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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Prevención Primaria de las Enfermedades Cardiovasculares:
Una Propuesta para América Latina

Recomendación Médico-Científica
Fundacion InterAmericana del Corazon

Equipo de trabajo: Herman E. Schargrodsky (Presidente, Argentina), Miguel Alberto Alvarez (Venezuela), Kaduo Arai (Venezuela), Richardo J. Esper (Argentina), Bartolomé Finizola (Venezuela), Neusa Forti (Brasil), Angel González Medina (República Dominicana), Ricardo Granero (Venezuela), Scott M. Grundy (USA), Martha N. Hill (USA), Beatriz Marcet Champagne (USA), Romeu Meneghelo (Brasil), James H. Moller (USA), Eduardo Morales Briceño (Venezuela), Palmira Pramparo (Argentina), Eduardo Rivas Estany (Cuba), Gabriel Robledo Kaiser (Colombia), Rafael Shuchleib (México), Andreas T. Wielgosz (Canadá), Elinor Wilson (Canadá)

Introducción

Mirando a Latinoamérica

Guía para la Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares en Adultos

Bibliografía

 

La enfermedad cardiovascular puede prevenirse mediante el desarrollo de un conjunto de acciones orientadas a la adopción de un estilo de vida saludable lo cual contribuirá a evitar o demorar que los factores de riesgo actúen desde temprana edad. Estas acciones forman parte de estrategias de promoción de salud tendientes a actuar sobre pautas culturales de la Sociedad determinantes de las conductas de la población. Para llevar a cabo estos propósitos debe contarse con la participación de los sectores gubernamentales, escolares, sanitarios, económicos, culturales, sociales y de comunicaciones. Todos ellos deben confluir fundamentalmente en la tarea educativa pues la adopción de hábitos comienza en la niñez y adolescencia, involucrando a la familia, la escuela y la comunidad.

Los puntos esenciales de esta tarea son los siguientes:

Prevenir el consumo y adicción al tabaco en cualquiera de sus formas en niños y adolescentes. Como meta deseable los maestros, médicos y personal de salud, que por su función representan importantes modelos para los jóvenes, tienen que abstenerse de fumar, sin descontar, la importancia primordial de que los padres tampoco fumen. Los programas educacionales deben promover conductas antitabáquicas en las escuelas y la comunidad.

Prevenir el sobrepeso y la obesidad desde la infancia ya que ambos inciden en el desarrollo de algunos factores de riesgo. Los hábitos alimentarios tienen un gran componente cultural, por lo que adquirirlos y mantenerlos por sus características saludables es de gran importancia. Para ello es necesaria una buena información alimentaria. Deben prevenirse, no solo pensando en el sobrepeso, sino también en la composición de las dietas ricas en grasas saturadas y colesterol promotoras de la aterosclerosis.

Estimular la actividad física regular y la práctica deportiva desde la infancia, pues también contribuyen a reducir el riesgo cardiovascular, siendo altamente recomendable continuarlas a través de toda la vida.

El instrumento principal para usar estas recomendaciones es pensar en términos de prevención, incorporando este enfoque a la práctica profesional rutinaria del equipo de salud que atiende a niños, adolescentes y adultos; particularmente los médicos pediatras, clínicos de familia, generalistas, internistas y cardiólogos. También los ginecólogos pueden tener un papel importante en la prevención de las enfermedades cardiovasculares en las mujeres.

La aplicación de una estrategia de prevención primaria, tal como indica la guía en este documento (ver tabla), nos va a permitir identificar a los individuos sin riesgo e incorporarlos a programas de vigilancia y promoción de hábitos saludables de vida. También se encontrarán a los sujetos con diverso grado de riesgo, pudiendo modificar su estado e incorporarlos a planes de control y seguimiento. Aún cuando las metas deseadas no se alcancen, es beneficioso reducir el riesgo aunque sea parcialmente.

Esta guía para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares es aplicable a adultos para evitar o demorar la enfermedad. En los ancianos, también debe detectarse la presencia de los factores de riesgo reconocidos, y tratarlos fundamentalmente, con medidas higienicodietéticas. Cuando esté indicada la utilización de medicamentos, debe hacerse de un modo controlado y cauto procurando minimizar los efectos adversos que habitualmente son mayores en la personas de edad avanzada.

La evaluación de la familia y su carga genética es también importante, pues permite abarcar un campo mucho mayor que el del estricto paciente. En los pacientes que han tenido enfermedad coronaria precoz, deben investigarse los antecedentes de sus familiares para su identificación y eventual tratamiento. Esto hace posible aumentar significativamente el impacto sanitario de la tarea de prevención de las enfermedades cardiovasculares.

Las recomendaciones que se apreciaran en esta guía están basadas en las publicadas por la American Heart Association (AHA), en acuerdo con la 27a. Conferencia de Bethesda, la 6a. Junta Nacional de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial y el Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP). La Fundación InterAmericana del Corazón convocó un equipo de trabajo para considerar este documento y formular los lineamientos adecuados para su adaptación a Latinoamérica. Los resultados de los estudios epidemiológicos sobre factores de riesgo coronario en América Latina señalan un perfil compatible que permite esta aceptación, debiendo tomarse en cuenta las particularidades regionales.

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Mirando a Latinoamérica

La aplicación práctica de esta guía requiere un proceso de múltiples etapas de evaluación, intervención, planeamiento para el cambio, apoyo y seguimiento a largo plazo. También requiere la participación del equipo de salud incluyendo al médico, la enfermera, la dietista y otros profesionales de salud. El médico debe comprometer el tiempo necesario para evaluar adecuadamente a los pacientes e iniciar las medidas preventivas. Los pacientes tienen que involucrarse en desarrollar un plan efectivo de cambio y aplicación de estrategias para alterar conductas. Una interrelación médico-paciente prolongada es usualmente necesaria para una prevención exitosa modificadora de los factores de riesgo. Los médicos deben establecer prácticas de consultorio consistentes con estrategias de prevención.

Por la modalidad de la atención médica en la mayoría de los países de Latinoamérica no es fácil este tipo de tarea. La heterogeneidad de nuestro desarrollo, los diversos sistemas de atención médica, los problemas económicos y los escasos recursos, presentan una dificultad condicionante de singular importancia para implementar políticas de salud en América Latina. La escasa tarea preventiva en general, y particularmente en el área cardiovascular, es una realidad vigente. Una de las áreas donde esto más se evidencia es en la falta de adherencia a los tratamientos, a la que contribuyen significativamente los factores regionales mencionados anteriormente.

Las medidas recomendadas deben tener en cuenta la particularidad de cada país considerando, en primer lugar, su realidad epidemiológica. Por este motivo son importantes los estudios observacionales que nos permiten conocer la situación en cada lugar.

Consideramos que la existencia de recomendaciones precisas para la prevención primaria, tomadas conjuntamente por las instituciones gubernamentales y no gubernamentales, las asociaciones profesionales, los organismos de difusión y los centros educativos y sociales, pueden representar un significativo aporte a la tarea de prevención de las enfermedades cardiovasculares en América Latina. Con este fin la Fundación InterAmericana del Corazón y las Fundaciones de nuestro continente por ella nucleadas, comprometen su participación en este propósito, parte de lo cual será la más amplia difusión de este documento.

Nota: Las poblaciones latinoamericanas también padecen enfermedades cardiovasculares de origen infeccioso, como la fiebre reumática y la enfermedad de Chagas. Este trabajo no trata estas enfermedades pero se considerarán guías para estas importantes enfermedades en el futuro.

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Guía para la Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares en Adultos

Tabaquismo

Meta:  - No consumir tabaco en ninguna de sus formas
            - Completo abandono

Recomendaciones:  Preguntar al paciente si fuma como parte del interrogatorio médico de rutina y registralo. Reforzar el comportamiento del no fumador. Estimular vigorosamente al paciente y familiares para que dejen de fumar. Aconsejar y ayudar al paciente a abandonar el hábito de fumar y si es apropiado y posible, sugerirle integrarse a programas formales para abandonar el tabaquismo. Considerar sustitutos de la nicotina, en pacientes con adicción, si no hay contradiciones.

Control de la presión arterial

Meta: Presión arterial < 140/90 mm Hg

Recomendaciones: Medir la presión arterial en los adultos en cada consulta médica o por lo menos cada 2 años. El estilo de vida debe tenerse en cuenta en el interrogatorio y en las indicaciones médicas de rutina. Individualizar la terapia a las caracteristicas y necesidades particulares de cada paciente. Promover fuertemente modificaciones del estilo  de vida: controlar el peso corporal, realizar actividad física, si consume alcohol hacerlo con moderación restringir moderadamente la ingesta de sal y no fumar. Si la presión arterial es > 140/90 mm Hg despues de 3 meses de adoptar medidas higienicodietéticas o si la presión arterial inicial es > 160/100 mm Hg, agregar tratamiento medicamentoso.

Manejo de lípidos

Meta  Primaria: LDL < 160 mg/dl o colesterol total <240 mg/dl si hay hasta 1 factor de riesgo; o LDL < 130 mg/dl o colesterol total <200 mg/dl si hay 2 o más factores de riesgo.

Meta Secundaria:  HDL > 35 mg/dl  TG < 200 mg/dl

Factores de Riesgo
Sexo y edad (hombres > 45 y mujeres < 55 o desde la menopausia). Historia familiar de enfermedad coronaria en parientes de 1er.  grado (en hombres  < 55 años y en mujeres < 65 años). Hipertensión arterial. Diabetes. Tabaquismo. Hdl < 35 mg/dl. Si HDL > 60 mg/dl, sustraer uno de los factores de riesgo que haya.

Recomendaciones: Preguntar al paciente acerca de sus hábitos dietéticos como parte del interrogatorio de rutina. Medir colesterol total en todos los adultos > de 30 años y evaluar factores de riesgo por lo menos de 5 años . Si el colesterol total es > 240 mg/dl o > 200 mg/dl con 2 o más factores de riesgo, obtener el perfil lipídico (HDL, TG y LDL por cálculo)*. Promover una dieta procurando que sea <  30% de grasas, < 10% de grasas saturadas y 300 mg de colesterol. Promover fuertemente las modificaciones del estilo de vida: controlar el peso corporal, realizar actividad física, si consume alcohol hacerlo con moderación y no fumar.
Si LDL es > 160 mg/dl o colesterol total > 240 mg/dl con 2 o más factores de riesgo; o
Si LDL es > 190 mg/dl o colesterol total > 260 mg/dl; o
Si LDL > 220 mg/dl o colesterol total > 280 mg/dl en hombres menores de 35 años o en mujeres premenopáusicas:
Intensificar la dieta  (< 30% de grasas, < 7 % grasas saturadas y < 200 mg de colesterol) y control de peso.
Considerar agregar drogas a la dieta, previa determinación del perfil lipédico, debiendo tener en cuenta para su elección los niveles de trigliceridos (en mg: < 200, 200 a 400 y > 400) y las cifras de HDL.
Si las metas primarias no son alcanzadas, considerar combinaciones terapéuticas con farmacos, previa determinacion del perfil lipídico.
Si HDL es < 35 mg/dl, enfatizar reducir el peso corporal, realizar actividad física y abandonar el tabaquismo.

Actividad Física

Meta: Incrementar la actividad física. Hacer ejercicio regularmente de 3 a 4 veces por semana por 30 minutos.

Recomendaciones: Preguntar al paciente sobre su actividad física habitual como parte del interrogatorio médico de rutina . Alentar la realización de actividad física moderada de 30 minutos 3 ó 4 veces por semana así como el incremento de la actividad física en la vida cotidiana. Recomendar programas controlados para personas con baja capacidad funcional y/o con otras enfermedades.

Manejo del Peso

Meta: Alcanzar y mantener un peso deseable (IMC 21 -25 kg/m2)

Recomendaciones: Medir peso, altura, IMC y el índice cintura-cadera (c/c) en la consulta médica de rutina. Comenzar con dieta y actividad física procurando conseguir la meta citada. Un IMC de 25 kg/m2 corresponde al porcentaje de peso deseado de < 110 %; un índice deseable c/c para hombres de < 0,9 y para mujeres de edad media y mayores de < 0,8.

Menopausia y Postmenopausia

Recomendaciones: Considerar terapia supletoria estrogénica en mujeres postmenopáusica especialmente en aquellas con múltiples factores de riesgo. Individualizar estas recomendaciones tomando en cuenta otros riesgos de salud. Hacerlo en colaboración con el ginecólogo y otros médicos que atiendan clínicamente a las mujeres.

* Fórmula de Friedewald para obtener el LDL por cálculo LDL=CT-HDL-TG/5 siempre que TG< 400 mg.
CT= colesterol, HDL= colesterol ligado al lipoproteinas de alta densidad, IMC= índice de masa corporal, LDL= colesterol ligado a lipoprteínas de baja densidad TG= trigliceridos.

Producida con el apoyo financiero de Bristol-Myers Squibb Company Pharmaceutical Group

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26/Feb/2000