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#56 De:  Fernando Scazzuso <fscazzuso@intramed.net.ar>
Enviado: Jueves 21de Octubre de 1999 09:45
Asunto: Marcapasos,endocarditis bacteriana y aleteo auricular/Pacemakers, bacterial endocarditis, and atrial flutter
En relacion al caso del paciente portador de marcapasos definitivo y endocarditis bacteriana, creemos que desde el punto de vista infectologico
es necesario realizar interconsulta con dicha especialidad.
Dede el punto de vista del aleteo, no nos sorprende dado que esta arritmia es la mas refractaria al tratamiento. En este caso en particular no esta
asociada a la presencia de una vegetacion en la valvula tricuspide.
Consideramos que la presencia de disnea es secundaria a la perdida del sincronismo AV, dado que el paciente presenta estimulacion VVI. El tratamiento es la ablacion por radiofrecuencia.

About the case of the patient carrier of permanent pacemaker, and bacterial endocarditis, we believe that from the infectology point of view, it is necessary to do an inter-consult with that specialty.
From the point of view of flutter, we are not surprised since this arrhythmia is the one most refractory to treatment. In this particular case, it is no associated to the presence of a vegetation in the tricuspid valve.
We consider that the presence of dyspnea is secondary to the loss of AV synchronism, since the patient presents VVI stimulation.Treatment is radio-frequency catheter ablation.
Dr. Fernando Scazzuso

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#57 De:  Fernando A. Scazzuso <fscazzuso@intramed.net.ar>
Enviado: Jueves 21de Octubre de 1999 09:25
Asunto: Re: Dudas sobre el tto de fibrilacion auricular en pregnancia/Re: Doubts about treatment of AF in pregnancy
En primer lugar es de fundamental importancia definir el lapso de agudo hasta 24 horas y no de 48hs. Todos los trabajos multicentricos y randomizados así lo demuestran (BAATAF, SPAF I-II-III, EAFT, SPINAF). En los casos de mas 24 horas, se debe iniciar tratamiento   con acenocumarol hasta obtener un RIN entre 3-4, durante tres semanas previas y posterior a la cardioversión.
En el tratamiento para cardioversión  farmacologica de la FA un buen esquema es la utilizacion de quinidina oral, asociado a digitalizacion rapida para evitar el efecto vagolitico de la quinidina, con el consiguiente aumento de la respuesta ventricular.
El uso de verapamilo no es aconsejable por la alta incidencia de hipotension, y su mecanismo de accion (bloqueantre calcico) no es especifico si analizamos el sustrato de la FA. El verapamilo no tiene accion significativa en los periodos refractarios de la auricula.
Para el mantenimiento, en general utilizamos drogas de clase IC o clase III, en particular sotalol. No aconsejamos a utilizar amiodarona. La utilizacion de bloqueantes calcicos en el primer trimestre es riesgoso dado que la actividad  electrica fetal es calcico dependiente.
En cuanto al tratamiento anticoagulante lo continuamos durante tres semanas. Recordamos que no se puede utilizar acenocumarol en el primer trimestre.

First, it is fundamentally important to define the lapse of acute until 24hs and not of 48hs. All multicentric and randomized studies show this (BAATAF. SPAF I-II-III, EAFT, SPINAF). In cases of more than 24hs, treatment must be started with acenocuramol, until a RIN between 3-4 is obtained, during three weeks previous and after cardioversion.
In treatment for pharmacological cardioversion of atrial fibrillation, a good schema is using oral quinidine, associated to quick digitalis to prevent the vagolytic effect of quinidine, with the following increase of ventricular response.
Use of verapamil is not advisable due to high incidence of hypotension, and its mechanism of action (calcium blocker) is not specific if we analyze the atrial fibrillation substrate. Verapamil does not have a significant action in refractory periods of the auricle.
For maintenance, we use in general, drugs class IC or class III, particularly sotalol. We do not advice use of amiodarone. Use of calcium blockers in the first trimester is risky, since fetal electric activity is calcium dependent.
Regarding anticoagulation treatment, we continued with it during three weeks. We remind you that acenocuramol cannot be used in the first trimester.
Dr. Fernando Scazzuso

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#58 De: Luis E. Castro Díaz <lukas@cerco.net>
Enviado: Miercoles 20 de Octubre de 1999 22:43
Asunto: Flutter auricular/Atrial flutter
Estimados colegas: Cuál sería el manejo del flutter tipo II, crónico, con frecuencia ventricular baja, de alrededor de 45 por minuto, es decir, con alto grado de bloqueo, no debido a drogas? Debo agregar que el diagnóstico de tipo II sólo se ha basado en la configuración del trazo de 12 derivaciones, sin estudio electrofisiológico. Se ha presentado además falla cardíaca, moderada, y la etiología de la patología de fondo probablemente sea viral (miocarditis). La pregunta la dirijo específicamente al manejo del flutter como inicié la consulta.
Les agradezco sobremanera las opiniones y sugerencias.

Dear colleagues: Which would be the management for flutter type II, chronic, with low ventricular frequency, around 45 by minute, that is to say, with high degree of blocking, not due to drugs? I must add that diagnosis of type II is only based in tracing configuration of 12 leads, without electrophysiologic study.  Besides, moderated heart failure appeared, and etiology of pathology of fundus is probably viral (myocarditis). The question is specifically addressed to management of flutter as I started the consult.
I thank you very much your opinions and suggestions.
Dr. Luis E. Castro Díaz
Chitré. Panamá.

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#59 De: Daniel Boccardo <boccardo@agora.com.ar>
Enviado: Jueves  21de Octubre de 1999 18:22
Asunto: Flutter auricular/Atrial flutter
Estimados amigos:
Hoy dia, el aleteo tipo I es el que puede ser retenido y el tipo II no puede serlo. Asumo que Ud. se refiere a la antigua clasificacion que ya no se  usa, pero que consistia en clasificar el aleteo de acuerdo a las morfologias de las ondas P del ECG. Si el paciente tiene miocardiopatia, aleteo y bloqueo AV de alto grado que no se deba a los farmacos, probablemente terminara con un marcapasos permanente y anticoagulacion durante el
resto de su vida para evitar la embolia sistemica. Luego de un mes de anticoagulacion completa, pueden intentar shock DC para recuperar el ritmo sinusal normal.
Hasta el proximo shock

Dear friends:
Nowadays, Type I flutter is the one which can be entrained and Type II is the one which cannot. I assume you are refering to the old classification, which is no longer in use but consisted in clasifying flutter according to the morfologies of the P waves in the ECG. If the patient has myocardial disease, flutter and high degree AV block not due to drugs, probably will end up with a permanent pacemaker and life-long anticoagulation  in order to prevent systemic emboli. After one month of full anticoagulation you can try DC shock to regain normal sinus rhythm
Until next shock.
Daniel Boccardo,MD,FACC

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#60 De: Ignacio Perez Galvez <irpg@yahoo.com>
Enviado: Jueves 21de Octubre de 1999 18:26
Asunto: Marcapasos,endocarditis bacteriana y aleteo auricular/Pacemakers, bacterial endocarditis, and atrial flutter
Estimados colegas:
En el caso de este pte. nuestra experienca nos dice que es mejor retirar el sistema endocardico dada la presencia de endocarditis y poner un sistema epicardico. Tenemos varios casos en los que los resultados no fueron satisfactorios usando terapia antibiotica si permanecio el sistema endocardico; cuando retiramos el sistema y lo cambiemos por el epicardico, los paciente estan bien por el momento.

Dear colleagues:
In the case of this patient, our experience tells us that is better to remove the endocardial system, given the presence of endocarditis, and to put  and epicardial system. We have several cases in which results were not satisfactory using antibiotics therapy, if the endocardial system remained; when we retire the system, and we change it for the epicardial one, the patients stay well momentarily.
Dr.Ignacio R. Perez

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#61 De: Roberto Balado <balado@coopenet.com.ar>
Enviado: Sabado 23 de Octubre de 1999 09:39
Asunto: Paciente femenina con aleteo auricular/Female patient with atrial flutter
Estimados colegas: Presento el caso de una seniora de 67 anios. Hipertension arterial con tratamiento esporadico. Consulto hace 1 anio por disnea Clase funcional II. Ex fisico normal, ECG con Fibrilacion auricular cronica Ecocardiograma con auricula izquierda de 54 mm. Indique acenocumarol a RIN (INR) de 2,5; amiodarona 600 mg 15 dias luego 200mg/d y al dia 30. propafenona 600 mg, 300,300 C/8hs. No revirtio. A las 24 hs se la choco con 200 jouls revirtiendo exitosamente. Presento seguimiento normal hasta hace 1 mes en que presento nuevamente deterioro en su capacidad funcional. En ECG mostro Fibrilacion auricular. Nuevamente anticoagule y puse carga de propafenona con lo cual logre pasase a aleteo auricular (adjunto trazado). Quedo asi desde hace 30 dias. Permanece ademas medicada con amlodipina 10, enalapril 20. Van las preguntas:
1) Trato de colocar un cateter en AD y ganarla a ritmo sinusal?
2) La choco nuevamente?
3) Pido que la ablacionen?
4) La dejo anticoagulada?
Muchas gracias.

Dear colleagues: I present the case of a lady, 67 years old. Blood hypertension with sporadic treatment. Come to the office a year ago for dyspnea, Functional Class II. Normal physical examination, ECG with chronic atrial fibrillation, Echocardiogram with left auricle of 54mm. I prescribed acenocuramol to INR of 2.5; amiodarone 600mg, 15 days after 200mg/day, and at the 30th day, propafenone 600mg, 300, 300 each 8hs. It did not revert. At 24hs she was shocked with 200 Joules, reverting successfully. She presented normal follow up until a month ago, when she presented a new deterioration in her functional capacity. In ECG, she showed atrial fibrillation. I did anticoagulation again, and I put a load of propafenone, with what I managed to turn it to atrial flutter (the tracing is attached). She remained like this for the last 30 days. Besides, she keeps on being medicated with amlopidine 10, enalapril 20. 
Here are the questions:
1) Do I try to put a catheter in RA and turn her to sinus rhythm?
2) Do I apply shock again?
3) Do I ask for ablation?
4) Do I leave her with anticoagulation?
Thank you very much,
Roberto Balado

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#62 De: Fernando A. Scazzuso <fscazzuso@intramed.net.ar>
Enviado: Sabado 23 de Octubre de1999 23:26
Asunto: Paciente con aleteo/Patient with flutter
Es un muy interesante caso el presentado por el Dr. Balado.
Estamos frente a una paciente que con tratamiento antiarritmico de clase III o clase IC, su fibrilacion auricular (FA) se establece a aleteo auricular (AA).
Caben  hacer las siguientes consideraciones:
1) el tamanio de su auricula es el determinante de que este fenomeno ocurra. Ha sido descripto que en pacientes con tamanio auricular aumentado la utilizacion de drogas que aumentan el periodo refractario auricular y que disminuyen la velocidad de conduciion, generan el sustrato ideal para la ocurrencia de un aleteo auricular. En primer lugar porque homogeinizan los periodos refractarios y generan una zona de conduccion lenta en el istmo cavo-tricuspideo. A esta clase de Aleteo se lo llama aleteo tipo IC ya que es rovocado en el 10 % de los casos por estas drogas.
2) En estos pacientes la ablacion por radiofrecuencia (ARF) del aleteo "originado" por el antiarritmico, se asocia con una alta tasa de exito y cuando se continua el tratamiento antiarritmico la recurrencia de la Fibrilacion Auricular es menor al 10%. Si tenemos en cuenta que la recurrencia tradicional al anio es del 50% en el mejor de los casos, o sea con amiodarona, no caben dudas que aquella es una excelente indicacion. Por lo tanto propongo ARF del aleteo y continuar tratamiento con propafenona o amiodarona para evitar la recurrencia de la FA.

The case presented by Dr. Balado is very interesting.
We are facing a patient that with antiarrhythmic treatment of class III or class IC, her atrial fibrillation (AF) is established in atrial flutter (AF). We can make the following considerations:
1) the size of the auricle is the one that determines that this phenomenon happens. It has been described, that in patients with increased auricle size, use of drugs that increase auricular refractory period, and that decrease conduction speed, generate the ideal substrate for atrial flutter occurrence. Firstly, because they homogenize refractory periods, and generate an area of slow conduction in the cavo-tricuspid isthmus. This class of flutter is called type IC, since it is provoked in a 10% of the cases by these drugs.
2) In these patients, radio-frequency catheter ablation of flutter "originated" by the antiarrhythmic treatment, is associated to a high rate of success, and when antiarrhythmic treatment is maintained, recurrence of Atrial Fibrillation is lower than 10%. If we take into consideration that traditional recurrence yearly is a 50% at most, that is with amiodarone, there is no doubt that the former is an excellent indication. Then I propose radio-frequency catheter ablation of flutter, and to continue with treatment with propafenone or amiodarone to prevent recurrence of AF.
Dr. Fernando Scazzuso

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#63 De: Walter Reyes <wreyes@mednet.org.uy>
Enviado: Sabado 23 de Octubre de 1999 19:07
Asunto: Re: Paciente con aleteo/Re: Patient with flutter
Estimado Dr. Balado:
si he entendido correctamente, la paciente se mantuvo en ritmo sinusal durante un anioo luego de haber sido cardiovertida electricamente con exito de su primer episodio documentado de Fibrilacion auricular (FA). No me queda claro si durante ese periodo recibio tratamiento  antiarritmico. Al anioo reitera episodio de Fibrilacion auricular cuyo tratamiento con propafenona la tranforma en aleteo. Creo que la conducta con esta paciente ha sido correcta y exitosa: cardioversion electrica de su primer episodio de FA, luego del cual se ha mantenido un anio en ritmo sinusal (RS). Una opcion es reiterar la misma conducta y ver cuanto tiempo mas se mantiene. Puede intentarse la ablacion del circuito de flutter y quizas esto colabore en disminuir la incidencia de FA, aunque muy dificilmente la elimine totalmente. Yo no lo indicaria en este momento y con los datos referidos de esta paciente. En cuanto a mantenerla anticoagulada: seguramente debera mantenerse por lo menos un mes luego de volver a RS; si debe mantenerse cronicamente es una pregunta muy dificil de responder y depende de cuan seguros estemos clinicamente de la estabilidad del RS de la paciente.
El caso da para mucho mas, como todas la FA,  estoy a sus ordenes.

Dear Dr. Balado:
If I understood correctly, the patient remained in sinus rhythm during a year, after being successfully cardioverted electrically, in her first documented episode of Atrial Fibrillation (AF). It is not clear for me if during that period, she received antiarrhythmic treatment. A year later she repeats the atrial fibrillation episode, the treatment of which with propafenone turns it into flutter. I think that the management with this patient has been correct and successful: electric cardioversion of her first AF episode, after which, sinus rhythm was maintained for a year (SR). An option would be to carry out the same management, and see for how long it is maintained. Ablation of the flutter circuit can be tried, and maybe this will help to diminish AF incidence, even though it is hardly totally eliminated. I would not prescribe it in this moment, and considering the data that was referred of this patient. About keeping anticoagulation: Surely it should be kept for at least a month after returning to SR; if it must be maintained chronically, that is a hard question to answer, and it depends on how sure we are, clinically, of the SR stability in the patient.
The case can be discussed much longer, as all AF. I remain at your disposal,
Dr. Walter Reyes, F.A.C.C.

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#64 De: Ismael Vergara <ivergara@med.puc.cl>
Enviado: Lunes 25 de Octubre de 1999 03:30
Asunto: Re: Paciente con aleteo/Re: Patient with flutter
Referente a la paciente del Dr. Balado, el Dr. Ismael Vergara, de la Pontificia Universidad Catolica de Chile, envia las siguientes consideraciones.
Como entiendo el caso, la paciente tiene primariamente fibrilacion auricular (FA). Ademas parece que en el intertanto quedo sin tratamiento antiarritmico. Si esto es correcto seria bueno conocer si el tamanio de la auricula izquierda disminuyo al recuperar ritmo sinusal, ya que el diametro descrito le confiere alto riesgo de recidiva. En todo caso, si con tratamiento antiarritmico adecuado logra "organizarse" a flutter istmo dependiente, la posibilidad de ablacionar exitosamente esta arritmia le dan a la paciente una buena chance de mantener ritmo sinusal siempre que mantenga el mismo tratamiento antiarritmico asociado (para prevenir la FA). Series de fulguracion de flutter en este subgrupo de pacientes muestran que aprox el 50% de ellos quedan libres de arritmia en el seguimiento, lo que es bastante bueno. Si los medios lo permiten y la paciente piensa que se puede beneficiar de esta forma, yo le ofreceria el estudio. Si la recurrencia de la fibrilacion auricular ocurrio en ausencia de tratamiento farmacologico, es muy razonable insistir en esa terapia, para lo cual la cardiovertiria electricamente. La edad y la asociación de HTA la hacen candidata a tratamiento anticoagulante cronico.
Espero que estos comentarios sean de utilidad,
Afectuosamente.

About Dr. Balado's patient, Dr. Ismael Vergara from the "Pontificia Universidad Catolica de Chile", sends the following considerations:
The way I understand the case, the patient has primarily atrial fibrillation (AF). Besides, it seems that meanwhile, she was not done antiarrhythmic treatment. If this is correct, it would be good to learn if the size of the left auricle decreased when recovering sinus rhythm, since the diameter described, lent her a high risk of recidivation. In any case, if with the proper antiarrhythmic treatment she can "organize" herself to flutter isthmus dependent, the possibility of a successful ablation for this arrhythmia, give the patient a good chance of keeping sinus rhythm, as long as she maintains the same associated antiarrhythmic treatment (to prevent AF). Series of fulguration of flutter in this subgroup of patients, show that approximately a 50% of them are free of arrhythmias in the follow up, which is quite good. If means are available, and the patient thinks that can be benefited thus, I would offer her the study. If recurrence of atrial fibrillation happened in absence of pharmacological treatment, it is very reasonable to insist on this therapy, for this I would proceed with electric cardioversion. Age and association of hypertension, make her a candidate for chronic anticoagulation treatment. I hope that these commentaries are useful.
Warm regards,
Ismael Vergara S.

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#65 De: Walter Reyes <wreyes@mednet.org.uy>
Enviado: Martes 26 de Octubre de 1999 19:39
Asunto: Aleteo Auricular/Atrial flutter
Estimado Dr. Rubinstein: tratare de darle mi opinion sobre las varias preguntas planteadas por Ud. en referencia al flutter.
1) Flutter crónico: no existe una definicion universalmente establecida. Creo que debe adaptarse la clasificacion que para Fibrilacion Auricular establecieron Gallagher y Camm en 1997 y subdividirlo en cronico paroxistico (episodios repetidos que revierten solos, situacion excepcional);  cronico persistente y/o recurrente (episodios recurrentes que requieren tratamiento para su reversion, situacion habitual) y cronico permanente (refractario a todo tratamiento, situacion tambien poco frecuente). En definitiva y como concepto la cronicidad la define el medico tratante y no el flutter, que la mayoria de las veces es recurrente, rebelde al tratamiento farmacologico y sensible al tratamiento electrico.
2) Si no conocemos el tiempo de evolucion, o nos resulta dudoso, debemos asumir que tiene mas de 48 horas de instalado y el paciente debe anticoagularse con los mismos criterios que si se tratase de una FA.  El criterio para anticoagular no depende de que este dilatado o no.
3) El tratamiento de eleccion del flutter comun recurrente es la ablacion por cateter. Uno puede hacer todas las cardioversiones que sean necesarias pero, nuestro criterio es indicar la ablacion si el paciente necesita tratamiento antiarritmico; para decirlo mas claro: primer episodio (si fue bien tolerado), cardioversion y luego no tratamiento o solo drogas para control de frecuencia; segundo episodio, ablacion.
A sus ordenes.

Dear Dr. Rubinstein: I will try to express my opinion on the several questions you asked, regarding flutter.
1) Chronic flutter: there is no universally established definition. I think that the classification for Atrial Fibrillation established by Gallagher and Camm in 1997 should be adapted, and subdivided in paroxysmal chronic (repeated episodes that revert by themselves, exceptional situation); persistent and/or recurring chronic (recurring episodes that require treatment for reversion, habitual situation), and permanent chronic (refractory to all treatment, a less frequent situation as well). All in all, and as a concept, chronicity is defined by the treating physician, and not the flutter, that most of times is recurring, persistent in spite of pharmacological treatment, and sensitive to electric treatment.
2) If we ignore time of evolution, or it is uncertain, we must assume that it has been installed for more than 48hs, and the patient must be done anticoagulation with the same criteria as if it was AF. Criteria for anticoagulation does not depend on whether it is dilated or not.
3) The treatment of choice for common recurring flutter, is catheter ablation. One can perform all cardioversions that are considered necessary, but our criteria is to indicate ablation if the patient requires antiarrhythmic treatment; in other words: first episode (if it was well tolerated), cardioversion, and then no treatment, or just drugs for frequency control; second episode, ablation.
I remain at your disposal,
Dr. Walter Reyes FACC

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Feb/08/2000