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#207 De:  Dr. Francisco Viano   <fraviano@infovia.com.ar>
Enviado: Martes, 02 de Mayo de 2000 12:23 a.m.
Asunto: Chat de arritmias malignas
Realmente muy buena la sesion de chat sobre arritmias malignas. Felicitaciones a los disertantes,coordinador y moderador del mismo. De paso aprovecho para preguntarles a los Dres. Pozzer y Ramos , respecto de la dosis que utilizan ( amiodarona y B.B. ) en arritmias malignas pre y post-IAM como asi tambien  en a. malignas de causa no isquemica.
Dr. Francisco E. Viano

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#208 De:  Edgardo Schapachnik <curso@schapachnik.com.ar>
Enviado: Miércoles, 03 de Mayo de 2000 12:59 p.m.
Asunto: Wollf Parkinson White en atletas
Queridos amigos:
Apiadandose de nosotros, Daniel Boccardo reitera su contribucion esta vez en idioma espaniol.
Queridos Colegas:
El problema del hallazgo de un sindrome de preexitacion en un atleta es muy importante e interesante. Yo creo firmemente que no hay controversia en el atleta sintomatico: el tratamiento definitivo es la ablacion por radiofrecuencia, especialmente si la via accesoria esta lejos del sistema de conduccion normal, o sea, del nodulo AV y el haz de His.  Si por el contrario, hay algun peligro de complicar el procedimiento con un danio permanente a estas estructuras, se debe realizar una discusion muy completa con el joven paciente y sus familiares para poner en la balanza todas las posibilidades. El paciente puede tener que abandonar su carrera como atleta...
Por otro lado, si el paciente es asintomatico, o sea que nunca ha tenido palpitaciones, mareos, taquicardia, etc. el medico puede querer estratificar el riesgo de que ocurra una fibrilacion auricular paroxistica, sincope o muerte subita. Esto puede ser evaluado mediante un registro Holter (preexitacion intermitente), Prueba de esfuerzo graduada (perdida de la preexitacion durante el esfuerzo), inyeccion de ajmalina, procainamida o flecainida EV (desaparicion del WPW) y un estudio electrofisiologico (induccion de FA, periodo refractario efectivo de la via accesoria, conduccion rapida hacia los ventriculos durante la FA). Aun si el paciente es considerado de bajo riesgo para complicaciones luego de todos estos estudios, muchos electrofisiologos irian adelante con una ablacion por radiofrecuencia, ya que los metodos de estratificacion no son a prueba de fallas y el valor predictivo negativo no es 100%. Esto significa que el atleta puede todavia morir subitamente durante una competencia, y ninguno de nosotros quiere que eso ocurra...
Mi opinion personal: considerar a este paciente como cualquier otro de profesion de alto riesgo: piloto de avion,chofer de omnibus,oficial de policia, y realizar ablacion por radiofrecuencia.
Gracias por permitirme opinar sobre un topico tan interesante.
Dr Daniel Boccardo

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#209 De:  Ignacio Perez Galvez <irpg@yahoo.com>
Enviado: Jueves, 04 de Mayo de 2000 09:50 a.m.
Asunto: Para aclarar
Estimados colegas:
En el hospital donde estoy trabajando existe una duda en el grupo de trabajo en que estoy. Ellos no estan de acuerdo en llamar fibriloflutter a la arritmia que la FC oscila entre 350 y 400 por minuto, la llaman fibrilacion Au., los cardiologos aqui le llaman Flutter atipico, en lo que yo coincido con ellos.
Necesito saber donde puedo encontrar informacion en ingles para dsicutir el tema.
Gracias  por la atencion.
Dr.Ignacio R. Perez.

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#210 De:  Edgardo Schapachnik <curso@schapachnik>
Enviado: Jueves, 04 de Mayo de 2000 01:45 p.m.
Asunto: Aleteo auricular
Queridos amigos:
Referente al pedido de Ignacio Perez Galvez, a quien saludo afectuosamente, envio 10 citas bibliograficas sobre aleteo auricular, aparecidas en
Medline en los ultimos 30 dias; quizas la cita numero 9 sea la mas apropiada para Ignacio.
Reitero una vez mas la recomendacion de la lectura o relectura de la Clase numero 5, el capitulo de Rolando Gonzalez sobre Aleteo Auricular, de donde extraigo estos conceptos:
FLUTTER AURICULAR ATIPICO. Ocasionalmente, un circuito de macroreentrada en la aurícula derecha puede no pasar por el istmo cavo-tricuspídeo. A ello denominamos flutter atípico. En este caso el punto de reflexión de la corriente que desciende por la cara anterior de la aurícula derecha estará antes del istmo cavo-tricuspídeo.
El flutter suele ser más rápido y su morfología puede semejar tanto flutter típico como inverso. Otras formas de flutter atípico pueden estar localizadas en la aurícula izquierda. El flutter atípico de alta frecuencia puede ser un ritmo transicional entre flutter y fibrilación auricular.
-----------
#1
URL -
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&li
st_uids=10793444&dopt=Abstract"
Sarter BH, Callans DJ, Man DC, Coyne RF, Schwartzman D, Gottlieb CD,
Marchlinski FE.
Using intracardiac catheter recordings from the his and proximal coronary sinus to distinguish isthmus conduction block during catheter ablation of type I atrial flutter.
Pacing Clin Electrophysiol. 2000 Apr;23(4 Pt 1):516-21.
[MEDLINE record in process]
PMID: 10793444; UI: 20253914
-----------
#2
URL -
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&li
st_uids=10789191&dopt=Abstract"
Janion M.
[No title available].
Przegl Lek. 1999;56(12):787-92. Polish.
[MEDLINE record in process]
PMID: 10789191; UI: 20249667
-----------
#3
URL -
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&li
st_uids=10783053&dopt=Abstract"
Higuma T, Iwasa A, Sasaki S, Daitoku K, Motomura S, Okumura K.
Electrogram characteristics indicative of a recurrent conduction site after ablation of the inferior vena cava-tricuspid annulus isthmus: a study in  the canine blood-perfused atrioventricular preparation.
Jpn Circ J. 2000 Apr;64(4):295-302.
[MEDLINE record in process]
PMID: 10783053; UI: 20243157
-----------
#4
URL -
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&li
st_uids=10775011&dopt=Abstract"
Reithmann C, Hoffmann E, Spitzlberger G, Dorwarth U, Gerth A, Remp T, Steinbeck G.
Catheter ablation of atrial flutter due to amiodarone therapy for paroxysmal atrial fibrillation.
Eur Heart J. 2000 Apr;21(7):565-72.
[MEDLINE record in process]
PMID: 10775011; UI: 20235081
-----------
#5
URL -
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&li
st_uids=10763074&dopt=Abstract"
Varriale P, Sedighi A.
Acute management of atrial fibrillation and atrial flutter in the critical care unit: should it be ibutilide?
Clin Cardiol. 2000 Apr;23(4):265-8.
[MEDLINE record in process]
PMID: 10763074; UI: 20226284
-----------
#6
URL -
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&li
st_uids=10760352&dopt=Abstract"
Lindeboom J, Kingma JH, Crijns HJ, Dunselman PH.
Efficacy and safety of intravenous dofetilide for rapid termination of atrial fibrillation and atrial flutter.
Am J Cardiol. 2000 Apr 15;85(8):1031-1033. No abstract available.
[Record as supplied by publisher]
PMID: 10760352
-----------
#7
URL -
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&li
st_uids=10758970&dopt=Abstract"
SippensGroenewegen A, Lesh MD, Roithinger FX, Ellis WS, Steiner PR, Saxon LA, Lee RJ, Scheinman MM.
Body surface mapping of counterclockwise and clockwise typical atrial flutter: a comparative analysis with endocardial activation sequence
mapping.
J Am Coll Cardiol. 2000 Apr;35(5):1276-87.
PMID: 10758970; UI: 20220720
-----------
#8
URL -
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&li   
st_uids=10750250&dopt=Abstract"
James PR.
Anticoagulation and the cardioversion of atrial flutter.
Int J Clin Pract. 2000 Jan-Feb;54(1):5-6. No abstract available.
[MEDLINE record in process]
PMID: 10750250; UI: 20213834
-----------
#9
URL -
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&li
st_uids=10749358&dopt=Abstract"
Chang KC, Lin YC, Chou HT, Hung JS.
Electrophysiologic characteristics and ablation of an atypical atrial flutter in the right atrium.
J Cardiovasc Electrophysiol. 2000 Mar;11(3):334-8.
[MEDLINE record in process]
PMID: 10749358; UI: 20210929
-----------
#10
URL -
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&li
st_uids=10749354&dopt=Abstract"
Shoji S, Adaniya H, Numano F, Hiraoka M.
Factors determining clockwise and counterclockwise conduction patterns in atrial reentrant tachycardias: a rabbit model of atrial flutter.
J Cardiovasc Electrophysiol. 2000 Mar;11(3):311-23.
[MEDLINE record in process]
PMID: 10749354; UI: 20210925
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Un abrazo
Edgardo

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#211 De: Domingo Luis Pozzer   <arritmias@fundacorr.com>
Enviado: Jueves, 04 de Mayo de 2000 06:22 p.m.
Asunto: Indicación CDI
Estimado Edgardo te envio parte sde lo solicitado, complementado la sesión Chat.
Cuando indicar un cardiodesfibrilador Implantable
Paro cardíaco por fibrilación ventricular o TV no secundaria a causas transitorias o reversibles.
TVS mal tolerada y/o refractaria a amiodarona. (en las indicación de la  TASK Force: solamente requiere TVS espontánea). Si el paciente tiene una TVS sin cardiopatía asociada y con buena tolerancia clínica preferimos la ablación y/o drogas y no el implante del CDI. 
TVS inducible en pacientes con síncope. Aca también se puede especular que la TVS sea inducible luego de una adecuada impregnación con amiodarona o indicar como primera opción el cardiodesfibrilador (importante valorar la función ventricular y la cardiopatía entre otras cosas) . Si el paciente en este caso tiene baja fracción de eyeccción, insuficiencia cardiaca CF III-IV sin duda es mejor implanta inmediatamente el CDI. En la indicación Task Force  1998, dice TVS inducible en pacientes con síncope de origen indeterminada cuando la terapia farmacologica es inefectiva, no tolerada o no preferida
TVS o FV inducibles en el EEF no suprimible con procainamida (test), en pacientes con TVNS, con baja fracción de eyección (tipo MADIT). En este caso, preferimos reestudiar los pacientes luego de impregnación con amiodarona, y si son inducibles, tienen indicación formal del CDI (no utilizamos el test de procainamida en agudo).
Paro cardíaco presumiblemente generado por FV, cuando no existe otra condición transitoria.
Situación de alto riesgo para arritmias ventriculares malignas: QT prolongado, Miocardiopatía hipertrofica, Displasia arritmogénica de VD ( especialmente en pacientes sintomáticos por síncope y/o MS), y síndrome de Brugada.
Estas son las indicaciones mas convencionales. Por supuesto puede existir otras indicaciones en algún paciente en particular, como paro cardíaco relacionado a espasmo coronario?? etc.
Dr Domingo Luis Pozzer

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#212 De:  Domingo Luis Pozzer <arritmias@fundacorr.com>
Enviado: Jueves, 04 de Mayo de 2000 06:27 p.m.
Asunto: Cuando indicar ablacion en TV
Cuando indicar la ablación por catéter en pacientes con TV.
A diferencia de las taquicardias supraventriculares donde la ablación con RF tiene una tasa de éxito muy elevada, en la TV tiene severas limitaciones.
En los casos donde la ablación con radiofrecuencia tiene una elevada tasa de éxito es en: Taquicardia ventricular por reentrada rama-rama y en las taquicardias ventriculares idiopáticas, como la del tracto de salida de VD (imagen de BCRI con eje desviado a la derecha) y fascicular de VI,  llamadas también "verapamilo sensitivas"   por la respuesta a esta droga (imagen BCRD y HBAI).
Las taquicardias ventriculares sostenidas relacionadas a cardiopatía isquémica  o miocardiopatía dilatada , con buena tolerancia hemodinámica, en este caso se puede considerar la ablación.
Muchas veces la ablación de la TVS recurrente, es considerada en pacientes que ya tienen implantado un CDI, y están recibiendo descargas del CDI frecuentemente.
Dr Domingo Luis Pozzer

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#213 De:  Rita Ibarra  <ritaibarra@crosswinds.net>
Enviado: Viernes, 05 de Mayo de 2000 01:08 a.m.
Asunto: Taquicardia ventricular neonatal
Estimados colegas del Foro:
Deseo conocer su opinión en relacion la siguiente caso: se trata de un neonato, actualmente con 17 dias de edad, cuyo problema fue detectado 3 semanas antes del parto cuando presento bradicardia fetal.  Se procedio al parto mediante cesarea a las 39 semanas de edad gestacional. Fue un producto masculino, de 3.1 Kg con puntaje APGAR 9-9.   Despues del parto presento distress respiratorio tipo II tratado con O2. Al examen se presentaba acianotico, sin falla cardiaca, sin soplos, ruidos cardiacos normales con variaciones del ritmo. Presenta tambien displasia congenita de cadera. RX con discreta cardiomegalia y flujo pulmonar normal, ecocardiograma con discreto incremento de la cavidad ventricular izquierda, funcion ventricular normal y sin anomalias congenitas. Su ECG a las 3 horas de nacido revela un ritmo regular, que aparentaba ser el sinusal con bloqueo AV de primer grado , FC 150 lpm, e imagen de bloqueo completo de rama izquierda con eje -15 grados que alterna con periodos de bradicardia por bloqueo AV Mobitz 2, durante el cual desaparece el trastorno de conducción intraventricular y se revela un QT prolongado 0,57 seg con onda T bizarra, invertida en las derivaciones laterales.  En el Holter, a las 48 h. de vida, el ritmo de base corresponde la bloqueo AV 2:1, PR normal, sin disturbio de conduccion intraventricular, un QT muy prolongado, extrasistolia ventricular frecuente, aislada y acoplada, con morfologia de BRI y frecuentes episodios no sostenidos de taquicardia (alrededor de 30 latidos cada paroxismo) con frecuencia de 150 lpm, imagen de BRI, iniciada por extrasistolia ventricular tardia, que la hemos catalogado como TV monomorfica no sostenida repetitiva y sin compromiso hemodinamico.  El las horas iniciales se realizaron ademas dosificaciones de electrolitos que fueron normales, de cualquier forma recibio magnesio y K.  Un ECG a las 2 semanas de vida muestra ritmo sinusal normal, PR normal, QRS estrecho, eje normal con QT largo muy llamativo en las precordiales anterolaterales.  Entre los antecedentes familiares no se detecta muerte subita y los padres tienen una valoracion cardiologica y electrocardiografica normal.  ¿Cual creen Uds. sea el manejo mas adecuado para este bebe?  Los trazados estan a disposicion de quien lo solicite.
Atentamente,
Dra. Rita Ibarra
Hospital Carlos Andrade Marín
Quito - Ecuador

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#214 De: Domingo Luis Pozzer <arritmias@fundacorr.com>
Enviado: Viernes, 05 de Mayo de 2000 10:38 a.m.
Asunto: Consulta Dr Viano
Estimado Edgardo, respecto a la pregunta del Dr Viano envio el siguiente comentario:
> "Realmente muy buena la sesion de chat sobre arritmias malignas. Felicitaciones a  los disertantes,coordinador y moderador del mismo. De  
> paso aprovecho para  preguntarles a los Dres. Pozzer y Ramos , respecto de la dosis que utilizan (  amiodarona y B.B. ) en arritmias malignas pre > y post-IAM como asi tambien  en a.  malignas de causa no isquemica.
> Dr.  Francisco E. Viano"
En el caso de "arritmias malignas" debemos entender que estamos hablando de taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular, pacientes sobrevivientes de muerte súbita, etc. y este tipo de arritmia en pacientes con cardiopatía representa un elevado riesgo de muerte súbita y/o recurencias (alrededor del 30% al año), en este caso, tanto ocurra en el post IAM, en la micardiopatía dilatada o en el pre IAM prácticamente tienen el mismo significado y preferentemente se debe implantar un CDI.
En cuanto al tratamiento farmacológico: La primera opción cuando asistimos a este tipo de pacientes es la cardioversión electrica, La amiodarona se la debe usar vía EV si asistimos en agudo (disis de carga: 5 a 10 mgs/Kgs en 30 minutos)  se puede continuar con 1mgr/min para luego 0.5 mgrs/min. se puede continuar con 1gr día por varios días.
Por vía oral: 1000 mgs/ dia durante 2 semanas para bajar progresivamente la dosis a 200/400 mgrs/día.
Lidocaina 1-3 mgrs/Kgrs/30 min. y luego 1-4 mgrs/minuto.
Los beta bloqueantes, en este tipo de arritmias malignas  tienen escasa utilidad, prefeririamos en esta caso sotalol 80 a 160 mgrs / 12 hs. 
En cambio si la pregunta esta orientada a los pacientes con arritmias en el post IAM, en primer lugar la presencia de esta arritmia incrementa el riesgo, desde 10 EV por hora, y la arritmia ventricular es un predictor independiente (Multicenter post-IAM Stuy 1984) GISSI-2 1993.   Hasta TVNS  se denomina "arritmias potencialmente malignas" La principal opción terapeútica farmacológica sin duda pasa por los BB y la amiodarona.   En esta caso la amiodarona la administramos a 200 mgrs/día ( el beneficio en pacientes post IAM es mas limitado ya que no reduce mortalidad total, aunque si reduce mortalidad arrítmica "EMIAT y CAMIAT). Es más discutida la administración profilactica de la amiodarona en estos pacientes y debe usarse preferentemnete en pacientes sintomáticos o en aquellos por preferencia del médico por un grado complejo de arritmia ventricular, ya que a diferencia del estudio CAST la amiodarona no incrementa la mortalidad en ningún caso. Recordar que si el paciente tiene TVNS y baja fracción de eyección debe ir a estudio electrofisiologico (MADIT).   
Entre los BB usamos preferentemente Atenolol 50 mgrs/día ( entre 25 y 100) hasta buscar un efecto betabloquenate (ISIS1). Propranolol 240 mgrs / día (10 a 200 cada 6 u 8 hs) (Estudio MILIS)  . Sotalol 80 cada 12 hs, Metroprolol entre 100 mgrsy 200 / día (estudios GOTEBORG y MIAMI).
En la insuficiencia cardíaca en cambio el beneficio con amiodarona esta avalado por el estudio GESSICA y discutido en función de los hallazgos del estudio veteranos CHF Stat. La principal diferencia entre el estudio GESSICA y el de CHF-STAT es que el primero incluye preferentemente pacientes con miocardiopatía dilatada no isquemica, mientras que el CHF STAT incluye preferentemente isquemicos (en este estudio existió beneficio en los no isquemicos).  El beneficio de la amiodarona es claro en los pacientes no isquemicos en base a estos resultados y se la debe usar aún en pacientes asintomáticos (Profilácticamente).    
Gracias por permitirme opinar.
Dr Domingo Luis Pozzer   

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#215 De: Domingo Luis Pozzer <arritmias@fundacorr.com>
Enviado: Viernes, 05 de Mayo de 2000 01:05 p.m.
Asunto: Manejo arritmia en la insuficiencia cardíaca
Estimado Edgardo, te continuo enviando lo prometido.-
Manejo de la arritmia en la Insuficiencia Cardíaca
El estudio nacional GESSICA demostró la utilidad de la amiodarona en pacientes con insuficiencia cardíaca predominantemente de origen no isquemico. Similares resultados fueron encontrado en el estudio tambien nacional EPAMSA.  Estos datos no fueron avalados por el estudio de la administración veteranos USA,  (CHF-STAT), posiblemente la discrepancia en los resultados está basado fundamentalmente en la selección de los pacientes (isquemicos predominantemente en el estudio CHF-STAT) y el otro elemento que puede ex´plicar esta diferencia es que en el estudio veteranos un porcentaje muy alto de paciente abandonaron la amiodarona y los resultados son analizadoas por intención de tratamiento (idem ocurrio en MADIT, CMIAT y EMIAT). Como veran abajo las recomendaciones actuales no aconsejan el uso rutinario de Amiodarona a pesar de esta evidencia. Nosotros pensamos que en presencia de arritmia ventricular compleja aún asintomática debemos administrar amiodarona
A continuación la recomendación del concenso de insuficiencia cardíaca (Parker 1999).
Rol de los agentes antiarrítmicos en la IC
a clase I de agentes antiarrítmicos no debería ser usada en pacientes con IC, excepto en el tratamiento inmediato de arritmias ventriculares que comprometen la vida que son refractarias al tratamiento.
Algunos agentes antiarrítmicos de clase III (ej., amiodarona) no parecen incrementar el riesgo de muerte en pacientes con IC crónica. Tales drogas son preferidas sobre los agentes de clase I cuando son usadas en el tratamiento de arritmias auriculares en pacientes con disfunción del VI.
Dada su conocida toxicidad y la dudosa evidencia sobre su eficacia, la amiodarona no se recomienda para uso general para prevenir la muerte (o muerte súbita) en pacientes con IC ya tratados con drogas que reducen la mortalidad (ej., IECA o b-bloqueantes).
Los médicos deberían monitorear y corregir cualquier deficiencia en el balance del potasio y magnesio, puesto que esto puede causar arritmias ventriculares y auriculares o alterar la eficacia y toxicidad de las intervenciones antiarrítmicas.
Packer M, Cohn JN. Consensus Recommendations for the Management of Chronic Heart Failure. Am J Cardiol 1999; 83(2A):2A-38A.
Dr Domingo Luis Pozzer

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#216 De:  Domingo Luis Pozzer <lpozzer@YAHOO.COM>
Enviado: Viernes, 05 de Mayo de 2000 06:10 p.m.
Asunto: Re: Taquicardia ventricular neonatal
El bloqueo AV en el periodo neonatal es uno de los elementos asociados a alto riesgo de muerte súbita en pacientes con QT prolongado, el otro elemento de riesgo que presenta este paciente es un QT exageradamente prolongado (mayor de 0.54 ms) y finalmente arritmia ventricular no sostenida documentada (hasta 30 latidos).
Como terapia inicial siguiero implantar un marcapasos definitivo VVIR (que por el tamaño del paciente tendrá que ser epicardico) e iniciar paralelamente beta bloqueantes. Estudiar a la familia, buscar historia de MS entre sus familiares directos, seguimiento clínico, Holter etc.
Mas adelante conforme la evolución  (me gustaria conocer los ECGs, se podría plantear conductas alternativas, como CDI.
Dr Domingo Luis Pozzer

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May/10/2000