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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Prevención Secundaria de la Enfermedad Coronaria y otras Enfermedades Vasculares: Una Propuesta para Latinoamérica

Recomendación Médico-Científica
Fundacion InterAmericana del Corazón

Equipo de Trabajo: Herman E. Schargrodsky (Presidente, Argentina), Kaduo Arai (Venezuela), Marco Aurélio Dias da Silva (Brasil), Ricardo J. Esper (Argentina), Bartolomé Finizola (Venezuela), Fernando Florenzano (Chile), Neusa Forti (Brasil), Martha N. Hill (USA), Nancy Houston-Miller (USA), Mário Maranhâo (Brasil), Beatriz Marcet Champagne (USA), Eduardo Rivas Estany (Cuba), Oscar Román (Chile), Rafael Shuchleib (México), Sidney C. Smith Jr., (USA), Andreas T. Wielgosz (Canadá), Elinor Wilson (Canadá)

Endosado por la Sociedad Interamericana de Cardiología

Introducción
Una mirada a la América Latina
Aproximación a la prevención secundaria de la enfermedad coronaria y cerebrovascular
Guía para la Prevención Secundaria de Pacientes con Enfermedad Coronaría y otras Enfermedades Vasculares
Referencias primarias
Otras referencias

En los momentos actuales muchos datos han aparecido en la literatura médica a nivel mundial que nos hacen pensar que debemos ser optimistas sobre la posibilidad de cambios importantes y favorables en la prevención de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares y, de manera particular, en la prevención secundaria de estas patologías.

Estos cambios están basados en ensayos clínicos que demostraron una marcada reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular a través de la modificación de los factores de riesgo. Algunos de los factores de riesgo más importantes están influenciados fuertemente por el estilo de vida de cada individuo (tabaquismo, sedentarismo, dietas con alto contenido graso y, en parte, la obesidad), por lo que tradicionalmente se encuentran ligados a la conducta y sus aspectos psicosociales. En otros factores de riesgo como la dislipidemia, hipertensión arterial y diabetes mellitus, el paciente debe adherirse a un programa de tratamiento para controlar su enfermedad bajo dirección médica y con el apoyo de personal de salud. A pesar del éxito de estos ensayos clínicos controlados, el efecto pareciera no observarse de igual modo en la práctica clínica por discontinuidad en los tratamientos.

La American Heart Association (AHA) estableció un Consenso sobre las pautas de prevención de muerte y ataque cardíaco de pacientes con enfermedad coronaria. La Fundación InterAmericana del Corazón a su vez convocó un equipo de trabajo para considerar esas recomendaciones de la AHA y formular lineamientos adecuados para América Latina. Proponemos que se adopten estos lineamientos con el fin de optimizar el manejo de los factores de riesgo en pacientes con enfermedad coronaria y cerebrovascular en este continente.1 Se tomó en cuenta que los factores de riesgo para la enfermedad coronaria tienen un comportamiento similar en Latinoamérica a la de los países que han evaluado de manera integral el curso de esta enfermedad, tal como surge de los resultados preliminares del estudio FRICAS (Factores de Riesgo Coronario en América del Sur).

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Una mirada a la América Latina

Nuestro continente es heterogéneo en cuanto a su desarrollo, organización social, sistemas de atención médica, economía y particularmente recursos, los que representan un factor condicionante importante para implementar políticas de salud. La escasa tarea preventiva en el área de las enfermedades cardiovasculares, particularmente la enfermedad coronaria y cerebrovascular, es un problema en la gran mayoría de los países de América Latina.

La adopción de las medidas hoy reconocidas como recomendables en prevención secundaria de la enfermedad coronaria, debe tener en cuenta la particularidad de cada país, considerando, en primer lugar, la realidad epidemiológica de cada uno. En este sentido son importantes los estudios observacionales que nos permiten conocer la situación actual de cada lugar.

Aproximación a la prevención secundaria de la enfermedad coronaria y cerebrovascular

Los objetivos primordiales de la prevención secundaria de la enfermedad coronaria y cerebrovascular son:

1. Aumentar la sobrevida,

2. Disminuir la morbilidad, y

3. Mejorar la calidad de vida.

Para cumplir estos objetivos en los pacientes con enfermedad vascular se requieren dos pasos necesarios: el cambio de su estilo de vida y la adhesión al tratamiento. Ambos involucran desafíos al paciente, al profesional, a la comunidad donde residen y al sistema de salud. Para un mejor aprovechamiento de los recursos deben racionalizarse los gastos a través de la utilización apropiada de los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación.

 1. Cambios del estilo de vida

Se insiste en tener conciencia del cambio de estilo de vida, el cual debe estar acompañado de una adherencia óptima al tratamiento para garantizar los resultados deseados a largo plazo.

Se recomienda:

a. Adoptar conductas beneficiosas (ej: actividad física, mantener un peso ideal y una alimentación adecuada, actividades que apoyen aspectos psico-sociales del individuo).

b. Evitar o limitar las conductas perjudiciales (ej: hábito de fumar, consumo excesivo de alcohol y dietas con alto contenido de sal, grasas saturadas y colesterol).

2. Adhesión al tratamiento

La falta de adherencia a los tratamientos es de carácter universal, tanto desde el punto de vista geográfico, como al tomar en cuenta el tipo de patología que se está interviniendo. En Latinoamérica a esto contribuyen factores culturales, socio-económicos, regionales y los sistemas de salud.

El problema de la falta de adherencia al tratamiento es complejo y debe comprenderse y tenerse en cuenta para ayudar al paciente apropiadamente. En todos los casos donde la adhesión al tratamiento es parcial, el resultado de la prevención secundaria será de menor efectividad.

Los programas deben tener en cuenta aspectos fundamentales tales como un régimen terapéutico adecuado y comprensible, que pueda ser evaluado conjuntamente entre el equipo asistencial y el paciente. La carencia de alguno de estos factores determina un menor grado de adhesión.

Creemos que una labor conjunta de las instituciones gubernamentales y no gubernamentales, de los profesionales de la salud y sus asociaciones, y de organismos de difusión pueden contribuir decisivamente a la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, que es el principal azote de nuestra época. En esta línea se inscribe la Fundación InterAmericana del Corazón estimando que las Fundaciones y Sociedades de nuestro continente por ella nucleadas, pueden realizar un significativo aporte para tal fin.

Nuestras poblaciones latinoamericanas padecen también de enfermedades cardiovasculares de origen infeccioso como la fiebre reumática y la enfermedad de Chagas. Este trabajo no trata estas enfermedades pero se considerarán guías para estas importantes condiciones en el futuro.

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Guía para la Prevención Secundaria de Pacientes con Enfermedad Coronaría y otras Enfermedades Vasculares

Tabaquismo

Meta: Completo abandono

Recomendaciones: Estimular vigorosamente al paciente y  familiares para que dejen  de fumar. Cuando sea posible, aconsejar al paciente  integrarse  a programas formales para abandonar el tabaco. Considerar sustitutos de la nicotina en pacientes con adicción si no hay contradicciones.

Manejo de lípidos

Meta Primaria:  LDL<100 mg/dl

Metas secundarias: HDL>35 mg/dl  TG<200 mg/dl

Recomendaciones: Iniciar dieta en todos los pacientes procurando que sea: < 30%  de grasa <7% de grasa saturadas, 200mg de colesterol por día. Evaluar el perfil lípidico en ayunas. En pacientes post-IAM, el perfil lipídico puede tomar de 4  a 6 semanas para estabilizarse.

Agregar medicamentos a la terapéutica de acuerdo a las siguientes recomendaciones:

LDL<100 mg/dl: No usar terapia con medicamentos

LDL 100 a 130 mg/dl:  Considerar agregar drogas a la dieta.

LDL>130 mg/dl: Agregar drogas a la dieta.

Al agregar  drogas, debe tenerse en cuenta para su elección los niveles de triglicéridos
(TG< 200 mg/dl, TG entre 200-400 mg/dl y TG>400 mg/dl) y HDL.
Si las metas del LDL  no son alcanzadas, considerar combinaciones terapeúticas.

HDL< 35mg/dl: Enfatizar la reducción del peso y la realización de actividad física. Aconsejar abandono del tabaquismo.

Actividad  física

Meta mínima: 30 minutos de 3 a 4 veces por semana

Recomendaciones: Evaluar el riesgo, preferiblemente y si es posible, con prueba de esfuerzo para guiar la indicación. Si la prueba de esfuerzo no es posible, evaluar clinicamente. Basado en la condición del paciente, recomendar de 30 a 60 minutos de actividad física  de intensidad moderada de 3 a 4 veces por semana (caminar, trote, bicicleta u otra actividad aeróbica) suplementada con un incremento de las actividades cotidianas (caminar al trabajo, usar las escaleras, jardinería, trabajos del hogar). El beneficio máximo se obtiene de 5 a 6 horas por semana.
Recomendar programas de actividad física con supervisión médica para pacientes de moderado o alto riesgo. Aconsejar al paciente que informe al médico si tiene síntomas relacionados al ejercicio.

Manejo de peso 

Recomendaciones: Iniciar una dieta y una apropiada actividad física, como está indicado anteriormente, en pacientes con IMC>25, Insistir especialmente en la necesidad de reducir el peso en pacientes con hipertensión arterial, con niveles séricos elevados de colesterol y/o trigliceridos o hiperglucemia.

Agentes antiplaquetarios/anticoagulantes

Recomendaciones: Indicar aspirina, si no está contraindicado. Indicar terapeútica anticuagulante para pacientes post-IAM que no puedan tomar aspirina.

Inhibidores ECA post-IAM

Recomendaciones:  Iniciar sin demora en pacientes post-IAM de alto riego que se encuentren estables (IAM anterior, IAM previo, clase II de Killip). Continuar idefinidamenteen aquellos con disfunción del VI (FE<40%) o síntomas de insuficiencia cardíaca. Usar como sea necesario para control de presión arterial o síntomas en otros pacientes.

Beta bloqueadores

Recomendaciones: Iniciar en pacientes post-IAM de alto riesgo (arritmias, disfunción del VI, isquémia inducible) de los 5 a 28 días. Continuar por un mínimo de 6 meses. Considerar las contradicciones usuales. Usar como sea necesario para controlar la angina, ritmo o presión arterial en otros pacientes.

Menopausia y Postmenopausia

Recomendaciones: Considerar terapia supletoria estrogénica e individualizar las recomendaciones teniendo en cuenta otros riesgos de salud. Hacerlo en colaboración con el ginecólogo.

Presión arterial

Meta: <140/90mm Hg

Recomendaciones: Iniciar modificaciones del estilo de vida (control de peso actividad física, restricción o supresión del alcohol y la sal) en todo paciente con presión arterial sistólica > 140 mm Hg y/o diastólica > 90 mm Hg. Agregar drogas antihipertensivas de acuerdo a las caracteristicas o necesidades del paciente (edad, raza, utilidad de drogas con beneficios particulares) si la presión arterial sistólica supera 140 mm Hg y/o la diastólica de 90 mm Hg en tres meses, o si la presión arterial sistólica inicial es más de 160 mm Hg y/o la diastólica más de 100 mm Hg.

Diabetes Mellitus

Recomendaciones: Controlar adecuadamente los valores de glucemia en ayunas y posprandial

ECA = enzima convertidora de la angiotensina; FE= fracción de eyección; HDL=colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad; IAM=infarto agudo de miocardio; IMC=indice de masa corporal; LDL=colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; TG=trigliceridos y VI=ventriculo izquierdo.

Producida con el apoyo financiero de Bristol-Myers Squibb Company Pharmaceutical Group

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Referencias primarias

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26/Feb/2000