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#175 De: Daniel Boccardo <boccardo@agora.com.ar>
Enviado: Miercoles 8 de Marzo de 2000 09:56
Asunto: Re: Cardioversion electrica/Re: Electric cardioversion
Estimados colegas:
En forma universal utilizamos desde hace anios Propofol endovenoso (Diprivan, nombre comercial en Argentina). Como es un liquido de color blanquecino lo llamamos "la leche" y le damos en forma rapida unos 2 cc y vemos la respuesta, que es inmediata. Si esa dosis es insuficiente, le damos otro cc mas y cuando el paciente no responde a requerimientos verbales,actuamos inmediatemente procediendo a la CV electrica. El efecto dura unos 5-10 minutos y hay total anestesia y amnesia. Hay que tener precaucion de tener lista una ambu-bag para ventilar al paciente en caso de depresion respiratoria, que por supuesto desaparece al irse el efecto de la droga.
Gracias por permitirme opinar sobre este tema

Dear colleagues:
Universally, we have been using for several years endovenous Propofol (Diprivan, trademark in Argentina). As it is a whitish liquid we call it "milk", and we administer 2cc quickly and observe the response, which is immediate. If the dose is not enough, we administer another 1cc, and when the patient does not respond to verbal requests, we act immediately, proceeding with electric cardioversion. The effect lasts around 5-10   minutes, and there is total anesthesia and amnesia. One has to be cautious and have an ambu-bag ready to ventilate the patient in case of respiratory depression, which of course disappears when the effect of the drug leaves.
Thank you for letting me express my opinion about this topic.
Daniel Boccardo, MD,FACC

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#176 De: LUIS CARLES OLIVAN SAYROL <lolivan@sv.ftecla.es>
Enviado: Jueves 9 de Marzo de 2000 10:02
Asunto: Fluter Auricular/Atrial Flutter
Estimados colegas:
Dado los constantes cambios en la actuación frente a un fluter auricular, estaría interesado en saber vuetras opiniones a la hora de tratar un fluter de mas de 48 horas o de menos de 48 horas , y comportamiento en cuanto a la anticoagulación, tanto si cardioversión farmacológica como si cardioversión eléctrica.
Por otro lado desearía saber si el fenómeno de aturdimiento de la aurícula como FR tombogénico tambien se da con la cardioversión farmacológica
Sin mas recibid un cordial saludo

Dear colleagues:
Given the constant changes in actions when faced with an atrial flutter, I would be interested in learning your opinions about treating a flutter older than 48 hours, or with less than 48 hours, and management in regard to anticoagulation, both with electric   or pharmacological cardioversion.
On the other hand I would like to know if the phenomenon of stunning of the auricle as thrombogenic factor also happens with pharmacological cardioversion.
I send my regards,
Dr Lluis Olivan
HOSPITAL SANTA TECLA
Tarragona Spain

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#177 De: Jaime Mallandrich <jmallandrich@comll.es>
Enviado: Jueves 9 de Marzo de 2000 21:22
Asunto: Re: Cardioversion electrica/Re: Electric cardioversion
Dra Rita Ibarra.
El propofol quizas sea actualmente el farmaco mas practico para cardioversion. En España existen 2 presentaciones: al 10%, y al 20%. para cardioversion es suficiente una dosis de 1 mg/Kg. para conseguir de forma rapida un estado de "suenio" que permita la maniobra. Debe vigilarse la posibilidad de una depresion respiratoria puntual. El cese del efecto es rapido ( unos 10 min. ) y bien tolerado. ( normalmente acostumbran a tener sueños agradables.)
Cordialmente.

Dr. Rita Ibarra:
Propofol may be currently the most practical drug for cardioversion. In Spain there are 2 presentations: in 10%, and in 20%. For cardioversion  one dose of 1mg/Kg. is enough to obtain quickly a state of "sleepiness" that may allow maneuvering. One must watch for the possibility of a precise respiratory depression. The end of the effect is quick (around 10min.) and well tolerated (normally they have pleasant dreams).
Cordially,
J. Mallandrich

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#178 De: Alejandro Vilchez <alejandrovilchez@hotmail.com>
Enviado: Jueves 9 de Marzo de 2000 11:46
Asunto: Cardioversion electrica/Electric cardioversion
Estimados colegas:
En nuestro servicio en el Hospital Italiano de La Plata (Argentina), utilizamos y desde hace ya mucho tiempo tiopental sodico.El nombre comercial es el Penthotal. De la misma manera lo diluimos en 20cc y administramos aproximadamente unos 4cc lo que equivale a 200 mg  que es la dosis parauna persona de unos 70 kg aproximadamente. La inyeccion debe ser en aprox. 30-60seg, en caso de ser necesario  puede hacerse 1cc mas. El efecto es similar al propofol pero es mucho mas barato. Cuando el paciente esta dormido se procede a la CVE. Inmediatamente el paciente despierta. Con esta intervencion el paciente al despertar no siente dolor ni recuerda nada.
En un trabajo que hemos realizado con esta metodologia en FA cronica y la anestesia realizada por nosotros (residentes) sobre 50 pacientes no tuvimos ninguna complicacion, todos pasaron a RS inmediatamente y al alta solo dos recurrieron en la arritmia. El alta de los pacientes fue al dia siguiente.

Dear colleagues:
In our service at the "Hospital Italiano" from La Plata (Argentina), we have been employing thiopental sodium for a long time. The trade name is Pentothal. We dilute it as well in 20cc and we administer approximately some 4cc what is equivalent to 200mg which is  the dose for a 70kg person, approximately. The injection must be administered in more or less 30-60 seconds, if necessary an additional 1cc may be used. The effectis similar to propofol, but much cheaper.  When the patient is asleep you proceed with electric cardioversion. The patient wakes up immediately. With this intervention, when the patient wakes up s/he does not feel any pain or remember anything.
In a work we have carried out with this methodology in chronic AF, and anesthesia carried out by us (residents) on 50 patients, we
had no complications, they all went into sinus rhythm immediately, and after dismissal only in two of them arrhythmia recurred. The
patients were dismissed the following day.

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#179 De: Alejandro Cuesta <arritmia@yahoo.com>
Enviado: Viernes, 10 de Marzo de 2000 11:25 a.m.
Asunto: Re: Cardioversion electrica/Re: Electric cardioversion
Estimada colega:
Nosotros empleamos para la CVE de pacientes con fibrilación y flutter auricular en régimen ambulatorio Pentobarbital sódico. Hacemos un bolo lento de de 3 mg/kg. Utilizamos catéter nasal de oxígeno a flujo libre o controlado según el caso y monitorizamos con saturómetro de pulso. Los pacientes no refieren haber sentido dolor y el tiempo de despertar que tenemos es de 7 +-2 minutos (M y 1DS). Salvo por otra razón se van de alta a la hora de reposo sentado.
No hemos tenido complicaciones mayores. Alguna vez cáe la saturación pero se corrige rápidamente con la elevación del maxilar inferior. Muy  rara vez tuvimos necesidad de apoyar con ambú por pocos minutos. En pacientes con insuficiencia hepática o renal significativa hay que reducir la dosis.
Saludos.

Dear colleague:
We employ for electric cardioversion in patients with atrial fibrillation and flutter in ambulatory regimen, sodium Pentobarbital. We make a slow   3mg/kg bolus. We use nasal catheter of oxygen in free or controlled flow according to the case, and we monitor with  pulse oximeter. The patients do not mention having felt pain, and the time to wake up that we have is 7+-2 minutes (mean and 1  standard deviation). Except for other reason, they are dismissed after an hour of rest by sitting.
We have not had greater complications. Every once in a while saturation falls, but it is quickly corrected with elevation of the inferior maxilar. We rarely needed supplement with ambu-bag for a few minutes. In patients with significant hepatic or renal failure the dose must be reduced.
Regards,
Alejandro Cuesta

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#180 De: Claudio Santibañez <csanti4@hotmail.com>
Enviado: Viernes, 10 de Marzo de 2000 11:25 a.m.
Asunto: Experiencia sedacion cardioversion/Experience on sedation for cardioversion
En Relacion a la solicitud de opiniones respecto a experiencia en sedación para cardioversion, mi humilde experiencia en ellas son alrededor de  50 cardioversiones externas para 90% FA y resto flutter y he usado segun protocolo dosis crecientes de midazolam ev parto con 5mg hasta 15 mg en pacientes de mas de 100kg pero en general es suficiente con 7,5mg, los pacientes reaccionan con dolor con 200j o mas joules pero luego al despertarlos con flumazenil no recuerdan nada , en realidad es una sedaciónque no me ha dado problemas-
Saludos y un abrazo.

In regard to the request of opinions about experience on sedation for cardioversion, my humble experience in them are around 50 external cardioversions for 90% of AF and the rest flutters, and I employed according to protocol increasing doses of endovenous midazolam. I begin with 5mg until 15mg in patients of more than 100kg but in general is enough with 7.5mg, the patients react to pain with 200j or more joules but then, when they woke up with flumazenil they remember nothing, in fact this is a sedation that has given me no problems.
Regards and hugs,
Dr. Claudio Santibáñez Catalan
Internista Hospital de Castro- Isla de Chiloe-Chile

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#181 De: Fernando Muñoz <uppsala@ctv.es>
Enviado: Viernes 10 de Marzo de 2000 03:48
Asunto: Re: Cardioversion electrica/Re: Electric cardioversion
Dado que el Propofol es un gran hipnotico es empleado como recurso en gran cantidad de procedimientos. Pero no debemos olvidar que no posee efecto analgesico alguno, no siendo infrecuente que a partir de unos pocos minutos posteriores a la cardioversion, los enfermos senialen sensacion como de "pinchazos" allí donde se ubicaron las palas. Por este motivo, al hipnotico la asocio un  derivado morfico, suelo emplear el Fentanilo, que con dosis muy bajas 0.001 mgr/kg evitan estas molestias posteriores, sin ocasionar prolongacion del tiempo del despertar, o emesis posterior.
Con respecto al Propofol, se deben de tener siempre la prudencia de no realizar una administracion rapida del bolo por ocasionar descenso brusco y profundo de la TA, que en el caso concreto de alguien al cual queremos revertir una arritmia, no es una ayuda precisamente, y como segunda salvedad. El hecho de ocasionar descenso del flujo coronario, lo que se debe de tener cuenta en caso de cardiopatia isquemia subyacente. Cuando es un enfermo anioso, con gran variedad de patologia cronica y ademas su problema arritmogenico, suelo emplear la asociacion de Etonidato+fentanest. (recordar el efecto del etionidato sobre la sintesis de hormonas esteroideas). Coincido igualmente con la opinien expresada de que este tipo de tratamiento se debe de realizar siempre que como condicion previa tengamos el soporte de monitorizacion y tratamiento adecuado.

Since Propofol is a great hypnotic agent, it is employed as a resource in a great amount of procedures. But we must not forget that it has no analgesic effect at all, not being infrequent that a few minutes after cardioversion, the patients mention a sensation like "pinching" where the paddles were placed. Due to this, I associate to the hypnotic agent a morphic derivative, I usually employ Fentanyl, that in very low doses, 0.001mgr/kg, prevents this afterwards troubles, without causing extension of awakening time, or afterwards emesis. In regard to Propofol, one must always be cautious in order not to administer the bolus quickly because it may cause an abrupt and deep decrease of AT, that in the  concrete case of someone in whom we want to revert an arrhythmia, does not precisely help; and I want to make a second thing clear: the fact of causing decrease of coronary flow, what must be taken into account in case of subjacent ischemic heart disease. When the patient is old, with a great variety of chronic pathologies, and besides arrhythmogenic problem, I usually employ the association Etionidate+fentanest (remember the effect of etionidate on the synthesis of steroid hormones). Likewise I agree with the opinion expressed about that this kind of treatment must be always carried out as long as we have the support of a proper treatment and monitoring as a prior condition.

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#182 De: Moderador del Foro <curso@schapachnik.com.ar>
Enviado: Lunes 13 de Marzo de 2000 23:10
Asunto: Clase Nro 12 en espaniol/Class No 12 in Spanish
Informamos a los alumnos del Curso de Arritmias por Internet que se halla disponible la Clase Nro. 12 acerca de Ablacion por cateter (solo en
espaniol).
Puede accederse a la misma desde la pagina web del Curso:
http://schapachnik.cvi.com.ar/curso.html
o
http://schapachnik.cvi.com.ar/curso_arritmias/ablacion
Palabras claves para acceder :
USER UD: Hospital
PASSWORD: Argerich
Asimismo, en las paginas del Primer Congreso Virtual de Cardiologia estan disponibles las Clases 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9  y 10.
Cordialmente.

Dear Colleagues and friends:
We inform to the attendants to the Course on Arrhythmias by Internet, that Class No 12 about Radiofrequency catheter ablation is available (only in Spanish).
You may access it from the web page of the Course:
http://schapachnik.cvi.com.ar/curso.html
or
http://schapachnik,cvi.com.ar/curso_arritmias/ablacion
Key words to access:
USER ID: Hospital
PASSWORD: Argerich
Likewise, in the pages of the First Virtual Congress of Cardiology, Classes 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 and 10 are available.
Cordially,
Edgardo Schapachnik

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#183 De: Fernando Scazzuso <fscazzuso@intramed.net.ar>
Enviado: Lunes 13 de Marzo de 2000 20:20
Asunto: Re: Aleteo auricular/Re: Atrial flutter
En relacion a la consulta sobre Aleteo auricular, realizada por el Dr. LUIS CARLES OLIVAN SAYROL <lolivan@sv.ftecla.es>, el pasado dia 9 de marzo, el Dr. Fernando Scazzuso, envia la siguiente contribucion.
En la actualidad la anticoagulacion en el aleteo debe manejarse igual que en la FA. No recomendamos la cardioversion farmacologica por la baja tasa de exitos en agudo. Si se elige este tipo de tratamiento, recordar que esta contraindicado la utilizacion de drogas del grupo IC por enlentecer el circuito y aumentar el pasaje AV (a menos que se administre previamente drogas bloqueantes del calcio o digital). Las drogas del grupo IA no las utilizamos por ser vagoliticas y correr el mismo riesgo aunque por un mecanismo diferente (salvo que se tome igual precaucion). Lo mas efectivo en el momento agudo es la cardioversion electrica.
Por ultimo teniendo en cuenta la baja tasa de conversion a ritmo sinusal aguda y la alta tasa de recurrencia en el tratamiento cronico con farmacos proponemos la ablacion por radiofrecuencia como tratamiento de primera eleccion. El porcentaje de exito es superior al 85% y las complicaciones menor al 1%.
Cordialmente.

About the consult about atrial flutter carried out by Dr. LUIS CARLES OLIVAN SAYROL <lolivan@sv.ftecla.es>, on last March 9th, Dr. Fernando Scazzuso sends the following contribution.
Currently, anticoagulation in flutter must be managed just as AF. We do not advise pharmacological cardioversion due to the low rate of success in acute. If this kind of treatment is chosen, remember that use of drugs from the group IC is contraindicated, because they slow down the circuit, and increase the AV passage (unless calcium blocking drugs or digitalis are previously administered). We do not use drugsfrom the group IA because they are vagolytic, and we run the same risk through a different mechanism (unless the same precautions are taken). Electric cardioversion in the acute moment is the most effective treatment.
Finally, taking into account the low rate of conversion to acute sinus rhythm, and the high rate of recurrence in chronic treatment with drugs, we propose radiofrequency ablation as first choice treatment. The percentage of success is above an 85%, and complications lower than 1%.  Cordially,
Dr. Fernando Scazzuso

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#184 De: Benjamin A. Uribe Efres <dep.cardiologia@codetel.net.do>
Enviado: Lunes, 13 de Marzo de 2000 06:26 p.m.
Asunto: Re: Cardioversion electrica/Re: Electric cardioversion
DRA. RITA IBARRA CASTILLO
ritaic@impsat.net.ec
Estimada Rita:
DATOS SOBRE CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
PROCEDIMIENTO URGENTE
Deben revisarse uno por uno los siguientes puntos:
1) paciente: colocarlo en decúbito supino retirando cabecera de la cama, retirar prótesis 8dentarias, canalizar vía venosa periférica, administrar oxigenoterapia con mascarilla previamente, monitorizar una derivación con onda R evidente, colocar compresas húmedas en zonas de aplicación de la descarga (paraesternal derecho en 3°-4° espacio intercostal y zona externa al ápex) sin que contacten entre sí.
2) desfibrilador: seleccionar modo sincronizado en todos los casos excepto en la fibrilación ventricular, seleccionar intensidad de la descarga (FA 100 -200 Julios, flúter 50 Julios, TV 50-100 Julios, TSV 25-100 Julios, fibrilación ventricular de 200-360 Julios), verificar una vez con descarga al aire. La cardioversión eléctrica debe siempre evitarse con digital (puede producir asistolia o arritmias ventriculares intratables), pero si fuera indispensable (p. ej., fibrilación ventricular o arritmias malignas que no responden a fármacos), es conveniente la colocación de un marcapasos transitorio profiláctico; debe administrarse antes lidocaína y utilizar bajas energías;
3) sedación: de elección etumidato (Sibul, ampollas de 20 mg), 0,3 mg/kg en inyección iv. lenta (5 min), cesando la infusión al obtener efecto; como alternativa puede usarse el tiopental (Pentotal, ampollas de 0,5 y 1 g) o el diazepam (Valium, ampollas de 10 mg);o el Propofol 10.0 mg. por cc. Induccion anestesica 0.5-1mg./ kg...4 ml/40 mg aproximadamente cada 10 segundos en un adulto normal medio. Efectos cardiovasculares En sentido general, el propofolproduce una disminución dosis-dependiente de la presión sanguínea y resistencia vascular periférica similar al isoflurano. El propofol deprime la contractilidad del miocardio al igual que los demás agentes halógenados. Sin embargo, el gasto cardíaco se mantiene, al igual que el isofurano, gracias a la vasodilatación y puede causar taquicardia y aumento de la presión arterial, particularmente si se aumenta su concentración abruptamente. Está relacionado con una mayor incidencia de náuseas y vómitos comparado con anestésicos intravenosos. La falta de potencia (relativa) aumenta el costo de la anestesia. Su uso en pacientes coronarios conocidos debe ser cuidadoso debido a los efectos cardiovasculares.
4) material de resucitación: debe incluir todo lo habitual y es conveniente tener preparado un Ambú con conexión a fuente de oxígeno, laringoscopio y tubo orotraqueal, y una ampolla de atropina cargada.
TRATAMIENTO ELECTIVO
Además de todo lo anterior, se tendrá en cuenta: 1) anticoagulación: está indicada si existe valvulopatía mitral, antecedentes de embolia o si la arritmia es fibrilación auricular, se la considera aguda dentro de las primeras 24 horas, luego de este lapso se considera crónica. En el caso del Flutter o aleteo auricular, se lo debe considerar de igual modo, ya que a la luz de los ultimos trabajos el riesgo de embolia es similar. En el caso de cardioversion electrica y flutter la recurrencia en el seguimiento es elevada, motivo por el cual la solucion al problema del paciente y sus complicaciones asociadas, se realiza mediante la Ablacion RF. La tasa de exito es superior al 85% y las complicaciones son del orden del 1%, que en ningun caso incluye mortalidad. La anticoagulacion debe realizarse con dicumarínicos al menos tres semanas antes del procedimiento y mantener 2-4 semanas después. Si no es conveniente retrasar la cardioversión puede anticoagularse con heparina 24 horas antes; y
2) administración previa de fármacos antiarrítmicos para asegurar la permanencia en ritmo sinusal. Depende de cada caso y en general se usan fármacos de la clase Ia para la FA. Si el paciente toma digital debe suspenderse 48-36 h antes del procedimiento.
Saludos desde SANTO DOMINGO

DR. RITA IBARRA CASTILLO
ritaic@impsat.net.ec
Dear Rita
DATA ABOUT ELECTRIC CARDIOVERSION
URGENT PROCEDURE
One by one, the following items should be checked:
1) patient: place him in decubitus supine position, remove headboard, remove dental prostheses, channel peripheral venous path, previously administer oxygen-therapy with mask, monitor a derivation with evident R wave, place wet compresses in areas of application of discharge (right parasternal in 3rd-4th intercostal space and external area of apex) without touching each other.
2) defibrillator: select synchronized mode in all cases but ventricular fibrillation, select intensity of discharge (AF 100-200 Jules, flutter 50 Jules, VT 50-100 Jules, SVT 25-100 Jules, ventricular fibrillation of 200-300 Jules), check once with discharge in the air. Electric cardioversion must be always prevented with digitalis (it may produce asystole or ventricular arrhythmias that cannot be treated), but if it was indispensable (e.g.: ventricular fibrillation or malignant arrhythmias that do not respond to drugs), it is convenient to place a transitory prophylactic pacemaker; previously, lidocaine must be administered, and use low energies;
3) sedation: of choice, etumidate (Sibul, 20mgampoules), 0.3mg/kg in iv slow injection (5 min), stopping infusion when an effect is obtained; as an alternative thiopental may be used (Pentothal, 0.5 and 1g ampoules) or diazepam (Valium, 10mg ampoules); or Propofol 10.0mg by cc. Anesthesia induction 0.5-1mg/kg...4ml/40mg approximately, each 10 seconds in a normal medium adult. Cardiovascular effects. In general, propofol produces a dose-dependent decrease of blood pressure and peripheral vascular resistance similar to isoflurane. Propofol depresses myocardium contractility just as the rest of halogen agents. However, the cardiac output is maintained, just as isoflurane, thanks to vasodilatation, and it may cause tachycardia, and increase of blood pressure, especially if its concentration is abruptly increased. It is related to a greater incidence of nausea and vomiting compared with intravenous anesthetics. The lack of (relative) power increases the cost of anesthesia. Its use in known coronary patients must be careful, due to the cardiovascular effects.
4) resuscitation material: it must include everything that is usual, and it is convenient to have an ambu-bag prepared with connection to oxygen source, laryngoscope and orotracheal tube, and a loaded ampoule of atropine. 
TREATMENT OF CHOICE
Besides all that has been stated previously, the following must be taken into account:
1) anticoagulation: it is indicated if there is mitral valvular heart disease, history of embolism, or if the arrhythmia is atrial fibrillation, it is considered acute within the first 24 hours, after this period it is considered chronic. In the case of flutter or atrial flutter, it must be considered equally, since in the light of the latest works, the risk of embolism is similar. In the case of electric cardioversion and flutter, recurrence in follow up is high, that is why the solution to the patient's problem and its associated complications, is carried out through radio frequency ablation. The rate of success is above 85%, and complications are around a 1%, that in no case includes mortality. Anticoagulation must be made with dicumarol at least three weeks before the procedure, and maintained 2-4 weeks afterwards. If it is no convenient to delay cardioversion, anticoagulation may be performed with heparin 24 hours previously; and
2) previous administration of antiarrhythmic drugs to ensure permanence in sinus rhythm. It depends on each case, and in general drugs class Ia are used for AF. If the patient takes digitalis, it must be withheld 48-36hs before the procedure.
Regards from SANTO DOMINGO
Dr. Benjamin Uribe Efres

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Mar/18/2000