir volcando el peso de la información científica, sobre las verdaderas razones por las que fuma, y personalizar los riesgos según su edad, sexo e historia previa.
Si definimos que se encuentra en etapa de Preparación/acción, entonces deberemos "negociar" una Plan de Cesación, intentando que sea el más efectivo para cada persona. No hay una receta única, cada uno hace "su camino" .Debemos preguntarle ¿cómo se anima a dejar?. ¿De golpe o en forma progresiva?. Cuanto más leve la dependencia, más probable que pueda hacer un corte más o menos brusco . A medida que la misma es más intensa, mayor la necesidad de ensayar un cese progresivo "controlado".
Debemos estimularlos a utilizar todos los recursos que se encuentren a nuestro alcance, y pensemos se ajustan al paciente ( ejercicio, yoga, sustitutos nicotínicos , etc.).
La etapa de Mantenimiento, se iniciaría según la mayoría de los autores al 6º mes de abstinencia ;nosotros preferiríamos, desde el punto de vista del manejo práctico de los pacientes , fijar su inicio al tercer mes de abstinencia. En ella debemos estar alertas a la reagudización de los impulsos por fumar, y fundamentalmente, definir si han desarrollado recursos suficientes para enfrentar situaciones de riesgo ( conflictos, reuniones , frustraciones , etc.).
En el caso de concretarse una Recaída, lo primero a expresar, es que lo que les sucede "es la regla" y no la excepción, que no es el fin del camino, que deben tomarlo como experiencia de aprendizaje. Debemos diagnosticar, cuál fue el aspecto en donde no se trabajó adecuadamente.
El objetivo será combatir la culpa , la vergüenza y el cinismo ("me merezco morir fumando"). El ideal es identificar rápidamente al paciente que ha recaído, para valorar si está dispuesto a reciclarse rápidamente en el proceso de cesación o no.

¿Cómo puede intervenir un médico en su práctica diaria?
El tipo de intervención que aplicará el Profesional de la Salud, dependerá de su formación en el tema, y de su compromiso y motivación con respecto al mismo. Se distinguen dos tipos de intervención:
Intervención Mínima e Intervención Avanzada.
Como regla de oro, antes de poner en práctica cualquier tipo de intervención, se deberá resolver primero el motivo de consulta por el cual concurre el paciente, por banal que sea.

Intervención Mínima
Los pilares de dicha estrategia son los denominados "Ases de la Intervención": AVERIGUE, ANIME, AYUDE. El tiempo utilizado para la misma suele ser de 1 a 3 minutos.

Averigue:
Todo paciente que concurre al consultorio, debe ser interrogado sobre su tabaquismo, en forma sistemática, registrándose en la historia si fuma actualmente, si es un exfumador o si nunca fumó. También se interrogará sobre cuantos cigarrillos fuma por día, así como cuanto demora en
fumar el primero de la mañana. Si fuma 20 o más cigarrillos por día, y el primero de la mañana lo consume dentro de los 30 minutos de despertarse, se puede inferir que tiene una dependencia nicotínica significativa, y que probablemente se beneficie de la utilización de sustitutos nicotínicos. Existen escalas , como la de Fagerstrom, que cuantifican el grado de dicha dependencia. Al preguntarles sobre una escala del 1 al 10 cuan interesados están para dejar de fumar, estimaremos la motivación.

Anime:
A todo fumador se le debe estimular el abandono de dicha conducta. Pero, con tacto y empatía. Nunca de manera imperativa. La estrategia del "terror" ya ha demostrado no ser efectiva. Nosotros adherimos a la frase: " Como su médico, me preocupa su salud, y le recomiendo que
deje de fumar, tan pronto le sea posible". Expresando de esta manera firmeza, empatía y comprensión.
El "consejo de dejar" es el elemento fundamental de la intervención, debe incluir información, haciendo hincapié en los elementos que el paciente considera más importantes ( mejoría en calidad de vida, mayor autoestima ,mejor relación con su familia, estética, etc.).

Ayude:
Si el paciente quiere dejar, debemos apoyarle. Negociar una fecha probable de cesación. Asesorarlo sobre sustitución nicotínica , ofrecerle material impreso de "autoayuda" y coordinar un seguimiento.
Si la persona no está motivada, se deberá hablar sobre "sus" ventajas personales de dejar, aclarando falsos conceptos e identificando temores.
Se debe ser asertivo, y expresarle confianza sobre sus posibilidades de dejar. El consejo debe repetirse en cada consulta .

Intervencion avanzada:
Implica más tiempo y mayor compromiso del profesional. Se deben dedicar consultas específicas de 15 a 20 minutos, para trabajar el tema. Los elementos básicos de la estrategia siguen siendo los mismos que en la intervención mínima, pero el fundamental es "el apoyo". Dicho apoyo
consiste en acciones que lo preparen para la cesación, para superar el posible síndrome de abstinencia y manejar los momentos difíciles de los primeros tiempos.
Cuanto más se le ayude a un fumador a organizar "su camino", mayores serán las posibilidades de éxito.

Dentro de las acciones que podrían ayudar a sus pacientes fumadores, citamos:

- Anotar las razones personales para dejar y para seguir fumando.
- Registrar los cigarrillos que consume diariamente, separándolos en períodos (mañana, mediodía , tarde y noche). Con lo cual logra hacerse consciente del consumo y desautomatizarse. Por el simple hecho de registrar, suelen disminuir el consumo.
- Identificar los desencadenantes ( café, alcohol, nervios, hablar por teléfono,etc.), y tratar de ubicar cuales son sus "imprescindibles".
-"Desatar lo atado": comience a separar situaciones en donde siempre consumía, y a abstenerse durante las mismas. Es conveniente iniciar con algo sencillo: Si fumaba hablando por teléfono, en su dormitorio, o manejando, a partir de mañana no fumará en dichas ocasiones, pero sí lo podrá hacer en el resto de las situaciones en que regularmente fuma. Iniciará de esa manera un proceso de aprendizaje, e irá ganando espacios como "no fumador". Progresivamente incluya nuevas situaciones, y continúe ejercitándose en las anteriores.
- Elija y practique conductas alternativas: Si Ud de antemano sabe que conducta alternativa realizará ante determinados impulsos por fumar, le será más fácil. A modo de ejemplo le mencionamos:

- Ingiera abundante líquido
- Mastique chicles
- Tenga las manos ocupadas
- Aprenda técnicas de relajación, etc.
- Inicie un programa de ejercicios.
- Informe a su entorno que dejará de fumar próximamente.
- Proporcione información sobre síndrome de abstinencia y utilización de sustitutos nicotínicos.

Llegado el momento en que la persona se sienta capaz de ensayar una abstinencia, se concreta la suspensión total del consumo. Debiéndose tener bien claro, que la diferencia entre fumar y no fumar es "una pitada", por lo que se les debe exhortar a consumo cero.

Concomitantemente es conveniente:
- Eliminar todos los objetos relacionados con su tabaquismoceniceros, encendedores,etc.)
- Suspender el consumo de café y/ o alcohol, si están muy relacionados a su fumar.
- Utilizar sustitutos nicotínicos , si el grado de dependencia es significativo, y sobre todo si existen antecedentes de síntomas de abstinencia importantes en anteriores intentos.
- Aparte de los sustitutos nicotínicos, se dispone actualmente de fármacos no nicotínicos , como es el caso del Bupropión, que estaría demostrando alta efectividad, pero con el cual debe tenerse cuidado con sus contraindicaciones, y dosis, dado que puede desencadenar crisis convulsivas en algunos pacientes predispuestos. Pero el tratamiento farmacológico , será abordado en forma extensa en otra conferencia.

A pesar de todos los esfuerzos del médico , es muy probable, que muchos de los pacientes que tienen un grado de dependencia moderada a severa, o una comorbilidad asociada (trastornos siquiátricos, alcoholismo, etc.) no logren alcanzar una abstinencia mantenida, por lo que
requerirán de tratamiento en un Servicio Especializado en Cesación de Tabaquismo.

Resumiendo
1) Todos los profesionales de la salud, deberían ser entrenados en cesación de tabaquismo.
2) Todo paciente debe ser interrogado acerca del consumo de tabaco, en cada consulta.
3) Toda persona que fume, debería ser aconsejada a dejar.
4) A todo fumador que quiera dejar, se le deben ofrecer intervenciones de apoyo.
5) Se deben organizar las instalaciones sanitarias (consultorios y hospitales) a fin de facilitar y promover la cesación de tabaquismo.

Para finalizar , diremos que la mayoría de los médicos, sobre todo en los países no desarrollados, no se encuentran motivados para intervenir sobre el tabaquismo de sus pacientes, pero pronto deberán tomar posición sobre el tema, "PORQUE EN TABAQUISMO, QUIEN NO FORMA PARTE DE LA SOLUCIÓN, FORMA PARTE DEL PROBLEMA".


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Actualización
09/10/1999