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#33 De:  Pablo Rubinstein <agunin69@montevideo.com.uy>
Enviado: Miercoles 13 de Octubre de 1999 08:31
Asunto: Duda sobre flutter/Doubt about flutter
Quisiera aprovechar que se volvió sobre el tema flutter y aclarar algunas dudas que tengo.
Por lo dicho por el Dr. Uribe, resulta claro que se habla de flutter de reciente comienzo cuando tiene menos de 48 horas de evolución. No sé cuando se le llama flutter crónico (permanencia en ritmo de flutter por cuanto tiempo?, recurrencias?).
Pero lo más frecuente es que tengamos un paciente con un flutter sin conocer realmente el tiempo de evolución. ¿Es fiable considerar el inicio
de síntomas como el tiempo de instalada la arritmia (pregunto esto porque he visto 1 paciente asintomático con un flutter a 150 cpm).? Suponiendo que la frecuencia rápida no determina repercusión hemodinámica, que obligue a una cardioversión de urgencia; la conducta en este caso, por lo que entendí, estaría vinculada a el hallazgo o no de cardiopatía estructural, concretamente a dilatación de cavidades y la presencia o no de trombos. En caso de estar dilatado, ¿se frena la frecuencia, se anticoagula 3-4 semanas y luego se intenta volver a ritmo sinusal? En caso de no estar dilatado, ¿se obra igual, o se puede cardiovertir y luego anticoagular (o no se anticoagula de no haber otros factores de riesgo)? Parece no haber dudas en cuanto a la conducta en el flutter con repercusión hemodinámica, y en el flutter crónico. Pero luego que se pasa a ritmo sinusal, y recurre la arritmia, se debe optar por otra modalidad terapéutica, o se puede hacer una 2ª CVE.
Muchas gracias.

I would like to take advantage of your returning to the subject of flutter, and make clear some doubts I have. By what Dr. Uribe said, it is clear that you speak of flutter of recent start when it has less than 48hs of evolution. I do not know when it is called chronic flutter (permanence in rhythm of flutter for how long?, recurrence?).  But what is most frequent, is that we have a patient with a flutter without really knowing the time of evolution. It is possible to trust in beginning of symptoms as the time when the arrhythmia is established (I ask this because I have seen 1 asymptomatic patient with a flutter at 150 bpm)? Supposing that quick frequency does not determine hemodynamic repercussion which forces an emergency cardioversion; then management in this case, if I understood properly, would be related to the finding or not of structural heart disease, more specifically cavity dilatation, and the presence or not of thrombus. In case of being dilated, one must stop frequency, carry out anticoagulation for 3-4 weeks, and then try to return to sinus rhythm? In case of not being dilated, do you do the same? Or do you proceed with cardioversion, and then anticoagulation (or you do not carry out anticoagulation if there are no other risk factors? There seem to be no doubts regarding management in flutter with hemodynamic repercussion, and in chronic flutter. But then, after passage to sinus rhythm, and arrhythmia recurs, one must opt for another therapeutic method, or a 2nd electric cardioversion can be performed. 
Thank you very much,
Pablo Rubinstein.

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#34 De: Daniel Boccardo <boccardo@agora.com.ar>
Enviado: Miercoles 13 de Octubre de 1999 12:40
Asunto: Re: QT largo/Re: Long QT
Acaba de aparecer un articulo sobre QT Largo en el ultimo New England Journal of Medicine (October 7,1999, Volume 341, Number 15, page 1121), sobre una joven que se ahogo a los 19 anios y le hicieron el diagnostico molecular post mortem de sindrome de QT prolongado. Aconsejo leer este articulo a todo el mundo interesado en el tema, dado que es bastante ilustrativo de lo que hay que hacer actualmente con estos pacientes y familiares.
Saludos

An article has just appeared about Long QT in the last New England Journal of Medicine (October 7, 1999, Volume 341, Number 15, page 1121), about a young woman that drowned when she was 19 years old, and a post-mortem molecular diagnosis was made on her, of long QT syndrome. I advice  to read this article to everyone who is interested in the topic, since it illustrates pretty well what must be done nowadays with these patients and their relatives.
Greetings,
Daniel Boccardo

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#35 De: Fernando Scazzuso <fscazzuso@intramed.net.ar>
Enviado:  Miércoles 13 de Octubre de 1999 11:01
Asunto: Re: Fibrilacion auricular aguda y embarazo/Re: Acute auricular fibrillation and pregnancy
> Quisiera aprovechar que se volvió sobre el tema flutter y aclarar algunas dudas que tengo..... (Dr. Pablo Rubinstein.)
Creo que no estan muy claros los terminos.  El tema tratado fue fibrilación auricular que se la considera aguda dentro de las primeras 24 horas,  luego de este lapso se considera crónica.
En el caso del  Flutter o aleteo auricular en buen castellano, se lo debe considerar de igual modo, ya que a la luz de los ultimos trabajos el riesgo
de embolia es similar.
En cuanto a la terapeutica es bastante diferente, ya que el aleteo es una indicacion clase I para ablacion por radiofrecuencia, dado que es una
arritmia refractaria al tratamiento farmacologico. Por lo general se debe asociar mas de una droga con el consiguiente riesgo de proarritmia y su
conversion a ritmo sinusal es poco probable. En el caso de cardioversion electrica la recurrencia en el seguimiento es elevada, motivo por el cual la solucion al problema del paciente y sus complicaciones asociadas, se realiza mediante la ARF. La tasa de exito es superior al 85% y las complicaciones son del orden del 1%, que en ningun caso incluye mortalidad.

>"I would like to take advantage of your returning to the subject of flutter, and make clear some doubts I have."
I believe that terms are not very clear. The subject we dealt with was atrial fibrillation, that is considered acute within the first 24 hours; after this period is considered chronic.
In the case of flutter, or auricular flutter to speak properly, it must be considered in the same way, since in the light of recent works, the risk of embolism is similar.
As what regards therapeutics, it is quite different, since flutter is an indication class I for ablation by radio-frequency, since it is an arrhythmia refractory to pharmacological treatment.
Generally, more than one drug should be associated to the resulting risk of pro-arrhythmia and its conversion to sinus rhythm is hardly probable. In the case of electric cardioversion, recurrence in follow-up is high, this is why the solution to the problem of the patient and its associated complications, are performed through ablation by radio-frequency. The ratio of success is higher than 85% and complications are at the order of 1%, that in no case includes mortality.
Dr. Fernando Scazzuso

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#36 De:  Marcelo Bassino <marbas@teletel.com.ar>
Enviado: Miercoles 13 de Octubre de 1999 18:53
Asunto: Paciente portador de Cardiodesfibrilador implantable/Patient with ICD
Estimados amigos :
Al paciente presentado en dos o tres oportunidades portador de Cardiodesfibrilador implantable presentaba episodios muy frecuentes de Taquicardia ventricular que requerian sobrestimulacion o cardioversion. El paciente estaba desarrollando cierta tendencia fobica y paranoica, especialmente luego de recibir 12 choques en un dia. Como comentamos la Cardiomegalia se redujo a Grado 1-2 de 3-4. Asintomatico. Ultimamente se encontraba con Metoprolol 100 x 2, Amiodarona x 3. Se decidio retirar medicacion antiarritmica; ionograma: normal, incluso Magnesio y se agrego Mg en sobres x 2 ( tipo elixir ). Desde hace 15 dias el paciente no registro ningun episodio de cardioversion, si "sintio" (no fue chequeado) equivalentes sintomaticos de sobrestimulacion.
Me gustaria conocer sus opiniones .

Dear friends:
The patient presented two or three times, carrier of an ICD, presented very frequent episodes of VT that required over-stimulation or cardioversion. The patient was developing a certain tendency to phobia and paranoia, especially after receiving 12 shocks in a day. As we commented, cardiomegaly was reduced to a Degree 1-2 from 3-4. Asymptomatic. Lately, he was taking Metoprolol 100 x 2, Amiodarone x 3. It was decided that we would remove anti-arrhythmic medication; ionogram: normal, even Magnesium, and Mg was added in packages x 2 (elixir type). Since 15 days ago, the patient did not present any episode of cardioversion, he did "felt" (it was not checked) symptomatic equivalents of over-stimulation.
I would like to know your opinion.
Marcelo Bassino
Trenque Lauquen
Argentina

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#37 De:  Daniel Boccardo <boccardo@agora.com.ar>
Enviado: Miercoles 13 de Octubre de 1999 19:35
Asunto: Re: Paciente portador de Cardiodesfibrilador implantable/Re: Patient with ICD
Marcelo Bassino escribio:
>"Al paciente presentado en dos o tres oportunidades portador de Cardiodesfibrilador implantable presentaba episodios muy frecuentes de
>Taquicardia ventricular que requerian sobrestimulacion o cardioversion..."
Estimados amigos:
No es una novedad la existencia de la proarritmia. Yo creo que existe fuerte evidencia para tal diagnostico, especialmente dado que la arritmia se volvio mas controlable luego de retirar la amiodarona y agregar Mg (incluso si el Mg extracelular era normal). La proarritmia no es muy comun con amiodarona, pero existe. Ademas, no es la droga de eleccion para pacientes con un cardiodesfibrilador implantable, dado que aumenta el umbral de defibrilacion, incluso con una dosis minima de 200mg/dia (el paciente recibia 800mg/dia). Tambien, es posible que gran cantidad de los choques que el paciente experimento, no fueran efectivos por el umbral aumentado secundario a la droga. 
Hasta el proximo choque.

Marcelo Bassino wrote:
> The patient presented two or three times, carrier of an ICD, presented very   frequent episodes of VT that required over-stimulation or >cardioversion.....
Dear Friends:
It is not new that there is such a thing as Proarrhythmia. I believe that there is strong evidence for such a diagnosis, specially since the arrhythmia became more controlable after withdrawing amiodarone and adding Mg (even if the extracellular Mg was normal). Proarrhythmia is not very common with amiodarone, but it exists. Besides, it is not the drug of choice for patients with an implanted ICD, since it increases the defibrillation threshold, even with a minimal dose of 200 mg/day (the patient was recieving 800 mg/day). It is also possible that many of the shocks the patient experienced were ineffective due to increased threshold secondary to the drug. 
Until next shock.
Daniel Boccardo, MD, FACC
Cordoba, Argentina

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#38 De:  Carlos Conejeros <lpbcck@cmet.net>
Enviado: Miercoles 13 de Octubre de 1999 21:13
Asunto:  Re: Procesamiento de ECG/Re: ECG processing
Estimada Raisa:
En relación a consultas sobre sistema de monitorizción ECG, yo colecciono una revista publicada por CEKIT S.A que se llama Electrónica y Computadoras, que circula en varios paises latinoamerinos(Argentina, Bolivia, Chile, Colombia,Ecuador, México, Panamá, Paraguay, Uruguay y Venezuela), de bajo costo y que en varios números ha tocado el tema de potenciales bioeléctricos,  medición, amplificación y, en  el último, una   propuesta de diseño de un canal  para monitoreo de ECG. Te remito e-mail adjunto al artículo: calopez@utp.edu.co
Suerte en tus propositos

Dear Raisa:
In connection to the questions about the ECG monitoring system, I collect a magazine published by CEKIT S.A. that is called "Electronica y Computadoras" (Electronic and Computers), that is distributed in several Latin-American countries (Argentina, Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Mexico, Panama, Paraguay, Uruguay, and Venezuela), cheap, and that in several numbers has touched the subject of bioelectric potentials, measurement, amplification, and, in the last issue, a proposal to design a channel for ECG monitoring. I send you an e-mail message attached to the article: calopez@utp.edu.co
Good luck in your intentions
Dr. Carlos Conejeros Kindel
Cardiólogo Unidad Coronaria
Hospital Barros Luco Trudeau
Santiago de Chile

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#39 De: Pablo Hurtado Nunez <pacardiol@xerox.com.ni>
Enviado: Jueves 14 de Octubre de 1999 12:25
Asunto: Re: Duda sobre flutter/Re: Doubt about flutter
Acerca del tema del Flutter Auricular:
Se establece que despues de 24 hrs ya es cronica (me gusta mas).   Hay quienes la quieren subdividir antes de las 24 hrs, hasta 6 meses y despues. Creo que uno no se puede fiar de los sintomas referidos por el paciente a la hora de querer establecer el tiempo seguro de evolucion de una arritmia bien tolerada pues influyen muchos factores subjetivos. En un paciente con flutter auricular con o sin cardiopatia creo que el objetivo final es llevarlo a su ritmo sinusal con drogas y si no revierte, con CardioVversion electrica, aunque tambien podemos revertirla con Extraestimulos. Se sabe que la misma arritmia puede inclusive llevar al paciente a una Miocardiopatia por Taquiarritmia, esta bien descrita esta entidad. Por otra parte la misma arritmia puede producir dilatacion auricular que hace que  la reversion  a ritmo sinusal puedan ser mas dificil. La indicacion de la anticoagulacion previa y post- reversion de la arritmia se pudiera establecer teniendo en cuenta el tiempo de evolucion de la arritmia, sus factores de riesgo para fenomenos embolicos (edad, FEVi, Valvulopatia....etc) y por que no? la experiencia de su grupo de trabajo. En general se establece que estas arritmias se deben anticoagular despues de las 48 hrs de su inicio, para despues( 3 semanas) intentarrevertirla. La disponibilidad del ECO transesofagico pudiera hacer variar lo anterior y establecer con mejor exactitud el paciente de riesgo. Si la arritmiaes recurrente es mi opinion que el paciente debe de llevar TTO farmacologico continuo( Quinidina, Flecainida, etc) Pero desafortunadamente esta es una de las arritmias mas rebeldes, recurrentes por lo que todo lo anterior no es muy efectivo.
En la actualidad con las tecnicas de radiofrecuencia se puede realizar ablacion del substrato anatomico de esta arritmia y otras; su efectividad es sumamente superior. 
Muchas gracias,Dr.Hurtado Nunez.

About the subject of Auricular Flutter:
It is established that after 24hs it is already chronic (I like it better).
There are those who want to subdivide it before 24hs, until 6 months, and later. I think that one cannot trust the symptoms mentioned by the patient at the moment of wanting to establish the precise time of evolution of an arrhythmia well tolerated, since many subjective factors influence. In a patient with auricular flutter with or without heart disease, I believe that the final goal is to turn it to sinus rhythm with drugs, and   if it does not revert, with electric cardioversion, although we can also revert it with extra-stimulation. It is known, that the same arrhythmia can even produce in the patient cardiomyopathy by tachyarrhythmia, this entity is well described. On the other hand, the same arrhythmia can produce auricular dilatation that makes that reversion to sinus rhythm could be more difficult. Indication of anticoagulation, previous and post-reversion of arrhythmia, could be established taking into account time of evolution of arrhythmia, its risk factors for embolism phenomena (age, left  ventricular ejection fraction, valvular heart disease, etc.) and, why not? the experience of your work team.  In general, it is established that in these arrhythmias anticoagulation must be carried out, after 48hs of started, to try to revert it later (3 weeks). Availability of transesophageal ECHO could vary the former, and establish with more accuracy the patient in risk. If the arrhythmia recurs, it is my opinion that the patient must undergo continual pharmacological treatment (quinidine, flecainide, etc.) But unfortunately, this is one of the most persistent, recurring arrhythmias, then all the previous is not very effective. Nowadays, with radiofrequency techniques, ablation can be performed, of the anatomical substrate of this arrhythmia, and others; its effectiveness being highly superior.
Thank you very much,.
Dr.Hurtado Nunez.

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#40 De: Helma Daneri <helma@intramed.net.ar>
Enviado: Viernes 15 de Octubre de 1999 01:26
Asunto: Arritmias y depresion/Arrhythmias and depression
Acabo de llegar de un simposio sobre depresion donde se relaciono la depresion con la aparicion de arritmias ventriculares. Que experiencia tienen al respecto?
Desde ya muchas gracias.

I have just arrived from a symposium on depression, where depression was related to ventricular arrhythmias appearance. What is your experience about this?
Thanking you in advance,
Helma Daneri

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#41 De:  Ismael Vergara <ivergara@med.pc.cl>
Enviado: Sabado 16 de Octubre de 1999 23:00:47 -0400
Asunto: Re: Duda sobre flutter/Re: Doubt about flutter
Considero flutter agudo al que tiene menos de 48 horas de evolución y crónico a aquel se presenta como sostenido por mas de tres meses. Establecer con exactitud estos plazos del punto de vista clínico a veces resulta obvio por los síntomas,pero otras veces uno se enfrenta a un hallazgo como sucede con la fibrilación auricular. En la población general el flutter predominante es el istmo dependiente (típico o tipo I), para el cual el tratamiento de elección es la fulguración con radiofrecuencia, que libera al paciente de recurrencias y necesidad de tratamiento antiarrítmico (actualmente tiene alto éxito y recurrencia de aprox 5%). Esta es la conducta obvia (si se dispone del recurso) en aquellos pacientes con flutter crónico. En aquellos pacientes con flutter agudo uno debiese dar oportunidad de recuperar ritmo sinusal y si recurre la arritmia proponer la fulguración. En muchas series se ha demostrado que la tasa de recurrencia puede bordear el 50%. Respecto a conversión farmacológica del flutter agudo la única droga que ha mostrado una eficacia aceptable es la Ibutilida, de la que no disponemos en muchos de nuestros paises, por lo que yo plantearía realizar cardioversión eléctrica en un plazo de seis horas si no revierte espontaneamente. El control de la frecuencia ventricular se logra con beta bloqueadores o bloqueadores de los canales de calcio como ocurre en la F.A.
Finalmente en relación a la necesidad de anticoagulación yo tiendo a asimilar los criterios que se usan en FA, en parte porque se han reportado hasta 6% de eventos embólicos en series de cardioversión de flutter, y por otro lado porque uno sabe que flutter y fibrilación auricular se asocian en un grupo significativo de estos pacientes.
Atentamente.

I consider acute flutter, the one that has at least 48hs of evolution; and chronic, the one that persists for more than three months. To establish with accuracy these periods from the clinical point of view, sometimes turns out obvious because of the symptoms, but other times, one is faced with a finding as it happens with atrial fibrillation. In the general population, the predominant flutter is the dependant isthmus (typical or type I), the treatment of choice for it, is by fulguration radio-frequency, that delivers the patient from recurrences and the need for antiarrhythmic treatment (currently it is highly successful, and has a recurrence of 5% approx.). This is the obvious management (if the resource  is available) in patients with chronic flutter. In patients with acute flutter, one should try to return to sinus rhythm, and if arrhythmia recurs, propose fulguration. In many series, it has been demonstrated that the rate of recurrence can border 50%. About pharmacological conversion of acute flutter, the only drug that has shown an acceptable efficacy is Ibulitida, that is not available in many of our countries, consequently I propose carrying out electric cardioversion in a 6hs period if it is not reverted spontaneously. Control of ventricular frequency is achieved with beta-blockers or blockers of calcium canals, as it happens with AF.
Finally, regarding the need for anticoagulation I tend to assimilate the criteria used in AF, in part because up to a 6% of embolic events in series of cardioversion of flutter have been
reported, and on the other hand, because one knows that flutter and atrial fibrillation are associated in a significant group of these patients.
Sincerely,
Ismael Vergara S.
Pontificia Universidad Catolica de Chile

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#42 De: Benjamin A. Uribe Efres <dep.cardiologia@codetel.net.do>
Enviado: Sabado 16 de Octubre de 199914:50
Asunto: Re: Fibrilacion auricular aguda y embarazo/Re: Acute auricular fibrillation and pregnancy
Me gustaria hacerle una pregunta al Dr. Fernando Scazzuso sobre el posible riesgo de la exposicion prolongada a la fluoroscopia (que sirve de guia para el manejo de los cateteres en la ARF) en pacientes embaradas  con flutter, y  su experiencia, aunque cabe senialar que los tiempos de escopia cada vez son menores conforme avanza la experiencia de los equipos. Ademas, los nuevos con fluoroscopia digital disminuyen significativamente la   radiacion a la que esta expuesto la paciente. Ya que en paises en vias de desarrollo como el nuestro, es una tecnica de dificil acceso.
Gracias Anticipadas

I would like to ask a question to Dr. Fernando Scazzuso, about the possible risk of long exposition to fluoroscopy (that works as a guide for handling catheters in radio-frequency catheter ablation) in pregnant patients with flutter, and his experience, although it is possible to point out that times of scopy are increasingly less as experience with equipments advances. Besides, the new ones with digital fluoroscopy decrease in a significant way, the radiation the which the patient is exposed. Since in developing countries as ours, is a technique that is hard to obtain.
Thanking you in advance,
Dr. Benjamin A. Uribe Efres
Jefe Departamento Cardiologia
Hospital Juan Pablo Pina. REP. DOM.
<dep.cardiologia@codetel.net.do>

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#43 De: Marcelo Chambó <chambo@centenario.neunet.com.ar>
Enviado: Sabado 16 de Octubre de 1999 20:51
Asunto: Re: Duda sobre flutter/Re: Doubt about flutter
Estimado colega:
En mi opinión el tratamiento de elección el flutter tipo I es la ablación por radiofrecuencia luego de anticoagular al paciente por tres semanas o descartar la presencia de trombos por ETE.

Dear colleague:
It is my opinion that the treatment of choice for flutter type I, is radio-frequency catheter ablation after anticoagulation in patient along three weeks, or discarding the presence of thrombus by TEE.
Dr. Chambó Marcelo

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Update
Feb/08/2000