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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Técnicos en Cardiología

Elección del modo de estimulación cardíaca

Técnico Oscar Alfonso

Ex-Técnico en Prácticas Cardiológicas
División Cardiología
Hospital Cosme Argerich
Buenos Aires, Argentina

A modo didáctico se muestran dos diagramas de flujo, con el diagnóstico de ingreso del paciente problema, para establecer así una metodología de razonamiento que nos ayude a elegir la terapéutica que creemos la mas adecuada a la actualidad. Se deja expresa constancia que estos diagramas se han confeccionado en base a la traducción y adecuación a nuestra terminología, de aquellos surgidos a partir del trabajo del Comité conjunto de la Asociación Americana de Cardiología y el Colegio Americano de Cardiología en ocasión de la publicación de las Recomendaciones para el implante de Marcapasos y Dispositivos Antiarrítmicos en Abril de 1998.

A partir de estos se inicia la explicación y ampliación de los términos utilizados para ayudarnos en la toma de decisión.

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La sincronía aurículo-ventricular, contando desde ya con una aurícula hemodinamicamente útil, mantiene el aporte de sangre al llenado ventricular durante la parte final de la diástole; que ha sido demostrado ventajoso durante las frecuencias cardíacas en reposo y bajo niveles de actividad. Niveles que,

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son los que más se ajustan a las actividades habituales de la mayoría de los pacientes candidatos a estimulación permanente. Sumado a ello, se menciona el beneficio que le otorga la sístole auricular al llenado ventricular, y por consiguiente al volumen sistólico en estos pacientes con un patrón de disfunción diastólica muy frecuente. Ni que hablar de aquellos pacientes portadores de miocardiopatías hipertróficas o restrictivas donde este beneficio es mayor aun. Si la frecuencia sinusal tiene una respuesta adecuada a la actividad física o emocional que desarrolla el paciente, la sincronía AV le permite además la flexibilidad de adaptar la frecuencia ventricular a las necesidades metabólicas del individuo, dado que sensa adecuadamente las variaciones fisiológicas del ritmo sinusal (Competencia Cronotrópica Sinusal).

La necesidad de aportarle RESPUESTA EN FRECUENCIA al paciente, es decir proveerle un marcapasos que aumente su frecuencia de estimulación a través de un sensor extrasinusal (tanto sea de actividad o vibración o aceleración, de volumen minuto respiratorio, de intervalo QT, de contractibilidad ventricular, etc.) están relacionados a lo que recientemente mencionábamos como cronotrpismo sinusal normal.

Existen algunos mecanismos prácticos para establecer si la función sinusal es cronotropicamente normal, a saber:

  1. La imposibilidad de alcanzar una frecuencia de 100 latidos por minuto durante el máximo esfuerzo en la prueba ergométrica.
  2. La incapacidad de alcanzar el 70% de la frecuencia máxima prevista según Robinson, durante la prueba.
  3. Muchas veces se trata de pacientes que se internaron por un bloqueo AV, o una bradicardia sinusal sintomáticos o no, y es necesario evaluar a su cabecera si se justifica indicarle un marcapasos con respuesta en frecuencia. La maniobra tan sencilla como un ejercicio de abdominales con los miembros inferiores hasta la extenuación, permite registrar con una tira de ECG, si la frecuencia sinusal se incrementó o no sufrió ninguna variación. Esto ya pone en la pista sobre el comportamiento de ese nódulo sinusal, ya que muchas veces se trata de un ritmo sinusal extremadamente lento, o pausas o paros sinusales en reposo que se acompañan de una buena respuesta al esfuerzo. Desde ya, que un bloqueo AV de cualquier grado, con una frecuencia sinusal llamativamente rápida (de 80/' o mas)  nos esta mostrando que el indicador sinusal (de necesidad metabólica incrementada por esa baja frecuencia ventricular) funciona correctamente, por lo cual pareciera innecesario a priori la provisión de respuesta en frecuencia.

Todas estas consideraciones deben tener en cuenta como materia inexcusable la situación clínica general del paciente, así como su edad y actividades habituales de su estilo de vida, como también el estado de postración o no. Esto tiene una fuerte implicancia económica, dado que se esta realizando una adjudicación de recursos tecnológicos en una población de pacientes muy numerosa, donde a veces lo que se decide gastar para uno de ellos en forma innecesaria resta recursos para otros que realmente se beneficiarían con gastos mayores.

Con respecto a la necesidad de estimulación auricular, ello esta vinculado a lo precedentemente expresado sobre la Competencia Cronotrópica Sinusal.

El Cambio Automático de Modo, como regla general expresa la función que le permite al marcapasos reemplazar la forma de trabajo de seguimiento del ritmo sinusal, al modo de estimulación ventricular disociada (tanto VVI, VVIR, O DDI, DDIR según que empresa provea el generador). Esta función, mediante distintos algoritmos para cada fabricante, le permite detectar al marcapasos que la frecuencia rápida supraventricular de ese momento no es una taquicardia sinusal normal sino una arritmia que no debe ser seguida por una estimulación ventricular también rapida, y perjudicial en determinadas circunstancias.

Con referencia a la conducción AV deteriorada o con deterioro futuro probable, en el caso de la disfunción sinusal se utilizan algunos criterios para descartar la indicación de un marcapasos auriculo inhibido (AAI ó AAIR):

1. Intervalo PR mayor de 240 milisegundos (0,24").
2. Bloqueo de rama.
3. Punto de Wenckebach menor o igual a 120 latidos por minuto.
4. Intervalo H-V prolongado.
5. Bloqueo AV de segundo o de tercer grado.

Existe un axioma del Grupo Británico de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología, que en sus recomendaciones para la indicación de marcapasos dice: "La aurícula debe ser estimulada y sensada, salvo que haya una contraindicación".
Recientemente se ha realizado una revisión de los estudios publicados a la fecha, cuyo objetivo ha sido evaluar los efectos del modo de estimulación sobre la morbilidad y la mortalidad, concluyendo lo siguiente:
Los estudios retrospectivos han sugerido fuertemente una disminución de la mortalidad y la morbilidad con el modo de estimulación que incluye a la aurícula (AAI, DDD) versus la estimulación exclusiva del ventrículo (VVI). Esta morbilidad incluye a la fibrilación auricular, al accidente cerebrovascular isquémico, y la insuficiencia cardíaca. Los escasos estudios prospectivos han sugerido que este beneficio es verdadero particularmente en pacientes afectados de disfunción sinusal. No obstante ello, los beneficios se han observado luego de un seguimiento relativamente prolongado y no han podido ser traducidos en una mejoría en la calidad de vida en el corto a mediano plazo. Por ello es que se espera ansiosamente el resultado de otros estudios prospectivos. Los estudios de costo efectividad son imprescindibles para definir políticas apropiadas en el terreno de la estimulación cardíaca definitiva.
Seguramente falten muchas cosas por decir, o tal vez por mejorar, es por eso que si tienen sugerencias o comentarios para realizar, por favor pueden hacerlo a través del FORO del PCVC.

Bibliografía sugerida

-ACC/AHA Guidelines for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices. J Am Coll Cardiol 1998; 31, No. 5: 1175-1209.
- Dussaut E., Dussaut A. Electroestimulación permanente en los pacientes con bradiarritmias. Capítulos de Cardiología 1998; Vol. IV No. 2. SAC
- Mc Comb J.M., Gribbin G.M. Effect of Pacing Mode on Morbility and Mortality: Update of Clinical Pacing Trials. Am J Cardiol 1999; 83 (5B):211D-213D.

Asesor: Dr. Eduardo Dussaut

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Actualización
21/Feb/2000