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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

La Aspirina y la Enfermedad Cardiovascular:
Una Propuesta para América Latina

Recomendación Médico-Científica
Fundación InterAmericana del Corazón

 Equipo de Trabajo: Herman E. Schargrodsky (Presidente, Argentina), Julie E. Buring (USA), Rafael Chávez Domínguez (México), Hernán C. Doval (Argentina), Saúl Drajer (Argentina), Ricardo J. Esper (Argentina), Bartolomé Finizola Celli (Venezuela), Neusa Forti (Brasil), Mario García Palmieri (Puerto Rico), Ricardo Granero (Venezuela), Charles H. Hennekens (USA), Beatriz Marcet Champagne (USA), Marcelo Moreano (Ecuador), Palmira Pramparo (Argentina), Eduardo Rivas Estany (Cuba), Gabriel Robledo Kaiser (Colombia), Rafael Shuchleib (México), Andreas T. Wielgosz (Canadá), Elinor Wilson (Canadá)

Endosado por la Sociedad Interamericana de Cardiología

Infarto agudo de miocardio Prevencion secundaria
Prevencion primaria Mirando a America Latina
Conclusiones Referencias

 

La Fundación InterAmericana del Corazón ha editado recientemente sus recomendaciones médico-científicas sobre prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardio y cerebrovasculares, destinadas a Latinoamérica. Ambas se basaron en las publicadas por la American Heart Association, realizándose una adaptación a las particularidades de nuestro continente.

En ellas se hizo hincapié en la adopción de un estilo de vida saludable para evitar o demorar la acción de los factores de riesgo cardiovascular, siendo sus objetivos primordiales mejorar la calidad de vida y disminuir la morbimortalidad de la población. Esto lleva a comenzar la educación para la salud desde la niñez y la adolescencia, ejecutando estrategias sanitarias que abarquen al conjunto de la sociedad.

Aquellas recomendaciones se referían puntualmente a evitar y dejar de fumar, al tratamiento de la dislipidemia, al control de la presión arterial elevada, como así también de la diabetes, la inactividad física, la obesidad, la menopausia y a las indicaciones farmacológicas que corresponden a los diversos cuadros de la enfermedad cardio y cerebrovascular. En esta línea, la American Heart Association ha dado a conocer una declaración sobre la aspirina como agente terapéutico en la enfermedad cardiovascular. La Fundación InterAmericana del Corazón ha creído conveniente basarse en esa declaración haciéndola extensiva a América Latina, cuya población tiene alta prevalencia de la patología cardio y cerebrovascular.

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Infarto agudo de miocardio

Actualmente no existen dudas sobre los beneficios que representa suministrar aspirina en el curso de un infarto agudo de miocardio (IAM). El Second International Study of Infarct Survival ( ISIS-2 ) demostró que 162 mg de aspirina tomados dentro de las 24 horas del inicio de los síntomas del IAM y luego durante los 30 días subsiguientes, reducen significativamente la mortalidad vascular (23%), el reinfarto no fatal (49%) y el accidente cerebrovascular no fatal (46%). Esto ocurre sin aumento de las complicaciones hemorrágicas mayores y con un pequeño incremento de las menores, por lo cual las contraindicaciones para el uso de aspirina en el IAM son relativamente despreciables.

Por lo tanto, la indicación actual en el IAM, es dar una dosis inicial de por lo menos 162 mg que debe continuar diariamente no menos de 30 días. Si solo se dispone de aspirina con capa entérica, la primera dosis debe ser triturada antes de suministrarla o masticada por el paciente.

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Prevencion secundaria

El Antiplatelet Trialists Collaboration de 1994 evaluó los resultados de varios estudios con tratamiento antiagregante plaquetario en una gran cantidad de pacientes (más de 54.000) de alto riesgo con enfermedad cardiovascular clínicamente evidente. Allí se incluyeron pacientes con enfermedad coronaria (antecedentes de IAM, angina estable e inestable, angioplastias y cirugías de revascularización), enfermedades cerebrovasculares (accidentes cerebrovasculares e isquemias agudas transitorias), vasculopatías periféricas, valvulopatías y fibrilación auricular. Así se demostró que el tratamiento con aspirina a largo plazo, produce indiscutibles beneficios reduciéndose en aproximadamente un 25% los riesgos de subsiguiente IAM no fatal, accidente cerebrovascular no fatal y muerte vascular. Este beneficio lo obtuvieron separadamente hombres y mujeres de mediana y avanzada edad, hipertensos y normotensos, diabéticos y no diabéticos, todos los cuales redujeron sus riesgos de eventos vasculares.

En prevención secundaria, la dosis más aceptada como efectiva y con bajos efectos adversos, es la de 75 a 325 mg/día no aumentando los beneficios con cantidades mayores. En los pacientes con accidente cerebrovascular o isquemias agudas transitorias (TIA) una dosis de 75 a 325 mg/día es la indicada. Dosis mayores, entre 650 y 1300 mg/día, pueden tener más beneficios pero también más efectos adversos. Otros esquemas de tratamiento antiplaquetario no demostraron ser más efectivos ni tener menos efectos adversos que la aspirina a esas dosis.

Prevencion primaria

La aspirina ha sido evaluada en cuatro estudios de prevención primaria. En el US Physicians Health Study (22.071 médicos, hombres), una dosis de 325 mg en días alternos redujo significativamente el riesgo de un primer IAM (44 %). En este estudio no hubo conclusiones definitivas sobre el accidente cerebrovascular como tampoco sobre la mortalidad total cardiovascular debido al insuficiente número de eventos; en el grupo tratado con aspirina se mostró un posible aumento del accidente cerebrovascular hemorrágico, aunque el número de eventos fue reducido.

El British Male Physician Study (también médicos, hombres) no mostró efectos significativos con el suministro de aspirina si bien este estudio tenía una población menor que el anterior (5.139). Un análisis de los hallazgos de ambos estudios mostró una reducción estadísticamente significativa del 32% del riesgo de IAM no fatal. Aun tomados los resultados conjuntamente no pudieron ser concluyentes en lo referente al accidente cerebrovascular y a la muerte cardiovascular.

Con la reciente publicación del Medical research council’s General Practice Research Frame Work en prevención primaria en hombres con riesgo aumentado y el Hypertension Optimal Treatment ( HOT ) Randomised Trial con dosis bajas de aspirina (75 mg) en pacientes hipertensos intensivamente tratados; el número de pacientes totales en ensayos clínicos de prevención primaria llega a 51.085 pacientes incluídos. Tanto el estudio británico como el HOT reafirman la disminución del infarto agudo de miocardio no fatal significativamente (p < 0,005) siendo respectivamente la reducción del 33% y el 36%. El metanálisis de los cuatro estudios muestra un OR 0,67 (IC 95% 0,58-0,77) p < 0,0001. La mortalidad no mostró una reducción significativa (OR 0,95; IC 95% 0,87-1,05, p < 0.3); en el accidente cerebrovascular no fatal confirmado (isquémico, hemorrágico o indeterminado) tampoco se observa un efecto (OR 1,04; IC 95% 0,88-1,21, p < 0,68) porque, posiblemente, para estos puntos finales los datos fueron insuficientes (*).

Hacen falta más datos en prevención primaria para determinar el riesgo / beneficio de la aspirina en personas aparentemente sanas. Un estudio en curso, Women’s Health Study, que abarca a 40.000 mujeres, profesionales de la salud de los Estados Unidos nos permitirá dilucidar esta incógnita y así poder decidir concluyentemente la conducta a seguir con la indicación de la aspirina en personas en estado de salud. Mientras tanto el tratamiento con aspirina en prevención primaria debería considerarse para individuos con un riesgo aumentado de IAM debiendo considerarse el perfil de riesgo cardiovascular de cada caso, los beneficios conocidos de la aspirina y sus efectos adversos. De este modo la toma de decisión sobre el suministro preventivo de la aspirina por parte del profesional de salud, es de carácter individual.

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Mirando a América Latina

Nuestro continente es heterogéneo en su desarrollo y organización, con factores culturales muy disímiles y con problemas socio-económicos que ocasionan una restricción de recursos para amplios sectores de la población. A ésto se le suma la creciente diversidad de los sistemas de atención médica. Todo ello limita la implementación de políticas de salud destinadas a desplegar estrategias preventivas que abarquen mayoritariamente a la comunidad.

A ello puede deberse la insuficiente incorporación y adherencia a los tratamientos, particularmente preventivos, de las enfermedades cardiovasculares. La existencia de fármacos de probada eficacia, fácil suministro y bajo costo es un aporte a la solución de este problema. La aspirina reúne estos atributos, siendo su costo-efectividad ampliamente favorable. A pesar de ello, existe todavía subutilización de este fármaco en la asistencia y prevención de eventos cardiovasculares. Estas recomendaciones tienden a contribuir a su más correcto y apropiado uso, basado en la evidencia existente en la actualidad.

Una circunstancia destacable que debe ser considerada al utilizar la aspirina, es la existencia de fiebres hemorrágicas transmitidas por vectores, en especial el dengue. Se han registrado casos de dengue hemorrágico en la mayoría de los países de América. Se estima que han ocurrido cerca de 1.000.000 de casos de dengue en la década de los 80 a 90, de los cuales una significativa proporción evolucionó como dengue hemorrágico. No es posible, al comenzar la enfermedad, anticipar cuando la evolución del dengue adopta la forma hemorrágica o no, por lo que se recomienda suspender la aspirina desde el momento que aparezcan signos y/o síntomas compatibles con dengue y no volver a suministrarla hasta que se normalice el recuento de plaquetas o pasen 10 días después de cesar dichos síntomas.

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Conclusiones

Estas recomendaciones pueden sintetizarse así:

La Aspirina y la Enfermedad Cardiovascular

Indicación en: Recomendación para el uso de Aspirina Dosis Comentarios
Infarto Agudo de Miocardio Por lo menos 162 mg diariamente Continuar por lo menos por 30 días.
Prevención secundaria 75 – 325 mg diariamente  
Prevención primaria Sí, debe considerarse en individuos con riesgo de infarto agudo de miocardio. 75 mg diariamente a

325 mg días alternos

La dosis óptima no ha sido establecida. Se han demonstrado beneficios usando las dosis referidas.

 La Fundación InterAmericana del Corazón, las Fundaciones de América por ella nucleadas y la Sociedad Interamericana de Cardiología, queremos contribuir, con las presentes recomendaciones para una mejor asistencia y prevención cardiovascular de los habitantes de nuestro continente.

(*) Metanálisis realizado por el Dr. Hernán C. Doval (Argentina). No publicado

 

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Referencias

Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet treatment, I: prevention of vascular death, MI and stroke by prolonged antiplatelet therapy in different categories of patients. Br Med J. 1994;308:235-246.

Buring JE, Hennekens CH, for the Women’s Health Study Research Group. The Women’s Health Study: summary of the study design. J Myocardial Ischemia. 1992;4:27-29.

Doval HC. Metaanalysis of four studies (US Physicians’ Health Study, The British Male Physicians’ Study, The Medical Research Council’s General Practice Framework, Hypertension Optimal Treatment Trial.) Personal Communication, Buenos Aires, 1998. No publicada.

Grundy SM, Balady GJ, Criqui MH, Fletcher G, Greenland P, Hiratzka LF, Houston-Miller N, Kris-Etherton P, Krumholz HM, LaRosa J, Okene IS, Pearson TA, Reed J, Washington R Smith SC Jr. Guide to primary prevention of cardiovascular diseases: a statement for healthcare professionals from the Task Force on Risk Reduction. Circulation. 1997;95(9):2329-2331.

Hansson L, Zanchetti AZ, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julio S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive blood-pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet. 1998;351:1756-1762.

Hennekens CH, Dyken ML, Fuster V. Aspirin as a therapeutic agent in cardiovascular disease. Circulation. 1997;96:2751-2753.

ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet. 1988;2:349-360.

Kho LK, Wulur H, Himawan T. Dipyridamole in the treatment of dengue haemorrhagic fever. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1979;10(3):385-388.

The Medical Research Council’s General Practice Research Framework. Thrombosis prevention trial: randomised trial of low intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk. Lancet. 1998;351:233-241.

Peto R, Gray R, Collins R, Wheatley K, Hennekens CH, Jamrozik K, Warlow C, Hafner B, Thompson E, Norton S, Gilliland J, Doll R. A randomised trial of prophylactic daily aspirin in British male doctors. Br Med J. 1988;296(6618):313-316.

Schargrodsky HE, Alvarez MA, Arai K, Esper RJ, Finizola B, Forti N, González Medina A, Granero R, Grundy SM, Hill MN, Champagne BM, Meneghelo R, Moller JH, Morales Briceño E, Pramparo P, Rivas Estany E, Robledo Kaiser G, Shuchleib R, Wielgosz AT, Wilson E. Prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares: una propuesta para América Latina. Fundación InterAmericana del Corazón. Dallas, 1998.

Schargrodsky HE, Arai K, Dias da Silva MA, Esper RJ, Finizola B, Florenzano F, Forti N, Hill MN, Houston-Miller N, Maranhao M, Champagne BM, Rivas Estany E, Román O, Shuchleib R, Smith SC Jr, Wielgosz AT, Wilson E. Prevención secundaria de la enfermedad coronaria y otras enfermedades vasculares: una propuesta para Latinoamérica. Fundación InterAmericana del Corazón. Dallas, 1996.

Smith SC Jr, Blair SN, Criqui MH, Fletcher GF, Fuster V, Gersh BJ, Gotto AM, Gould KL, Greenland P, Grundy SM, Hill MN, Hlatky MA, Houston-Miller N, Krauss RM, LaRosa J, Ockene IS, Oparil S, Pearson TA, Rapaport E, Starke RD. Preventing heart attack and death in patients with coronary disease. Consensus Panel Statement. Circulation. 1995;92(l):2-4.

Steering Committee of the Physicians’ Health Study Research Group. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians’ Health Study. N Engl J Med. 1989;321:129-135.

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20/Oct/1999