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#11 De:  M. Beltramino <marigel@ciudad.com.ar>
Enviado: Jueves 7 de Octubre de 1999 06:31
Asunto: Re: Animal con episodio sincopal/Re: Animal with syncopal episode
Mi impresion es que se trata de extrasistoles supraventriculares bloqueadas (tira superior e inferior) lo que determina la frecuencia baja (dice que el perro deberia tener 140). Los P-P si bien irregulares tienen una regularidad Largo-Corto en los 4 latidos registrados.   Comparando el final de T en la tira superior con la del medio se ve claramente la P bloqueada. En la tira inferior, si bien es mala, la P ectopica coincide con la P bloqueada en la tira superior. Seria conveniente tener una derivacion larga, a velocidad de 25 mm/seg y con una sensibilidad de 1 cm= 1mV. ya que opinar  sobre el QRS ST y T en este trazado es un desproposito. Tambien me interesaria saber la relacion de este ECG con el evento de desvanecimiento.

My feeling is that we are dealing with blocked supraventricular extrasystoles (top and bottom stripes) that determines the low frequency (since the dog should have 140). The P-P, though irregular, have a Long-Short regularity in the 4 beats registered. Comparing the end of T in the top stripe with the one in the middle, the blocked P is clearly visible. In the bottom stripe, though bad, the ectopic P matches the blocked P in the topstripe. It would be convenient to have a long derivation, at a 25mm/sec speed, and with a sensibility of 1cm=1mV, since expressing an opinion about the QRS ST and T in this trace is nonsense. I would like to know as well, about the relationship of this ECG with the fainting event.

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#12 De:  Sarjanovich <sarja@impsat1.com>
Enviado: Jueves 7 de Octubre de 1999 00:29
Asunto: Re: Perro con sincope/Re: Dog with syncope
No conozco los ecg caninos, pero observando este en particular, interpreté lo siguiente:
1.- En tira 3: QRS (-) P(+). Entre los dos primeros QRS aparecen 2 ondas P, y siguiendo el viejo método del papelito, empiezo a duplicar, etc, y esto (me permite inclusive introducir la P que aparece al principio de esta tira) me lleva a:
2.- En tira 1: QRS seguido de P (y bloquedas????)
3.- En tira 2: las P estan escondidas en la T
Aclaro que desconozco totalmenet de ECG en perros y por sobre todas las cosas las variaciones respiratorias que que pueden tener estos animales y que por ahí nos puede complicar.
Me queda la duda sobre los hipertensores que se utilizaron para que este animalito saliera sin problemas de este problema. Cuales eran?

I do not know ECGs of dogs, but seeing this particular one, I interpreted the following:
1.- In stripe 3: QRS (-) P(+). Between the two first QRS, 2 P waves appear, and following the old "little paper" method, I begin to duplicate, etc, and this (that even allows me to introduce the P that appears at the beginning of this stripe) leads me to:
2.- In stripe 1: QRS followed by P (and blocked????)
3.- In stripe 2: P waves are hidden in T
I want to make clear that I know nothing at all of ECGs of dogs, and most of all about respiratory variations that these animals can suffer, and that can make this more difficult for us.
I still doubt about drugs for hypotension that were used in this doggie so that it could come out of this problem without problems. Which were they?
Dr. R. Sarjanovich

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#13 De:  Fernando Scazzuso <fscazzuso@intramed.net.ar>
Enviado: Miercoles  6 de Octubre de 1999 23:42
Asunto: QT largo/Long QT
En primer lugar estoy sorprendido por el interesante caso presentado por el Dr. Luis Diaz.
Creo de fundamental importancia realizar el estudio genetico de esta familia para lo cual remitiria muestras de sangre al grupo del Dr. Peter Schwartz, quien puede realizar este tipo de analisis, y ademas posee una base de datos mundial en cuanto al diagnostico y seguimiento de estos pacientes. No obstante dado los antecedentes familiares de esta paciente creo que esta indicado la denervacion cardiaca izquierda, ademas del tratamieto con betabloqueantes. Previamente haria un test terapeutico para ver si el QT  corrige con la administracion de un bolo de xylocaina a razon de 2 mg /Kg, ya que en esos casos el beta bloqueante lejos de mejorar el cuadro puede empeorarlo. Otro parametro a tener en cuenta es el patron electrocardiogafico que  puede ser de ayuda para tipificar los distintos grupos genotipicos.
Por ultimo de no ser posible la realizacion de la denervacion cardiaca izquierda, le plantearia al paciente  la necesidad del implante de un cardiodesfibrilador. El resto de los familiares presentan el mismo riesgo de muerte subita arritmica como se desprende del interrogatorio.

First of all, I am amazed at the interesting case presented by Dr. Luis Diaz.
I believe it is of a great importance to carry out a genetic study of this family, and for this I would send blood samples to Dr. Peter Schwartz' group, who can perform this kind of analysis, and besides has a world database regarding diagnosis and follow up of these patients. Nevertheless, given this patient's family history, I believe left cardiac denervation is prescribed, besides the beta-blockers' treatment. Before, I would make a therapeutic test, to verify if QT is corrected with use of xylocaine bolus at 2 mg/Kg, since in these cases, beta-blockers, far from improving the symptoms, can worsen them. Another parameter to take into account, is the electrocardiographic pattern that can be of help for typifying the different genotypic groups.
Finally, if left cardiac denervation is not possible, I would talk to the patient about the need of implanting a defibrillator. The rest of the family present the same risk of arrhythmic sudden death as emerges from questioning.
Dr. Fernando Scazzuso

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#14 De:  Hurtado <pacardiol@xerox.com.ni>
Enviado: Jueves 7de Octubre de 1999 06:14
Asunto: Sindrome de QT congenito/Congenital QT disease
Estimado Colega:
Veo que desafortunadamente esta paciente presenta un QT prolongado congenito familiar, con grandes posibilidades de una MS. Como Ud.bien senala los Beta son de primera linea, si los sincopes recurren se tiende a indicar la exeresis del ganglio estelar izquierdo. Si estas terapeuticas fracasan se indica  ademas un Marcapaso definitivo con el objetivo de evitar la bradicardia  y sus consecuencias. No se si en su medio se le pueda implantar a esta paciente un MP. Si con esta triple terapia no hay mejoria se suelen considerar otras opciones: Uso de  los DAIC el cual Ud. refiere es imposible. En mi caso tambien lo fuera. Coadyuda con farmacos anticalcicos, se habla del PENTISOMIDINE que acorta el QT, tambien se habla del Nicorandil. Y se opina que en algunos casos se puede llegar hasta reseccionar el ganglio estelar derecho.
Para los familiares sintomaticos se suele recomendar la misma metodologia. Para los asintomaticos no se indica nada ,exepto si: Presentan hermano fallecido por MS. Son neonatos o lactantes. Paciente con sordera congenita. Exesiva demanda de TTO por lo familiares. Alteraciones del ECG como: ondas T alternantes y un QT mayor de 600 mseg. Esta es mi opinion y espero que le pueda ser de utilidad.
Respetuosamente.

Dear Colleague:
I see that unfortunately, this patient presents a family congenital long-termed QT, with great possibilities of becoming sudden death. As you correctly point, betas are state-of-the-art. If syncopes are recurring, there is a tendency to prescribe removal of the left stellar ganglion. If these therapeutics fail, a definitive pacemaker is also prescribed, with the aim of preventing bradycardia and its consequences. I do not know if you have the means to implant a pacemaker to this patient. If with this triple therapy there is no improvement, other options are usually considered: Use of ICDs, but you say is impossible. In my case it would be impossible, too. Additional treatment with calcium antagonist drugs, PENTISOMIDINE is usually said to shorten QT, Nicorandil is also mentioned. And in some cases, it has been expressed that it is even possible  to resect the right stellar ganglion.  For symptomatic relatives, it is usually recommended the same methodology. For asymptomatic relatives, nothing is prescribed, except when: They have a sibling who died of sudden death. They are neonates or children still on milk. Patient with congenital deafness. Excessive demand of treatment by familiars. Alterations of ECG as: alternate T waves and a QT above 600 milliseconds. This is my opinion, and I hope it can be of any use for you.
With all my respect,
Dr.Hurtado.

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#15 De:  Daniel Boccardo <boccardo@agora.com.ar>
Enviado: Jueves 7 de Octubre de 1999 18:40
Asunto:  Re: QT largo/Re: Long QT
Justamente esta noche presentamos en los ateneos de arritmias de Cordoba, que se realizan una vez por mes, una paciente de 17 anios a quien le implantamos un ICD por torsades de pointes que fue desfibrilada a tiempo y se le diagnostico QT largo esporadico (no familiar, 10% de los casos). Por lo tanto tenemos revisado el tema y fresquito. Es obvio que la paciente que presentan tiene historia familiar muy fuerte, habria que ver si es un LQTS1 o bien LQTS2 que pueden ser medicados con Beta Bloqueantes y potasio por via oral, ya que estan alterados los canales de K, y se diagnostican en base al tipo de onda T del ECG. El LQTS3 es muy virulento, tiene alta mortalidad en jovenes y presenta un segmento ST horizontal plano y largo con una onda T normal al final. Esta alterado el canal de Na y la medicacion especifica es Mexiletina que bloquea dichos canales (por lo cual acorta el QT). En ausencia de ICD, los beta bloq son la unica posibilidad, ademas de evitar los momentos de gran exaltacion como timbres, despertadores, gritos, etc. que pueden desencadenar MS. La estelectomia practicamente ha dejado de efectuarse, ya que produce sindrome de Horner y no siempre es efectiva 100%. Con respecto a los familiares, todos deben tomar beta bloq y de estos unicamente propranolol o nadolol en buenas dosis, ya que los demas no disminuyen la MS.
Saludos.

Right tonight we present in the Arrhythmias athenaeums of Cordoba, that are performed once a month, a 17-year-old patient to whom an ICD was implanted by "torsades de pointes", that was defibrillated in time, and was diagnosed sporadic long QT (not familiar, 10% of the cases). Consequently, we have this subject reviewed and fresh. It is evident that the patient that you present has a very important family history; we should know if it is a LQTS1 or a LQTS2 that can be treated with beta-blockers and potassium orally, since K channels are altered , and are diagnosed based on the type of T wave of the ECG. The LQTS3 is very virulent, has a high mortality rate in young people, and presents a plane and long horizontal ST segment with a normal T wave towards the end. The channel of Na is altered, and specific medication is Mexitaline that blocks the mentioned channels (thus shortening QT). When ICD is not feasible, beta-blockers are the only possibility, besides avoiding moments of great excitement as rings, alarm clocks, screams, etc., that can unchain sudden death. Stellectomy is almost no longer performed, since it produces Horner syndrome, and it is not always 100% effective. Regarding relatives, all must receive beta-blockers, and out of these only propranolol, or nadolol in good doses, since the rest do not diminish sudden death.
Greetings,
Daniel Boccardo

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#16 De:  Angel L. Yagüe Sánchez <cvalcor@teleline.es>
Enviado: Viernes 8 de Octubre de 1999 12:38
Asunto: Sobre episodio sincopal en perro/About syncopal episode in dog
Agradezco mucho el interes mostrado en el caso por todos. Realmente se han recibido sugerencias bien distintas, aunque creo que la Dra. Beltramino tiene razon en lo que dice y me inclino a pensar que aparecen P bloqueadas que se solapan con las T anteriores. El ECG en perros se  realiza siempre  a 50 mm/s porque permite valorar mejor las ondas, ya que a 25 mm/s se "juntarian" mucho. Se duplico la sensibilidad precisamente por ese motivo. De todas formas, sigo en el caso, y estoy preparando nuevos archivos para mandar con nuevos registros, evolucion y tratamientos empleados.
Gracias.

I want to thank very much the interest paid to the case by all of you. Truly, very different suggestions were received, although I believe Dr. Beltramino is right in what she says; and I tend to think that blocked Ps appear that hide behind the previous Ts. The ECG in dogs is always done in 50mm/s because it allows to measure better the waves, since in 25 mm/s they would be too "tight" together. Sensibility was doubled precisely for that reason. Anyway, I continue with the case, and I am preparing new files to send with new records, evolution, and treatments that were used.
Thanks,
Angel L. Yagüe Sánchez
Medico Veterinario

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#17 De:  Alejandro Sanchez <amsanchez@multinetmo.com.ar>
Enviado: Sabado 9 de Octubre de 1999 03:46
Asunto: Fibrilacion auricular aguda y embarazo/Acute auricular fibrillation and pregnancy
Paciente de 30 anios embarazada que cursa 1er trimestre de embarazo, con antecedentes de soplo cardiaco sin diagnostico etiologico que ingresa con disnea, TA 110/60 sin crepitantes ni edemas, ni hepatomegalia, pulso irregular con frecuencia de 160 por minuto promedio. Se realiza ECG presentando fibrilacion auricular con respuesta ventricular de 140/160 por minuto, ST nivelado, QRS angosto, sin ondas Q. Se interna en Unidad de Terapia Intensiva. Que medicacion se puede utilizar en este caso teniendo en cuenta que la paciente se encuentra 2do mes de embarazo y que no ha respondido a digital y betabloqueantes (atenolol)? Se considera que la arritmia es aguda ya que la paciente tiene un embarazo previo con parto hace 4 meses y controlos cardiologicos normales.
Agradecere la respuesta de los colegas en forma inmediata ya que la paciente se encuentra actualmente internada.

A 30-year-old patient, pregnant, that is on her 1st trimester of pregnancy, with heart murmurs history, without etiologic diagnosis, that is admitted with dyspnea, AT 110/60, without crepitants or edemas, nor hepatomegaly, irregular pulse, with a frequency of 160 by minute in average. An ECG was done, presenting auricular fibrillation with ventricular response of 140/160 by minute, even ST, narrow QRS, without Q waves. She was admitted in Intensive Care Unit,  What medication can be used in this case, taking into account that the patient is on her 2nd month of pregnancy, and that she has not responded to a digital and beta-blockers (atenolol)? It is considered that the arrhythmia is acute, since the patient had a previous pregnancy, delivering 4 months ago, with normal cardiology controls.
I will thank an answer from my colleagues as soon as possible, since the patient is actually hospitalized.
Dr. Alejandro Sanchez

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#18 De:  Walter Reyes <wreyes@mednet.org.uy>
Enviado: Viernes 8 de Octubre de 1999 18:04
Asunto: Re: Sindrome de QT congenito/Re: Congenital QT disease
Coincido totalmente con las apreciaciones realizadas por el Dr. Scazzuzo sobre el caso de QT largo congenito. Desde el punto de vista practico y basado sobre todo en la historia familiar, pienso que la paciente requiere del implante de un Cardiodesfibrilador asociado a tratamiento betabloqueante.

I totally agree with the appreciation made by Dr. Scazzuzo about the case of long congenital QT. From the practical point of view based on the family history, I think that the patient requires an implatation of a cardiodefibrillator associated to betablocking treatment.
Dr. Walter Reyes

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#19 De:  Fernando Scazzuso <fscazzuso@intramed.net.ar>
Enviado:  Viernes 8 de Octubre de 1999 14:09
Asunto: Direccion de Peter Schawrtz/Peter Schawrtz's address
Para el Dr. Luis Diaz
El e-mail del instituto Telethon de genetica y medicina en Pavia es casari@tigem.it
La dirección para correspondencia para el Dr. Peter J. Scharwtz es: Peter J. Schawrtz, MD Cattidra di cardiologia - Universitá degli Studi di Pavia
Divisione de cardiologia, Policlinico S.Matteo IRCCSS Piazzale Golgi 2-27100 Pavia, Italia

To: Dr. Luis Diaz
e-mail of Telethon Institute of Genetic and Medicine  - Pavia: casari@tigem.it
Mail addres to Dr. Peter J. Scharwts: Peter J. Schawrtz, MD Cattidra di cardiologia   - Universitá degli Studi di Pavia
Divisione de cardiologia, Policlinico S.Matteo IRCCSS Piazzale Golgi 2-27100 Pavia, Italia
Dr. Fernando Scazzuso

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#20 De:  Luis Diaz <ladq1@telcel.net.ve>
Enviado: Viernes 8 de Octubre de 1999 08:56
Asunto: Re: QT largo/Re: Long QT
Al Dr. Fernando Scazzuso:
Gracias por sus sugerencias y atención en este caso que realemente me preocupa. Mucho le agradecería si pudiese facilitarme la dirección electrónica del Dr. Schwartz o donde podría contactarlo.

To Dr. Fernando Scazzuso
Thanks por your suggestions made on this case, which it really worries me. I would be pleased if you can facilitate me Dr. Schwarts e-mail or where he can be contacted.
Dr. Luis Díaz

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#21 De: Fernando Scazzuso <fscazzuso@intramed.net.ar>
Enviado: Sabado 9 de Octubre de 1999 18:21
Asunto: Re: Fibrilacion auricular aguda y embarazo/Re: Acute Atrial Fibrillation and Pregnancy
En ralacion al caso de la paciente embarazada con FA de alta respuesta ventricular y sin descompensacion hemodinamica me gustaria en primer lugar: Es fundamental definir el caracter agudo de la misma ya que mas alla de las 24 horas el riesgo de embolia asciende al 3%. Esta referido que hace 4 meses no presentaba FA, pero no sabemos el ritmo de hace 24 horas. En el caso de que no fuera aguda  se deberia realizar eco transesofagico para descartar la presencia de trombos y realizar en este caso anticoagulacion y cardioversion. Es de destacar que en el embarazo es una de las arritmias menos frecuentes, 2.5% en las diferentes series, y generalmente esta asociada a cardiopatia, para lo cual el ecocardiograma tendria una segunda finalidad. Debe descartarse hipertitoidismo. El desarrollo de insuficiencia cardiaca es superior al 75-80% durante el embarazo si no se realiza tratamiento.  Por lo tanto es de fundamental importancia lograr la conversion a ritmo sinusal. Si no hay descompensacion hemodinamica uno puede intentar   cardioversion farmacologica. Me inclinaria a utilizar quinidina por via oral en dosis de hasta 1200 mg, en pulsos de de 400 mg  VO C/U a intervalos de  2 horas (tres pulsos)  con control de ECG previo a cada nueva dosis. Se debe descartar prolongacion del QT  por el riesgo de arritmia ventricular polimorfa (Torsaide de Pointes) y con monitoreo permanente en UCO. Es prudente utilizar digital,  que el colega ya refiere su administracion, para evitar el efecto vagolitico a nivel del nodulo AV y aumento de la respuesta ventricular. Hay una experiencia de mas de 60 años en la utilizacion de la quinidina en embarazadas y no se han reportado efectos teratogenicos en el feto ni complicaciones con la madre. Atraviesa la barrera placentaria y se encuentra la droga en la leche materna. Algunos de los efectos adversos descriptos son la trombocitopenia, taxicidad del octavo par, y casos aislados de parto prematuro. Si no se obtuviera la conversion a ritmo sinusal realizaria cardioversion electrica bajo anestesia general (con anestesista) y monitoreo fetal durante el procedimiento. Se puede optar por esta via como primera eleccion.

Related to the pregnant patient with an AF of high ventricular response and without hemodynamic descompensation, I would like to, in first place: It is fundamental to define its acute character, as 24 hs. further more the risky ones the emboli increases to 3 %. It is reported that 4 months ago it did not present AF, but it is not known the rythm 24 hs. ago. In case it were not acute, a transesophageal echo should be performed to leave out the presence of thrombus, and in this case perform anticoagulation and cardioversion. It should be highliglited that during pregnancy, it is one of the less frequent arrhythmias, 2.5 % in different serie, and generally associated to cardiophathy, which the echocardiogram should have a second aim. Hyperthyroidism should be left out. The development of congestive heart failure is higher than 75 - 80 % during the pregnancy unless a treatment is made. Therefore, it is very important to achieve the conversion at a sinus rythm. If there is no hemodynamic descompesation a pharmacological cardioversion coul be tried. I would suggest using quinidine orally in dose to 1200 mg., in pulses of 400 mg. orally each one, at 2 hs. intervals (3 pulses) with an ECG control before each dose. Prolongation of QT should be left out because of risk of polymorphic ventricular arrhythmia  ("Torsaide de Pointes") and with permanent monitoring in ICU. It is advisable to use digitalis, the colleague referred its suministration, to avoid the vagolitical effect at VA node level and increase of ventricular response. There is an experience of more than 60 years in the utilization of quinidine in pregnants, and neither teratogenic effects in the fetus nor mother's complication have been reported. Passing through the plancental barrier and the drug is found in the mother's milk. Some adverse described effects are the thrombocitopenia, toxicity of the eighth pair and isolated cases of premature childbirth. If the conversion at sinus rythm is not obtained an electrical cardioversion under general anaesthesia (with anaesthetist) and fetal monitoring during the procedure, would be performed. Firstly, this way can be chosen 
Dr. Fernando Scazzuso

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Feb/08/2000