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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Aspectos Epidemiológicos de la Enfermedad Cerebrovascular
Frecuencias y Factores de Riesgo

Mauricio Concha, M.D., M.H.S.

Departamento de Neurología
Universidad de Miami

En los Estados Unidos ocurren mas de 700,000 accidentes cerebrovasculares (ACV) por año y de estos, 500,000 son isquemicos y 200,000 hemorragicos, aproximadamente. En 1997 se estimo que existian 3,890,000 pacientes que habian sobrevivido a un ACV en este pais (American Heart Association 1997). A pesar de los esfuerzos por reducir los factores de riesgo asociados a estos ACV, a traves de la educacion y tratamiento, la enfermedad cerebrovascular continua siendo una causa principal de incapacidad severa. Ademas es la tercera causa de muerte entre adultos en los Estados Unidos despues del cancer y las enfermedades cardiacas. Mas aun, los costos anuales directos e indirectos se estima superan los $30 mil millones de dolares anualmente (American Heart Association 1997).

Mortalidad

La mortalidad es un indicador del numero de personas que mueren a causa de la enfermedad en estudio en una poblacion y periodo de tiempo determinados, usualmente en años. En 1992, en los Estados Unidos, 1 de cada 15 muertes fueron por ACV, siendo asi la tercera causa de muerte en este pais (American Heart Association 1997).

Los datos de mortalidad estan por lo general basados en los certificados o registros de muerte. A pesar de que estos estimados son algo crudos el potencial de su gran numero en el muestreo permite una idea proporcional y general del impacto de la enfermedad en la poblacion. Este estimado tiene limitaciones dado de que no todos los pacientes con ACV mueren, ademas de que estos certificados pueden no representar fielmente las causas subyacentes de muerte. Sin embargo, los datos sobre mortalidad proveen informacion util para comparaciones en el tiempo y entre diferentes regiones, grupos etareos, raciales o socioeconomicos. En Estados Unidos la mortalidad por ACV ha descendido en un 1% por año desde 1900 hasta 1969, cuando ese descenso se acelero ha un 5% annual (Feinleib 1993). Entre 1972 y 1990 la mortalidad por ACV declino en un 60% en Estados Unidos y en proporciones variables lo hizo en 29 naciones mas, con un promedio de 30%. Si bien en Japon esta bajo en un 75% entre 1970 y 1985, en los paises de Europa Oriental la mortalidad por ACV aumento (Thom 1993). La mayoria de este descenso en la mortalidad por ACV se observo en los grupos de edad mas avanzada. Multiples son las causas que se proponen como responsables de este cambio e incluyen: un descenso en la incidencia de ACV, mejor sobrevida despues de un ACV, reduccion en la severidad de los ACV, cambios en los criterios diagnosticos y finalmente un mejor control de los factores de riesgo. Es de anotar que estudios de cohorte como el de Framingham y otros, no han observado un descenso sustancial en la incidencia de ACV desde mediados de la decada de los 80 (Wolf 1992).

Dentro de los Estados Unidos se conoce que existe una variacion considerable en las tasas de mortalidad por region geografica . Es asi como en 1989 en el sureste de los EEUU la tasa de mortalidad por 100,000 fue de 134.8, en el Norte-Centro 122.3, en el Oeste 121.9, y en el Noreste 104.2 (edad (CDC 1994). La tasa de mortalidad promedio ajustada por edad en Estados Unidos es de 50 a 100/100,000 habitantes y se infiere entonces que aproximadamente, por año, 150,000 individuos mueren por ACV. Tambien se ha observado que la mortalidad por ACV aumenta de manera exponencial con la edad (CDC 1994). En 1989 las tasas se triplicaron por cada diez años de edad (35-44 años: 6.5, 45-54: 18.6, 55-64: 49.3, 65-74: 145.8, 75-84: 523.4, y >84: 1,640.8). En general estas tasas eran casi un 50% mas altas en la raza negra que en hombres y mujeres blancos o anglo-sajones (hombres y mujeres negras, 193.2 y 169.5, en hombres y mujeres blancos, 123.3 y 111.2, respectivamente)

Segun un muestreo nacional sobre salud y nutricion, las tasas de mortalidad por ACV ajustadas por edad eran 1.98 veces mas altas en la raza negra que en la poblacion blanca de los Estados Unidos. Esta diferencia pudo ser explicada en un tercio por factores de riesgo clasicos de enfermedad cardiovascular, un tercio por ingresos economicos, pero otro tercio de ese exceso de mortalidad no pudo ser explicado por otros factores que suelen confundir los efectos de raza, tales como estilo de vida y nutricion (Otten 1990).

Incidencia y Prevalencia

A diferencia de la tasa de mortalidad, la incidencia es una medida mas fidedigna del impacto de una enfermedad sobre una poblacion en un periodo de tiempo determinado, en nuestro caso determinando el numero de casos nuevos de ACV. Es de suponer que este estimado depende entonces del registro preciso y completo de todos los casos de ACV que ocurren por primera vez, asi como un conocimeinto claro de la poblacion a riesgo. Como la incidencia depende de la distribucion por edad de la poblacion, entonces la tasa de incidencia debe ajustarse por edad cuando se desea hacer comparaciones entre poblaciones. La incidencia de ACV ajustada por edad en Estados Unidos es de 100-300/100,000 habitantes por año (American Heart Association 1997). En el estudio de Framingham ocurrieron 718 ACV entre 5,184 pacientes seguidos por un periodo de 40 años despues de enrolarse en el estudio en 1950. La incidencia se duplicaba por decadas de edad y fue solo 30% mayor en hombres que en mujeres (Wolf 1998). La incidencia global ajustada por edad (entre 45 y 84 años) del total de ACV fue de 6.03/1,000 en hombres y 4.53/1,000 en mujeres. La incidencia de ACV por 1,000 fue asi: hombres entre 35-44 años: 0.40, 45-54: 1.79, 55-64: 3.50, 65-74: 8.43, 75-84: 16.17, y 85-94 sin eventos suficientes; para mujeres entre 35-44 años: 0.44, 45-54: 0.99, 55-64: 2.60, 65-74: 6.12, 75-84: 13.46, y 85-94: 24.34. La incidencia global ajustada por edad (entre 45 y 84 años) de ataques isquemicos transitorios fue de 1.05/1,000 en hombres y 0.69/1,000 en mujeres, y tambien se observo un aumento con la edad.

La prevalencia estima el numero de pacientes con ACV vivos en un momento determinado. Es asi como en 1992 se estimo que existian mas de 3.5 millones de pacientes que habian sobrevivido a un ACV. Mientras la prevalencia fluctua entre 500-600/100,000 habitantes en paises occidentales, en promedio esta es de 900/100,000 en paises orientales.

Los ACV pueden clasificarse en isquemicos y hemorragicos. Los primeros pueden a su vez subclasificarse por el mecanismo de la isquemia, por ejemplo, hemodinamico o embolico, o por la fisiopatologia de la lesion vascular, por ejemplo, arteroesclerotico, lacunar, cardioembolico o criptogenico. Diversos estudios epidemiologicos indican que 15 a 30% de los ACV isquemicos son cardioembolicos en su origen, 14 a 40% arteroescleroticos y 15 a 25% son infartos lacunares (Sacco 1989, Wolf 1992). Infartos cerebrales por causa de arteritis o disecciones arteriales son responsables de por lo menos del 5% de los casos. Tanto como un 40% de ACV se clasifican como criptogenicos. Sin embargo, dadas las limitaciones para distinguir las diferentes subclasificaciones desde el punto de vista clinico exclusivamente estas categorias, y en particular la ultima, dependen del origen de la muestra poblacional (poblacion general, tipo de hospital,etc.), de factores de riesgo y del grado de sofisticamiento de la investigacion clinica impuesta a la cohorte.

Factores de Riesgo

La clave para la prevencion de los ACV esta en identificar los factores de riesgo que aumenten la posibilidad de padecer un evento para poder modificarlos cuando sea factible. Es asi como existen factores de riesgo que son modificables y algunos que no lo son. Dentro de los factores de riesgo inmodificables estan la edad, el genero, la etnicidad y la genetica. Aunque no son modificables son importantes de reconocer porque alertan al equipo medico sobre grupos de alto riesgo para que se ejerza sobre ellos un control mas estricto de aquellos factores de riesgo modificables.

Edad. Es uno de los factores de riesgo mas potentes. La incidencia de ACV aumenta de manera exponencial y es asi como, despues de los 55 años de edad la incidencia se duplica por cada decada en aumento (ver incidencia). De hecho, la mayoria de los ACV ocurren en la poblacion mayor de 65 años. Con el incremento en la expectativa de vida es logico inferir que la prevalencia de ACV ira en aumento.

Genero. La incidencia de ACV es mayor en hombres que en mujeres en una relacion de 1.3 a 1.0, aunque esta puede variar segun el subtipo de ACV. Por ejemplo, la incidencia de infartos cerebrales es mayor en hombres, la incidencia de hemorragias intracerebrales es semejante en ambos sexos, pero la incidencia de hemorragias subaracnoideas es mayor en mujeres. La prevalencia y tasa de mortalidad en edades avanzadas es mayor en mujeres en gran parte por el hecho de mayor longevidad del sexo femenino.

Etnicidad y Genetica. Aunque los aspectos raciales pueden ser reflejo de una caracteristica genetica que los haga mas susceptibles a un tipo de ACV determinado por ejemplo, hay que reconocer que existen una serie de factores ligados a las caracteristicas raciales en si como son factores socioeconomicos, nutricion, estilos de vida, creencias y educacion, que hacen dificil aislar el factor raza o genetico en los estudios (Howard 1995). Por ejemplo, los chinos y japoneses tienen una incidencia de ACV muy alta y en particular, una mayor proporcion de eventos hemorragicos intracerebrales sobrepasando aun la incidencia de enfermedad cardiaca (Li 1985). Sin embargo, en los japoneses residentes en Hawaii la incidencia de ACV es semejante a la de los blancos americanos. Con el gran cambio nutricional en el Japon despues de la segunda guerra mundial las incidencias relativas de eventos isquemicos (dos tercios) y hemorragicos (un tercio) se estan pareciendo mas a las de los demas paises occidentales (Shimamoto 1989). Este tipo de datos no se conocen para poblaciones imigrantes de latinoamericanos.

A pesar del descenso en la mortalidad en todos los grupos etnicos y ambos sexos en los Estados Unidos (discutido anteriormente), la raza negra continua teniendo una mortalidad dos veces mas alta que la raza blanca (Modan 1992, Kittner 1990). De manera semejante la incidencia fue 2.4 veces mayor en negros que en blancos en una cohorte hospitalaria en la ciudad de Nueva York (Sacco 1991a). En el mismo estudio la incidencia ajustada por edad en hispanos (mayoria dominicanos) fue 2.0 veces la de los blancos americanos. La poblacion hispana en los EEUU es claramente heterogenea y los pocos datos que han comenzado a acumularse no son generalizables, necesariamente, a los hispanos en diferentes regiones del pais ni mucho menos al resto de Latino America (Gillum 1995). Durante el primer quinquenio de los años 90, los hispanos del estado de Nuevo Mexico (mayoria mexicano-americanos) tuvieron mortalidades mas altas que los blancos no hispanos (Kattapong 1993).

La historia de ACV en familiares en primer grado es un factor determinante en el riesgo de desarrollar un ACV aun despues de ajustar por otros factores de riesgo asociados a enfermedades cerebrovasculares. Estudios de gemelos monocigoticos indican una mayor concordancia que entre gemelos dicigoticos, sugiriendo una contribucion importante del componente hereditario sobre el ambiental (Brass 1992). Sin embargo estas observaciones estan lejos de ser conclusivas y necesitan mas estudio.

Hipertension. Despues de edad, hipertension es el mayor factor determinante del riesgo de desarrollar un ACV. Este riesgo aumenta proporcionalmente con el incremento de la presion arterial. En el estudio de Framingham el riesgo relativo (RR) ajustado por edad entre individuos con hipertension (>160/95 mm Hg) fue de 3.1 para hombres y 2.9 para mujeres. Inclusive en individuos con valores de presion arterial en el limite de la normalidad (presion sistolica 140-159 mm Hg y diastolica 90-94 mm Hg) el RR fue 1.5. Como ha sido visto tanto valores de presion diastolica como de presion sistolica elevadas se asocian independientemente con un elevado riesgo de ACV. La presion sistolica aislada, por ejemplo, aumenta el riesgo entre 2 y 4 veces despues de ajustar por presion diastolica, edad y otros factores de riesgo. En un modelo multivariado, el RR de ACV por cada aumento de 10 mm Hg en la presion arterial sistolica fue 1.9 en hombres y 1.7 en mujeres (Wolf 1991a)

Lo importante de la hipertension como factor de riesgo es su alta prevalencia y el aumento de la misma con la edad; a los 50 años el 45% padece de hipertension, a los 60 años el 60% y a los 70 años el 70%. Por lo tanto el riesgo atribuible a la hipertension fluctua entre 50 y 65% (MacMahon 1994, Wolf 1991a). Esto implica que el control, aun minimo, sobre este factor se traduciria en un gran impacto sobre la reduccion de la incidencia de ACV. Un meta-analisis de diversos estudios que incluyo a unos 50,000 individuos mostro que una reduccion promedio de 5 a 6 mm Hg en la presion diastolica se traducia en una reduccion del 35 al 40% de los ACV. Este efecto fue valido tanto para negros y blancos, como para jovenes e individuos mayores

Enfermedad Cardiaca. Existen varias enfermedades cardiacas a las que se les asocia un aumento del riesgo de infarto cerebral. Algunas pueden asociarse como resultado de un factor causal comun a ambas enfermedades. Sin embargo, varios estudios indican que la fibrilacion auricular, la enfermedad valvular, el infarto de miocardio, la falla cardiaca congestiva y la evidencia electrocardiografica de hipertrofia ventricular izquierda son predictores independientes de ACV. Recientemente viene acumulandose evidencia que el foramen oval persistente, los aneurismas del septo auricular, las bandas en la valvula mitral y los ateromas en el arco aortico son factores de riesgo para ACV (Amarenco 1994, Benjamin 1995, Benjamin 1992, Di Tullio 1992, Di Tullio 1996, Jones 1995, Vaitkus 1993).

Fibrilacion Auricular (FA). La FA es la arritmia cardiaca persistente mas frecuente y un predictor importante de ACV. En el estudio de Framingham la frecuencia de FA se duplico por decada de edad, y aumento de 0.2/1,000 en indviduos entre 30 y39 años hasta 39/1,000 en aquellos entre 80 y 89 años de edad. El riesgo de ACV aumento 20 veces cuando la FA se asocio a enfermedad valvular y aumento 5 veces en FA no asociada a enfermedad valvular (Benjamin 1994, Benjamin 1995). Hasta hace poco este ultimo tipo de FA se consideraba inocua. Mas aun, FA solitaria tambien se asocia, aunque en menor grado, con un aumento en el riesgo de ACV. Entre aquellos con enfermedad coronaria o falla cardiaca, FA doblo el rieso de ACV en hombres y lo triplico en las mujeres. En otros terminos la prevalencia de FA en general es de 1%, pero en mayores de 65 años es 6%. El riesgo atribuible de FA para ACV en individuos entre 80 y 89 años es 23.5%, acercandose al de hipertension en el mismo grupo etareo, 33.4%, siendo hipertension un factor de riesgo mucho mas prevalente (Wolf 1987, Wolf 1991b).

Datos de los ensayos clinicos de FA han identificado a edad, falla cardiaca reciente, hipertension, diabetes y tromboembolismo previo como factores de embolizacion arterial en pacientes con FA no valvular (The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators 1992a). La disfuncion ventricular izquierda, el incremento en el tamaño de la auricula izquierda y la presencia de calcificaciones en el anillo de la valvula mitral por ecocardiografia tambien aumentan el riesgo de embolizacion. La presencia de contraste espontaneo o trombos en la auricula izquierda identificados por ecocardiografia transesofagica tambien son predictores de isquemia cerebral en individuos con FA(The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators 1992b).

Seis ensayos clinicos han demostrado la superioridad terapeutica de la warfarina comparada con placebo en la prevencion de tromboembolismos en individuos asintomaticos con FA no valvular (Atrial Fibrillation Investigators 1994, The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators 1992a). La reduccion del RR de ACV fluctuo entre 42% y 86%. El impacto de aspirina fue controversial y solo un estudio (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation- SPAF I) demostro una reduccion modesta del riesgo de ACV con 325 mg de aspirina vs. placebo. La warfarina redujo el riesgo de ACV en pacientes con historia de ACV previo, diabetes o hipertension y en los tres grupos etareos estudiados, <65 años, 65 a 75 años y >75 años (Atrial Fibrillation Investigators 1994). Con warfarina, la incidencia de ACV se redujo en general al 1% por año. En pacientes menores de 65 años sin ningun otro factor de riesgo cardiovascular la incidencia anual de ACV sin warfarina es 1% y es por esto, que este es el unico grupo en quien la anticoagulacion no esta indicada. Se estima, entonces, que por cada 1,000 pacientes con FA no valvular tratados con warfarina por un año, se previenen 35 eventos tromboembolicos al costo de un sangrado severo. El INR (International Normalized Ratio) debe procurar mantenerse entre 2.0 y 3.0 para maximizar la proteccion contra ACV sin aumentar el riesgo de sangrado severo (European Atrial Fibrillation Trial Study 1995). El riesgo de ACV aumenta de manera significativa si el INR esta por debajo de 2.0, con una oportunidad relativa-OR (odds ratio) ajustado para ACV 2.0 si el INR es 1.7 y de 3.3 si el INR era <1.5 (Hylek 1996).

Enfermedad Coronaria. El riesgo de ACV se duplica en individuos con enfermedad coronaria, se triplica en individuos con hipertrofia izquierda y se cuadruplica en individuos que padecen falla cardiaca. La enfermedad coronaria predispone a los ACV por una variedad de mecanismos que incluyen cardioembolismo, falla del bombeo cardiaco, factores de riesgo comunes y tambien como complicacion de los tratamientos medicos y quirugicos de la enfermedad coronaria. El infarto de miocardio se ha asociado a los ACV en particular cuando este es transmural o involucra la pared anterior, 2 al 6% (Vaitkus 1993, Loh 1997, Smith 1990). El mecanismo principal es el embolismo cerebral derivado de los trombos murales del ventriculo izquierdo los cuales se han demostrado hasta en un 40% de los casos. En contraposicion, los infartos de pared inferior causan infartos murales y embolismos cerebrales menos frecuentemente. Los ACV ocurren con mayor frecuencia en las dos semanas siguientes a un infarto de miocardio agudo, con una frecuencia del 0.7% al 4.7% (Loh 1997).

Aparte del los infartos murales, la angina no complicada, el infarto no Q e infartos silenciosos se identificaron como factores de riesgo en el estudio de cohorte de Framingham. En este estudio sobrevivientes a infartos silenciosos o infartos no reconocidos tuvieron una incidencia de ACV a 10 años de 17.8% en hombres y 17.3% en mujeres, incidencia no muy inferior al 19.5% y 29.3% en hombres y mujeres, respectivamente, despues de un infarto del miocardio detectado clinicamente (Wolf 1998). El reisgo atribuible a la enfermedad coronaria fue de 12% y a la falla cardiaca del 2.3 al 6.0% dependiendo de la edad. De esta manera, los esfuerzos por reducir la enfermedad coronaria, tales como aspirina y bloqueadores-ß, deben traducirse en una reduccion de la incidencia de la ACV.

Enfermedad Valvular. La estenosis de valvula mitral, endocarditis y valvulas prosteticas pueden aumentar el riesgo de ACV. La presencia de calcificacion anular mitral se asocio con un RR de 2.1 para ACV en la cohorte de Framingham (Benjamin 1992). Por cada mm que aumentaba el grado de calcificacion el RR aumento en 1.24. Esta observacion fue independiente de la presencia de FA. Estudios tempranos en los 80 identificaron la posible asociacion del prolapso de valvula mitral con ACV en pacientes jovenes con infartos cerebrales inexplicables, 28 40% (Barnett 1980, Scharf 1982). Sin embargo, utilizando nuevos criterios ecocardiograficos mas especificos un reciente estudio de casos y controles encontro una frecuencia muy baja de prolapso de valvula mitral en individuos con ACV de causa inexplicable, 2.8%, y no observaron una diferencia significativa entre ambos grupos (Gilon, 1999)

Dentro de los mecanismos de embolia cerebral recientemente reconocidos se encuentra el foramen oval persistente (FOP). Esta coneccion fisiologica en la vida fetal debe cerrarse para el tercer mes de edad, pero de persistir permeable se establece un corto circuito entre la auricula derecha y la izquierda permitiendo por lo tanto embolismos paradojicos. Estudios de casos y controles usando ecocardiograma transesofagico con contraste en pacientes jovenes con infartos cerebrales observaron una asociacion significativa con FOP (Lechat 1988). En pacientes de mayor edad tambien se ha observado una asociacion independiente significativa entre infarto cerebral y FOP (DiTullio 1992). Dado que el 20 al 25% de la poblacion general tiene un FOP, es importante enfatizar que no todo individuo esta destinado a desarrollar una embolia cerebral y que este riesgo parece depender de cofactores tales como hipercoagulabilidad, tamaño del FOP y presencia de trombosis en miembros inferiores. Otro factor de riesgo de reconocimiento reciente es el defecto congenito aneurisma auricular septal. Estudios de casos y controles han encontrado una frecuencia aumentada de estos defectos septales en individuos con ACV inexplicables por otra causa.

En una serie de autopsias de pacientes que habian muerto con ACV y otras enfermedades neurologicas, se encontraro una frecuencia significativamente mayor de ateromas aorticos ulcerados en el grupo de ACV (Amarenco 1992). Los mismos investigadores encontraron ateromas de 4 mm de grosor en el arco aortico 14% en pacientes >60 años con ACV mientras que solo en 2.2% de los controles. En el grupo de pacientes >60 años y con infartos cerebrales inexplicables 28.2% tenian estos ateromas, mientras en solo el 8.1% de pacientes con infartos explicables por otros mecanismos pudieron detectarse estos ateromas (Amarenco 1994). Es discutible si los ateromas son una causa de ACV o mas bien un marcador de enfermedad arteroesclerotica severa y difusa.

Hipertrofia Ventricular. La hipertrofia ventricular izquierda por criterios electrocardiograficos aumenta el riesgo de isquemia cerebral 4 veces en hombres y 6 veces en mujeres. Esta relacion persiste aun despues de ajustar por factores como edad y presion sistolica. Una medida mas sensible y precisa de la hipertrofia cardiaca es la masa ventricular izquierda (MVI) y su relacion con la altura. La tasa de peligro para ACV, comparando el cuartil superior de la razon MVI:altura con el cuartil inferior, fue de 2.72 una vez ajustada por edad, genero y otros factores de riesgo cardiovasculares (Bikkina 1994).

Fibrinogeno. El fibrinogeno serico ha sido implicado en la arterogenesis y formacion de trombos arteriales. Varios estudios epidemiologicos han encontrado un impacto significativo e independiente del fibrinogeno en la incidencia de enfermedad cardiovascular y ACV. El estudio de Framingham ademas observo que el fibrinogeno estaba asociado con la majoria de los factores de riesgos de ACV tales como edad, hipertension y diabetes (Kannel 1987)

Diabetes Mellitus. La diabetes aumenta el riesgo de arteroesclerosis y microangiopatia en arterias coronarias, perifericas y cerebrales. El RR de infarto cerebral fluctua entre 1.5 y 3.0 (Barret-Connor 1988, Burchfiel 1994). Un estudio de japoneses viviendo en Hawaii encontro que el riesgo de infarto cerebral aumentaba con el grado de intolerancia a la glucosa; la incidencia fue 2.27-2.91/1,000 personas- año en aquellos con intolerancia a la glucosa simplemente y aumento hasta 6.33/1,000 personas- año en diabeticos (Burchfiel 1994). No existio sin embargo, relacion con infartos hemorragicos

Lipidos en Sangre. El colesterol y las lipoproteinas de baja densidad (LDL-low density lipoproteins) tienen una relacion directa con enfermedad coronaria, mientras que las lipoproteinas de alta densidad (HDL-high density lipoproteins) ejercen un efecto protector. Sin embargo, su relacion con ACV es inconsistente, en parte por los multiples subtipos o mecanismos de ACV de los cuales aquellos por arteroesclerosis, primariamente, son un tipo que podria estar relacionado con niveles de lipidos en sangre. Por ejemplo, en un meta-analisis de 45 estudios prospectivos que involucro a mas de 450,000 individuos y por lo menos 13,000 ACV, no se encontro una asociacion significativa entre niveles de colesterol e incidencia de ACV (Prospective Studies Collaboration 1995). Sin embargo, otros estudios de cohorte como el de japoneses en Hawaii encontro una relacion significativa entre ACV y niveles de colesterol, y entre incidencia de tromboembolismo y niveles de colesterol medidos con años de anterioridad (Qizilbash 1992,Benfante 1994, Shintani 1993). Entre estos estudios un ensayo clinico observo que la mortalidad por infarto cerebral fue mas alta en hombres con niveles altos de colesterol medidos 6 años antes del deceso (Iso 1989).

Si bien la relacion entre lipidos sericos y ACV no esta claramente definida, la asociacion entre lipidos sericos y arteroesclerosis en carotidas extracraneales esta mejor establecida (O’Leary 1996, Fine-Edelstein 1994). En estas arterias el colesterol-HDL ejerce un efecto protector mientras que el colesterol LDL y el colesterol total aumentan el engrosamiento de las capas intima y media de la pared carotidea y promueven la formacion de ateromas. Recientemente ensayos clinicos han demostrado que las placas carotideas y el infarto cerebral disminuyen en aquellos individuos tratados con una ultima generacion de farmacos inhibidores de la reductasa 3-hydroxi-3-metilglutaril coenzima A, HMG-CoA (Atkins 1993). Lovastatina, 20 a 40 mg/dia, fue efectiva en reducir el engrosamiento de la intima de las carotidas extracraneales en individuos con niveles de colesterol LDL moderadamente elevados (Furberg 1994) Hubo un decremento del colesterol LDL de 156.6 mg/dl a 113.1 mg/dl en 6 meses y concomitantemente una regresion significativa del engrosamiento de la intima en 36 meses, la regresion promedio fue de 0.009 mm/año.

Estudios con otros agentes de la misma famila, simvastatina y pravastina, han encontrado efectos beneficos en la reduccion de ACV (Scandinavian Simvastatin Survival Group 1994, Sachs 1996).

De otro lado, los niveles bajos de colesterol estan relacionados con un amuento en la incidencia de hemorragias intracraneanas (HI). Esta observacion por primera vez en japoneses que habitaban areas rurales durante la Segunda Guerra Mundial, y quienes tenian colesterol sericos <160 mg/dl y una elevada incidencia en HI (Shimamoto 1989). Aunque en un principio esta relacion no se considero seriamente, el hecho fue que con el aumento de grasa animal y cloruro de sodio en la dieta se observo un aumento progresivo del colesterol en la poblacion en las decadas subsecuentes llegando a un promedio de 181mg/dl de colesterol serico entre 1980 y 1983. El total de proteina serica y peso corporal aumento significativamente en este periodo de la postguerra. Acompanando estos cambios hubo un profundo decremento en la incidencia de HI; 65% en hombres y 94% en mujeres entre los años 1964-1968 y 1979-1983 (Shimamoto 1989). Esta observacion ha sido confirmada en estudios recientes donde en 350,977 hombres entre 35 y 57 años de edad, con un seguimiento de 6 años, se observaron 83 muertes por HI y 55 muertes por HAS (Iso 1989). En la categorias de niveles de colesterol mas bajos, 160mg/dl, el RR ajustado de HI fue 1.0, mientras el RR para niveles de colesterol mas altos fue de 0.32. Las tasas de muertes en la categoria de colesterol <160 mg/dl fue 23.07/10,000 y fluctuo entre 3.09 y 4.83/10,000 en las categorias de colesterol de mayor nivel. El mecanismo por el cual la presion diastolica elevada y los niveles de colesterol sericos muy bajos promueven HI puede deberse a una alteracion de la membrana celular que debilita el endotelio de las arterias intracraneanas.

Acido Folico y Homocisteina. Los valores de homocisteina (Hctn) elevados en plama se asocian con un aumento en la incidencia de enfermedad coronaria, OR=1.6 por 5 µmol/L de Hctn, y en la incidencia de ACV, OR=1.5 por 5 µmol/L de Hctn (Boushey 1995). Cuando la dieta se suplementa con acido folico en 200 µg/dia aproximadamente, se observa un decremento de 4 µmol/L de Hctn en plasma. Los niveles de Hctn se relacionan directamente con otros factores de riesgo cardiovasculares, sin embargo un reciente estudio de casos y controles en Inglaterra demostro una relacion independiente y significativa entre los niveles de Hctn en plasma y la incidencia de ACV (Perry 1995). Tal como otras medidas fisiologicas por ejemplo presion arterial y colesterol serico, Hctn es una variable continua sin un umbral efectivo claro. Con niveles <10.3 µµmol/L como referencia la OR ajustada aumento a 1.2 con niveles de Hctn de 10.3-12.49 µmol/L, a 2.6 con niveles de 12.5-15.39 µmol/L y aumento a 4.7 si los niveles eran ³15.4 µmol/L. Estudios adicionales han demostrado una relacion entre Htcn y el engrosamiento de la intima y media de la pared de las arterias carotideas y tambien con estenosis >25% en la arteria carotida comun (Malinow 1993, Selhub 1995).

Enfermedad Carotidea Asintomatica. Personas con un soplo carotideo asintomatico tienen el doble del riesgo de desarrollar un ACV que la poblacion general. Asi mismo la presencia de una estenosis carotidea asintomatica detectada por metodos no invasivos aumenta el riesgo de un infarto cerebral ipsilateral (Norris 1991). Estudios de cohorte han establecido un riesgo anual de ACV de 1.3% en individuos con estenosis del 75% y un riesgo de 3.3% con estenosis >75% (European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group 1995). En este ultimo grupo el riesgo annual para un infarto cerebral ipsilateral es 2.5% y el riesgo combinado para infartos cerebrales e isquemia transitorias agudas es de 10.5% (Chambers 1986). El que ocurra o no un ACV es reflejo de una serie de variables que incluyen la severidad y rapidez de progresion de la estenosis, el flujo cerebral colateral, las caracteristicas de la placa ateromatosa y obviamente la combinacion de estos factores.

Cigarrillo. En estudios de casos y controles el fumar cigarillo se mantiene como factor de riesgo independiente (Wolf 1988, Shinto 1989). Aun mas se ha sugerido una relacion dosis-respuesta. En un estudio prospectivo en una cohorte de 120,000 mujeres seguidas por 8 año s, se encontro que fumar aumento el riesgo de hemorragia subaracnoidea (HAS) e infarto cerebral trombotico. El RR del fumar para el desarrollo de HAS demostro un efecto dosis-respuesta desde 4 veces en fumadoras leves a 9.8 veces en fumadoras severas, >25 cigarrillos/dia (Royal College of General Practioners’ Oral Contraception Study 1981). En un meta-analisis de 32 estudios independientes el RR global de ACV fue 1.5 (1.4-1.6) y tambien se observo un efecto dosis-respuesta. El RR ajustado en hombres fue de 2.5 y en mujeres de 3.1. El riesgo general de ACV fue dos veces mayor en fumadores de >40 cigarillos/dia que en fumadroes de <10 cigarrillos/dia (Shinto 1989). El riesgo de fumar cigarillo persistio en todas las edades y ambos genereos. El riesgo atribuible fue mayor para HAS, moderado para infarto cerebral y bajo para hemorragia cerebral. El cigarrillo tambien se ha identificado como un determinate muy importante de la arteroesclerosis de las arterias carotideas extracraneales y del engrosamiento de los ateromas en dichas arterias (Whisnant 1990).

Alcohol. El consumo de alcohol ha sido un factor controversial y los estudios han variado desde asociaciones positivas hasta la carencia de efecto despues de controlar por otros cofactores. Aunque son multiples los estudios que han observado un aumento en el riesgo de ACV en individuos de edad media con consumo severo de alcohol (Caicoya 1999, Sacco 1999, Thrift 1999), otros no han encontrado tal aumento del riesgo como fue el caso en hombres daneses o hawaianos con ancestros japoneses (Ben-Shlomo 1992). Caracteristicamente, se ha observado un efecto protector con el consumo leve y moderado de alcohol, pero un aumento del riesgo de ACV con el consumo severo de alcohol (Caicoya 1999, Sacco 1999, Camargo 1989). Un estudio de casos y controles encontro que el consumo de £2 tragos de alcohol diarios tenia un OR ajustado de 0.51. Este efecto protector fue significativo para hombres y mujeres, y para blancos, negros e hispanos (Saccco 1999). De otro lado encontro que el consumo de ³7 tragos de alcohol diarios aumentaba el riesgo de AVC de manera significativa, OR=2.96. En un estudio de 331 casos y controles apareados encontro un OR de 3.4 para hemorragias intracerebrales en individuos consumidoresseveros de alcohol. Un segundo estudio encontro que individuos con consumos de >140 g/dia de alcohol, tenian seis veces mas riesgo de sufrir una hemorragia intracerebral (Caicoya 1999). Gran parte de la explicacion en la variacion de los resultados de estudios epidemiologicos relacionados con el consumo de alcohol tiene que ver con la subclasificacion de ACV, la definicion de consumo de alcohol y los grupos control (Gorelick 1995). Un analisis prospectivo de 13,329 hombres y mujeres seguidos por 16 años, observo que el efecto protector del alcohol existio solo para el consumo de vino, especificamente, y no para el de cerveza u otros licores, sugiriendo entonces que aparte del etanol pueden ser otros los componentes involucrados en los riesgos de ACV (Truelsen 1998). Indudablemente son necesarios mas estudios para cuantificar mejor la asociacion de alcohol y ACV.

En resumen, a medida que los conocimientos sobre los mecanismos fisiopatologicos de la ACV avanzan, entonces se aumenta tambien la posibilidad de prevencion y la necesidad de que los neurologos y otros especialistas conozcan mas a fondo estos mecanismos, factores de riesgo y desenlaces clinicos para asi ofrecer un mejor manejo de los ACV.

Tope

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