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#109 De: Jose Luis Montenegro <jlmonte@netgate.com.uy>
Enviado: Lunes 20 de Diciembre de 1999 16:03
Asunto: Re: Marcapasos en ninios/Re: Pacemakers in children
Estimado colega:
En nuestro Servicio de Electrofisiologia del Instituto de Cardiologia Infantil tenemos una larga experiencia en marcapasos en ninios. Desde hace 2 anios hemos implantado en caso seleccionados MP de tipo VDD con electrodo unico con muy buen resultado. Todos los casos (3) han sido BAV congenitos (obviamente con buena funcion sinusal) y en mayores de 6 anios,  salvo el ultimo caso que es un BAV quirurgico en un ninio de 5 anios. Es imprescindible usar electrodos del largo ideal para que los electrodos auriculares queden bien apoyados en la AD y que con el crecimiento no pierda sensado. Creo que es una excelente opcion si se reunen esas condiciones. Nuestra experiencia ha sido con los generadores de Medtronic (Prodigy VDD) que tienen 2 tipos de electrodo (diferente tamanio y espacio entre los electrodos ventriculares y auriculares).

Dear colleague:
In our Electrophysiology Service of the Instituto de Cardiologia Infantil, we have a wide experience with pacemakers in children. From 2 years ago we have implanted in selected cases PM of VDD type with single electrode, with very good results. All cases (3) have been congenital AV block (obviously with good sinusal function), and in children older than 6 years, except the last case that is a surgical AV block in a 5-year-old child. It is indispensable to use electrodes of the ideal length so that the atrial electrodes remain well supported in the RA, and so that it does not lose sensitivity with growth. I think this is an excellent option if conditions are met. Our experience has been with generators by Medtronic (Prodigy VDD) that have 2 types of electrode (different size, and room between ventricular and atrial electrodes) 
Dr. Jose Luis Montenegro
Montevideo - Uruguay

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#110 De: Diego Esandi <esandi@arnet.com.ar>
Enviado: Domingo 19 de Diciembre de 1999 21:48
Asunto: Marcapasos en niños/Pacemakers in children
Nota del moderador: referente a su consulta, el Dr Pozzer amplia datos del  ninio de 10 anios que requiere marcapasos.
Estimado Colega:
Te agradeceré me ilustres acerca de marcapasos en ninios.
Especialmente en este caso en particular. La indicacion es muy clara: BAVC con pobre respuesta cronotropica y sin cardiopatia estructural asociada, practicamente asintomatico. Pero tiene frecuencias por debajo de 40 y poca respuesta en la ergometria. En los ECo de control me dice la pediatra que lo sigue ya constato dilatacion de cavidades. Yo quiero implantarle un VDD preferentemente, ya que la respuesta del nodulo sinusal es optima.
Atte, Dr. Luis Pozzer
Respuesta del Dr. Diego Esandi:
Estimado Dr:
El paciente que usted refiere tiene indicacion de implante de marcapasos del tipo de Clase I si consideramos la dilatacion del VI como disfuncion del mismo. Por otra parte si la respuesta sinusal propia es normal, creo que es lo mas conveniente utilizar un marcapasos tipo DDD, por las ventajas de tener a mano la posibilidad de la estimulacion auricular y por que los sistemas tipo VDD con cateter unico, tipo Olbi, no son de buen resultado en pediatria. Mi indicacion seria marcapasos DDD con cateter auricular activo y ventricular pasivo. Ambos del menor perfil posible y con la mejor superficie de contacto. Casi me animo a decir que el "goal" en estos casos, pasa por los cables y su adecuado implante en cuanto a umbral inicial y el talon que se deja para su crecimiento.
Los chicos no tienen las mismas respuestas que los adultos y las anecdotas del uso de los marcapasos en los ninios son variadas, exoticas, y requieren mucha paciencia y analisis.  
Seguramente en Bs As hay especialistas con mayor experiencia. Una ultima referencia: uno de los DDD impalantados el anio pasado sin lupus
materno, resulto ser un Sjogren que se vino a diagnosticar a partir de buscarlo con anamnesis mas dirigida a la madre.
En general la mayoria de estos chicos recibieron injuria inmune a partir de los ANA maternos en el embarazo.
Le agradezco me permita compartir el cuidado de su paciente.
No deje de contarme su evolucion ulterior.
Espero estos sencillos comentarios le puedan aportar algo en el tto de su paciente.
Lo saluda muy atte
Dr Diego Esandi

Note from the moderator: concerning his consult, Dr. Pozzer provides more data about the 10-year-old child that needs a pacemaker.
Dear Colleague:
I will thank you if you could enlighten me about pacemakers in children. Specially in this particular case. The indication is very clear: CAVB with poor chronotropic response, and without associated structural heart disease, almost asymptomatic. But he has rates under 40, and low response in exercise stress testing. In control Echos, the pediatrician that follows him, tells me that she has already verified cavity dilatation. I want to implant on him a VDD preferably, because the response of the sinusal nodule is optimal.
Sincerely, Dr. Luis Pozzer
Reply from Dr. Diego Esandi:
Dear Dr.:
The patient that you mention has indication of pacemaker implantation of type Class I, if we consider the LV dilatation as its dysfunction.
On the other hand, if the own sinus response is normal, I think that what is most convenient is to use a pacemaker DDD type, because of the advantages of having close at hand the possibility of atrial stimulation, and because the systems type VDD with single catheter, type Olbi, do not turn out well in pediatrics.
My indication would be DDD pacemaker with active atrial catheter, and passive ventricular. Both of the lowest possible profile, and with the best contact surface. I almost dare to say that the "goal" in these cases, is in the cables, and its proper implantation regarding the initial threshold, and the reserve length that is left to grow. The children that do not respond as adults, and the anecdotes of use of pacemakers in children are varied, exotic, and require a lot of patience, and analysis.
Surely in Bs. As., there are specialists with greater experience. A last reference: one of the DDD implanted last year without maternal lupus, turned out to be a Sjogren that was diagnosed after looking for it with anamnesis more addressed to the mother.
In general, most of these children received immune injury after the maternal ANA in pregnancy.
I thank you for letting me share the care of your patient.
Do not hesitate to tell me his afterwards evolution.
I hope that these simple commentaries may contribute somehow in your patient's treatment.
Sincerely,
Dr Diego Esandi
Cardiologo Pediatra
Neuquen, Argentina

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#111 De:  Jose Luis Montenegro <jlmonte@netgate.com.uy>
Enviado: Lunes 20 de Diciembre de 1999 16:03
Asunto: Re: Marcapasos en ninios/Re: Pacemakers in children
Estimado colega:
En nuestro Servicio de Electrofisiologia del Instituto de Cardiologia Infantil tenemos una larga experiencia en marcapasos en ninios. Desde hace 2 anios hemos implantado en caso seleccionados MP de tipo VDD con electrodo unico con muy buen resultado. Todos los casos (3) han sido  BAV congenitos (obviamente con buena funcion sinusal) y en mayores de 6 anios,  salvo el ultimo caso que es un BAV quirurgico en un ninio de 5 anios. Es imprescindible usar electrodos del largo ideal para que los electrodos auriculares queden bien apoyados en la AD y que con el crecimiento no pierda sensado. Creo que es una excelente opcion si se reunen esas condiciones.
Nuestra experiencia ha sido con los generadores de Medtronic (Prodigy VDD) que tienen 2 tipos de electrodo (diferente tamanio y espacio entre los electrodos ventriculares y auriculares).

Dear colleague:
In our Electrophysiology Service of the Instituto de Cardiologia Infantil, we have a wide experience with pacemakers in children. From 2 years ago we have implanted in selected cases PM of VDD type with single electrode, with very good results. All cases (3) have been congenital AV block (obviously with good sinusal function), and in children older than 6 years, except the last case that is a surgical AV block in a 5-year-old child. It is indispensable to use electrodes of the ideal length so that the atrial electrodes remain well supported in the RA, and so that it does not lose sensitivity with growth. I think this is an excellent option if conditions are met. Our experience has been with generators by Medtronic (Prodigy VDD) that have 2 types of electrode (different size, and room between ventricular and atrial electrodes)
Dr. Jose Luis Montenegro
Montevideo - Uruguay

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#112 De: Luis E. Castro Díaz   <lukas@cerco.net>
Enviado: Lunes 20 de Diciembre de 1999 22:52
Asunto: Marcapasos y nuevo milenio./Pacemaker and new millennium
Pregunta breve y concreta:
¿Existe algun tipo de marcapasos que podria afectarse por el cambio del milenio y el trastorno de algunas computadoras?
Gracias anticipadas por la respuesta.
Dr. Luis E. Castro Diaz.
Respuesta breve y concreta:
No. Los marcapasos y cardiodesfibriladores no tienen incorporados relojes de tiempo real y por lo tanto no pueden afectarse por los eventuales transtornos del llamado efecto 2000.
El tema fue exhaustivamente analizado en el Foro Y2K del Primer Congreso Virtual de Cardiologia. Los mensajes intercambiados acerca del tema estan disponibles y pueden serme solicitados. En el area cientifica del Congreso, hay una Conferencia del Dr. Jorge Rodriguez
sobre el Sindrome Y2K y el area Salud.
Cordialmente.

Brief and concrete question:
Is there some kind of pacemaker that could be affected by the turn of the millennium, and the disorders  in some computers?
Thanking you in advance for your answer.
Dr. Luis E. Castro Diaz.
Chitre, Panama.
Brief and concrete answer:
No. Pacemakers and defibrillators have not been incorporated real time clocks, and therefore they cannot be affected by the possible disorders of the so-called 2000 effect.  
The topic was exhaustively analyzed in the Y2K Forum of the First Virtual Congress of Cardiology. The messages exchanged about this
matter are available, and you can ask me for them.
In the scientific area of the Congress, there is a Lecture by Dr. Jorge Rodriguez about the Y2K Syndrome, and the Health area.
Cordially,
Edgardo Schapachnik
edgardo@schapachnik.com.ar

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#113 De: Jose Luis Suarez <lsuarez@intramed.net.ar>
Enviado: Lunes 20 de Diciembre de 1999 17:00
Asunto: Telefonos celulares digitales/Digital cellular phones.
Acerca de la consulta de la Dra.Nina Belova sobre los telefonos inalambricos y celulares, me complace responderle que no existen problemas con los telefonos inalambricos.
Con relacion a los celulares, trabajamos con el Dr.Sergio Dubner y presentamos nuestra experiencia en CARDIOSTIM del pasado anio 98 en 125 pacientes.
Concluimos que solo los aparatos digitales pueden causar interferencia y cuando se operan muy proximos al generador. La interferencia es casi excluyente en los sistemas unipolares y mas frecuente cuando mas remota es la antena que se usa en el momento de la operacion (mayor
amperaje requerido).
De todas maneras en nuestra experiencia, las interferencias ocurrieron en aproximadamente el 10 %, y tuvieron escasa significacion clinica, muchas de tipo reversion de Modo, dado que los equipos tienen imanes en los microfonos.

In regard to Dr. Nina Belova's consult about wireless telephones, and cellular phones, I am glad to answer that there are no problems with wireless telephones.
About cellulars, we worked with Dr. Sergio Dubner, and we presented our experience in CARDIOSTIM, last year, 1998, in 125 patients.
We concluded that only digital machines can cause interference, and when they are used very near the generator.
The interference is almost excluding in unipolar systems, and more frequent when the antenna used at the moment of operation is more remote (a greater amperage required).
Anyway, in our experience, interference happened in approximately a 10%, and had scant clinical significance, many of Mode reversion type, since the equipments have magnets in the microphones.
Dr. Jose Luis Suarez
Buenos Aires, Argentina

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#114 De: Ignacio Perez Galvez <irpg@yahoo.com>
Enviado: Martes 4 de Enero de 2000 21:02
Asunto: Marcapasos en ninios/Pacemakers in children
Estimados colegas:
Algo tarde en esta opinion, pero creo que sirva para algo. Tengo experiencia en 4 ninnos que necesitaban MP: dos de ellos tenian BAV congenito, uno presentaba una arritmia Auricular con BAV intermitentes y el otro estaba operado de una Tetralogia de Fallot y presentaba un BAV de 3er grado; los 4 tenian 6 annos de edad y debian esperar hasta los 10 annos para el implante de los MP, pero sus respectivos estados clinicos no daban margen de tiempo; por esa razon le colocamos los MP via subclavia y endocardicos con la modalidad de DDD en tres de ellos y uno con VDD. El tipo de MP que se puso fue Physios de la Biotronic y ninguno presento problemas salvo el desplazamiento del electrodo de AU que se reubico de inmediato en uno de ellos. Sobre el problema del electrodo: que no falle el sensaje en el transcurso del crecimiento del los ninnos; se les dejo un asa para que se reajustara al crecimiento y la fijacion del electrodo se realiza con un asa que cede al crecer los ninnos. La evolucion de los ninnos ha sido muy favorable hasta Julio del 99 en todos sus aspectos; el ninno operado del Fallot aumento de peso y pudo caminar solo, los demas reanudaron sus vidas normales.
En la actualidad se de dos de ellos que estan bien y espero recibir informes de ellos en proximos meses.
Espero que esto ayude en algo al ninno consultado.

Dear colleagues:
Somehow late in this opinion, but I think it may be useful. I have experience in 4 children that needed PM: two of them had congenital AVB, one presented atrial arrhythmia with intermittent AVB, and the other was operated with tetralogy of Fallot, and presented a 3rd degree AVB: the 4 were 6 years old, and had to wait until reaching 10 years for the implantation of PM, but their respective clinical states did not provide us with leeway: due to this we placed the PM subclavian and endocardial via with the modality of DDD in three of them, and one with VDD. The type of PM that we used was a Physios by Biotronic, and none presented problems, except for the displacement of the electrode of auricle that was immediately relocated in one of them. About the problem of electrode: sensing should not fail during the growth of the children; an ansa was left for readjustment during growth, and fixation of electrode is carried out with an ansa that yields as the children grow. The evolution of children has been very favorable until July 1999 in all aspects: the operated child due to Fallot increased his weight, and was able to walk by himself, the rest reinitiated their normal lives.
Currently, I know that two of them are well, and I expect to receive reports about them in the following months.
I hope that his helps somehow the child that was consulted about.
Dr. Ignacio R. Perez Galvez

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#115 De:  Carlos Alberto Giribaldi <cgiribaldi@arnet.com.ar>
Enviado: Lunes 10 de Enero de 2000 22:42
Asunto: Amiodarona/Amiodarone
Les ruego me envien informacion sobre reacciones adversas de la amiodarona. Si uds no pueden enviarmelas les ruego me informen donde las puedo obtener por e mail. Gracias por toda la informacion recibida cgiribaldi@arnet.com.ar

I beg you to send me information about adverse reactions to amiodarone. If you cannot send it to me, please, let me know where I can obtain it by e-mail. Thank you for all the information I have received. cgiribaldi@arnet.com.ar

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#116 De: Fransico Eduardo Viano <fraviano@infovia.com.ar>
Enviado: Miercoles 12 de Enero de 2000 00:37
Asunto: Torsades de pointes. Miocarditis Toxica/Torsades de pointes. Toxic Myocarditis.
Estimados Colegas:
Queria consultarlos acerca del "tema del Momento: Maradona".
Cual es la experiencia que tienen respecto a Miocarditis Toxica, en este caso puntualmente por cocaina. Que conducta seria conveniente adoptar con el "paciente" respecto de la arritmia grave que presento.

Dear Colleagues:
I would like to consult with you about the "topic of the moment: Maradona".
Which is your experience about Toxic Myocarditis, in this case concretely due to cocaine. Which would be the convenient management to adopt with the "patient" about the acute arrhythmia he displayed.
Dr. Francisco E. Viano ( h )

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#117 De: Moderador del Foro <edgardo@schapachnik.com.ar>
Enviado: Miercoles 12 de Enero de 2000 16:43
Asunto: Amiodarona/Amiodarone
Estimados colegas y amigos:
En relacion a la consulta efectuada por Carlos Alberto Giribaldi, <cgiribaldi@arnet.com.ar> acerca de los efectos adversos de la amiodarona, podriamos sintetizarlos en los siguientes:
A) Cardiacos
B) Extracardiacos
A) Efectos adversos a nivel cardiaco
Bradicardia sinusal asintomatica
Aceleracion de TV monomorfa inducible (13%)
Proarritmia sostenida espontanea (4%)
Transformar en TV sostenida, una TV no sostenida (efecto dudoso)
Torsoades de pointes, cuando el QT es > de 600 mseg (0 al 2.8%)
En pacientes portadores de cardiodesfibriladores implantables:
aumento del umbral de desfibrilacion
enlentecer la arritmia por debajo de la frecuencia establecida para su detecccion.
B) Efectos adversos a nivel extra cardiaco
Toxicidad pulmonar ---> fibrosis pulmonar
Alteraciones tiroideas (mas frecuente, hipotiroidismo)
Alteracion de la funcion hepatica ---> hepatitis fatal y cirrosis
Depositos corneanos
Temblores, cefaleas, polineuritis
Fotosensibilidad
Pigmentacion azulada de la piel
Fuente consultada: ARRITMIAS CARDIACAS, de Jorge Gonzalez Zuelgaray
Cordialmente.

Dear colleagues and friends:
Concerning the consult carried out by Carlos Alberto Giribaldi, <cgiribaldi@arnet.com.ar> about the adverse effects of amiodarone, we may summarize them in:
A) Cardiac
B) Extra-cardiac
A) Adverse effects at cardiac level
Asymptomatic sinusal bradycardia
Acceleration of monomorphic inducible VT (13%)
Spontaneous sustained proarrhythmia (4%)
Transformation of a non-sustained VT into a sustained VT (doubtful effect)
Torsades de pointes, when QT is > than 600msec (0 to 2.8%)
In patients who are carriers of implantable cardioverter defibrillators:
increase in defibrillation threshold
slowing of arrhythmia under the frequency established for detection
B) Adverse effects at extra-cardiac level
Pulmonary toxicity ---> pulmonary fibrosis
Tiroideal alterations (more frequently, hypotiroidism)
Alteration of hepatic function ---> fatal hepatitis and cirrosis
Corneal deposits
Tremors, headaches, polyneuritis
Photosensitization
Bluish pigmentation of the skin
Consulted source: "ARRITMIAS CARDIACAS" (CARDIAC ARRHYTHMIAS), by Jorge Gonzalez Zuelgaray
Cordially,
Edgardo

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#118 De: Daniel Boccardo <boccardo@agora.com.ar>
Enviado: Miercoles 12 de Enero de 2000 16:49
Asunto: Torsades de pointes. Miocarditis Toxica /Torsade des pointes. Toxic miocarditis
Estimados colegas:
Antes que nada, no hay evidencia de que Maradona haya sufrido realmente esta clase de arritmia (la que se denomina torsade des pointes). Toda la informacion que nosotros, los mortales tenemos es lo que se muestra en los medios de comunicacion, que probablemente sea bastante distante de la realidad. Ademas, siempre me gusta comprobar por mi mismo un trazado del ECG (lo llaman pragmatismo) para poder hacer un diagnostico propio.
A pesar de todo esta circo que resulta dificil de creer, esto es lo que tengo que decir:
1. Es muy probable que la ex-estrella del futbol sufra cardiomiopatia dilatada inducida por la cocaina, que es muy conocida entre los jugadores de la NBA. Reggie Lewis, que murio repentinamente en julio de 1993 mientras jugaba basquetbol para los Celtas de Boston, es el caso mas famoso. La autopsia revelo una cardiomiopatia dilatada grave con fibrosis extensa, probablemente relacionado
con el uso cronico de cocaina. Un equipo de medicos de Boston, mundialmente reconocidos, ya habia diagnosticado sincope vasovagal en un episodio previo, y permitieron que la estrella continuara jugando!! (Este habia firmado un contrato multimillonario en dolares con los Celtas de Boston)
2. Durante el consumo agudo de cocaina, se produce una vasoconstriccion generalizada que puede inducir isquemia, infarto agudo del miocardio, insuficiencia renal aguda con fase poliurica (recuerdan la cantidad de litros que Maradona orino?) y crisis. Casi cualquier arritmia cardiaca puede surgir, asi que la torsada no es mas que una posibilidad en una larga lista... Siempre y cuando lo que leamos en la prensa sea verdad...
3. El tratamiento es igual al de cualquier otra torsada inducida por drogas. Por suerte, en la mayor parte de los casos esta es una taquicardia auto-sostenida, y raramente degenera en fibrilacion ventricular. Una vez eliminada la causa (es decir: drogas, desequilibrio electrolitico, anormalidades del acido-base, etc.), la arritmia desaparece. La frecuencia a altas velocidades (mas de 110lpm) es una buena idea tambien, hasta que los efectos de la droga desaparezcan.
Muchisimas gracias por permitirme expresar mi opinion sobre un paciente tan interesante.
Daniel Boccardo, MD, FACC

Dear Colleagues:
First of all, there is no evidence that Maradona really had this kind of arrhythmia (the so called torsade des pointes). All the information we mortals have is whatever showed up in the media, which probably is very distant from reality. Besides, I always like to see for myself an ECG tracing (pragmatic, they call it) so I can make my own diagnosis.
In spite of all this hard-to -believe-circus. this I have to say:
1- Most likely the ex- soccer star suffers from cocaine-induced dilated cardiomyopathy, which is very well known among NBA players. Reggie Lewis, who died suddenly in July 1993 while playing basketball for the Boston Celtics , is the most famous case. The autopsy revealed severe dilated cardiomyopathy with extensive fibrosis, probably related to chronic cocaine use. A team of world reknown doctors from Boston had already diagnosed vaso-vagal syncope from a previous episode, and permited the star to continue playing!! (He had signed a multi-million dollar contract with the Boston Celtics)
2- During the acute consumption of cocaine, there is generalized vasoconstriction, which can induce isquemia, acute myocardial infarction, acute renal failure with a polyuric phase (remember how many liters Maradona urinated?) and seizures. Almost any cardiac arrhythmia can ensue, so torsade is just one more in a long list... Provided that what we read in the news is true...
3- The treatment is as of any other drug-induced torsade. Fortunately, this is most of the times a self-sustained tachycardia, and it seldom degenerates into ventricular fibrillation. So once you remove the cause (that is: drugs, electrolyte imbalance, acid-base abnormalities, etc), the arrhythmia disappears. Pacing at high rates (above 110 lpm) is also a good idea, until the effects of the drug are gone.
Thank you very much for allowing me to express my opinion in such an interesting patient.

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#119 De: Carlos Alberto Giribaldi   <cgiribaldi@arnet.com.ar>
Enviado: Jueves 13 de Enero de 2000 00:31
Asunto: Consulta/Consult
Estimado colega:
Desearia conocer el criterio a adoptar ante un paciente (62) quien toma 200 mg de amiodarona diarios desde hace 2 anos como tratamiento en una arritmia (extrasistolia ventricular frecuente con periodos de bigeminia sin isquemia demostrada ni otra patologia}, actualmente controlada,  absolutamente quien desarrolla un hipotiroidismo importante con aumento de tsh {17 ui} disminucion de t3 {2.21} y t4 {0.91} ug / % .
Preguntas:
1) debo suspender medicacion esperando restablecer la funcion tiroidea por suspension del bloqueo.
2) debo suspender medicacion y sumistrar medicacion tiroidea.
En sintesis debo esperar que disminuyendo la dosis o suspendiendo la medicacion se restablecera la funcion tiroidea. cual es la experiencia de uds en estos casos.
Muchas gracias.

Dear colleague:
I would like to know the criterion to be adopted faced with a patient (62) who takes 200mg of amiodarone daily, since 2 years ago as treatment for an arrhythmia (frequent ventricular extrasistole with periods of bigeminy without proven ischemia, or any other pathology), currently absolutely controlled, who developed an important hypothyroidism with increase of tsh (17ui) decrease of t3 (2.21) and t4 (0.91) ug/%.
Questions:
1) I must suspend medication while waiting to reestablish thyroid function due to suspension of blockade
2) I must suspend medication and administer thyroid medication.
Summarizing, I must hope that by diminishing the dose, or suspending the medication, thyroid function will be reestablished. Which is your experience in these cases?
Thank you very much.

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Update
Feb/24/2000