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#44 De: Fernando A. Scazzuso <fscazzuso@intramed.net.ar>
Enviado: Domingo 17 de Octubre de 1999 10:06 a.m.
Asunto: Re: Fibrilacion auricular aguda y embarazo/Re: Acute auricular fibrillation and pregnancy
Respuesta al Dr. Benjamin A. Uribe Efres <dep.cardiologia@codetel.net.do> acerca de su consulta sobre los tiempos de exposicion radioscopica de mujeres embarazadas, portadoras de flutter auricular a quienes se practicaria ablacion por radiofrecuencia
La experiencia por suerte es muy escasa, porque son casos en los que a uno no le agrada tener que intervenir. En primer lugar tratamos de que cursen el embarazo sin esta intervencion. En los casos que esto no resulta posible tratamos de hacerlo en el tercer trimestre (periodo en el cual  el indice mitotico de las celulas disminuye y la teratogenia es menos probable) con cinturon de plomo, similar a como se realiza la valvuloplastia mitral.
Hay casos reportados con control ecografico en lugar de radioscopico (no tenemos experiencia) y por ultimo la solucion ideal sería realizarlo con el sistema CARTO (mapeo electromegnetico) el cual no requiere de flruoroscopia, pero esta tecnologia no existe en nuestro medio. Es de aclarar que el tiempo de radioscopia para una aleteo auricular es de 15 minutos en promedio.

Reply to Dr. Benjamin A. Uribe Efres < dep.cardiologia@codetel.net.do > about his consult on the periods of radioscopic exposition for pregnant woman, carriers of atrial flutter, to whom radio-frequency catheter ablation is done.
Fortunately, the experience is scant, because these are cases in which one does not like having to operate. Firstly, we try to make them go through pregnancy without this intervention. In the cases in which this is not possible, we try to do it in third trimester (period in which the mitotic index of cells decreases and teratogenesis is less probable) with lead belt, similar to the way mitral valvoplasty is done. There are reported cases with ultrasound scan control instead of a radioscopic one (we do not have experience) and finally, the ideal solution would be to carry it out with the CARTO system (electromagnetic mapping), that does not require fluoroscopy, but we do not have such technology. It isnecessary to make clear that radioscopic time for an atrial flutter, is 15 minutes in average.
Dr Fernando Scazzuso

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#45 De: Gustavo Aronson <aronson@arnet.com.ar>
Enviado: Sabado 16 de Octubre de 1999 23:32
Asunto: Dudas sobre el tto de fibrilacion auricular en pregnancia/Doubts about treatment of AF in pregnancy
Estimado Dr. Benjamin Uribe:
Me queda claro que en las pacientes con fibrilacion auricular aguda de mas de 48 horas de producida se realizara durante 3 semanas anticoagulacion con cumarinicos antes de la cardioversion, si en cambio pudieramos aseverar que la fibrilacion auricular aguda no tiene mas de 48 horas de producida,
pregunta 1) ¿podriamos cardiovertir sin anticoagulacion previa?
pregunta 2) ¿se intenta antes de la cardioversion, disminucion de la frecuencia cardiaca con digoxina? o betabloqueantes, pero si la paciente tuviera algun grado de disfuncion ventricular, pienso que estarian contraindicados los betabloqueantes.
pregunta 3) ¿que opina del uso de verapamilo o de digoxina mas quinidina? para realizar una cardioversion farmacologica? ¿usaria las dosis habituales que se usan en mujeres no embarazadas?
pregunta 4) una vez cardiovertida la paciente con exito, ¿usaria amiodarona en dosis de 200 mg/dia para mantener el ritmo sinusal? previa dosis de carga.
En cuanto a la anticoagulacion ¿la mantendria durante todo el embarazo? ¿con anticoagulantes cumarinicos y luego heparina en las ultimas 3  semanas y parto, en los casos que el ETE diera dilatacion auricular izquierda y/o trombosis auricular izquierda y/o dilatacion con remora o atonia en la orejuela izquierda? ¿o solo mantendria anticoagulacion con este esquema en fibrilacion auricular cronica ?
Muchas gracias

Dear Dr. Benjamin Uribe:
I have very clear in mind that patients with acute atrial fibrillation of more than 48hs after started, 3 weeks of anticoagulation will be carried out with cumarol before cardioversion, if on the contrary we can assure that the acute atrial fibrillation does not exceed the 48hs,
question 1) can we make cardioversion without previous anticoagulation?
question 2) a decrease of cardiac frequency should be attempted before cardioversion, with digoxin or beta-blockers, but if the patient had  some degree of ventricular dysfunction, I think that beta-blockers would be contraindicated.
question 3) what do you think of using verapamil or digoxin plus quinidine to perform a pharmacological cardioversion? Would you use the usual doses that are used in non pregnant women?
question 4) once the patient is done cardioversion successfully, would you use amiodarone in doses of 200mg/day to keep the sinus rhythm, with a previous load doses.
Regarding anticoagulation, would you keep it during the whole pregnancy with cumarol for anticoagulation, and then heparin in the last 3 weeks, and deliverance, in cases where TEE would show left atrial dilatation and/or left atrial thrombosis and/or dilatation with slow flow or atony in the left auricle? Or would you just keep anticoagulation with this schema in chronic atrial fibrillation?
Thank you very much,
Gustavo R. Aronson
Rosario. Santa Fe. Argentina

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#46 De: Edel Lachataignerais Popa <LACHA@bariay.hlg.sld.cu>
Enviado: Viernes 15 de Octubre de 1999 14:35
Asunto: Re: Fibrilacion auricular aguda y embarazo/Re: Acute auricular fibrillation and pregnancy
En relacion con la paciente que presenta una fibrilacion auricular con respuesta ventricular rapida en nuestro medio usamos la quinidina a dosis para cardioversion medicamentosa. En caso de persistir la arritmia no se debe temer a la cardioversion electrica que esta comprobado que tiene pocos efectos secundarios para la madre y el feto. No obstante se debe tener en consideracion para estos procederes si la arritmia es de instalacion aguda o cronica si esta asociada a una cardiopatia o no,si tiene compromiso hemodinamico o no. Tenemos la experiencia de dos paciente gestantes con fibrilacion auricular tolerada y sin cardiopatia demostrada las cuales llegaron felizmente al trabajo de parto sin ninguna terapeutica antiarritmica.
Queremos senalar que nos dedicamos a la atencion de las ptes. cardiopatas embarazadas y   somos bastante cautelosos en administrar antiarritmicos en una gestante mas cuando no tenga compromiso hemodinamico.
Saludos.

About the patient that present atrial fibrillation with quick ventricular response, here we use quinidine, in doses for pharmacological cardioversion. In case the arrhythmia persists, electric cardioversion should not be feared, since it is proven that it has few secondary effects on the mother and the fetus. Yet, one must be careful with these procedures if the arrhythmia is acute or chronic, if it is associated to a heart disease or not, if there is hemodynamic compromise or not. We have the experience of two pregnant patients with tolerated atrial fibrillation without demonstration of heart disease, who reached labor happily, without any anti-arrhythmic therapeutics. We want to point out that we work on assistance for patients who are carriers of heart diseases and pregnant, and we are quite cautious when administering anti-arrhythmicdrugs in a pregnant woman, and even more when there is no hemodynamic compromise.
Greetings,
Dr Edel Lachataignerais Popa

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#47 De: Edgardo Schapachnik <curso@schapachnik.com.ar>
Enviado: Domingo 17 de Octubre de 1999 18:32
Asunto: Arritmias Ventriculares y depresion/Ventricular Arrhythmias and Depression
Acerca de la consulta de la Dra. Helma Daneri, creo recordar un trabajo realizado sobre un subgrupo de aproximadamente mas de 300 pacientes del estudio CAST donde factores "psicosociales" entre los que se incluia la depresion, eran un factor independiente predictor de mortalidad en aquellos con arritmias ventriculares asintomaticas en el seguimiento post infarto agudo de miocardio. Buscare la cita, que pongo a disposicion de la Dra y de todos quienes me la soliciten.
Asimismo, en un muy reciente trabajo publicado en el Am H J 138 (3):549-554,1999, se establece que la depresion mayor es un predictor independiente de mortalidad a las 12 meses en sobrevivientes de un infarto agudo de miocardio, pero no a los 6 meses.
Cordialmente.

About Dr. Helma Daneri's consult, I think I remember a work carried out on a subgroup of approximately more than 300 patients of the CAST study, where "psychosocial" factors, among them depression, were an independent factor, predictive for mortality in those with asymptomatic ventricular arrhythmia in the post AMI follow up. I will look for the quote, and I will keep it at Dr. Daneri's disposal, and for all those who request it.
Likely, in a very recent work, published in the Am H J 138 (3):549-554, 1999, it is established that major depression is an independent  predictive for mortality at 12 months in AMI survivors, but not at 6 months.
Cordially,
Dr. Edgardo Schapachnik

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#48 De: Miguel Vicente Sola <sola@salta-server.com.ar>
Enviado: Lunes 18 de Octubre de 1999 15:11
Asunto: Marcapasos, endocarditis bacteriana y aleteo auricular/Pacemakers, bacterial endocarditis and atrial flutter
Les envío un caso que me plantea dudas. Paciente de 48 años, portador de marcapasos VDD desde hace 2 años por Bloqueo A-V. completo paroxístico, hace 3 meses presenta endocarditis bacteriana, confirmada por eco tansesofägico (verruga en tricúspide), sin aislarse el germen pues venia recibiendo ATB, con el que se continúa por respuesta clínica apropiada y cultivos posteriores persistentemente negativos. Luego de su internación se detecta un aleteo auricular que cambia el modo de estimulación del marcapasos a VVI, comenzando el paciente con disnea y cansancio facil. Ecocardiográficamente sus cavidades son normales. Se intenta revertir el aleteo con Cardioversion Electrica (CVE) recibiendo 3 choques, el último con 300 joules, sin lograr ritmo sinusal.Se trata con amiodarona via oral 15 dias, y se  reintenta CVE, sin éxito. Mi consulta es: teniendo en cuenta que la endocarditis probablemente fue originada en el cable, ¿esta puede alterar la aurícula de manera tal que torne al aleteo tan refractario? y si esto se asume asi hay que sacar el cable pese  a que los hemocultivos se mantienen persistentemente negativos?.

I send you a case raising me doubts. 48 year old patient, VDD pacemaker carrier since two years ago due to A- V complete paroxysmal Blocking for 3 months now he has been presenting bacterial endocarditis, confirmed  transesophageal echocardiography (wart in tricuspid) with no isolation of the germ because it was receiving antibiotics, which is following by an appropriate clinical response  and persistently posterior negative cultivation. After his hospitalization and auricular fluttering that changes the way of stimulation of the pacemaker to LVV, starting the patient with dyspnea and easy tiredness. Echocardiographically, his cavities are normal. The fluttering is tried to be reverted by Electrical Cardioversion (ECV), receiving three   shocks , the last one with 300 joules, not achieving the sinus rhythm. He is treated with amiodarone for 15 days orally, and  ECV is re-tried, unsuccessfully. My question is: having into account that the endocarditis was probably originated in the wire, can this alter the auricle in such way that it turns the flutter so refractory? And if this is so assumed, must the wire be removed  in spite of the fact that the hemo-culture   remain persistently negative?
Miguel Vicente Solá.

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#49 De: Benjamin Uribe <dep.cardiologia@codetel.net.do>
Enviado: Martes 19 de Octubre de 1999 15:14
Asunto: Dudas sobre el tto de fibrilacion auricular en pregnancia/Doubts about treatment for atrial fibrillation in pregnancy
En respuesta al Dr.Gustavo Aronson" <aronson@arnet.com.ar>, el Dr. Benjamin Uribe envia lo siguiente:
(se publica solo la respuesta a la primera pregunta del Dr. Aronson, debido a la extension. Las restantes respuestas se iran publicando paulatinamente)
PREGUNTAS
Pregunta 1) ¿podriamos cardiovertir sin anticoagulacion previa?
Respuesta 1.
El objetivo en el caso de fibrilación auricular aguda o paroxística (duración   < 48 h, otros dicen < 24 h) es  restaurar el ritmo sinusal. Si puedes aseverar ese tiempo y se produce hipotensión,  hipoperfusión cerebral, isquemia miocárdica o sufrimiento fetal, esta indicada la cardioversión eléctrica inmediata, sin esperar la  anticoagulacion previa. Recuerdas que en paciente hemodinamicamente estable , la remisión espontánea es a las 8hrs con digital  y / o betabloqueador (aproximadamente el 56% pasaran a ritmo sinusal), en el caso de usar flecainida EV consigue una efectividad del 91% a las 8 h.
Me gustaria en todos los casos tener antes, un ECO bidimensional doppler a color, si es posible transesofagico, este nos brindara datos que nos permitirá identificar un sub grupo de mayor riesgo embólico,  T3, T4 y TSH.

Answering to Dr. Gustavo Aronson <aronson@arnet.com.ar>, Dr. Benjamin Uribe sends the following:
(only the answer to the first question to Dr. Aronson is published, due to its extension. The rest of the answers will be published gradually)
QUESTIONS
Question 1) can we make cardioversion without previous anticoagulation?
Answer 1
The aim in the case of acute atrial fibrillation or paroxysmal (duration < 48hs, others say <24hs) is to restore sinus rhythm. If you are sure about that period of time, and hypotension is produced, or cerebral hypoperfusion, myocardial ischemia, or fetal suffering, immediate electric cardioversion is prescribed, without waiting for previous anticoagulation. Remember that in patients hemodynamically stable, spontaneous remission is at 8hs with digitalis and/or beta blocker (approximately 56% will turn to sinus rhythm), in case of using IV flecainide, it achieves a 91%  effectiveness at 8hs.
I would like to have before in all cases, a bidimensional ECHO Doppler in color, if possible transesophageal, that will provide us with data that will let us identify a subgroup of greater embolic risk, T3, T4, and TSH.

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#50 De: Daniel Boccardo <boccardo@agora.com.ar>
Enviado: Martes 19 de Octubre de 1999 15:11
Asunto: Marcapasos, endocarditis bacteriana y aleteo auricular/Pacemakers, bacterial endocarditis, and atrial flutter
En relacion a la consulta del Dr. Vicente Miguel Sola, el Dr. Daniel Boccardo envia la siguiente contribucion:
Es muy posible que haya sido una endocarditis derecha, no importa la edad del cable. No tiene nada que ver la endocarditis con la instalacion del flutter. La incapacidad de revertirla con cardioversion electrica tampoco es rara, aproximadamente un 10% de los pacientes no responden a la misma. Hay que intentar con las palas en posicion antero-posterior y si eso no es  efectivo, una descarga con 700 Joules con dos   cardioversores sincronizados entre si (350 Joules cada uno).
Un abrazo.

Regarding the consult by Dr. Vicente Miguel Sola, Dr. Daniel Boccardo sends the following contribution:
It is very much possible that it was a right endocarditis, no matter the age of the cable. Endocarditis has nothing to do with installation of flutter. Incapacity to revert it with electric cardioversion is not rare as well, approximately a 10% of patients do not respond to it. We have to try with blades in antero-posterior position, and if that is not effective, a discharge with 700 Joules with two cardioverters, synchronized among themselves (350 Joules each).
Hugs,
Daniel

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#51 De: Walter Reyes <wreyes@chasque.apc.org>
Enviado: Martes 19 de Octubre de 1999 14:54
Asunto: Marcapasos, endocarditis bacteriana y aleteo auricular/Pacemakers, bacterial endocarditis and atrial flutter
El Dr. Walter Reyes aporta los siguientes conceptos referidos al caso del Dr. Vicente Miguel Sola:
Estimado Dr. Sola: el caso por Ud planteado tiene dos aspectos:
1) endocarditis derecha: el tiempo (2 a) desde el implante del marcapaso no lo descarta como foco probable; el estafilo es un germen muy traicionero y puede aparecer mucho tiempo despues. Deberian descartarse otras  posibles causas de endocarditis derecha y de persistir la actividad infecciosa sin foco aclarado quizas deba extirparse el sistema.  
2) flutter: es muy raro que en su forma comun sea refractario a la cardioversion electrica. En principio no lo vinculo a la endocarditis y creo que una vez solucionada esta deberia procederse a la ablacion del circuito del mismo.

Dr. Walter Reyes provided the following concepts regarding the case of Dr. Vicente Miguel Sola:
Dear Dr. Sola: the case you presented has two aspects:
1) right endocarditis: the time (2 a) since implantation of pacemaker does not disregard it as possible focus; the staphylo is a germ very  treacherous, and it may appear a long time afterwards. Other possible causes for right endocarditis should be dismissed, and if infectious  activity persists without a clear focus, maybe the system should be extirpated.
2) flutter: it is very rare for it to be refractory to electric cardioversion in its common form. At first I do not relate it to endocarditis, and I think that once this is solved, we should proceed to ablation of its circuit.
Dr. Walter J. Reyes

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#52 De: Pablo Hurtado Nunez <pacardiol@xerox.com.ni>
Enviado: Martes 19 de Octubre de 1999 17:21
Asunto: Marcapasos,endocarditis bacteriana y aleteo auricular/Pacemakers, bacterial endocarditis, and atrial flutter
Estimado Dr:
Creo que independientemente que los hemocultivos son negativos debe retirarsele el cable del MP al paciente. A demas el proceso infeccioso puede ser el causante de la refractariedad del Flutter, sin obviar que el Flutter auricular es de por si muy rebelde. Por otro lado la Amiodarona tiene un tiempo de impregnacion de un mes. Puede intentar con Quinidina, Flecanida que son mas rapidas y hasta efectivas en el Flutter. Tambien puede intentar la sobrestimulacion.

Dear Dr:
I think that apart from hemo-cultures being negative, the pacemaker's cable should be retired from the patient. Besides, the infectious process can be the cause of refractiveness of flutter, without overlooking that atrial flutter is very persistent in itself. On the other hand, amiodarone has a month time for impregnation. You can try quinidine, flecainide that are quicker and even more effective in flutter. You can also try over-stimulation.
Sincerely,
Dr. Hurtado

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#53 De:  Marcelo Chambó <chambo@centenario.neunet.com.ar>
Enviado: Miercoles 20 de Octubre de 1999 19:08
Asunto: Re: Marcapasos,endocarditis bacteriana y aleteo auricular/Re: Pacemakers,bacterial endocarditis and atrial flutter
Estimado Dr. Sola:
Respecto a la actitud a tomar con la endocarditis bateriana creo conveniente realizar un nuevo ETE para descartar la presencia de vegetaciones mayores a 1 cm. Si presenta vegetaciones menores a 1 cm se recomienda la extraccion de todo el sistema por medio de extractores, y completar el tratamiento ATB. Luego implantar un nuevo sistema. Si el paciente es MCP dependiente se implanta un MCP epicardico en el mismo acto del explante del endocavitario con la cobertura ATB adecuada y se completa el tratamiento con ATB. Si la vegetacion es superior a 1 cm los cateteres se deben explantar por via quirurgica (toracotomia). Las posibilidades de recidiva de la infeccion sin la extraccion de los cables es bastante alta y a veces luego de varios anios.
Recomiendo publicacion de Circulation Vol 95, No 8 abril 15 1997. pag. 2098-2107.
Atte.

Dear Dr. Sola:
About the attitude towards bacterial endocarditis, I think it is convenient to carry out a new TEE to dismiss the presence of major vegetation at 1cm. If it presents lesser vegetation at 1cm, the extraction of all the system is recommended, by extractors, and completing the antibiotics treatment. Afterwards, implant a new system. If the patient is pacemaker dependent, an epicardium pacemaker is implanted, in the same action of explanting the endocavitary with the proper antibiotics covering, and the treatment is completed with antibiotics. If vegetation is above 1cm, catheters must be explanted surgically (thoracotomy). The possibilities of recidivation of infection without extraction of the cables is quite high, and sometimes after several years. I recommend a publication in Circulation Vol. 95, No 8, April 15, 1997, page 2098-2107.
Sincerely,
Dr. Chambo Marcelo
Neuquen. Argentina

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#54 De:  Benjamin Uribe <dep.cardiologia@codetel.net.do>
Enviado: Martes 19 de Octubre de 1999 15:14
Asunto: Dudas sobre el tto de fibrilacion auricular en pregnancia/Doubts about treatment of AF in pregnancy
Respuestas del Dr Benjamin Uribe al Dr Gustavo Aronson" <aronson@arnet.com.ar>
Pregunta 2) ¿se intenta antes de la cardioversion, disminucion de la frecuencia cardiaca con digoxina? o betabloqueantes, pero si la paciente tuviera algun grado de disfuncion ventricular, pienso que estarian contraindicados los betabloqueantes.
Respuesta 2.
NO,  antes de cardiovertir electricamente no debes usar digital puesto que puedes desencadenar arritmias letales. Recuerdas que el verapamil aumenta concentracion de la digoxina en sangre y la concentración de digoxina en el suero puede ser difícil de valorar durante el tercer trimestre, debido a la existencia en la sangre de una sustancia similar a la digoxina que interfiere con el radioinmunoanálisis, de modo que una dosis terapéutica puede asociarse a niveles séricos (radioinmunoanálisis) indicativos de toxicidad. Inversamente, también puede producirse una disminución del nivel sérico, a la misma dosis, que se atribuye al aumento de la eliminación renal que ocurre progresivamente con el embarazo.
Pregunta 3) ¿que opina del uso de verapamilo o de digoxina mas quinidina? para realizar una cardioversion farmacologica? ¿usaria las dosis habituales que se usan en mujeres no embarazadas?
Respuesta 3
El verapamil es mas efectivo en TSV, y debería probablemente ser evitado, en especial si se dispone de adenosina. se ha descrito hipotensión materna y/o fetal, bloqueo cardíaco y depresión de la contractilidad durante el tratamiento de arritmias fetales. También existe un riesgo potencial de reducción en el flujo sanguíneo uterino.
Varios factores contribuyen a la dificultad en mantener niveles terapéuticos en sangre durante el embarazo: a) el aumento en el volumen intravascular puede aumentar la dosis de carga necesaria para conseguir concentraciones terapéuticas en el suero; b) la reducción de la  concentración de proteínas plasmáticas puede reducir la fracción de fármaco unido a éstas, produciendo una concentración total más baja mientras que la cantidad de fármaco libre (activo) es la misma; c) el aumento de flujo sanguíneo renal asociado incrementa el aclaramiento renal de los fármacos; d) el aumento del metabolismo hepático secundario a la actividad de la progesterona puede también incrementar el aclaramiento de los fármacos por esta vía, y e) la absorción gastrointestinal puede estar alterada por cambios en la secreción gástrica y en la motilidad intestinal, lo que hace impredecible la concentración sérica

Replies from Dr. Benjamin Uribe to Dr. Gustavo Aronson <aronson@arnet.com.ar>
Question 2) before cardioversion, do you try to diminish cardiac frequency with digoxin or Beta blockers? But if the patient had some degree of ventricular dysfunction, I think Beta blockers would be contraindicated.
Reply 2
NO, before electric cardioversion, digitalis must not be used, since it can unchain lethal arrhythmias. Remember that verapamil increases concentration of digoxin in blood and concentration of digoxin in the serum can be difficult to assess during the third trimester, due to the existence in the blood of a substance similar to digoxin, that interferes with radioimmunoanalysis, so that a therapeutic doses can be associated to serum levels (radioimmunoanalysis), that indicate toxicity. Inversely, a decrease can also happen in serum level, at the same doses, that is attributed to the increase of renal elimination that occurs progressively with pregnancy.
Question 3) what do you think of use of verapamil or digoxin plus quinidine to carry out pharmacological cardioversion? Would you use the usual doses that are used in pregnant women?
Reply 3
Verapamil is more effective in supraventricular paroxysmal tachycardia, and it should probably be avoided, specially if adenosine is available. Maternal and/or fetal hypotension has been described, cardiac blocking, and depression of contractility during treatment of fetal arrhythmias. There is also a potential risk of reduction in uterine blood flow. Several factors contribute to make difficult keeping therapeutic levels in blood during pregnancy: a) increase in intravascular volume can increase the doses of necessary load, to achieve therapeutic concentrations in serum; b) reduction of concentration of plasmatic proteins can reduce drug fraction joined to these, producing a lower total concentration, while the amount of free (active) drug is the same; c) rise of associated renal blood flow, increases renal clearance of drugs; d) rise in secondary hepatic metabolism to the activity of progesterone can also increase clearance of drugs this way, and e) gastrointestinal absorption can be altered by changes in gastric secretion, and intestinal motility, what makes serum concentration impredictable 

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#55 De: Benjamin Uribe <dep.cardiologia@codetel.net.do>
Enviado: Martes 19 Oct 1999 15:14
Asunto: Dudas sobre el tto de fibrilacion auricular en pregnancia/Doubts about treatment of AF in pregnancy
Respuesta del Dr Benjamin Uribe a la cuarta pregunta del Dr. Aronson
Pregunta 4) una vez cardiovertida la paciente con exito, ¿usaria amiodarona en dosis de 200 mg/dia para mantener el ritmo sinusal? previa dosis de carga. En cuanto a la anticoagulacion ¿la mantendria durante todo el embarazo? ¿con anticoagulantes cumarinicos y luego heparina en las ultimas 3 semanas y parto, en los casos que el ETE diera dilatacion auricular izquierda y/o trombosis auricular izquierda y/o dilatacion con remora o atonia en la orejuela izquierda? ¿o solo mantendria anticoagulacion con este esquema en fibrilacion auricular cronica ?
Respuesta 4
Una vez restaurado el ritmo sinusal no se administrará tratamiento de mantenimiento, salvo en casos rebeldes con episodios recurrentes y/o muy sintomáticos. Los fármacos de elección serán la quinidina (600-1.200 mg/día de quinidina  o la flecainida 200-300 mg/día). Como dije antes con la Amiodarona existe una limitada experiencia   en el embarazo, pero se han descrito serios efectos adversos sobre el feto,incluidos hipotiroidismo, retraso en el crecimiento y parto prematuro. Por tanto, la amiodarona debe reservarse sólo para el tratamiento AGUDO de arritmias que pongan en peligro la vida y sean refractarias a otros fármacos. Las pacientes embarazadas con F. A. cronicas o aquellas con datos
criterios de alto riego tromboembolicos, el algoritmo de coagulacion es el mismo.
Fue un placer contestar  tus preguntas.
SALUDOS desde REPUBLICA DOMINICA

Reply from Dr. Benjamin Uribe to the fourth question to Dr. Aronson
Question 4) once the patient is done cardioversion successfully, would you use amiodarone in doses of 200mg/day to keep the sinus rhythm, with a previous load doses. Regarding anticoagulation, would you keep it during the whole pregnancy with cumarol for anticoagulation, and then heparin in the last 3 weeks, and deliverance, in cases where TEE would show left atrial dilatation and/or left atrial thrombosis and/or dilatation with slow flow or atony in the left auricle? Or would you just keep anticoagulation with this schema in chronic atrial fibrillation?
Reply 4
Once sinus rhythm is restored, maintenance treatment will not be administered, except in persistent cases with recurring episodes and/or very symptomatic. Drugs of choice will be quinidine (600-1,200mg/day of quinidine or flecainide 200-300mg/day). As I said before, with amiodarone there is a limited experience in pregnancy, but serious adverse effects have been described on the fetus, included hypothyroidism, delay in growth, and premature delivery. Consequently, amiodarone should be kept only for treatment of ACUTE arrhythmias that endanger life, and that are refractory to other drugs. Pregnant women with chronic atrial fibrillation, or those with data and criteria of high risk of thromboembolism, the coagulation algorithm is the same.
It has been a pleasure to answer your questions.
GREETINGS from DOMINICAN REPUBLIC
Dr. Benjamin A. Uribe Efres
Jefe Dpto. Cardiologia
Hospital Juan Pablo Pina
San Cristobal.  REP. DOMINICANA
dep.cardiologia@codetel.net.do
pr_uribe@hotmail.com
benjaminuribe@hotmail.com

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Feb/08/2000