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[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

Conduta agressiva vs. conservadora no infarto
do miocárdio sem supradesnível do segmento ST

Prof. Dr. José Carlos Nicolau

Diretor da Unidade Clínica de Coronariopatia Aguda
Instituto do Coração (InCor) - HCFMUSP
São Paulo, Brasil

Estudo TIMI-IIIb Estudo VANQWISH
Estudo TIMI-IIIb Referências

Talvez as três publicações mais importantes sobre o assunto sejam, por ordem de publicação, o estudo TIMI-IIIb(1), o registro internacional OASIS(2), e o estudo VANQWISH(3). As duas primeiras incluíram, além de infarto sem supradesnível do segmento ST, também angina instável. Já a terceira publicação incluiu apenas infarto agudo do miocárdio sem onda Q. O estudo FRISC-2, ainda não publicado, soma-se aos anteriores na tentativa de elucidação desta dúvida tão importante. A análise de cada um destes estudos se faz necessária, se quisermos entender o assunto de maneira adequada.

  1. Estudo TIMI-IIIb: estudo prospectivo, randomizado, incluiu no grupo invasivo 740 pacientes e, no conservador, 733 pacientes. Coronariografia foi proposta a todos os indivíduos no grupo invasivo, entre 18-48 horas pós-início dos sintomas. A indicação para revascularização miocárdica se baseou na anatomia, sendo indicada, preferencialmente, angioplastia para lesões de 1-2 vasos, e cirurgia para lesões >3 vasos. No grupo conservador, apenas pacientes que apresentavam isquemia expontânea ou em testes, eram enviados para coronariografia.

  2. Ao final da sexta semana, demonstrou-se no global ausência de diferenças significativas entre os grupos no que se refere a óbito, infarto agudo do miocárdio (IAM), e meta composta de óbito + IAM + positividade no teste de esforço. Ao final de 1 ano de seguimento, houve ausência de diferenças significativas em relação a óbito, IAM ou óbito + IAM; entretanto, o grupo invasivo teve menor incidência de rehospitalização (26% vs. 33%, p<0,001). Especificamente no subgrupo de pacientes com IAM-não-Q, igualmente demonstrou-se ausência de diferenças significativas entre as condutas invasiva e conservadora no que se refere a óbito, IAM ou óbito + IAM (Tabela I). Além disso, os pacientes com IAM-não-Q apresentaram menor incidência de rehospitalização, em relação àqueles com angina instável (26% vs. 31%, p=0,038).

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    Talvez o mais importante dado deste estudo resida no fato de que, neste prazo de acompanhamento, "apenas" 64% dos pacientes alocados para tratamento agressivo haviam sido submetidos a cirurgia ou angioplastia, valor muito próximo aos 58% dos pacientes alocados para tratamento conservador, mas que também foram submetidos a angioplastia ou cirurgia.

  3. Estudo OASIS: incluiu 7897 pacientes em um registro coletado em 95 hospitais da Austrália, Brasil, Canadá, Estados Unidos da América (EUA), Hungria e Polonia.
  4. Durante os primeiros 7 dias de internação, Brasil e EUA apresentaram 59% de pacientes submetidos a coronariografia, contra 20,5% nos outros países, com índices de 27,2% e 6,6% dos pacientes, respectivamente nos dois grupos, sendo submetidos a algum tipo de revascularização. Aos 6 meses de seguimento, 69,2% e 39,2% respectivamente nos dois grupos haviam sido submetidos a coronariografia, e 47,2% vs. 26,5% haviam sido revascularizados.

    Quando comparados Brasil + EUA vs. países mais conservadores, demonstrou-se ausência de diferenças significativas entre os grupos em relação a óbito cardiovascular ou IAM, tanto para 7 dias (4,4% vs. 4,9%, respectivamente, p=0,395) quanto para 6 meses (10,5% vs. 10,8%, p=0,73). Por outro lado, o risco de acidente vascular cerebral foi maior no Brasil e EUA em relação aos países mais conservadores (aos 7 dias 0,5% vs. 0,18%, p=0,016 e, aos 6 meses, 1,9% vs. 1,2%, p=0,013). Finalmente, a incidência de angina refratária foi menor no Brasil + EUA em relação aos outros países (aos 7 dias 3,8% vs. 5,6%, p=0,001 e, aos 6 meses, 13,9% vs. 20,1%, p<0,001).

    Ao serem divididos os centros entre aqueles com ou sem facilidades de hemodinâmica, encontrou-se incidências significativamente maiores de angioplastia (21% vs. 9%, p<0,001), cirurgia (22% vs. 11%, p<0,001), óbito cardiovascular/infarto do miocárdio (11,2% vs. 9,9%, p=0,046) e acidente vascular cerebral (1,7% vs. 1,0%, p=0,021), nos centros que apresentavam tais facilidades.

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  5. Estudo VANQWISH: estudo prospectivo, randomizado, que incluiu apenas pacientes com IAM-não-Q entre 24 e 72 hs. de evolução. Foram avaliados 2738 pacientes, dos quais 686 foram excluídos por exigência de protocolo (247 por serem considerados de alto risco). Dos 1561 pacientes elegíveis, 920 foram incluídos no estudo. Os indivíduos sorteados para o grupo invasivo eram submetidos a coronariografia logo após a randomização. Entretanto, contrariamente ao estudo TIMI IIIB, este protocolo não exigia revascularização precoce; era permitido aos investigadores decidir se deveria ser realizada apenas revascularização da artéria "culpada", revascularição completa, ou ainda nenhuma revascularização. Por conta disto, o "cross-over" no estudo foi muito significativo: apenas 44% dos pacientes alocados ao grupo invasivo foram submetidos a cirurgia ou angioplastia e, de maneira inversa, 33% dos pacientes no grupo conservador foram submetidos a cirurgia ou angioplastia durante o acompanhamento. A meta principal do estudo foi a análise de óbito ou IAM não fatal, e o prazo médio de seguimento foi de 23 meses.

Diferenças significativas, a favor do grupo conservador, foram obtidas em relação à meta principal durante a fase hospitalar (15 vs. 36 eventos, p=0,004), para 30 dias (26 vs. 48 eventos, p=0,012), e para 1 ano (85 vs. 111, p=0,05). Entretanto, ao final do seguimento, as diferenças entre os grupos não atingiram significância estatística (123 vs. 138, p=NS - Figura 1). Interessantemente, a diferença ocorreu basicamente às custas dos indivíduos que nem sequer se submeteram a estudo hemodinâmico. Além disso, a incidência de óbitos no grupo invasivo submetido a cirurgia foi de 11,6%, certamente longe do ideal, pelos padrões atuais. Os resultados obtidos em relação a óbito foram similares àqueles obtidos para a meta principal, com ausência de diferenças significativas entre os grupos ao final do seguimento, e diferenças significativas para a fase hospitalar, 30 dias e 1 ano.

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Finalmente, apesar de ainda não publicado, o estudo FRISC-2, cujos resultados principais foram dados a público durante o último Congresso do "American College of Cardiology", demonstrou em 1229 pacientes tratados de forma conservadora e 1215 de forma invasiva, uma incidência de óbito + IAM para 45 dias de 6,5% no primeiro grupo, e 3,7% no segundo (p=0,003).

Em conclusão, os dados disponíveis sugerem que: A) tanto a estratégia inicialmente invasiva quanto aquela inicialmente conservadora são eficazes na conduta de pacientes com síndromes isquêmicas instáveis. B) Ao longo do tempo, o percentual de pacientes tratados com angioplastia/cirurgia (ou mantidos em tratamento clínico) tende a se aproximar nos grupos alocados inicialmente para conduta invasiva ou conservadora. C) Talvez o mais importante, os dados da literatura devem ser adaptados às condições locais. Existem centros em que a conduta inical invasiva leva a melhores resultados, e outros em que a conservadora é mais eficaz, como bem demonstrado pelo VANQWISH, em que dos 15 centros que incluíram pacientes, 4 tiveram melhores resultados com a conduta invasiva, e o restante com a conservadora.

Referências

1. Anderson HV, Cannon CP, Stone PH, Williams DO, McCabe CH, Knatterud GL, Thompson B, Willerson JT, Braunwald E. One-year results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) IIIB clinical trial. J Am Coll Cardiol 1995;26:1643-50.

2. Yusuf S, Flather M, Pogue J, Hunt D, Varigos J, Piegas L, Avezum A, Anderson J, Keltai M, Budaj A, Fox K, Ceremuzynski L, for the OASIS (Organization ato Assess Strategies for Ischemic Sydromes) Registry Investigators. Variations between countries in invasive cardiac procedures and outcomes in patients with suspected unstable angina or myocardial infarction without initial ST elevation. Lancet 1998;352:507-14.

3. Boden WE, O'Rourke RA, Crawford MH, Blaustein AS, Deewania PC, Zoble RG, Wexley LF, Kleiger RE, Pepine CJ, Ferry DR, Chow BK, Lavori PW. Outcomes in patients with acute non-q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. N Engl J Med 1998;338:1785-92.

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Atualização
10/01/99